Hiệu quả giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex liều 2 mg

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VĂN Ý

HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ SÂU ROCURONIUM
BẰNG SUGAMMADEX LIỀU 2 MG/KG PHỐI HỢP
NEOSTIGMINE/ATROPINE TRÊN PHẪU THUẬT
NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ ROBOT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VĂN Ý

HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ SÂU ROCURONIUM
BẰNG SUGAMMADEX LIỀU 2 MG/KG PHỐI HỢP
NEOSTIGMINE/ATROPINE TRÊN PHẪU THUẬT
NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ ROBOT

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS PHẠM VĂN ĐÔNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 12 năm 2021
Tác giả

Trần Văn Ý

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT....................................................................................ii
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT .............................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 4
1.1. Sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ ...........................................................................4
1.2. Thuốc giãn cơ không khử cực rocuronium ..........................................................5
1.3. Sử dụng giãn cơ trong phẫu thuật ........................................................................6
1.4. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot .....................................................................10
1.5. Thuốc giải giãn cơ ..............................................................................................13
1.6. Tình hình nghiên cứu ở trên thế giới và tại Việt Nam .......................................20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................25
2.3. Liệt kê – định nghĩa biến số ...............................................................................28
2.4. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu...........................................................31
2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................32
2.6. Y đức ..................................................................................................................33
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 34
3.1. Đặc điểm chung..................................................................................................35

3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê .........................................................................36
3.3. Đặc điểm phẫu thuật giữa hai nhóm ..................................................................37
3.4. Hiệu quả giải giãn cơ sâu ở hai nhóm ................................................................38
3.5. Một số tác dụng không mong muốn...................................................................42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 47

.


.

4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................................47
4.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê .........................................................................48
4.3. Hiệu quả giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex liều 2 mg/kg phối hợp
neostigmin/atropin ..............................................................................................51
4.4. Các tác dụng không mong muốn ở hai nhóm ....................................................57
4.5. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu .................................................................59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 62
TÀI LIỆU THAM THẢO
PHỤ LỤC

.


i.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT

GGC

Giải giãn cơ

HATB

Huyết áp trung bình

NCV

Nghiên cứu viên

NKQ

Nội khí quản

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TNLS

Thử nghiệm lâm sàng

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

.

.

i

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT
TỪ VIẾT TẮT
Ach

TÊN TIẾNG ANH
Acetylcholine

AchE

Acetylcholine esterase

ASA
BMI
CI
ETCO2
FDA

Chất dẫn truyền thần kinh
Acetylcholin
Men

thủy

phân

Acetylcholin

American Society of

Hiệp hội các nhà gây mê

Anesthesiologists

Hoa Kì

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Confidential interval

Khoảng tin cậy

End-tidal Carbon dioxide

Nồng độ CO2 cuối thì thở ra

Food and Drugs Administration
Minimum aveolar

MAC

TÊN TIẾNG VIỆT

Concentration

Cơ quan Thuốc và Thực
phẩm Hoa Kỳ
Nồng độ phế nang tối thiểu

Nicotinic Acetylcholine

Thụ thể acetylcholin loại

receptor

Nicotinic

The National Aeronautics and

Cơ quan hàng không và vũ

Space Administration

trụ Hoa Kỳ

Odds Ratio

Tỉ số Odd

PACU

Post-anesthetic care unit

Đơn vị hồi tỉnh

PEEP

Positive end expiratory Pressure Áp lực dương cuối kì thở ra

PTC

Post-tetanic count

Đếm sau co cứng

PTP

Post-tetanic potentiation

Kích thích sau co cứng

TOF

Train – of – four

Kích thích chuỗi bốn

TOFC

Train – of – four count

Đếm kích thích chuỗi bốn

TOFR

Train – of – four ratio

Tỉ lệ kích thích chuỗi bốn

nAchR

NASA
OR

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Liều dùng neostigmin để giải giãn cơ dựa trên theo dõi ..........................15
Bảng 1.2. Liều lượng sugammadex để giải giãn cơ ở các mức độ khác nhau ..........19
Bảng 2.1. Bảng phân phối ngẫu nhiên ......................................................................25
Bảng 2.2. Định nghĩa biến số ....................................................................................29
Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete cải tiến .....................................................................31
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...............................................................35
Bảng 3.2. Đặc điểm gây mê của người bệnh ở 2 nhóm ............................................36
Bảng 3.3: Phân loại phẫu thuật giữa 2 nhóm ............................................................37
Bảng 3.4. Thời gian phục hồi hoàn toàn giãn cơ theo TOFR giữa 2 nhóm ..............38
Bảng 3.5: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phục hồi hoàn toàn giãn cơ giữa 2
nhóm ..........................................................................................................................40
Bảng 3.6. Phân tích tương quan các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian đạt TOFR ≥ 0,9
ở nhóm sugammadex 4 mg/kg ..................................................................................41
Bảng 3.7. Các đặc điểm khác về hiệu quả giải giãn cơ giữa 2 nhóm .......................42

Bảng 3.8. Biến thiên tần số tim trung bình và huyết áp trung bình ở mỗi nhóm ......42
Bảng 3.9. Một số tác dụng không mong muốn khác.................................................45
Bảng 3.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng phụ co thắt phế quản giữa 2 nhóm 45
Bảng 3.11. Các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện nôn – buồn nôn sau giải giãn cơ ..46
Bảng 4.1. Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao trong các nghiên cứu .......................48
Bảng 4.2. Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, tổng liều rocuronium trong các
nghiên cứu .................................................................................................................50
Bảng 4.3. So sánh thời gian đạt TOFR 0,9 sau khi giải giãn cơ sâu rocuronium giữa
các nghiên cứu ...........................................................................................................56

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố thời gian phục hồi hồn tồn giãn cơ ở 2 nhóm .....................38
Biểu đồ 3.2. Thời gian đạt TOFR 0,9 giữa 2 nhóm từ lúc tiêm sugammadex. .........39
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ Kaplan-Meier về thời gian hồi phục TOFR 0,9 ở 2 nhóm .....39
Biểu đồ 3.4. Biến thiên tần số tim trung bình sau khi giải giãn cơ sâu ở 2 nhóm ....43
Biểu đồ 3.5. Biến thiên huyết áp trung bình sau khi giải giãn cơ sâu ở 2 nhóm ......44

.


i.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc cúc tận cùng của khớp thần kinh cơ. ............................................4
Hình 1.2. Đáp ứng TOF sau khi bị phong bế giãn cơ một phần .................................6

Hình 1.3. Vị trí theo dõi cơ vịng mắt và cơ khép ngón cái. .......................................7
Hình 1.4. Máy TOF – Watch của hãng Organon. .......................................................8
Hình 1.5. Sơ đồ phục hồi giãn cơ sau khi dùng giãn cơ rocuronium. .........................9
Hình 1.6. Sơ đồ phịng mổ sử dụng hệ thống phẫu thuật Robot ...............................11
Hình 1.7. Hệ thống tháp Robot thế hệ 4 da Vinci. ....................................................12
Hình 1.8. Cấu trúc phân tử của sugamamdex (trái) và phức hợp sugammadex –
rocuronium (phải)......................................................................................................16
Hình 1.9. Sự phục hồi đáp ứng TOF (màu xanh) và TOFR (chấm đỏ) sau khi dùng
sugammadex 16 mg/kg 3 phút sau khi tiêm rocuronium 1,2 mg/kg .........................18
Hình 1.10. Thời gian phục hồi giãn cơ sâu sau khi giải giãn cơ rocuronium bằng
sugammadex 4 mg/kg và neostigmin 70 μg/kg.........................................................19
Hình 2.1. Bảng số ngẫu nhiên (Theo .......................24

.


.

MỞ ĐẦU
Tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật có thể đưa đến nhiều biến chứng về hô hấp như
hạ oxy máu, khó thở, khó nuốt, vấn đề đường thở trên làm tăng nguy cơ hít sặc, ứ
đọng CO2, kéo dài thời gian tỉnh mê và tăng tỉ lệ tử vong [30, 61]. Qua các nghiên
cứu, tỉ lệ tồn dư giãn cơ nếu không được giải giãn cơ thường quy là 37% – 88% [17],
[62], [71]. Các thuốc kháng cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin được chỉ
định phổ biến để giải giãn cơ nhằm tránh tồn dư giãn cơ ở giai đoạn hậu phẫu và các
biến chứng của nó, làm tỉ lệ này giảm còn 20 – 40% [23]. Tuy nhiên, neostigmin cho
thấy không hiệu quả để giải giãn cơ sâu rocuronium (PTC = 1 – 2 đáp ứng) khi thời
gian trung bình để phục hồi chức năng thần kinh cơ (TOFR ≥ 0,9) là gần 60 phút,
hoặc cần phải có dấu hiệu tự phục hồi thần kinh cơ, có tác dụng trần và tác dụng
không mong muốn khi sử dụng [42].

Từ năm 2008, sugammadex – một thuốc giải giãn cơ nhóm steroid như
rocuronium và vecuronium – có mặt ở nhiều quốc gia, và gần đây đã được Cơ quan
thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa vào sử dụng trên lâm sàng [68]. Với cơ chế
bắt giữ các phân tử rocuronium trong huyết tương, tạo nên phức hợp sugammadex –
rocuronium và làm giảm nồng độ rocuronium tại khớp thần kinh cơ theo chênh lệch
nồng độ đã giúp cho sugammadex có thể phục hồi bất cứ mức độ nào của giãn cơ. So
với neostigmin, sugammadex có thể sử dụng an tồn trên các đối tượng người bệnh
như người cao tuổi hay trẻ nhỏ, suy tim, hen phế quản,...[44],[58].
Duy trì giãn cơ sâu đến cuối phẫu thuật là một trong các chiến lược gây mê an
toàn cho một số loại phẫu thuật như phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật mắt bằng laser,
phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot,… Trong đó, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot là
một bước tiến mới trong ngoại khoa, giúp giảm bớt những bất cập của phẫu thuật nội
soi truyền thống. Sự hiện diện của tầm nhìn ba bình diện cùng với bốn cánh tay Robot
đã giúp các nhà ngoại khoa thực hiện các thao tác với độ chính xác cao [46], [58]. Để
đảm bảo an tồn cho người bệnh, giảm áp lực ổ bụng, cải thiện phẫu trường, giảm
đau sau mổ rút ngắn thời gian nằm viện và quan trọng hơn là tạo điều kiện phẫu
trường tốt nhất cho Robot hoạt động, giãn cơ sâu là chiến lược cần thiết để gây mê

.


.

cho phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot [18]. Với sugammadex, các nhà gây mê có thể
giải giãn cơ sâu, giảm tối thiểu nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ, các biến chứng hô
hấp hậu phẫu và tăng hiệu suất phòng mổ, giúp người bệnh phục hồi nhanh [28], [31],
[40]. Theo Blobner và cộng sự, tỉ lệ phục hồi chức năng thần kinh cơ (TOFR ≥ 0,9)
trong vòng 5 phút khi giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex là 98% [21]. Đối
với giãn cơ sâu, sugammadex liều 4 mg/kg được khuyến cáo [6], [44]. Tuy nhiên, giá
thành của sugammadex quá cao, là một hạn chế đáng kể khi đưa thuốc này vào sử

dụng thường quy ở những bệnh viện trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đặc biệt là
những trường hợp cần liều cao sugammadex. Một liều sugammadex 0,22 mg/kg hoặc
neostigmin 34 μg/kg đã thúc đẩy tốc độ phục hồi giãn cơ từ TOFR 0,5 lên TOFR ≥
0,9 trung bình 2 phút [72]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy, việc kết hợp
sugammadex 2 mg/kg và neostigmin như là một chiến lược giải giãn cơ sâu
rocuronium tiết kiệm chi phí mà vẫn đảm bảo tính an tồn và hiệu quả khi so sánh
với sugammadex đủ liều [14].
Với những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Hiệu quả
giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex liều 2 mg/kg phối hợp
neostigmin/atropin trên phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot” với câu hỏi nghiên cứu:
“Trung bình thời gian phục hồi TOFR ≥ 0,9 sau khi giải giãn cơ sâu rocuronium bằng
sugammadex 2 mg/kg phối hợp neostigmin/atropin là bao nhiêu và có khác biệt với
phương pháp dùng sugammadex 4 mg/kg hay không?”. Chúng tôi giả thiết rằng:
“Hiệu quả giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex 2 mg/kg phối hợp
neostigmine/atropine khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phương pháp dùng
sugammadex 4 mg/kg.”

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh thời gian đạt phục hồi giãn cơ hoàn toàn TOFR ≥ 0,9, sau khi giải
giãn cơ sâu rocuronium ở nhóm dùng sugammadex 2 mg/kg phối hợp
neostigmin/atropin và nhóm dùng sugammadex 4 mg/kg.
2. So sánh tỉ lệ người bệnh có TOFR< 0,9 sau 10 phút, tồn dư giãn cơ, tỉ lệ
nôn – buồn nôn, tỉ lệ co thắt phế quản, tần số tim và huyết áp trung bình sau
khi giải giãn cơ ở 2 nhóm.

.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ
Sợi trục của dây thần kinh vận động mang các tín hiệu điện từ tủy sống đến cơ
và chứa các thành phần sinh hóa để chuyển đổi tín hiệu điện thành tín hiệu hóa học
giúp tổng hợp, dự trữ và giải phóng acetylcholin (Ach). Vùng hoạt động của đầu tận
cùng tiền synap có chứa nồng độ cao các kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế, ty thể và các
túi chứa Ach. Sau khi được khử cực, những kênh Ca2+ này mở ra và Ca2+ từ bên ngoài
đi vào bên trong màng tế bào, gây ra một dòng thác bắt đầu với sự phosphoryn hóa
protein synapsin dự trữ các túi chứa Ach, cho phép các túi này hịa màng và giải
phóng Ach vào khe synap.

Hình 1.1. Cấu trúc cúc tận cùng của khớp thần kinh cơ.
Nguồn: Chapter 12 Miller’s Anesthesia, 9th ed, page 335 [58]
Ach sau khi được giải phóng sẽ khuếch tán 30-50 nm trong khe synap để tiến
đến vị trí tác dụng là hai tiểu đơn vị α của thụ thể Ach loại nicotinic (nAchR) ở màng
sợi cơ sau synap. Một số bị mất hoặc bị bất hoạt trước khi tiến tới đích tác dụng. Một
khi Ach gắn được vào nAchR thì nó làm màng sợi cơ thay đổi hình dạng và tăng thấm
với Na+ và Ca2+ để hai ion này đi vào màng sợi cơ sau synap làm cho màng sợi cơ
này bị khử cực và tạo ra một điện thế hoạt động. Điện thế hoạt động này sẽ chạy dọc
màng bào tương và hệ thống ống T làm cho Ca2+ từ lưới nội bào được giải phóng và
gây ra q trình co cơ. Các phân tử Ach khơng gắn vào thụ thể hay được giải phóng
sau khi gắn sẽ bị phá hủy bởi men acetylcholine esterase (AchE) trong khe synap

.

.

trong khoảng thời gian rất ngắn thành choline và acetate; sau đó được thu nhận trở
ngược lại vào các đầu tận cùng [5],[9],[58].
1.2. Thuốc giãn cơ không khử cực rocuronium
1.2.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc giãn cơ khơng khử cực nói chung và rocuronium nói riêng có cấu tạo
khác so với Ach nên ức chế dẫn truyền thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương bằng
sự ức chế cạnh tranh với Ach tại các nAchR trên màng sau synap [58]. Chỉ cần một
phân tử thuốc giãn cơ gắn vào một đơn vị α cũng đủ khả năng làm bất hoạt chức năng
của thụ thể này. Các nAchR sẽ không thay đổi hình dạng để mở kênh trung tâm dẫn
đến các dịng ion khơng di chủn và khơng khử cực màng tế bào cơ. Kết quả là cơ
bị phong bế nhưng không làm rung giật cơ. Tuy nhiên, để phong bế tồn bộ thần kinh
cơ thì cần phải có một lượng lớn thụ thể bị bất hoạt. Thực nghiệm cho thấy, khi 75%
thụ thể bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn; và khi 90% thụ thể bị
phong bế mới đạt đến trạng trái giãn cơ hoàn toàn [9],[54],[64].
1.2.2. Tác dụng dược lý của rocuronium
Rocuronium là thuốc giãn cơ tác dụng trung bình thuộc nhóm steroid có ED95
là 0,3 mg/kg, liều đặt NKQ được khuyến cáo là 0,6 mg/kg (2ED95) và nếu mục đích
để giãn cơ cho phẫu thuật, liều dùng thấp hơn ED95. Thời gian tiềm phục ngắn 1-2
phút, thời gian tác dụng 20-50 phút [53], [58]. Hiệu lực thấp hơn khi so sánh với
vecuronium là một yếu tố quan trọng quyết định thời gian tiềm phục ngắn bởi thuốc
này. Thời gian tiềm phục để ức chế kích thích đơn tối đa ở khoảng 3-4 ED95 (0,9 –
1,2 mg/kg), giống như thời gian tiềm phục của succinylcholine [74].
Sự thanh thải rocuronium phần lớn qua mật dưới dạng không đổi. Sự bài tiết
qua thận chỉ chiếm khoảng 10% tổng liều và suy thận sẽ kéo dài thời gian tác dụng
của rocuronium đặc biệt khi tiêm nhắc lại hay truyền liên tục [47], [59]. Một số yếu
tố thay đổi dược động học và dược lực học của rocuronium như: xơ gan, suy thận, hạ
thân nhiệt, hạ kali máu, tăng magie máu, hạ calci máu (sau truyền máu khối lượng

lớn), hạ protid máu, mất nước, suy kiệt nặng,…có thể làm tăng cường tác dụng giãn
cơ của rocuronium [58].

.


.

1.3. Sử dụng giãn cơ trong phẫu thuật
1.3.1. Theo dõi độ giãn cơ trong phẫu thuật
1.3.1.1. Cơ sở sinh lý
Khi có một kích thích điện, tổ chức thần kinh đáp ứng bằng cách khử cực tế
bào và tạo ra một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Dù người bệnh
được gây mê, thần kinh vẫn đáp ứng với kích thích điện. Đó là cơ sở cho việc sử dụng
máy kích thích thần kinh theo dõi mức phong bế thần kinh cơ trên lâm sàng [19].
Với máy kích thích thần kinh, người ta sử dụng một cường độ dịng điện đủ
để gây kích thích trên mức tối đa, tức là kích thích làm cho tất cả các sợi trục trong
bó thần kinh được khử cực và khơng đáp ứng với kích thích thêm nữa. Một tần số
kích thích 50 -100 Hz sẽ gây ra tình trạng co cứng cơ, dẫn đến mỏi cơ. Đặc điểm này
được áp dụng trong kích thích chuỗi bốn và kích thích sau co cứng [58].
1.3.1.2. Các mơ hình kích thích thường sử dụng trên lâm sàng
a). Kích thích chuỗi bốn (TOF: Train Of Four)
Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp (T1, T2, T3, T4) gây đáp ứng
co cơ với tần số 2 Hz trong 0,5 giây, có thể lặp lại chu kì mỗi 15 – 20 giây.
Lúc chưa dùng giãn cơ, giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện bằng chiều cao
T4 bằng chiều cao T1 và tỉ số TOF (TOFR = T4/T1) là 1 có nghĩa là mức phong bế là
0%. Khi có khoảng 70-75% thụ thể bị phong bế, chiều cao T4 bắt đầu giảm dần.
Khi có khoảng 80% thụ thể bị phong bế T4 mất nên TOFR = 0, TOF đếm
(TOFC) bằng 3. Hơn 95% thụ thể bị phong bế thì TOFC = 0, lúc này cơ giãn tối đa.

Hình 1.2. Đáp ứng TOF sau khi bị phong bế giãn cơ một phần
và đáp ứng sau co cứng
Nguồn: Chapter 21 Clinical Anesthesia 8th ed, page 1383 [19].

.


.

Mức độ phục hồi theo chiều ngược lại: khi bắt đầu có T1, phục hồi cơ 10%, khi có
thêm T2 có giá trị phục hồi từ 10-20%, khi xuất hiện T3 phục hồi cơ đạt 20-25%. Khi
TOFR = 0,7 trước đây được coi như cơ đã phục hồi hoàn toàn nhưng hiện nay TOFR
= 0,9 mới được coi là loại bỏ hồn tồn tác dụng giãn cơ [19], [62],[63].
b). Kích thích sau co cứng (PTP: post-tetanic potentiation)
Sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực đạt mức phong bế cơ rất sâu, cơ khơng
cịn đáp ứng với kích thích đơn hay TOF. Trong trường hợp này, đo độ giãn cơ có thể
thực hiện bằng cách đếm số lượng các đáp ứng với các kích thích đơn. Hiện tượng
này được gọi là đáp ứng kích thích sau co cứng. Phương thức này bao gồm kích thích
co cứng 50 Hz trong 5 giây và sau đó 3 giây là một loạt 15 – 30 các kích thích đơn
với tần số 1 Hz. Số lượng đáp ứng kích thích sau co cứng tỉ lệ nghịch với độ sâu giãn
cơ, khi có 8-12 đáp ứng sau co cứng, báo hiệu đáp ứng thứ nhất của kích thích chuỗi
4 sắp xuất hiện [19],[63].
c). Các nhóm cơ theo dõi
Cơ vòng mắt phục hồi sớm hơn cơ khép ngón cái. Thời gian giãn tối đa cơ
vòng mắt đến sau cơ khép thanh quản và cơ hoành. Khi cơ vòng mắt giãn tối đa là
thời điểm tối ưu để đặt NKQ. Vị trí đặt điện cực khoảng 2 – 3 cm phía sau đường bên
ổ mắt. Tuy nhiên, theo dõi tại vị trí này có thể bị sai lệch do kích thích trực tiếp vào

Hình 1.3. Vị trí theo dõi cơ vịng mắt và cơ khép ngón cái.
Nguồn: Naguib et al, Basis of neuromuscular monitoring, Anaesthesia 2017, 16-37 [63].

cơ. Cơ khép ngón cái do thần kinh trụ chi phối, đánh giá tồn dư giãn cơ chính xác
Nguồn: Naguib et al, Basis of neuromuscular monitoring, Anaesthesia 2017, 16-37 [63].

nhất tại vị trí này vì cơ khép ngón cái phục hồi chậm hơn so với cơ hồnh và cơ vịng

.


.

mắt, nó nằm vị trí thuận lợi dễ quan sát, đồng thời nằm xa vị trí kích thích thần kinh
trụ nên ít bị sai lệch do kích thích trực tiếp vào cơ [63].
d). Phương tiện theo dõi mức giãn cơ: máy gia tốc cơ (TOF – Watch)
Máy gia tốc có TOF – Watch được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức. So
với máy cơ và máy điện cơ, bộ gia tốc của nó đơn giản và dễ sử dụng hơn đồng thời
do kĩ thuật đo lường sự co cơ đẳng trường nên không phụ thuộc vào tải trọng đặt
trước. Sự sai lệch cũng có thể xảy ra khi ngón cái khơng đàn hồi về vị trí ban đầu sau
kích thích hoặc do trở kháng vì sự chủn động tự do của ngón cái.

Hình 1.4. Máy TOF – Watch của hãng Organon.
Nguồn: Hình tự chụp tại khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Bình Dân.
1.3.2. Mức độ giãn cơ trong phẫu thuật
Mức độ giãn cơ được đánh giá bởi kích thích chuỗi 4 (TOF) và đếm kích thích
sau co cứng (PTC); được phân loại như sau [63]:
-

Giãn cơ rất sâu: TOFC = 0 và PTC = 0 (ngay sau khi tiêm giãn cơ)

-

Giãn cơ sâu: TOFC = 0 và PTC ≥ 1

-

Giãn cơ trung bình: TOFC = 1 – 3

-

Giãn cơ nông: TOFC = 4 và TOFR = 0,1 – 0,4

-

Giãn cơ tối thiểu: TOFC = 4 và TOFR = 0,4 – 0,9

-

Phục hồi hoàn toàn: TOFC = 4 và TOFR ≥ 0,9 (thời điểm rút NKQ)

.


.

Hình 1.5. Sơ đồ phục hồi giãn cơ sau khi dùng giãn cơ rocuronium.
Nguồn: Naguib et al, Basis of neuromuscular monitoring, Anaesthesia 2017, 16-37 [63].

1.3.3. Giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi
1.3.3.1. Sơ lược về giãn cơ sâu
Khái niệm giãn cơ sâu với chỉ số PTC lần đầu tiên được định nghĩa vào năm

1981 bởi Viby – Mogensen I và cộng sự [84]. Năm 2007, G. Dhonneur và cộng sự
nghiên cứu về giãn cơ sâu cho thấy: khi duy trì mức độ giãn cơ sâu sẽ ngăn ngừa
được hồn tồn các cử động của cơ hồnh, tình trạng nấc, ho và tạo điều kiện tối ưu
cho PTNS cũng như là tăng hiệu suất phịng mổ [41].
1.3.3.2. Lợi ích của giãn cơ sâu
a). Tạo điều kiện tối ưu để đặt NKQ
Tránh co thắt đường thở, tránh ho sặc và giảm biến cố khàn tiếng là những lợi
ích khi dùng giãn cơ sâu để đặt NKQ [55]. Kim và cộng sự tiến hành nghiên cứu so
sánh điều kiện phẫu thuật trên 72 người bệnh vi phẫu thanh quản giữa 2 nhóm sử
dụng giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình dựa trên thang điểm Surgical Rating Score.
Tác giả ghi nhận điều kiện phẫu thuật có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng là cao
hơn đáng kể ở nhóm sử dụng giãn cơ sâu (94%) so với nhóm sử dụng giãn cơ trung
bình (64%) [45].
b). Ngăn ngừa các cử động của người bệnh trong mổ
Để cung cấp điều kiện tối ưu cho PTNS, các cơ quan trong ổ bụng phải được
nhìn rõ, dụng cụ đưa vào ổ bụng phải được an tồn và đúng vị trí. Giãn cơ sâu ngăn

.


0.

ngừa cử động đột ngột của người bệnh, tránh các thương tích gây ra do các dụng cụ
trong ổ bụng. Nghiên cứu của Dubois và cộng sự trên người bệnh PTNS ổ bụng cho
thấy sử dụng giãn cơ sâu trong mổ giúp cải thiện điều kiện phẫu trường và ngăn ngừa
hoàn toàn các cử động của người bệnh trong mổ [33].
c). Mở rộng phẫu trường và tạo điều kiện tối ưu cho phẫu thuật viên thao tác
Một TNLS cho thấy giãn cơ sâu trong PTNS vùng bụng trên cải thiện điều
kiện phẫu thuật và giảm nhu cầu can thiệp gây mê so với giãn cơ chuẩn. Ngoài ra,
giãn cơ sâu không ảnh hưởng thời gian phẫu thuật hay nhiễm trùng vết mổ [52]. Một

phân tích gộp khác cũng cho thấy giãn cơ sâu sẽ tối ưu hóa điều kiện phẫu thuật trên
các PTNS túi mật, phẫu thuật cắt thận, phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến [67].
Một nghiên cứu khác năm 2016 thực hiện bởi Phan Tôn Ngọc Vũ trên 10 người
bệnh PTNS cắt túi mật tại bệnh viện Đại học Y dược TP HCM cũng cho thấy giãn cơ
sâu giúp cải thiện điều kiện phẫu thuật [11].
d). Giảm áp lực ổ bụng
Trên các người bệnh sử dụng giãn cơ sâu, áp lực ổ bụng sẽ thấp hơn với cùng
một thể tích khí bơm vào so với người bệnh dùng giãn cơ trung bình. Theo EAES,
trong hầu hết PTNS, áp lực ổ bụng được duy trì quanh dưới 15 mmHg [65]. Một phân
tích gộp thực hiện bởi Wei cho thấy sử dụng giãn cơ sâu làm giảm áp lực ổ bụng
xuống thấp mà vẫn cải thiện điều kiện phẫu trường [85]. Áp lực ổ bụng thấp hơn cũng
là một yếu tố giúp giảm đau sau mổ ở người bệnh sử dụng giãn cơ sâu [13], [86].
1.4. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot
1.4.1. Tổng quan phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot
Phẫu thuật Robot được thực hiện lần đầu vào năm 1983 trong phẫu thuật tạo
hình khớp háng. Sau đó, các nghiên cứu về phẫu thuật Robot khác được Scott Fisher,
một phẫu thuật viên tạo hình hợp tác với NASA và nhóm nghiên cứu ở Stanford thực
hiện nối mạch máu và thần kinh khi phẫu thuật bàn tay. Đến năm 2000, FDA chấp
nhận hệ thống phẫu thuật Robot của hãng “da Vinci”. Phẫu thuật Robot ngày càng
phổ biến rộng rãi, đến năm 2017 trên tồn thế giới có khoảng 4000 hệ thống da Vinci,
trong đó Hoa Kỳ (2624 hệ thống), châu Âu (678 hệ thống), châu Á (520 hệ thống)

.


1.

[46],[75],[81]. Bệnh viện Bình Dân tiếp nhận Robot de Vinci vào tháng 11 năm 2016
và tiến hành phẫu thuật cắt ung thư đại tràng đầu tiên.

Hình 1.6. Sơ đồ phịng mổ sử dụng hệ thống phẫu thuật Robot
trong phẫu thuật tổng quát.
Nguồn: Chapter 71 Miller’s Anesthesia, 9th ed, page 2238 [58].

Hệ thống Robot da Vinci gồm 4 bộ phận chính:
-

Buồng điều khiển (console): điều khiển nguồn sáng và các camera

-

Hệ thống tháp Robot: gồm 3 cánh tay phẫu thuật và 1 cánh tay camera

-

Hệ thống trung tâm thông minh: xử lý hình ba chiều phóng đại, bàn đạp
điều khiển dịng điện máy đốt, điều khiển camera và dụng cụ, các tay hãm
điều khiển cánh tay Robot

-

Dụng cụ Endowrist: giúp dụng cụ phẫu thuật xoay trở như tay phẫu thuật
viên thao tác trong ổ bụng người bệnh

Hệ thống Da Vinci có ưu điểm là giải quyết được các hạn chế của PTNS ổ
bụng như cung cấp hình ảnh rõ nét với độ phân giải cao, tăng sự khéo léo của phẫu
thuật viên, giúp phối hơp tay-mắt tốt, phẫu thuật viên ngồi mổ trong tư thế thoải mái.
Ít thao tác trên mơ nên ít gây dính hơn và có khả năng phục hồi sớm hơn. Ảnh được
phóng to 6 đến 12 lần khiến phẫu thuật viên thấy rõ và có thể bóc tách tỉ mỉ.

.


2.

Hình 1.7. Hệ thống tháp Robot thế hệ 4 da Vinci.
Nguồn: Chapter 1 Robotic-Assisted Minimally Invasive Surgery, page 5 [81].

Camera thơng minh ln ln ổn định và hệ thống cịn chống rung, dụng cụ
phẫu thuật có thể xoay nhiều chiều cộng thêm phẫu thuật viên ngồi nên có thể thực
hiện các phẫu thuật kéo dài và phức tạp. Hiện nay phẫu thuật Robot được sử dụng
vào nhiều phẫu thuật ở các chuyên khoa khác nhau như phẫu thuật thần kinh, phẫu
thuật tim (can thiệp trên động mạch vành, sửa chữa van tim), phẫu thuật tổng quát
(như cắt túi mật, cắt lách, kỹ thuật Nissen chống trào ngược, phẫu thuật ruột non,
phẫu thuật ruột già, phẫu thuật béo phì bệnh lý và cả cắt tụy bán phần), phẫu thuật
niệu khoa (cắt tiền liệt tuyến tồn phần, tạo hình đài – bể thận,…), phẫu thuật phụ
khoa (nối vòi trứng, cắt tử cung, bóc nhân u xơ, cắt buồng trứng, mổ treo âm đạo vào
xương thiêng,…) [46],[81].
Tai biến và biến chứng khi PTNS có hỗ trợ Robot nói chung cũng tương tự
như PTNS truyền thống. Phẫu thuật Robot cũng phải rạch đường mổ nhỏ, bơm khí
CO2 rồi bóc tách, cắt bỏ cơ quan bị bệnh rồi lấy phần này ra ngoài. Những biến chứng
bao gồm: biến chứng do trocar và thoát vị vào ổ bụng (0,65% - 5,4%), thủng ruột
(0,17%), biến chứng cho tư thế Trendelenburg, thuyên tắc khí, tai biến do tăng CO2,
tổn thương thần kinh do tư thế (0,3% - 3%), bệnh thần kinh thị thiếu máu (0,3% 13,5%), hệ thống Robot bị trục trặc (0,4 - 4,5%),…[58].

.


3.

1.4.2. Gây mê cho phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot
Gây mê cho PTNS có hỗ trợ Robot cần lưu ý một số điểm sau [4], [49], [58]:
Do hệ thống Robot cồng kềnh, rất hạn chế về không gian nên khi đã thiết lập
hệ thống robot thì việc tiếp cận người bệnh là khơng dễ dàng. Vì vậy các đường
truyền, thiết bị theo dõi, thiết bị bảo vệ người bệnh phải được đặt trước và đảm bảo
không bị gập hay di lệch.
Một khi hệ thống Robot được thiết lập với những cánh tay được gắn vào thiết
bị thì bàn phẫu thuật không thể di chuyển. Khi các thiết bị được cố định, bất cứ sự cử
động nào của người bệnh đều có thể dẫn đến tổn thương thành bụng và các cấu trúc
bên trong [76]. Chính vì vậy, giãn cơ phải đủ sâu nhằm đảm bảo người bệnh không
cử động trong suốt quá trình thao thác của hệ thống Robot đồng thời giảm áp lực ổ
bụng và tạo phẫu trường tối ưu cho Robot hoạt động. Giãn cơ được duy trì bằng cách
truyền liên tục đến cuối cuộc mổ cho đến khi đóng các lỗ trocar, điều này tạo ra một
thách thức cho vấn đề giải giãn cơ bằng neostigmin. Giải giãn cơ bằng neostigmin
phụ thuộc vào mức độ phong bế nên neostigmin có lẽ khơng phù hợp cho vấn đề này
vào cuối cuộc mổ. Với sự xuất hiện của sugammadex, giãn cơ sâu được hóa giải
nhanh chóng.
Tùy thuộc vào loại phẫu thuật, tư thế phẫu thuật trong một số phẫu thuật Robot
tương đối dốc hơn so với PTNS truyền thống [18]. Những tư thế này làm cho người
bệnh có nguy cơ trượt ra khỏi bàn phẫu thuật và tổn thương thần kinh do chèn ép, di
lệch ống NKQ. Cân nhắc những tác dụng bất lợi của dịch truyền và bơm hơi vào phúc
mạc. Đau sau mổ trong PTNS có hỗ trợ Robot thường ở mức độ thấp đến trung bình
khi so sánh với mổ hở. Điều trị đau sau mổ bằng phương pháp giảm đau đa mô thức.
1.5. Thuốc giải giãn cơ
1.5.1. Nhóm thuốc kháng cholinesterase: Neostigmin
1.5.1.1. Cơ sở sinh lý của giải giãn cơ bằng kháng cholinesterase
Acetylcholinesterase (AchE) là một men có vai trị kiểm sốt dẫn truyền thần
kinh ở khớp nối thần kinh cơ bằng cách thủy phân hóa Ach. Gần 50% phân tử Ach
được giải phóng từ màng thần kinh tiền synap bị thủy phân trước khi gắn vào thụ thể

.


4.

của nó ở màng sau synap [64]. Mỗi phân tử AchE có 2 vị trí hoạt động bề mặt quan
trọng: vị trí anion và vị trí esterase. Các thuốc kháng cholinesterase hoạt động gián
tiếp bằng cách ức chế men AchE trong khe tiếp hợp dẫn đến nồng độ Ach tăng đột
ngột sẽ cạnh tranh với các phân tử thuốc giãn cơ tại nAchR ở màng sau synap [9].
Tuy nhiên, thời gian đạt hiệu quả phụ thuộc vào sự loại bỏ kháng cholinesterase ra
khỏi huyết tương [24], [51].
Thuốc có tác dụng trần về lâm sàng đối với nồng độ tối đa Ach. Khi nồng độ
Ach tăng, một số sẽ khuếch tán ra khỏi khớp nối thần kinh cơ, một số khác sẽ được
tái thu nhận vào đầu tận cùng thần kinh tiền synap. Khi hai quá trình này cân bằng
với quá trình ức chế men AchE thì sẽ đạt tới nồng độ đỉnh của Ach tại khớp nối thần
kinh cơ và việc cho thêm thuốc nữa cũng sẽ không làm tăng nồng độ Ach và tăng
cường sự phục hồi sự giãn cơ [58].
1.5.1.2. Tính chất dược lý của neostigmin
Sau khi tiêm thuốc vào cơ thể, nồng độ thuốc đạt đỉnh nhanh chóng và sau đó
suy giảm đáng kể trong vòng 5 – 10 phút và giảm chậm hơn do quá trình thải trừ [20].
Thời gian tác dụng của kháng cholinesterase được quyết định bởi đặc tính dược động
học của thuốc, nồng độ của thuốc giãn cơ tại khớp nối thần kinh cơ tại thời điểm hóa
giải. Thời gian tác dụng của neostigmin (0,043 mg/kg) và edrophenium (0,5 mg/kg)
tương đương nhau và ngắn hơn nhiều so với pyridostigmine (0,21 mg/kg) [32], [58].
1.5.1.3. Liều giải giãn cơ neostigmin
Hiệu quả giải giãn cơ của neostigmin phụ thuộc vào đáp ứng TOF và tỉ lệ TOF
cuối cuộc phẫu thuật [58].
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và Nguyễn Thị Minh Thu tiến hành trên 111
người bệnh được phân làm 4 nhóm ngẫu nhiên 1, 2, 3, 4 và được sử dụng 4 liều
neostigmin khác nhau 0 (nhóm chứng), 20, 30, 40 μg/kg kết hợp với atropin tỉ lệ 2/1,

giải giãn cơ được tiến hành tại mức phong bế thần kinh 0,25 ≤ TOFR ≤ 0,9. Kết quả
nghiên cứu cho thấy, khơng có sự khác biệt về hiệu quả giải giãn cơ ở ba liều
neostigmin 20, 30 và 40 μg/kg [7].

.


5.

Bảng 1.1. Liều dùng neostigmin để giải giãn cơ dựa trên theo dõi
giãn cơ định lượng
Theo dõi giãn cơ định lượng

Liều neostigmin

TOFC = 0 – 1

Không sử dụng, đợi TOFC = 2

TOFC = 2 – 4 và TOFR < 0,4

50 – 70 μg/kg

TOFR = 0,4 – 0,9

20 - 30 μg/kg

TOFR ≥ 0,9

Không sử dụng

Nguồn: Sorin J.Bull, et al (2017), “Current Status of Neuromuscular Reversal and
Monitoring Challenges and Opportunities”, Anesthesiology, 126, pp. 173 - 190 [23].

Ngoài ra người lớn tuổi, phương thức gây mê bằng thuốc mê hô hấp, toan hô
hấp, bất thường men cholinesterase cũng có thể kéo dài thời gian tác dụng của
neostigmin [58],[69],[87].
1.5.1.4. Các tác dụng ngoại ý của neostigmin
a). Yếu cơ liên quan đến kháng cholinesterase
Kháng cholinesterase nếu được tiêm vào thời điểm giãn cơ phục hồi hồn tồn
thì yếu cơ nghịch thường có thể xảy ra. Ở những người bệnh khỏe mạnh sử dụng
rocuronium, tiêm neostigmin tại thời điểm TOFR=1 gây ra yếu cơ vùng lưỡi, hầu,
suy sụp đường thở trên. Cơ chế cho hiện tượng này cho rằng sự tăng kích thích các
cơ đường thở trên đối với Ach dư thừa, làm mất đi sự nhạy cảm của thụ thể Ach,
phong bế các kênh trung tâm [70].
b). Buồn nôn và nôn
Kháng cholinesterase gây ra các tác dụng bên ngoài khớp thần kinh cơ do ảnh
hưởng lên hệ muscarinic đường tiêu hóa dẫn đến tăng kích thích bài tiết và tăng nhu
động ruột. Ngồi ra, neostigmin cịn gây buồn nơn và nơn qua cơ chế trung ương [58].
c). Tác dụng phụ lên tim mạch
Tác dụng phó giao cảm xuất hiện sau khi tiêm kháng cholinesterase: nhịp chậm
hay loạn nhịp chậm. Thời gian xuất hiện nhịp chậm song song với thời gian tiềm phục
của neostigmin [58]. Để giảm tác dụng phụ lên hệ tim mạch, atropin hoặc
glycopyrrolate được chỉ định đồng thời vì các thuốc này có tác dụng kháng hệ

.