Khảo sát tỉ lệ các rối loạn đường huyết trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành tại khoa tim mạch can thiệp bệnh viện nguyễn tri phương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------

VÕ THỊ BẢO NGỌC

KHẢO SÁT TỈ LỆ CÁC RỐI LOẠN ĐƢỜNG HUYẾT
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƢỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
TẠI KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
Chuyên ngành Nội Tiết
Mã số: 62 72 20 15
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
TS.BS TRẦN QUANG KHÁNH

TP. HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

―Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác‖

VÕ THỊ BẢO NGỌC

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................
DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4
1.1 Đại cƣơng:................................................................................................... 4
1.2 Định nghĩa – chẩn đoán: ............................................................................. 5
1.2.1 Đái tháo đƣờng: ................................................................................. 5
1.2.2 Tiền ĐTĐ .......................................................................................... 6
1.2.3 Tăng ĐH do stress ............................................................................. 7
1.3 Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng: 7
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 7
1.3.2 ĐTĐ và nhồi máu cơ tim ................................................................... 8
1.4 Tăng đƣờng huyết do stress và biến cố tim mạch: ................................... 11
1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng đƣờng huyết do stress: ......................... 11

1.4.2 Tăng ĐH do stress và biến cố tim mạch ......................................... 12
1.5 Tiền ĐTĐ và nguy cơ tim mạch: .............................................................. 14
1.5.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo thời gian: ....................... 14
1.5.2 Tiền ĐTĐ có làm tăng nguy cơ tim mạch ....................................... 14
1.5.3 Tiền ĐTĐ không làm tăng nguy cơ tim mạch ................................ 16
1.6 Các điều trị tái thông mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp: .................. 17
1.7 Biến cố tim mạch sau can thiệp tái thông mạch vành: ............................. 18
1.8 Các yếu tố ảnh hƣởng lên biến cố tim mạch sau can thiệp mạch vành: ... 19
1.9 Các khuyến cáo về kiểm soát ĐH trên bệnh nhân NMCT cấp: ................ 20
1.10 Các nghiên cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc: ............................................ 21
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 23
2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát.................... 23
2.2 Dân số nghiên cứu: ................................................................................... 23

.


.

2.2.1 Dân số mục tiêu: .............................................................................. 23
2.2.2 Dân số nghiên cứu: .......................................................................... 23
2.3 Cỡ mẫu: ..................................................................................................... 23
2.4 Phƣơng pháp chọn mẫu: ........................................................................... 24
2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào: ...................................................................... 24
2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................... 24
2.4.3 Cách chọn mẫu: ............................................................................... 24
2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu: .............................................................. 24
2.6 Cách thức thu thập số liệu: ....................................................................... 24
2.6.1 Phƣơng pháp thu thập số liệu: ......................................................... 24
2.6.2 Công cụ thu thập số liệu: ................................................................. 25

2.7 Lƣu đồ nghiên cứu: ................................................................................... 26
2.8 Định nghĩa biến số: ................................................................................... 27
2.8.1 Các biến số về nhân trắc và bệnh lý đồng mắc ............................... 27
2.8.2 Biến số lâm sàng: ............................................................................ 28
2.8.3 Biến số cận lâm sàng: ...................................................................... 29
2.8.4 Biến số liên quan mạch vành: ......................................................... 29
2.8.5 Biến số liên quan đến ĐH: .............................................................. 31
2.8.6 Biến số kết cuộc: ............................................................................. 31
2.9 Phƣơng pháp xử lý số liệu: ....................................................................... 32
2.10 Vấn đề y đức ........................................................................................... 33
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ ........................................................................................ 34
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: .................................................. 34
3.1.1 Các đặc điểm chung học: ................................................................ 34
3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng: ................................................................... 36
3.1.3 Các đặc điểm về cận lâm sàng: ....................................................... 38
3.1.4 Tỉ lệ các nhóm rối loạn đƣờng huyết: ............................................. 41
3.1.5 Các đặc điểm về biến cố tim mạch: ................................................ 42
3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cuộc giữa các nhóm rối loạn
đƣờng huyết: ................................................................................................... 43
3.2.1 So sánh đặc điểm nhân trắc và các bệnh lý đi kèm giữa ba nhóm: . 43
3.2.2 Các đặc điểm lâm sàng giữa ba nhóm: ............................................ 44
3.2.3 Các đặc điểm cận lâm sàng giữa các nhóm:.................................... 45
3.2.4 So sánh kết cuộc giữa các nhóm: .................................................... 46
3.3 So sánh giữa nhóm tiền ĐTĐ và nhóm ĐH bình thƣờng: ........................ 48

.


.

3.3.1 Một số đặc điểm chung: .................................................................. 48
3.3.2 Các đặc điểm lâm sàng: ................................................................... 48
3.3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 49
3.3.4 Các kết cuộc giữa 2 nhóm: .............................................................. 50
3.4 Tăng ĐH do stress: ................................................................................... 51
3.4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm: .............. 51
3.4.2 So sánh một số biến cố tim mạch giữa 2 nhóm............................... 52
3.5 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và biến cố: ........................................... 54
3.5.1 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và phân độ Killip: ...................... 54
3.5.2 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và biến cố tim mạch chung: ....... 54
3.5.3 Mối liên quan giữa các trị số ĐH và tử vong: ................................. 55
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ..................................................................................... 57
4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu: ............................................................. 57
4.1.1 Đặc điểm về dân số nghiên cứu: ..................................................... 57
4.1.2 Một số đặc điểm liên quan đến kết cuộc NMCT cấp: ..................... 59
4.1.3 Đặc điểm các biến cố tim mạch của dân số nghiên cứu.................. 60
4.2 Đặc điểm về đƣờng huyết của dân số nghiên cứu: ................................... 62
4.2.1 Tỉ lệ các rối loạn ĐH ....................................................................... 62
4.2.2 Sự khác nhau về kết cuộc giữa các nhóm: ...................................... 63
4.2.3 Tiền ĐTĐ và ĐH bình thƣờng: ....................................................... 66
4.3 Sự liên quan giữa các trị số ĐH và các biến cố: ....................................... 67
4.3.1 ĐH nhập viện và tăng ĐH do stress: ............................................... 68
4.3.2 ĐH đói ............................................................................................. 69
4.3.3 HbA1c ............................................................................................. 70
4.4 Ƣu khuyết điểm của nghiên cứu: .............................................................. 70
4.4.1 Ƣu điểm: .......................................................................................... 70
4.4.2 Hạn chế của nghiên cứu: ................................................................. 70
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 72
KIẾN NGHỊ........................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................

PHỤ LỤC 1 ...............................................................................................................
PHỤ LỤC 2 ...............................................................................................................
PHỤ LỤC 3 ...............................................................................................................

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
ĐH (Đƣờng Huyết)
ĐHMM (Đƣờng Huyết Mao Mạch)
ĐMV (Động Mạch Vành)
ĐTĐ (Đái Tháo Đƣờng)
HCVC (Hội Chứng Vành Cấp)
NMCT (Nhồi Máu Cơ Tim)
PPC (Phù Phổi Cấp)
RL (Rối Loạn)
RLĐH (Rối Loạn Đƣờng Huyết)
THA (Tăng Huyết Áp)
TBMMN (Tai Biến Mạch Máu Não)
Tiếng Anh
AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
ACCORD (Action to Control Cardio vascular Risk in Diabetes)
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
MR Controlled Evaluation)
ADA (American Diabetes Association)
DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)
DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion In Acute Myocardial

Infarction)
EF (Ejection Fraction)
ESC (European Society of Cardiology )
EASD (European Association for the Study of Diabetes)
FRISC (Fast Revascularization during Instability In Coronary Artery)

.


.

GRACE (the Global Registry of Acute Coronary Events)
GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary
Arteries)
HDL-c (High Density Lipoprotein - cholesterol)
HI-5 (The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infarction)
ICU (Intensive Care Unit)
IDF (International Diabetes Federation)
IFG (Impaired Fasting Glucose)
IGT (Impaired Glucose Tolerance)
ISIS II (Second International Study of Infarct Survival)
LDL-c (Low Density Lipoprotein - cholesterol)
LAD (Left Anterior Descending Artery)
LCx (Left Circumflex)
LM (Left Main)
NGPS (National Glycohemoglobin Standardization Program)
NMRI-2 (National Registry Of Myocardial Infarction)
NSTEMI-ACS (Non-ST Elevation Myocardial Infarction – Acute Coronary
Syndrome)
PCI (Percutaneous Coronary Intervention)

RCA (Right Coronary Artery)
STEMI-ACS (ST Elevation Myocardial Infarction – Acute Coronary Syndrome)
TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina With Aggrastat And Determine The Cost Of
Therapy With Invasive Or Conservative Strategy – Thrombolysis In Myocardial
Infarction)
TAMI (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction)
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)
WHO (World Health Organization)

.


.

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đốn ĐTĐ .......................................................................... 6
Bảng 1.2 Kết cuộc tim mạch của các nghiên cứu [64] .......................................... 10
Bảng 1.3 So sánh nguy cơ tử vong giữa các mức đƣờng huyết [49] .................... 15
Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả phân tích của Ford và cộng sự [42] ............................. 17
Bảng 3.5 Đặc điểm nhân trắc học và tiền căn bệnh lý của dân số nghiên cứu ..... 35
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu ............................................ 37
Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 39
Bảng 3.8 Tỉ lệ các rối loạn đƣờng huyết ............................................................... 41
Bảng 3.9 Đặc điểm liên quan biến cố tim mạch.................................................... 42

Bảng 3.10 Đặc điểm nhân trắc và bệnh đi kèm giữa ba nhóm .............................. 43
Bảng 3.11 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa ba nhóm ........................................... 44
Bảng 3.12 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa ba nhóm..................................... 45
Bảng 3.13 So sánh các đặc điểm liên quan tim mạch giữa các nhóm ................... 46
Bảng 3.14 Đặc điểm chung giữa hai nhóm ........................................................... 48
Bảng 3.15 Đặc điểm về lâm sàng của hai nhóm ................................................... 48
Bảng 3.16 Đặc điểm về cận lâm sàng giữa hai nhóm ........................................... 49
Bảng 3.17 Đặc điểm về các kết cuộc giữa hai nhóm ............................................ 50
Bảng 3.18 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có và khơng có tăng
ĐH do stress ................................................................................................................... 51
Bảng 3.19 So sánh kết cuộc giữa nhóm khơng và có tăng ĐH do stress .............. 53
Bảng 3.20 Các trị số đƣờng huyết và phân độ Killip ............................................ 54
Bảng 3.21 Các trị số đƣờng huyết và biến cố tim mạch ....................................... 54
Bảng 3.22 Các trị số đƣờng huyết và tử vong ....................................................... 55
Bảng 4.23 So sánh tử vong và biến cố tim mạch giữa các nghiên cứu ................. 61
Bảng 4.24 So sánh tỉ lệ các nhóm rối loạn đƣờng huyết ....................................... 63
Bảng 4.25 So sánh tỉ lệ tử vong giữa các nhóm rối loạn đƣờng huyết qua các
nghiên cứu ...................................................................................................................... 64
.


.

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Ảnh hƣởng của tăng đƣờng huyết lên hệ tim mạch [5] .......................... 13

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Lƣu đồ nghiên cứu ................................................................................ 26
Sơ đồ 3.2 Quá trình thực hiện nghiên cứu............................................................. 34

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Các nguyên nhân tử vong [77] ............................................................. 5
Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ sống còn giữa các nhóm [66] ...................................................... 9
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ BMI của dân số nghiên cứu ....................................................... 36
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các nhóm rối loạn đƣờng huyết ................................................. 41
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ biến cố giữa các nhóm ............................................................... 47
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ biến cố giữa nhóm tiền ĐTĐ và ĐH bình thƣờng ..................... 50
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ biến cố giữa hai nhóm khơng và có tăng ĐH ............................ 53
-

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ lâu ĐTĐ và bệnh lý tim mạch đã đƣợc chứng minh có mối liên hệ mật thiết
với nhau. ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch lên 2-4 lần, tăng tỉ lệ xuất hiện các
biến cố tim mạch lên 2-3 lần. Tỉ lệ tử vong sau NMCT cao hơn và tiên lƣợng dài hạn
cũng xấu hơn ở bệnh nhân ĐTĐ so với khơng có ĐTĐ [28]. Nguyên nhân tử vong
hàng đầu của bệnh nhân ĐTĐ là bệnh lý tim mạch. Hơn 70% bệnh nhân ĐTĐ trên 65
tuổi tử vong vì nguyên nhân tim mạch và đột quỵ
Ngày nay can thiệp mạch vành kịp thời đã cải thiện đáng kể tỉ lệ sống còn và biến
cố tim mạch khác nhƣ suy tim, rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân NMCT cấp. Tuy nhiên
sau can thiệp mạch vành thành cơng vẫn có tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch xuất hiện
trong thời gian nằm viện hay trong thời gian theo dõi ngắn hạn và dài hạn bệnh nhân ở
ngoại trú [30]. Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa ĐTĐ và các biến cố tim mạch
xuất hiện sau can thiệp mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, các nghiên cứu
cho thấy có tăng cả tỉ lệ biến cố ngắn hạn và dài hạn ở nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ so với
nhóm khơng ĐTĐ [37]. Những yếu tố ảnh hƣởng đến tử vong hoặc biến cố ở bệnh
nhân NMCT cấp luôn đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm tìm kiếm nhằm có thái độ can
thiệp tích cực làm giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho
thấy khơng chỉ tăng ĐH mạn tính (ĐTĐ) mà tăng ĐH cấp tính do stress cũng làm tăng
đáng kể tỉ lệ biến cố và tử vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp khơng có ĐTĐ [33].
Khơng những vậy, tình trạng rối loạn ĐH nhẹ (tiền ĐTĐ) cũng cho thấy có làm tăng
biến cố và tử vong so với nhóm ĐH bình thƣờng. Tuy nhiên điều này vẫn cịn là vấn đề
tranh cãi khi một số nghiên cứu lại cho thấy kết quả tƣơng đƣơng giữa nhóm tiền ĐTĐ
và ĐH bình thƣờng.
Các nghiên cứu can thiệp trong NMCT cấp nhƣ DIGAMI, TAMI, GUSTO, ISIS
II đều cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm khơng ĐTĐ [52]. Nghiên cứu

.

.

2

DIGAMI về kiểm soát ĐH nội viện bằng insulin cho trên bệnh nhân NMCT cấp có
ĐTĐ thấy kiểm sốt ĐH tốt hơn và giảm tỉ lệ tử vong sau một năm so với nhóm điều
trị thƣờng quy [63]. Một số nghiên cứu trên dân số NMCT với cỡ mẫu lớn gần đây
đƣợc thực hiện ở Đài Loan hay Hàn Quốc (nghiên cứu KAMIR) cũng cho thấy có tỉ lệ
tử vong và các biến cố nhƣ suy tim, NMCT tái phát, rối loạn nhịp, đột quỵ đều cao hơn
ở nhóm có ĐTĐ [76] [56]. ĐTĐ là một yếu tố tiên lƣợng xấu đối với các kết cuộc xấu
ở bệnh nhân NMCT cấp đã đƣợc củng cố qua nhiều nghiên cứu. Tuy nhiên, tình trạng
rối loạn ĐH nhẹ (tiền ĐTĐ) có phải là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập không và có
ảnh hƣớng đến các biến cố sau NMCT khơng vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều giữa các
chuyên gia. Theo hƣớng dẫn về kiểm soát ĐH nội viện của ADA mức ĐH đƣợc
khuyến cáo chung là duy trì 140 - 180 mg/dl. Theo hƣớng dẫn của ESC về NMCT cấp
có ST chênh lên thì gợi ý mức ĐH bất kỳ > 200mg/dl có ảnh hƣởng xấu đến kết cuộc
của bệnh nhân [29]. Do đó mức ĐH nhập viện để chẩn đốn có tăng ĐH do stress và
ảnh hƣởng của ĐH nhập viện đến tỉ lệ sống còn và biến cố ở bệnh nhân NMCT cấp vẫn
chƣa có sự thống nhất giữa các hiệp hội về ĐTĐ cũng nhƣ các hiệp hội tim mạch. Theo
sự hiểu biết của chúng tôi, ở Việt Nam chƣa có nhiều các nghiên cứu về ảnh hƣởng của
tiền ĐTĐ và tăng ĐH cấp tính trên bệnh nhân NMCT. Nghiên cứu của tác giả Trần
Viết Thắng (2005) về rối loạn chuyển hóa đƣờng trên bệnh nhân NMCT cấp chỉ cho
thấy mối liên quan giữa ĐH nhập viện, HbA1c lên phân độ Killip nhƣng chƣa thấy
đƣợc mối liên quan với tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu này cũng khơng khảo sát tình trạng
tăng ĐH cấp tính, tỉ lệ tử vong và tái nhập viện sau 30 ngày của các bệnh nhân.
Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này để tìm ảnh hƣởng của ĐH nhập viện,
tình trạng tăng ĐH cấp tính do stress, tiền ĐTĐ lên tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch
của bệnh nhân sau NMCT đã đƣợc can thiệp động mạch vành trong lúc nằm viện và 30
ngày sau khi xuất viện.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát tỉ lệ các rối loạn đƣờng huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có can
thiệp mạch vành.
2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1.

Xác định tỉ lệ bệnh nhân có ĐTĐ, ĐTĐ mới phát hiện, tiền ĐTĐ, tăng đƣờng

huyết do stress trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có can thiệp mạch vành.
2. So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến cố tim mạch nội viện
bao gồm choáng tim, NMCT tái phát, rối loạn nhịp, tử vong do tim mạch giữa nhóm
ĐTĐ, tiền ĐTĐ và ĐH bình thƣờng; giữa nhóm có và khơng có tăng đƣờng huyết do
stress.
3. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày

.


.

4

CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cƣơng:
Năm 1948, nghiên cứu Framingham Heart đƣợc tiến hành nhằm tìm các yếu tố
nguy cơ của bệnh lý tim mạch trên ngƣời khỏe mạnh. Năm 1974, mối liên quan giữa
ĐTĐ và các bệnh lý tim mạch đƣợc chứng minh. ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong gấp 3 lần
dân số chung, nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm khơng
ĐTĐ gấp 4,5 lần ở nữ và 2 lần ở nam [44],[54]. ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ suy tim
và bệnh tim do tăng huyết áp [62]. Theo thống kê của WHO năm 2015 về 10 nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trên tồn thế giới thì bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ
là 2 nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao nhất, với 15 triệu ngƣời chết. ĐTĐ là nguyên
nhân gây tử vong đứng vị trí thứ 6 với 1,6 triệu ngƣời chết trong năm 2015 chiếm
2,8%, tăng hơn 1 triệu ca tử vong so với năm 2000. Nhƣ chúng ta đã biết, ĐTĐ gây
nên những biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn (bệnh tim thiếu máu cục bộ,
đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên), là nguyên nhân góp phần lớn vào tỉ lệ xuất hiện
bệnh tim thiếu máu cục bộ và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Vì vậy ĐTĐ thật sự
là một gánh nặng cho nền y tế.

.


.

5

Biểu đồ 1.1 Các nguyên nhân tử vong [77]
1.2 Định nghĩa – chẩn đốn:
1.2.1 Đái tháo đƣờng:
ĐTĐ: là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trƣng bởi sự tăng đƣờng huyết
do giảm bài tiết insulin, giảm hoạt động của insulin tại các mơ đích hoặc cả hai. Sự

tăng đƣờng huyết kéo dài trong bệnh ĐTĐ có liên quan đến sự suy giảm, rối loạn chức
năng, tổn thƣơng trong thời gian dài cuả các cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận,
tim và mạch máu [25]
Hiện nay có nhiều hiệp hội về ĐTĐ trên thế giới nhƣ Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA), Hiệp hội các nhà lâm sàng nội tiết Hoa Kỳ (AACE), Liên đoàn ĐTĐ quốc tế
(IDF), Tổ chức y tế thế giới (WHO). Ở Việt Nam có hội ĐTĐ và Nội tiết Việt Nam,
Hội ĐTĐ và Nội tiết thành phố Hồ Chí Minh. Đa số các hiệp hội đều thống nhất với
tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ:
Tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ nhƣ bảng sau: [24]

.


.

6

Bảng 1.1 Tiêu chí chẩn đốn ĐTĐ
Đƣờng huyết đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L). Đƣờng huyết đói đƣợc định nghĩa là
nhịn ăn ít nhất 8 giờ trƣớc khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm
Hoặc
Đƣờng huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose nên đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của
WHO, dùng 1 lƣợng glucose tƣơng đƣơng 75 mg hòa tan trong nƣớc.
Hoặc
HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm nên đƣợc thực hiện ở những phòng
xét nghiệm đã đƣợc chứng nhận NGPS và đƣợc chuẩn hóa theo xét nghiệm trong
nghiên cứu DCCT
Hoặc
Ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đƣờng huyết hoặc biến

chứng cấp của tăng đƣờng huyết, đƣờng huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
Ở trƣờng hợp khơng có triệu chứng tăng đƣờng huyết, nên lặp lại xét nghiệm để
xác định chẩn đoán
1.2.2 Tiền ĐTĐ
Tiền ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA 2017 [23] là:
-

ĐH đói từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dl)

-

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose từ 140 – 199 mg/dl

-

HbA1C từ 5,7 – 6,4%
Tiền ĐTĐ: theo theo tiêu chuẩn chẩn đốn của WHO [5]:

-

ĐH đói từ 6,1 – 6,9 mmol/L (110 – 125 mg/dl)

-

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose từ 140 – 199 mg/dl

.


.

7

1.2.3 Tăng ĐH do stress
Tăng đƣờng huyết do stress: khác với ĐTĐ và tiền ĐTĐ đã có các tiêu chuẩn
chẩn đoán rõ ràng và áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, tiêu chí chẩn đốn
tăng ĐH do stress vẫn chƣa có sự đồng thuận giữa các hiệp hội. Nhiều nghiên cứu về
vấn đề tăng ĐH do stress ở bệnh nhân NMCT đƣợc tiến hành nhƣng chƣa nghiên cứu
nào đƣa ra đƣợc ngƣỡng cắt thích hợp. Theo bản đồng thuận của Hiệp hội ĐTĐ Hoa
Kỳ (ADA), Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) về kiểm sốt đƣờng
huyết nội viện thì tăng đƣờng huyết do stress khi ĐH bất kỳ > 140 mg/dl (7,8
mmol/L)[26]. Tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân khơng có tiền căn ĐTĐ và HbA1C đƣợc
đo < 6,5% để xác định tăng ĐH do stress. Nếu HbA1C ≥ 6,5% thì bệnh nhân đã có
ĐTĐ từ trƣớc nhập viện. [65]
1.3 Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng:
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh
Biến chứng ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân
ĐTĐ. Biến chứng mạch máu nhỏ gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý thần
kinh, dẫn đến mù lòa, suy thận mạn giai đoạn cuối, đau do thần kinh. Biến chứng mạch
máu lớn là những bệnh lý liên quan đến xơ vữa mạch máu nhƣ bệnh động mạch vành,
bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ. Biến chứng ĐTĐ là kết quả của sự tƣơng tác
giữa những thay đổi chuyển hóa của cơ thể, bao gồm tăng đƣờng huyết, đáp ứng của
mô tại chỗ với những độc chất từ quá trình chuyển hóa đƣờng, gen và sự điều hịa gen.
Tăng đƣờng huyết mạn tính là yếu tố khởi phát của các biến chứng. Những cơ chế
đƣợc nghĩ đến bao gồm tăng hoạt con đƣờng polyol, hoạt hoá con đƣờng
diacylglycerol/protein kinase C, tăng stress oxy hóa, tạo ra quá mức và hoạt động của
những sản phẩm cuối cùng của quá trình glycate hóa, tăng hoạt con đƣờng hexosamine.
Thêm vào đó là những thay đổi của con đƣờng dẫn truyền tín hiệu do tình trạng
tăng đƣờng huyết hay những chất độc chuyển hóa có thể dẫn đến rối loạn chức năng tế

.


.

8

bào và làm tổn thƣơng thành mạch máu do thay đổi biểu hiện gen và chức năng
protein. Tình trạng tăng đƣờng huyết có thể cũng ức chế những yếu tố nội sinh có vai
trị bảo vệ mạch máu nhƣ insulin, yếu tố tăng trƣởng nội mạc mạch máu, yếu tố tăng
trƣởng có nguồn gốc từ tiểu cầu, protein C đƣợc hoạt hóa, những chất này đóng vai trị
quan trọng trong việc giữ cân bằng nội môi của mạch máu. Những tổn thƣơng ở lớp
nội mạc tạo những lỗ nhỏ, LDL và bạch cầu đơn nhân dễ dàng đi qua vào lớp áo trong
của thành mạch. LDL bị biến đổi qua phản ứng oxy hóa và các men do đại thực bào tiết
ra tạo thành LDL biến đổi. Các đại thực bào sẽ thu nạp các LDL biến đổi này và biệt
hóa tạo tế bào bọt. Các cytokin và chemokine đƣợc phóng thích từ tế bào bọt và các tế
bào miễn dịch khác sẽ thu hút thêm các tế bào khác của hệ miễn dịch đến. Sự tạo quá
mức ROS và AGEs khuyếch đại q trình này thơng qua hoạt hóa yếu tố nhân κB và
con đƣờng tiền viêm. Sự thu hút bạch cầu đến và sự tăng sinh đại thực bào trong mảng
xơ vữa càng làm tăng số lƣợng bạch cầu trong lớp áo trong. Sự tăng sinh của tế bào cơ
trơn mạch máu là nguồn chất nền chính của mảng xơ vữa và vỏ xơ bao bọc mảng xơ
vữa. Sự chết tế bào của đại thực bào góp phần làm hoại tử lõi của mảng xơ vữa đang
tiến triển, sự phóng thích những protease làm thối giáng chất nền và những men khác
từ đại thực bào và các tế bào khác làm phá vỡ vỏ xơ và gây nứt vỡ mảng xơ vữa. Hiện
tƣợng này gây huyết khối khi có sự tiếp xúc giữa lõi hoại tử và các thành phần ngoại
bào khác với dịng máu tuần hồn, thúc đẩy sự xuất hiện của các biến cố quan trọng đe
dọa tính mạng nhƣ nhồi máu cơ tim hay đột quỵ [58],[70].
1.3.2 ĐTĐ và nhồi máu cơ tim
Năm 1948, nghiên cứu Framingham Heart đƣợc tiến hành nhằm tìm các yếu tố
nguy cơ của bệnh lý tim mạch trên ngƣời khỏe mạnh. Năm 1974, mối liên quan giữa

ĐTĐ và các bệnh lý tim mạch đƣợc chứng minh. ĐTĐ làm tăng tỉ lệ tử vong gấp 3 lần
dân số chung, nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm khơng
ĐTĐ tƣơng ứng 4,5 lần ở nữ và 2 lần ở nam [54] [11]

.


.

9

Một phân tích dịch tễ tiến cứu dựa vào dữ liệu của nghiên cứu HOPE Study, thực
hiện ở Hoa Kỳ với hơn 3000 bệnh nhân nhằm tìm mối liên quan giữa ĐTĐ và nguy cơ
tim mạch 4,5 năm của các biến cố tim mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch,
suy tim, tử vong và bệnh thận) ở nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ. Nghiên cứu cho thấy
trong nhóm ĐTĐ cứ 1% HbA1c tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch 1,07
lần, tử vong 1,12 lần, suy tim 1,2 lần [13]. Từ đó cho thấy cần thiết có các nghiên cứu
can thiệp lâm sàng về lợi ích của việc kiểm soát ĐH đối với các biến cố và tử vong tim
mạch.
Từ 1989 đến 1993, nghiên cứu Onset Study đƣợc Mukamal và cộng sự [66] tiến
hành ở 45 trung tâm ở Hoa Kỳ với 1935 bệnh nhân NMCT cấp tham gia nghiên cứu.
Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau NMCT
với thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn không ĐTĐ là 1,7 lần sau 3,7 năm theo dõi. Hơn nữa ngƣời
ta còn nhận thấy sức mạnh ảnh hƣởng của ĐTĐ lên tỉ lệ sống còn tƣơng đƣơng với
việc bệnh nhân đã từng bị NMCT trƣớc đó. ĐTĐ thật sự là một yếu tố tiên lƣợng tử
vong dài hạn sau NMCT. Kết quả đƣợc thể hiện trong biểu đồ 1.2:

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ sống cịn giữa các nhóm [66]

.


.

10

Tình trạng tăng đƣờng huyết là ảnh hƣởng mạn tính lên hệ tim mạch theo các cơ
chế nhƣ đã trình bày ở trên. Nhƣng các nghiên cứu về NMCT cấp đều cho thấy tử vong
nội viện và các biến cố nhƣ suy tim, NMCT tái phát hay rối loạn nhịp đều có tỉ lệ cao
hơn ở nhóm ĐTĐ so với nhóm khơng ĐTĐ. Cụ thể nhƣ trong một phân tích gộp của
Sean và cộng sự cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau
NMCT cấp gấp 1,7 lần nhóm khơng ST chênh lên và 1,4 lần ở nhóm có ST chênh lên.
Nhƣ vậy ĐTĐ là yếu tố tiên lƣợng tử vong cả ngắn hạn và dài hạn cho dân số NMCT
[39].
Các nghiên cứu ADVANCE, ACCORD, VADT là các nghiên cứu can thiệp
nhằm chứng tỏ việc kiểm soát chặt ĐH sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong và các biến cố tim
mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu này đều khơng chứng minh đƣợc lợi ích trên tim
mạch. [64]
Bảng 1.2 Kết cuộc tim mạch của các nghiên cứu [64]
UKPDS

ACCORD

ADVANCE

VADT

3867

10251

11140

1791

Tuổi

53

62

66

60

Thời gian theo dõi

5

3,4

4,9

5,6

Thời gian mắc ĐTĐ

0

10

7

10

2%

35%

32%

40%

Không khác

Tăng tử vong

Khơng khác

Khơng khác

biệt

tồn bộ

biệt

biệt

Số bệnh nhân

Bệnh tim mạch
Kết quả nhóm kiểm
sốt tích cực

Từ các kết quả trên cho thấy việc kiểm sốt chặt ĐH khơng mang lại lợi ích về
tim mạch. Tuy nhiên khi theo dõi 10 năm sau nghiên cứu UKPDS kết thúc ngƣời ta
nhận thấy có giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch ở nhóm kiểm sốt tích cực
so với nhóm thƣờng quy. Cụ thể kết quả giảm NMCT 33%, tử vong do mọi nguyên

.


.

11

nhân 27% ở nhóm diều trị bằng metformin; giảm NMCT 15%, tử vong do mọi nguyên
nhân 13% ở nhóm điều trị với sulphonylurea-insulin [14]
Nhƣ vậy hiệu quả của việc kiểm sốt tốt ĐH trên bệnh nhân ĐTĐ sẽ chỉ có lợi ích
tim mạch cần thời gian theo dõi lâu dài và điều trị tích cực ngay từ đầu. Theo hƣớng
dẫn của ESC cần duy trì HbA1c < 7% ở bệnh nhân NMCT có ĐTĐ. Nhƣng trong pha
cấp của NMCT hay trong thời gian nằm viện việc duy trì ĐH ở mức nào là tối ƣu vẫn
chƣa có hƣớng dẫn nào đƣợc đƣa ra.
1.4 Tăng đƣờng huyết do stress và biến cố tim mạch:
1.4.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng đƣờng huyết do stress:
Năm 1868, Claude Bernard đã mơ tả tình trạng tăng đƣờng huyết trong sốc mất
máu và ngày nay chúng ta biết rằng những chấn thƣơng hay bệnh lý cấp tính có thể dẫn
đến tình trạng tăng đƣờng huyết, đề kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose, gọi

chung là tăng đƣờng huyết do stress. Nhiều nghiên cứu chứng minh có mối liên quan
mạnh giữa tăng đƣờng huyết do stress và các kết cuộc xấu trên lâm sàng, bao gồm tử
vong, bệnh tật, thời gian nằm viện, nhiễm trùng và các biến cố nói chung [6],[18] [36].
Tăng đƣờng huyết do stress gồm nhiều cơ chế phức tạp phối hợp với nhau. Sự
đáp ứng với stress chủ yếu qua trục hạ đồi-tuyến yên-thƣợng thận và hệ giao cảm
thƣợng thận. Đối với những stress nặng, ngƣời ta thấy nồng độ cortisol trong máu tăng
gấp 10 lần (xấp xỉ 300 mg Hydrocortisol/ngày) hay trong tình trạng sốc epinenhrine
tăng gấp 50 lần, norepinenhrine tăng gấp 10 lần, phần lớn catecholamin do tủy thƣợng
thận tiết ra. Sự tăng bài tiết các hormon đáp ứng với stress dẫn đến nhiều tác động
(chuyển hóa, tim mạch, miễn dịch) nhằm phục hồi cân bằng nội môi trong giai đoạn
stress. Trục hạ đồi-tuyến yên-thƣợng thận, hệ giao cảm thƣợng thận và các cytokin tiền
viêm (TNF-α, IL-1 và IL-6) phối hợp nhau gây tình trạng tăng đƣờng huyết do stress.
Trong các bệnh lý cấp tính nhƣ NMCT cũng có tình trạng tăng đƣờng huyết do
stress. Sự tăng đƣờng huyết này có một số bằng chứng cho thấy làm tăng tỉ lệ tử vong

.


.

12

ở bệnh nhân NMCT. Dù cơ chế thực sự giải thích mối liên quan giữa tăng đƣờng huyết
cấp tính này và tỉ lệ tử vong vẫn chƣa đƣợc biết rõ, một số cơ chế có khả năng giải
thích cho hiện tƣợng này nhƣ sau: stress oxid hóa, tăng phản ứng viêm, tăng đông, rối
loạn chức năng tế bào nội mạc, rối loạn toan kiềm, thay đổi hệ miễn dịch. Cơ chế đƣợc
minh họa nhƣ Hình 1.1 Ảnh hƣởng của tăng đƣờng huyết lên hệ tim mạch [6]
1.4.2 Tăng ĐH do stress và biến cố tim mạch
Năm 1986, một nghiên cứu pilot của Tansey [22] đƣợc thực hiện trên 22 bệnh
nhân nhập viện vì NMCT cấp và khơng có ĐTĐ. Kết quả cho thấy chỉ số đo lƣờng

kích thƣớc vùng nhồi máu cao hơn gấp 3 lần và tỉ lệ bệnh nhân có kích thƣớc vùng
nhồi máu rộng cao hơn ở nhóm có ĐH nhập viện > 7,5 mmol/L so với nhóm ĐH nhập
viện < 7,5 mmol/L. Tử vong sau 6 tháng cũng cao hơn ở nhóm có ĐH nhập viện > 7,5
mmol/L.
Sau đó các nghiên cứu khác đƣợc tiến hành nhằm làm sáng tỏ vai trò của ĐH
nhập viện trên kết cuộc tim mạch ở các bệnh nhân NMCT cấp. Một phân tích gộp đƣợc
Capes và cộng sự [34] thực hiện từ 15 nghiên cứu đoàn hệ trên dân số NMCT cấp. Kết
quả cho thấy tăng ĐH do stress ở nhóm khơng ĐTĐ tăng nguy cơ tử vong lên gấp 3,9
lần so với nhóm khơng có tăng ĐH do stress. Tƣơng tự ở nhóm ĐTĐ cũng thấy có tăng
nguy cơ 1,7 lần ở nhóm có tăng ĐH do stress so với nhóm khơng tăng ĐH do stress. Ở
nhóm khơng ĐTĐ, nguy cơ suy tim hay choáng tim cũng cao hơn 3,1 lần ở những bệnh
nhân có tăng ĐH do stress so với nhóm khơng tăng ĐH [19]. Các nghiên cứu đƣợc tiến
hành ở Nhật cũng cho kết quả tƣơng tự, điển hình là nghiên cứu của Ishihara (2005) và
Fujino (2014). Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm đƣợc Ishihara và cộng sự thực hiện
năm 2001 với 1640 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong
ở nhóm có tăng ĐH nhập viện (ĐH > 11 mmol/L) cao hơn gấp 2,6 lần nhóm khơng
tăng ĐH nhập viện. Liên quan đến tình trạng tăng ĐH nhập viện, tỉ lệ tử vong ở nhóm
khơng ĐTĐ tăng gấp 4 lần (24% so với 6%), nhóm ĐTĐ tăng gấp 2 lần (10% so với

.