Đánh giá các kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng lối sau 1

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGƠ ANH PHỤNG

ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG THẮT LƢNG LỐI SAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------------

NGƠ ANH PHỤNG

ĐÁNH GIÁ CÁC KỸ THUẬT THEO DÕI
ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH
TRONG PHẪU THUẬT LÀM CỨNG
CỘT SỐNG THẮT LƢNG LỐI SAU

NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃO)
MÃ SỐ: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa đƣợc cơng bố trong bất cứ
một cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Ngô Anh Phụng

.


.

MỤC LỤC

Lời cam đoan....................................................................................................... i
Danh mục các hình ............................................................................................. ii
Danh mục các bảng ...........................................................................................iii
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. v
Danh mục các chữ Anh Việt ............................................................................. vi
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN ............................................................................... 4

1.1 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nƣớc ........................................................ 4
1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lƣng và ứng dụng bắt vít chân cung ............... 5
1.3 Điện sinh lí trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau ...................... 10
1.4 Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................... 22
1.5 Cận lâm sàng ........................................................................................................ 24
1.6 Điều trị ................................................................................................................. 25

Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................... 27

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 28
2.3. Các biến số trong nghiên cứu.............................................................................. 28
2.4. Sơ lƣợc các bƣớc tiến hành phẫu thuật ............................................................... 33
2.5. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................... 35
2.6. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu .......................................................... 35
2.7. Y đức trong nghiên cứu ...................................................................................... 36

Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 37

3.1 Dịch tễ .................................................................................................................. 37
3.2 Lâm sàng .............................................................................................................. 38
3.3 Điện cơ thụ động liên tục ..................................................................................... 41
3.4 Điện thế gợi cảm giác .......................................................................................... 43
3.5 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung .................................................................... 45
3.6 Điện cơ kích thích vít chân cung ......................................................................... 46
3.7 Cắt lớp vi tính cột sống sau mổ............................................................................ 49

Chƣơng 4.

BÀN LUẬN ................................................................................ 52

4.1 Dịch tễ .................................................................................................................. 52
4.2 Lâm sàng .............................................................................................................. 53
.


.

4.3 Điện cơ thụ động liên tục ..................................................................................... 54
4.4 Điện thế gợi cảm giác .......................................................................................... 57
4.5 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung .................................................................... 58
4.6 Điện cơ kích thích vít chân cung ......................................................................... 65
4.7 Cắt lớp vi tính cột sống sau mổ............................................................................ 69

KẾT LUẬN ...................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................
PHỤ LỤC .............................................................................................................

.


.

ii

Danh mục các hình
Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lƣng ......................................................................... 5
Hình 1.2: Giải phẫu thân đốt sống. .............................................................................. 7
Hình 1.3: Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung .................................. 8
Hình 1.4: Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lƣng cùng ................................................. 10
Hình 2.1: Minh họa mức độ đau theo VAS ............................................................... 30
Hình 3.1: Phóng điện trên Raw EMG ........................................................................ 43
Hình 3.2: Giảm SEP thần kinh chày phải .................................................................. 44
Hình 3.3: Kiểu đáp ứng cơ trên Trigger EMG .......................................................... 46
Hình 3.4: Pedicle dƣơng tính ở vít chân cung L4, L5 trái ......................................... 48
Hình 3.5: Pedicle testing sau sửa vít L5 trái ở ngƣời bệnh trên. ............................... 49
Hình 3.6: CT sau mổ có vỡ chân cung ...................................................................... 50

Hình 4.1: CT thể hiện biến dạng dẻo ......................................................................... 63

.


.

iii

Danh mục các bảng
Bảng 1.1 Liên quan cơ và rễ thần kinh ...................................................................... 12
Bảng 1.2: Phân bố các vị trí rễ chèn ép và các biểu hiện lâm sàng ........................... 23
Bảng 2.1: Phân bố vùng chi phối cảm giác theo rễ thần kinh ................................... 29
Bảng 2.2: Phân bố cơ theo rễ thần kinh ..................................................................... 30
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số ........................................................................................ 37
Bảng 3.2 : Các đặc điểm lâm sàng và theo dõi sinh lý thần kinh .............................. 39
Bảng 3.3: Tỷ lệ dấu thần kinh nặng hơn sau mổ ....................................................... 40
Bảng 3.4: Tần suất số vít trên 1 ngƣời bệnh .............................................................. 41
Bảng 3.5: Tỷ lệ các vít theo chân cung ...................................................................... 41
Bảng 3.6: Dữ liệu Raw EMG dƣơng ......................................................................... 42
Bảng 3.7 : So sánh Raw EMG dƣơng tính giữa các nghiên cứu ............................... 42
Bảng 3.8: Kết quả Raw EMG .................................................................................... 42
Bảng 3.9: Kết quả SEP .............................................................................................. 44
Bảng 3.10: Vị trí chân cung đáp ứng Trigger EMG .................................................. 45
Bảng 3.11: Kết quả đáp ứng Trigger EMG ............................................................... 46
Bảng 3.12: Vị trí chân cung đáp ứng Pedicle testing ................................................ 47
Bảng 3.13: Kết quả Pedicle screw testing ................................................................. 49
Bảng 3.14: Ngƣời bệnh chụp CT sau mổ .................................................................. 50
Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình ........................................................................ 53
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ vít chân cung với nghiên cứu khác ...................................... 54

Bảng 4.3: So sánh độ nhạy, độ chuyên Raw EMG.................................................... 55
Bảng 4.4: So sánh SEP với các nghiên cứu khác ...................................................... 57
Bảng 4.5: So sánh giữa các ngƣỡng trên nghiên cứu của Mikula ............................. 59
Bảng 4.6: So sánh Trigger EMG với các nghiên cứu khác ....................................... 60
Bảng 4.7: So sánh Pedicle testing giữa các nghiên cứu ............................................ 66

.


.

iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................ 38
Biểu đồ 4.1: So sánh phân bố giới tính ...................................................................... 52

.


.

v

Danh mục các chữ viết tắt
IOM: Intraoperative neuromonitoring
EMG: Electromyogram
SEP: Sensory evoked potential
CMAP: Compound motor action potential
DSEP: Dermatomal somatosensory evoked potential

MEP: Motor evoked potential
MEG: Magnetoencephalography
EP: evoked potential
ROC: receiver operating characteristic
PLIF: posterior lumbar interbody fusion
TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion
VAS: Visual analogue scale
BN: ngƣời bệnh

.


.

vi

Danh mục các chữ Anh Việt

Test: phép kiểm
IOM: Intraoperative neuromonitoring: theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ
EMG: Electromyogram: điện cơ đồ
SEP: Sensory evoked potential: điện thế gợi cảm giác
CMAP: Compound motor action potential: điện thế phức hợp vận động
DSEP: Dermatomal somatosensory evoked potential: điện thế gợi cảm giác
theo khoanh da
MEP: Motor evoked potential: điện thế gợi vận động
MEG: Magnetoencephalography: hình ảnh học từ trƣờng não
EP: evoked potential: điện thế gợi
VAS: Visual analogue scale: thang điểm mã hóa hình ảnh
ROC: receiver operating characteristic: đặc điểm hoạt động ghi nhận

PLIF: posterior lumbar interbody fusion: hàn xƣơng liên thân đốt thắt lƣng
lối sau
TLIF: transforaminal lumbar interbody fusion: hàn xƣơng liên thân đốt thắt
lƣng qua lỗ liên hợp
Rod: nẹp dọc
CT: computed tomography : chụp cắt lớp điện toán

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đa số chúng ta sẽ trải qua đau lƣng ở một thời điểm nào đó trong cuộc
sống. Trong khi phần lớn nỗi đau sẽ giải quyết một cách tự nhiên mà không
cần bất kỳ sự can thiệp nào. Những ngƣời khác bị đau có thể kéo dài hơn một
chút nhƣng đáp ứng với các liệu pháp bảo tồn bao gồm điều trị nội khoa, vật
lý trị liệu và phục hồi chức năng, hoặc các thủ tục can thiệp nhƣ tiêm thấm lỗ
liên hợp, tiêm thấm ngoài màng cứng, hoặc tiêm thấm khớp. Tuy nhiên, đối
với một số ngƣời, đau có thể dai dẳng và tiến triển bất chấp bất kỳ hoặc tất cả
các biện pháp điều trị trên và làm hạn chế đáng kể khả năng tham gia các hoạt
động sinh hoạt hàng ngày của họ và chất lƣợng cuộc sống tổng thể của họ.
Những ngƣời bệnh này bị suy nhƣợc do đau một cách thƣờng xuyên, phụ
thuộc vào chất giảm đau gây nghiện kéo dài, tạo nên lối sống ít vận động, và
bị trầm cảm. Đối với những ngƣời bệnh này, phẫu thuật cột sống có thể là một
phƣơng pháp cứu sống[3].
Phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau đƣợc áp dụng phổ biến trên
thế giới. Việc đặt dụng cụ làm cứng cột sống mang nguy cơ tổn thƣơng cấu

trúc thần kinh bên cạnh. Tỷ lệ tổn thƣơng rễ thần kinh dao động tùy theo tác
giả, 2.3%[30] đến 8.5%[9], rồi đến 15%[15]. Tỷ lệ đặt vít chân cung sai vị trí
dao động từ 1.7%[37] đến 20%[19]. Các biến chứng đƣợc báo cáo với cố định
vít chân cung bao gồm tổn thƣơng màng cứng, liệt rễ thần kinh thoáng qua,
đau theo rễ, gãy xƣơng chân cung, thất bại khớp nối và vít trồi ra.
Mục đích của theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật (IOM) là
giảm thiểu biến chứng thần kinh bằng cách tránh chấn thƣơng vô ý các yếu tố
thần kinh chức năng. Theo dõi điện sinh lý trong mổ đã đƣợc chứng minh có
hỗ trợ tốt trong phẫu thuật làm cứng cột sống[10], [27-29], [33], [35]. Tuy
nhiên tại Việt Nam, việc theo dõi điện sinh lý trong mổ cịn khá mới mẻ.
Trong đó theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống
.


.

2

lối sau đƣợc áp dụng thƣờng quy. Các kỹ thuật đƣợc sử dụng phối hợp bao
gồm SEP, Raw EMG, Trigger EMG, Pedicle screw testing.
Mỗi kỹ thuật theo dõi, khi đƣợc sử dụng một mình, có thể khơng hiệu quả
bằng sự kết hợp của một số kỹ thuật. Mục đích của nghiên cứu này là xác
định hiệu quả của việc kết hợp theo dõi trong phẫu thuật của SEP, Raw EMG,
Trigger EMG, và Pedicle screw testing để phát hiện thủng vỏ chân cung hoặc
tổn thƣơng rễ thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
Tại Việt Nam, hiện chƣa có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi thần
kinh trong mổ làm cứng cột sống, do đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu
“Đánh giá các kỹ thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật
làm cứng cột sống thắt lưng lối sau” nhằm trả lời câu hỏi: giá trị của các kỹ
thuật theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt

lƣng lối sau ở cơ sở chúng tôi nhƣ thế nào? Chúng tôi hi vọng nghiên cứu này
sẽ là cơ sở cho việc phát triển theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật
làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau tại Việt Nam.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện thế gợi cảm giác (SEP) trong
phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
2. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ thụ động liên tục (Raw EMG)
trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
3. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ kích thích rễ (Trigger EMG)
trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau.
4. Đánh giá độ nhạy, độ chuyên của điện cơ kích thích qua vít chân cung
(Pedicle screw testing) trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối
sau.

.


.

Chƣơng 1.

4

TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nƣớc
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1994, Calancie và cộng sự [29] nghiên cứu sự liên quan vị trí vít chân
cung và ngƣỡng đáp ứng điện cơ khi kích thích qua vít chân cung (Pedicle
screw testing) dựa trên CT kiểm tra sau mổ ghi nhận vị trí chính xác của vít
chân cung ở ngƣỡng kích thích trên 10 mA chiếm tỷ lệ 71% vít. Ngồi ra, tác
giả cịn ghi nhận 22% vít gây ra vỡ chân cung, 80% trong số này có ngƣỡng
kích thích trên 10 mA (độ nhạy 20%, độ đặc hiệu 90%).
Năm 2002, Bose và cộng sự [28] nghiên cứu hồi cứu 61 ngƣời bệnh phẫu
thuật làm cứng cột sống thắt lƣng có theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ ghi
nhận thay đổi điện sinh lý thần kinh quan trọng xảy ra ở 13 trên 61 ngƣời
bệnh (21%). Về kích thích vít chân cung, vi phạm vỏ chân cung đƣợc phát
hiện ở 6 ngƣời bệnh. Sau phẫu thuật, khơng có thiếu sót thần kinh mới tìm
thấy ở 60/61 ngƣời bệnh.
Năm 2004, Gunnarsson và cộng sự [32] theo dõi điện sinh lý ở 203 ngƣời
bệnh đƣợc phẫu thuật cột sống ngực, thắt lƣng, tìm ra độ nhạy, độ chuyên của
Raw EMG là 100%, 23.7%, độ nhạy, độ chuyên của SEP là 28.6%, 94.7%.
Năm 2006, Paradiso và cộng sự [36] nghiên cứu điện sinh lý thần kinh
trong phẫu thuật hội chứng dính tủy ở 44 ngƣời bệnh, tìm ra độ nhạy, độ
chuyên của SEP là 50%, 100%, độ nhạy, độ chuyên của Raw EMG là 100%,
19%.
Năm 2011, Parker và cộng sự [37] đã nghiên cứu điện cơ kích thích rễ
2450 lỗ vít chân cung thắt lƣng ở 418 ngƣời bệnh, sử dụng CT cột sống thắt
lƣng sau mổ làm tiêu chuẩn vàng, phát hiện độ nhạy của ngƣỡng kích thích ở
các mức 5, 5-8, >8 mA lần lƣợt là 43.4%, 69.6%, 69.6%, độ chuyên của
ngƣỡng kích thích ở các mức 5, 5-8, >8 mA lần lƣợt là 99.9%, 97.9%, 95.9%.

.


.

5

1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Mặc dù theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật làm cứng cột sống
thắt lƣng lối sau đã đƣợc đề cập và nghiên cứu hàng chục năm nay trên thế
giới, tuy nhiên, trong nƣớc vẫn chƣa có nghiên cứu hay báo cáo nào về ứng
dụng này.
1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lƣng và ứng dụng bắt vít chân
cung
Cấu tạo vùng cột sống thắt lƣng: Bao gồm 5 đốt sống với kích thƣớc
lớn dần từ L1 đến L5. Các đốt sống này nối kết với nhau bởi năm khoang đĩa
đệm, các diện khớp ở sau và các cấu trúc dây chằng, cơ, thần kinh, mạch máu.
Cấu trúc của cột sống thắt lƣng nhƣ một trục chính của cơ thể, chịu lực và hấp
thu lực. Biên độ chuyển động của cột sống thắt lƣng rất lớn: cúi tối đa đƣợc
50 độ, ƣỡn đƣợc 15 độ, nghiêng sang bên đƣợc 20 độ, xoay đƣợc 5 độ, do vậy
đây là vùng dễ xảy ra tổn thƣơng cũng nhƣ các bệnh lí thƣờng gặp nhiều hơn
các vùng cột sống khác của cơ thể [1], [2].

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lƣng
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4]

.


.

6

1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng
Cấu trúc giải phẫu của mỗi đốt sống thắt lƣng bao gồm: phần trƣớc (thân
đốt sống) và cung sau (gồm: hai chân cung hai bên, hai bản sống và gai sau)
[3].
Thân đốt sống thắt lƣng: chịu sức đè của toàn bộ phần trên của cơ thể, nên
có thân to hơn các đốt sống khác. Đƣờng kính ngang thân đốt sống tăng dần
từ L1 đến L5 (L1: 41.99mm, L5: 56.69mm). Thân đốt sống tiếp giáp với các
thân đốt sống trên và dƣới qua khoang đĩa đệm [7].
Hai chân cung hai bên: xuất phát từ phía sau đốt sống đi ra sau, hơi hƣớng
ra ngoài hai bên. Chân cung dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dƣời lõm vào
gọi là khuyết đốt sống. Tại L1 chân cung xéo vào trong khoảng 5-10 độ, từ L2
đến L5 mỗi tầng tăng lên 5 độ, đến L5 vít chân cung phải bắt xéo vào trong
khoảng từ 25-30 độ. Chân cung có hình trụ trịn, vỏ xƣơng dày nên rất chắc
khỏe, có khả năng chịu đƣợc các lực xoay, cúi ngữa, nghiêng sang bên của cột
sống. Chính vì các ƣu điểm này mà nó đƣợc ứng dụng nhiều trong phẫu thuật
bắt vít chân cung cố định cột sống trong các trƣờng hợp mất vững cột sống
thắt lƣng [5], [6].
Hai mỏm ngang hai bên: có hình cánh, dẹt, mỏng tiếp giáp với chân cung
đốt sống, mỏm ngang là nơi bám cho các gân cơ gai sống. Trên mặt sau của
nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ ,trên và trong mỏm phụ
có mỏm vú, đây là mốc quan trọng kết hợp với mốc giải phẫu các diện khớp
phía sau để xác định điểm vào khi muốn bắt vít vào chân cung đốt sống [7].
Hai bản sống hai bên (lamina): có hình dẹt mỏng rộng nối kết với nhau ở
phía sau bởi gai sau, cùng với hai cuống cung hai bên tạo nên ống sống bảo vệ
tủy sống, chùm đi ngựa. Trong bệnh lí hẹp ống sống, bản sống thƣờng đƣợc
phẫu thuật gặm bỏ giải ép tủy sống và rễ thần kinh [1].
Bốn diện khớp: hai diện khớp trên và hai diện khớp dƣới, giúp liên kết

phần sau của các đốt sống trên và dƣới với nhau [1].
.


.

7

Gai sau: là phần sau cùng ở giữa, có hình tấm vng hƣớng ra sau [1].

Hình 1.2: Giải phẫu thân đốt sống.
Nguồn: “Frank H.Netter 2007” [4]
Khớp liên thân sống (khoang đĩa đệm): giúp các đốt sống liên kết với nhau
ở vị thế thẳng cân bằng nhằm bảo vệ các cấu trúc thần kinh [2].
Các mỏm khớp sau gồm: hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dƣới ở hai
bên. Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mỏm ngang và bản
sống. Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dƣới.
Diện khớp của mỏm khớp trên hƣớng về phía sau, thích ứng với diện khớp
của mỏm khớp dƣới hƣớng về phía trƣớc, ở mỏm khớp trên có mỏm vú nhơ
lên trên và ra sau. Đây cũng là mốc giải phẫu quan trọng trong xác định điểm
vào trong bắt vít qua chân cung. Thơng thƣờng chọn điểm bắt vít vào chân
cung là giao điểm của hai đƣờng thẳng tƣởng tƣợng: Đƣờng thẳng dọc qua
diện khớp và đƣờng thẳng ngang qua giữa mấu ngang (điểm Roy-Camille).
Ngồi ra, cũng có một số điểm vào nhƣ: Điểm Margel (là điểm giao nhau của
hai đƣờng thẳng tƣởng tƣợng, đƣờng thẳng dọc qua bờ ngoài của diện khớp
trên và đƣờng thẳng ngang qua giữa mấu ngang, điểm này thƣờng nằm ngoài
điểm Roy Camille khoảng 2mm). Điểm vào Weinstein (là điểm nằm ngay góc
bên và dƣới của bờ ngồi mặt khớp trên) củng đƣợc một số phẫu thuật viên
lựa chọn khi bắt vít chân cung [2].
.

.

8

Hình 1.3: Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4]
1.2.3. Lỗ liên hợp
Sự kết nối của hai đốt sống kế nhau tạo nên một lỗ xƣơng ở mỗi bên, lỗ
này đƣợc gọi là lỗ liên hợp, cấu tạo gồm các thành sau:
-

Thành trên tạo bởi bờ dƣới của chân cung của đốt sống trên.

-

Thành dƣới tạo bởi bờ trên của chân cung đốt sống dƣới.

-

Thành sau tạo bởi mấu khớp trên.

-

Thành trƣớc tạo bởi phần góc sau bên của thân sống và đĩa đệm.

Cấu trúc của lỗ liên hợp rất quan trọng, đi trong nó có các cấu trúc rễ thần
kinh, các mạch máu.Trong các bệnh lí thối hóa phì đại dây chằng mặt khớp,
thoát vị đĩa đệm, các chồi xƣơng gây ra hẹp lỗ liên hợp làm chèn ép rễ thần

kinh.Trong phẫu thuật giải phóng chèn ép rễ phẫu thuật viên thƣờng gặm mở
rộng lỗ liên hợp tại đây [1].
Lỗ liên hợp là nơi thốt ra của rễ thần kinh và có liên quan chặt chẽ với các
chân cung, đặc biệt chân cung phía trên lỗ liên hợp. Và rễ thần kinh đi gần bờ
trong chân cung rồi thoát qua lỗ liên hợp ở bờ dƣới chân cung nên khi thăm
dò điện sinh lý chân cung nào sẽ thƣờng ảnh hƣởng rễ thần kinh cùng cấp với
chân cung đó ở bờ trong và bờ dƣới chân cung [1].

.


.

9

1.2.5. Giải phẫu thần kinh vùng cột sống thắt lưng
Tủy sống xuất phát từ hành não chạy dài xuống dƣới trong ống sống và kết
thúc khoảng ngang đốt sống thắt lƣng L1, L2. Tại đầu chóp tủy các sợi thần
kinh đƣợc phân chia chạy dọc xuống dƣới, nhóm sợi thần kinh này gọi là
chùm đi ngựa (vì có cấu trúc giống đuôi ngựa). Tủy sống đƣợc bao bọc
xung quanh bởi lớp màng não vững chắc, bên trong xung quanh có chứa dịch
não tủy, có nhiệm vụ dinh dƣỡng, trao đổi chất và nhƣ tấm đệm bảo vệ tủy
sống. Tất cả các rễ thần kinh cột sống thắt lƣng đều xuất phát từ tủy sống
ngang mức từ T10 đến L1 nơi kết thúc của chóp tủy. Rễ sau (rễ cảm giác) bắt
nguồn từ hƣớng sau bên, rễ trƣớc (rễ vận động) bắt nguồn từ hƣớng trƣớc bên
của tủy sống. Chúng hợp nhất với nhau tại tủy sống tạo thành rễ thần kinh và
di chuyển xuống dƣới trong ống sống tạo thành chùm đi ngựa, sau đó di
chuyển ra ngồi bao màng cứng trong ống sống thông qua lỗ liên hợp, tạo
thành đám rối thắt lƣng cùng. Các rễ trƣớc L4, L5 và S1, S2, S3 kết hợp với
nhau tạo thành dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất của cơ thể, chi phối

gần nhƣ toàn bộ cảm giác vận động của chi dƣới. Rễ L3 di chuyển ra sau
hƣớng dƣới của thân sống L3. Rễ L4 đi chéo qua toàn bộ thân sống và hƣớng
trên của đĩa đệm L4. Rễ L5 xuất phát từ hƣớng dƣới của đĩa đệm L4 đi chéo
qua thân sống L5 và đi ra hƣớng trên của đĩa đệm L5. Rễ S1 thoát ra bờ dƣới
thân đốt L5 [5].
Ứng dụng trong lâm sàng: Khi gặp thoát vị đĩa đệm tầng cột sống L3L4
thƣờng gây chèn ép vào rễ L4. Thoát vị đĩa đệm tầng L4L5 chèn ép vào rễ L5,
tuy nhiên nếu thoát vị ở trung tâm có thể gây chèn ép vào rễ S1 và nếu thốt
vị bên ra xa có thể chèn ép vào rễ L4. Thoát vị đĩa đệm tầng L5S1 chèn ép
vào rễ S1. Thoát vị Lỗ liên hợp của cột sống thắt lƣng rộng dần từ T12-L1
đến L4L5, nhƣng nhỏ nhất tại L5S1, do vậy khi những tổn thƣơng nhỏ nhƣ
TVĐĐ hay thối hóa các chồi xƣơng rất dễ gây ra tổn thƣơng rễ S1 [7].

.


.
10

Hình 1.4: Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lƣng cùng
“Nguồn: Frank H.Netter 2007” [4].
1.3 Điện sinh lí trong phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau
1.3.1 Điện cơ thụ động liên tục
Phẫu thuật viên đã sử dụng nhiều kỹ thuật để hỗ trợ trong việc đặt chính
xác ốc vít. Chúng bao gồm kiến thức sâu sắc về các mốc giải phẫu, lập kế
hoạch phẫu thuật với hình ảnh học trƣớc và trong phẫu thuật, và quan sát trực
tiếp của giải phẫu đốt sống. Tuy nhiên, theo sau việc đặt và có đƣợc sự cố
định an tồn trong đốt sống, phẫu thuật viên cuối cùng quan tâm đến việc bảo
tồn tính tồn vẹn của hệ thống thần kinh. Trong lịch sử, phƣơng pháp đầu tiên
đƣợc sử dụng để đánh giá hệ thần kinh là thử nghiệm đánh thức trong phẫu

thuật. Ngƣời bệnh đƣợc ngƣng gây mê khi vẫn còn trong phòng mổ và đƣợc
yêu cầu thực hiện các động tác cơ bản để hình thành một kiểm tra thể chất thơ
sơ trong q trình phẫu thuật. Mặc dù vẫn hữu ích trong các tình huống lâm
sàng cụ thể, thử nghiệm đánh thức là khơng mong muốn vì nhiều lý do. Việc
này tốn thời gian, khó hồn thành về mặt kỹ thuật, gây khó chịu cho ngƣời
bệnh và có thể khơng đáng tin cậy vì ảnh hƣởng của gây mê và hợp tác ngƣời
bệnh.
Một phƣơng pháp thay thế để đánh giá tính tồn vẹn của hệ thống thần kinh
trong phẫu thuật là sử dụng theo dõi điện sinh lý trong phẫu thuật (Balzeret và
cộng sự, 1998 [10]; Bose và cộng sự, 2002 [28]). Một loạt các kỹ thuật khác
.


.
11

nhau nhƣ điện cơ (EMG), điện thế gợi cảm giác (SEP), điện thế gợi cảm giác
theo khoanh da (DSEP), và thử nghiệm vít chân cung, nhƣng ngun tắc cơ
bản thì giống nhau: các đầu dò đƣợc sử dụng để phát hiện và theo dõi tín hiệu
điện tự phát và gợi lên khi chúng đƣợc truyền qua hệ thống thần kinh. Nếu,
trong hoặc sau thao tác phẫu thuật, thay đổi đƣợc quan sát nhƣ các biến thể
trong biên độ hoặc độ trễ trong truyền tín hiệu thì có khả năng tổn thƣơng các
con đƣờng thần kinh và đánh giá lại tiến trình phẫu thuật.
Quyết định sử dụng theo dõi trong phẫu thuật đƣợc hƣớng dẫn bởi một số
nguyên tắc. Đầu tiên, tín hiệu theo dõi phải thu đƣợc. Khơng có khả năng để
đạt đƣợc tín hiệu thỏa đáng là một trở ngại thƣờng xuyên trong việc theo dõi
với các thất bại đƣợc báo cáo lên tới 4%. Hơn nữa, khơng có khả năng để có
đƣợc tín hiệu thỏa đáng có liên quan đến kết quả kém hơn. Thứ hai, theo dõi
nên đƣợc hƣớng dẫn qua khóa học phẫu thuật. Ví dụ, nếu thay đổi tín hiệu
quan trọng mà khơng dẫn đến một sự thay đổi trong thao tác phẫu thuật, các

tiện ích theo dõi bị mất.Thứ ba, theo dõi phải an toàn và hiệu quả. Nếu theo
dõi là quá rủi ro hoặc kết quả khơng đáng tin cậy, nó khơng nên đƣợc sử
dụng. Ví dụ, theo dõi tủy sống trực tiếp có thể rất chính xác và đáng tin cậy,
nhƣng rủi ro của việc theo dõi nhƣ vậy có thể lớn hơn lợi ích. Mặt khác, các
điện cực ở da có thể rất an tồn, nhƣng đơi khi khơng đủ chính xác để có ích.
Một loạt các kỹ thuật theo dõi trong phẫu thuật đã đƣợc mô tả bao gồm
SEP, DSEP, EMG tự động và kích thích, điện thế gợi vận động (MEP), điện
não đồ từ trƣờng (MEG) hoặc kích thích vít chân cung. Trong số này, MEG
đã đƣợc chứng minh là ít hữu ích hơn trong phịng mổ vì những khó khăn kỹ
thuật và ảnh hƣởng của gây mê (DiCindio và Schwartz, 2005 [13]). DSEP đã
đƣợc nói đến nhiều nhƣng chƣa đƣợc chứng minh là tốt hơn các kỹ thuật theo
dõi truyền thống. Các kỹ thuật đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong phịng mổ là
SEP, MEP/EMG và kích thích vít chân cung.

.


.
12

Bảng 1.1 Liên quan cơ và rễ thần kinh
L1

Psoas

L2L3

Khép lớn

L3L4

Rộng ngồi

L4L5

Chày trƣớc

L5S1

Mác dài

S1S2

Bụng chân trong, dạng
ngón chân cái

S2S3S4

Thắt hậu mơn ngồi

Trên đây là bảng nhóm cơ tƣơng ứng rễ thần kinh. Theo đó, sẽ gắn cơ tƣơng ứng
để theo dõi Raw EMG.

1.3.2 Điện cơ kích thích lỗ dùi chân cung
Một kỹ thuật theo dõi khác là kích thích vít chân cung trực tiếp (Calancie
và cộng sự, 1994; Danesh-Clough và cộng sự, 2001) [12], [29]. Một trong
những mô tả sớm nhất về việc sử dụng kích thích vít chân cung trực tiếp để
xác minh vị trí vít ( Calancie và cộng sự. 1994) [29], khi tác giả công bố một
trƣờng hợp mơ tả ứng dụng của dịng điện kích thích vít chân cung sau khi
đặt. Điện cực theo dõi đƣợc đặt trong các cơ đƣợc chi phối bởi dây thần kinh

cạnh vị trí bắt vít và điện áp tăng dần đƣợc áp dụng cho vít cho đến khi phản
hồi EMG đƣợc ghi nhận. Điện áp ngƣỡng cao hơn đƣợc gợi ý là mức độ cách
giữa vít chân cung và rễ thần kinh lớn hơn và do đó vị trí vít an tồn hơn. Một
vít đƣợc kích thích ở điện áp thấp bất thƣờng sẽ đáng lo ngại cho sự tổn
thƣơng thần kinh có thể xảy ra. Ngồi ra, lỗ chân cung có thể đƣợc kích thích
trƣớc khi bắt vít cho thơng tin tƣơng tự. Một nghiên cứu về sự phức tạp và
.


.
13

khó khăn của vị trí đặt vít chân cung và theo dõi thần kinh trong mổ đƣợc
thực hiện bởi J.A. Finkelstein (2003) [40], khi so sánh hai nghiên cứu đánh
giá vị trí của bắt vít chân cung thắt lƣng ngực. Các nghiên cứu lớn hơn sử
dụng các phƣơng pháp tƣơng tự nhƣng dẫn đến kết luận mâu thuẫn và đặt ra
nhiều vấn đề: Thay đổi theo dõi trong phẫu thuật với khả năng dự đoán đƣợc
kết quả ngƣời bệnh; sự khác biệt giữa kích thích chân cung trƣớc hay sau khi
đặt vít, nếu tín hiệu thay đổi đƣợc quan sát sau khi đặt vít, có q muộn khơng
bởi vì tổn thƣơng đã xảy ra; theo dõi sẽ ảnh hƣởng đến kết quả tổng thể của
ngƣời bệnh hoặc chỉ là hình ảnh học sau phẫu thuật.
Tiện ích của theo dõi trong phẫu thuật nằm ở chỗ khả năng cung cấp phản
hồi thời gian thực về tính tồn vẹn của các con đƣờng thần kinh trong phẫu
thuật. Ví dụ: nếu trong một bƣớc quan trọng phẫu thuật, thay đổi trên theo dõi
đƣợc quan sát, một cố gắng sữa chữa có thể đƣợc thực hiện và thay đổi trở về
đƣờng cơ sở. Theo dõi trong phẫu thuật cũng có thể cung cấp thơng tin hữu
ích về giải ép thành cơng một dây thần kinh bị nén.
1.3.3 Điện cơ kích thích vít chân cung
Theo dõi điện sinh lý trong phẫu thuật là một phƣơng thức bổ trợ hữu ích
trong hƣớng dẫn kỹ thuật phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lƣng lối sau. Mặc

dù vẫn cịn một số tranh luận về tiện ích cụ thể, phần lớn các dữ liệu dƣờng
nhƣ cho thấy rằng khi đƣợc sử dụng một cách thích hợp, theo dõi trong phẫu
thuật sẽ dẫn đến tăng cƣờng nhận thức của bác sĩ phẫu thuật và trợ lý phẫu
thuật và có thể dẫn đến việc tránh các biến chứng và cải thiện kết quả của
ngƣời bệnh với ít rủi ro.
Các chấn thƣơng xảy ra trong các thủ tục này điển hình là kết quả của việc
vi phạm tƣờng cuống cung dẫn đến sự xâm nhập của vít vào ống tủy sống và
túi cùng hoặc vào lỗ liên hợp có khả năng làm tổn thƣơng hoặc kích thích rễ
thần kinh thắt lƣng cùng. Vì những lý do này, điều quan trọng là có thể đặt ốc
vít với độ chính xác cao và đánh giá chức năng rễ thần kinh trong các thủ tục
.


.
14

này. Sai vị trí ốc vít chân cung đã đƣợc báo cáo bởi một số tác giả xảy ra với
một số tần số nhất định mặc dù việc sử dụng các phƣơng pháp sinh lý không
dùng điện trong phẫu thuật khác nhau (Weinstein và cộng sự, 1988; Gertzbein
và Robbins, 1990; Steinmann và cộng sự, 1993; Farber và cộng sự,1995;
Fidel và cộng sự, 1996; Ferrick và cộng sự, 1997; Laineet al., 1997;
Schwarzenbach và cộng sự, 1997; Isleyet al., 1997; Girardi và cộng sự, 1999).
Để giảm biến chứng này, một số kỹ thuật điện sinh lý đã đƣợc sử dụng với
báo cáo về mức độ thành cơng và tiện ích khác nhau. Các phƣơng thức này
bao gồm:
 SEP
 Điện cơ thụ động liên tục trong phẫu thuật cột sống thắt lƣng cùng
 Điện cơ kích thích
Nhƣ đƣợc mơ tả trƣớc đó, một số phƣơng pháp sinh lý không điện chọn lọc
đã đƣợc sử dụng để ngăn chặn việc đặt sai vị trí của ốc vít cột sống thắt lƣng

và bệnh suất thần kinh sau đó. Mặc dù dùng cơng cụ này, việc làm của họ đã
có thành cơng hạn chế dựa trên số lƣợng đáng kể các ốc vít chân cung bị đặt
sai vị trí đã đƣợc báo cáo trong tài liệu. Cuối cùng, một số kỹ thuật điện sinh
lý đã đƣợc sử dụng bao gồm cả giám sát SEP. Trong khi những thiếu sót của
một số các kỹ thuật này đã đƣợc thảo luận, của tất cả các kỹ thuật điện sinh lý
học đƣợc sử dụng trong quá trình đặt dụng cụ ở cột sống thắt lƣng, điện cơ
kích thích gợi lên đã đƣợc chính xác nhất trong việc đánh giá và dự đốn các
ốc vít chân cung đƣợc đặt chính xác (Calancie và cộng sự, 1994; Glassman và
cộng sự, 1995; Lenke và cộng sự, 1995; Maguire và cộng sự, 1995; Clements
và cộng sự, 1996; Dardenet và cộng sự, 1998; Rose và cộng sự, 1997; Welch
và cộng sự, 1997; Balzer và cộng sự, 1998). Chính Rosen (1991) là ngƣời đầu
tiên mơ tả việc sử dụng điện khí hóa ốc vít chân cung cấy ghép bằng cách sử
dụng một kích thích ngẫu hứng ở ngƣời. Trong khi Rosen không trực tiếp đo
hoạt động EMG kích thích từ các chi dƣới, anh ta đã sử dụng co giật cơ quan
sát nhƣ là biện pháp của mình về việc liệu hoặc khơng vít đƣợc đặt đúng cách.
.


.
15

Calanci và cộng sự (1992) đã đƣa ra khái niệm về việc sử dụng kích thích ốc
vít chân cung cho việc đặt chính xác ốc vít chân cung bằng cách ghi EMG cơ
bắp để đáp ứng với kích thích ốc vít chân cung bằng cách sử dụng các dụng
cụ điện trong mơ hình động vật nhím. Tồn bộ ngun tắc của kỹ thuật kích
thích ốc vít chân cung là dựa về việc xác định và đánh giá các ngƣỡng kích
thích gợi lên EMG sau khi kích thích vít. Nếu, sau khi đặt vít, cột xƣơng, có
nghĩa là, chân cung cịn nguyên vẹn, sau đó một con đƣờng đề kháng cao (tức
là xƣơng) sẽ tồn tại giữa các trung gian vít và rễ thần kinh và, hoặc túi cùng.
Sự tồn tại của con đƣờng trở kháng cao này dẫn đến ngƣỡng cao hơn để kích

hoạt EMG lỗ vít chân cung hoặc kích thích ốc vít chân cung. Nếu, mặt khác,
chân cung bị phá vỡ sau đó con đƣờng trở kháng thấp cho phép dịng điện từ
vít vào rễ và dẫn đến ngƣỡng kích hoạt EMG thấp để kích thích vít. Sau khi
xác định nguyên lý sử dụng kích thích ốc vít chân cung và gợi lên các ngƣỡng
EMG để xác định các ốc vít bị đặt sai vị trí, nhiều tác giả, bao gồm Calancie
và cộng sự (1994) [29] bắt đầu để xác định một cách có hệ thống giao thức
kích thích và ghi cũng nhƣ các phạm vi ngƣỡng xác định ốc vít chân cung đặt
chính xác so với khơng chính xác trong cột sống thắt lƣng (Glassman và cộng
sự, 1995; Lenkeet và cộng sự, 1995; Maguire và cộng sự, 1995; Young và
cộng sự, 1995; Clements và cộng sự, 1996; Rose và cộng sự, 1997; Welch và
cộng sự,1997; Balzer và cộng sự, 1998; Darden và cộng sự, 1998; Toleikiset
và cộng sự, 2000; Bose và cộng sự, 2002; Leppanen, 2005) [31-33], [35], [3739]. Trong khi mỗi đóng góp đã đƣợc xác định phƣơng pháp khác nhau để
kích hoạt ốc vít chân cung và kích thích gợi lên EMG (tức là, dịng điện
khơng đổi so với điện áp khơng đổi, loại kích thích, thơng số kích thích, lựa
chọn nhóm cơ), các ngƣỡng khác nhau để xác định vị trí phù hợp so với
không phù hợp, và các phƣơng tiện khác nhau để giải thích các ngƣỡng này,
tất cả đã thúc đẩy việc sử dụng kỹ thuật này nhƣ một phƣơng tiện hiệu quả để
hƣớng dẫn vị trí vít chân cung trong cột sống thắt lƣng.
.