Kết quả điều trị những trường hợp viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết esbl tại bệnh viện từ dũ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.35 MB, 106 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯƠNG DUY TÙNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRƯỜNG HỢP
VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG GIAI ĐOẠN HẬU SẢN
CĨ KẾT QUẢ CẤY SẢN DỊCH DƯƠNG TÍNH
VỚI VI KHUẨN TIẾT ESBL TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯƠNG DUY TÙNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỮNG TRƯỜNG HỢP
VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG GIAI ĐOẠN HẬU SẢN
CĨ KẾT QUẢ CẤY SẢN DỊCH DƯƠNG TÍNH
VỚI VI KHUẨN TIẾT ESBL TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 8720105
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. LÊ THỊ THU HÀ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu
nào khác.
Tác giả luận văn
TRƯƠNG DUY TÙNG
.
.
MỤC LỤC
Trang
Danh mục từ viết tắt
i
Danh mục các bảng
iii
Danh mục biểu đồ
iii
Danh mục sơ đồ
iv
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1.
Nhiễm khuẩn hậu sản ....................................................................................... 3
1.2.
Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản ......................................................... 4
1.3.
Quy trình kỹ thuật vi sinh tại bệnh viện Từ Dũ ............................................. 12
1.4.
Phác đồ điều trị viêm nội mạc tử cung tại bệnh viện Từ Dũ ......................... 20
1.5.
Lịch sử và phân loại ESBL ............................................................................ 22
1.6.
Tổng quan các nghiên cứu khoa học .............................................................. 27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 30
2.1.
Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 30
2.2.
Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 30
2.3.
Định nghĩa biến số.......................................................................................... 32
2.4.
Thu thập và xử lý dữ liệu ............................................................................... 40
2.5.
Các bước tiến hành ......................................................................................... 41
2.6.
Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................................ 42
2.7.
Vấn đề y đức................................................................................................... 43
2.8.
Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng...................................................... 43
Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................................. 44
.
.
3.1.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 44
3.2.
Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản ....................................................... 45
3.3.
Chủng vi khuẩn tiết ESBL phân lập từ sản dịch trong viêm nội mạc tử cung
giai đoạn hậu sản ............................................................................................ 47
3.4.
Loại kháng sinh nhạy theo kết quả kháng sinh đồ ......................................... 48
3.5.
Sử dụng kháng sinh trong điều trị .................................................................. 53
3.6.
Tỉ lệ chuyển đổi kháng sinh nhóm carbapenem ............................................. 57
3.7.
Kết quả điều trị ............................................................................................... 58
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 62
4.1.
Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 62
4.2.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 64
4.3.
Đặc điểm thai kì lần này và viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản ........... 66
4.4.
Chủng vi khuẩn tiết ESBL phân lập từ sản dịch trong viêm nội mạc tử cung
giai đoạn hậu sản ............................................................................................ 69
4.5.
Loại kháng sinh nhạy theo kết quả kháng sinh đồ ......................................... 71
4.6.
Sử dụng kháng sinh trong điều trị .................................................................. 72
4.7.
Tỉ lệ chuyển đổi kháng sinh nhóm carbapenem ............................................. 79
4.8.
Kết quả điều trị ............................................................................................... 80
4.9.
Hạn chế của đề tài .......................................................................................... 82
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Các văn bản pháp lý
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
AĐ
Âm đạo
BSLS
Bác sĩ lâm sàng
BV
Bệnh viện
BVTD
Bệnh viện Từ Dũ
CTC
Cổ tử cung
ĐTĐ
Đái tháo đường
KS
Kháng sinh
KSĐ
Kháng sinh đồ
KHTH
Kế hoạch tổng hợp
LS
Lâm sàng
NMTC
Nội mạc tử cung
NST
Nhiễm sắc thể
NV
Nhập viện
SXH
Sốt xuất huyết
TB
Tiêm bắp
TC
Tử cung
TM
Tĩnh mạch
TP.HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
VMC
Vết mổ cũ
.
.
TIẾNG ANH
American Academy of Pediatrics – Viện hàn lâm Nhi khoa
AAP
Hoa Kỳ
American College of Obstetricians and Gynecologists – Hiệp
ACOG
hội Sản phụ khoa Hoa Kì
AST
Antibiotic sensitivity testing – Thử tính nhạy cảm kháng sinh
BA
Blood agar – Thạch máu
BANg
Blood Agar Base + Nalidixic Acid – Thạch máu có Axit
Nalidixic
CA
Chocolate agar – Thạch chocolate
CATM
Chocolate Thayer Martin – Thạch CATM
CLSI
Clinical and Laboratory Standards Institute – Viện Tiêu chuẩn
Lâm sàng và Xét nghiệm
CRP
C - reactive protein – Protein phản ứng C
ESBL
Extended-spectrum β-lactamase – men β -lactam phổ rộng
GBS
Group B streptococcus – Liên cầu khuẩn nhóm B
HIV/AIDS
Human
immunodeficiency
virus
infection/
acquired
immunodeficiency syndrome – Hội chứng nhiễm virut làm suy
giảm miễn dịch ở người
ID
Identification – Định danh
MIC
Minimum Inhibitory Concentration – Nồng độ ức chế tối thiểu
MC
Mac Conkey agar – Thạch Mac Conkey
MRI
Magnetic resonance imaging – Chụp cộng hưởng từ
Spp.
Species pluriel – Nhiều loài
WHO
World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới
βL-βLI
β-lactam/β-lactamase inhibitor – Kháng sinh β-lactam kết hợp
với chất ức chế β-lactamase
.
.
i
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 Phân bố chủng vi khuẩn phân lập được từ sản dịch ...................................5
Bảng 1. 2 Tác nhân gây bệnh thường gặp của viêm nội mạc tử cung ........................6
Bảng 1. 3 Phân loại theo chức năng ..........................................................................24
Bảng 2. 1 Liệt kê các biến số cần thu thập ................................................................32
Bảng 3. 1 Đặc điểm dịch tể đối tượng nghiên cứu....................................................44
Bảng 3. 2 Đặc điểm thời gian trước sinh và phương pháp sinh ................................45
Bảng 3. 3 Đặc điểm viêm nội mạc tử cung ...............................................................46
Bảng 3. 4 Chủng vi khuẩn tiết ESBL ........................................................................47
Bảng 3. 5 Loại kháng sinh nhạy theo kết quả kháng sinh đồ....................................48
Bảng 3. 6 Cefotaxim + metronidazol và amikacin + piperacillin-tazobactam .........55
Bảng 3. 7 Kết quả điều trị chuyển đổi kháng sinh nhóm carbapenem......................60
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1 Tỉ lệ các kháng sinh sử dụng ban đầu...................................................53
Biểu đồ 3. 2 Tỉ lệ các kháng sinh được sử dụng thay thế .........................................54
Biểu đồ 3. 3 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem ........................................57
Biểu đồ 3. 4 Kết quả điều trị .....................................................................................58
.
.
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1 Quy trình ni cấy sản dịch tại bệnh viện Từ Dũ ....................................12
Sơ đồ 2. 1 Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................42
.
.
MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn trong quá trình chuyển dạ và sau sinh là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây gia tăng gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong cho sản phụ trên tồn
thế giới [67]. Trong đó, viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản là biến chứng nhiễm
khuẩn thường gặp nhất sau khi sinh và chiếm tỉ lệ 1% đến 27%, cụ thể khoảng 1-3%
ở sinh ngã âm đạo và trung bình khoảng 2 - 16% ở những trường hợp mổ lấy thai
[51], [62]. Tình trạng này xảy ra phổ biến hơn trên sản phụ mổ lấy thai so với sinh
ngã âm đạo, và nó trở thành mối quan tâm đặc biệt khi mà tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng
gia tăng khoảng 30% trên thế giới và 43% tại bệnh viện Từ Dũ theo số liệu năm 2018
– 2019 từ phòng kế hoạch tổng hợp. Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản cũng là
nguyên nhân chính làm thời gian nằm viện kéo dài và tạo thành gánh nặng y tế [25].
Tác nhân gây bệnh liên quan đến hai hoặc ba chủng vi khuẩn khác nhau, thường phối
hợp giữa hiếu khí và kỵ khí [51]. Trong đó nổi bật là tác nhân vi khuẩn tiết ESBL với
tỉ lệ khoảng 22,8% theo các nghiên cứu của tác giả Salmanov và cộng sự [66]. Nhiễm
khuẩn do vi khuẩn tiết ESBL là một vấn đề nghiêm trọng vì tính đa kháng thuốc và
chỉ nhạy với kháng sinh carbapenem [59], dẫn đến tăng thời gian và chi phí điều trị,
cũng như gia tăng tỉ lệ tử vong đồng thời gây nhiều khó khăn trong việc lựa chọn
kháng sinh điều trị [53], [56]. Tương tự tại Việt Nam, tình trạng nhiễm khuẩn hậu sản
do vi khuẩn tiết ESBL vẫn thường gặp trên lâm sàng tuy nhiên chưa nhận được sự
quan tâm đúng mức và còn khá nhiều bàn cãi về lựa chọn kháng sinh điều trị ở những
trường hợp này. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi:
“Kết quả điều trị viêm NMTC giai đoạn hậu sản có kết quả cấy dương tính với
vi khuẩn tiết ESBL tại bệnh viện Từ Dũ như thế nào và có nhất thiết phải điều trị
kháng sinh nhóm carbapenem khơng ?”
.
.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát kết quả điều trị viêm NMTC giai đoạn hậu sản có kết quả cấy sản
dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/03/2018 đến
31/12/2019.
Mục tiêu chuyên biệt
-
Xác định những vi khuẩn tiết ESBL trong mẫu cấy sản dịch ở những trường
hợp viêm NMTC giai đoạn hậu sản tại Bệnh viện Từ Dũ từ 01/03/2018 đến
31/12/2019.
-
Khảo sát kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL theo kết quả kháng sinh đồ.
-
Đánh giá kết quả điều trị trong những trường hợp viêm NMTC giai đoạn hậu
sản có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL tại Bệnh viện
Từ Dũ từ 01/03/2018 đến 31/12/2019.
-
Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong những trường hợp
viêm NMTC giai đoạn hậu sản có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn
tiết ESBL.
.
.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.
Nhiễm khuẩn hậu sản
Nhiễm khuẩn hậu sản là một trong những tai biến sản khoa thường gặp, đặc
biệt là ở các nước đang phát triển do nhiều nguyên nhân từ cơ sở và trang thiết bị yếu
kém, thực hiện quy trình khống chế nhiễm khuẩn trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản
chưa được bảo đảm.
Nhiễm khuẩn hậu sản là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
mẹ trong các tai biến sản khoa [33].
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ
hậu sản (6 tuần sau sinh), đường lan truyền từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vịi trứng
vào phúc mạc. Vi khuẩn có thể qua diện nhau bám vào máu gây nhiễm khuẩn huyết
[5].
1.1.2. Tác nhân gây bệnh
Thường là liên cầu khuẩn (Streptococcus), tụ cầu khuẩn (Staphylococccus),
Escherichia Coli, các loại vi khuẩn kỵ khí như Clostridium, Bacteroides,….[5].
Con đường lây nhiễm: qua tay người chăm sóc trong giai đoạn chuyển dạ và
hậu sản, dụng cụ thủ thuật, mụn nhọt trên da và vi khuẩn gây bệnh có sẵn trong đường
sinh dục của sản phụ. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua sang chấn đường sinh dục
trong giai đoạn chuyển dạ.
1.1.3. Các yếu tố thuận lợi
-
Suy dinh dưỡng.
-
Chuyển dạ kéo dài.
-
Ối vỡ sớm.
.
.
-
Các thủ thuật sản khoa: nhất là các thủ thuật trong lịng tử cung (bóc nhau
nhân tạo, kiểm tra lịng TC).
-
Các sang chấn đường sinh dục: rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung.
-
Sót nhau, sót màng.
1.1.4. Các mức độ nhiễm khuẩn hậu sản từ nhẹ đến nặng [5]
1.2.
-
Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung.
-
Viêm nội mạc tử cung.
-
Viêm tử cung toàn bộ.
-
Viêm phúc mạc chậu.
-
Viêm phúc mạc toàn bộ.
-
Nhiễm khuẩn huyết.
-
Viêm tắc tĩnh mạch.
Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản
1.2.1. Định nghĩa
Là quá trình viêm nhiễm khu trú ở nội mạc tử cung, là hình thái nhẹ của nhiễm
khuẩn tử cung, thường gặp, nếu khơng điều trị sẽ có thể dẫn đến các biến chứng trầm
trọng hơn: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết [41].
Tỉ lệ viêm nội mạc tử cung khoảng <3% ở sinh ngã âm đạo. Mổ lấy thai trong
chuyển dạ có tỉ lệ viêm nội mạc tử cung cao hơn mổ chủ động (3 - 11% và 0,5 - 5%),
đối với những trường hợp mổ lấy thai, sử dụng kháng sinh dự phòng tỉ lệ này là 1,7%
trong trường hợp mổ chủ động, 11% đối với mổ khi vào chuyển dạ. Nguy cơ này lần
lượt là 3,5% và 28% đối với trường hợp có và khơng dùng kháng sinh dự phịng. Ối
vỡ non nguy cơ cao hơn còn nguyên màng ối (3 - 15% và 1 - 5%) [28], [41], [62],
[70].
1.2.2. Tác nhân gây bệnh
Theo số liệu năm 2018-2019 tại phòng vi sinh BV Từ Dũ. Có 2238 mẫu bệnh
phẩm sản dịch có kết quả cấy dương tính.
.
.
Trong đó chủ yếu nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn đường ruột chiếm
51,1%, cầu khuẩn đường ruột 18,2%, tụ cầu chiếm 21,1%, liên cầu chiếm 0,4%,....
Bảng 1. 1 Phân bố chủng vi khuẩn phân lập được từ sản dịch
Vi khuẩn
N
Tỉ lệ (%)
1166
52,1 %
Enterococcus spp.
408
18,2 %
Enterobacter spp.
71
3,2 %
Klebsiella spp.
40
1,8 %
Pseudomonas spp.
18
0,8 %
Proteus spp.
13
0,6 %
472
21,1 %
Streptococcus spp.
10
0,4 %
Khác
40
1,8 %
2238
100 %
Vi khuẩn Gram âm
Echerichia coli
Vi khuẩn Gram dương
Staphylococcus spp.
Theo tác giả Chaim năm 2003, chủng vi khuẩn chủ yếu gây viêm nội mạc tử
cung giai đoạn hậu sản là liên cầu, tụ cầu và trực khuẩn đường ruột [34].
.
.
Bảng 1. 2 Tác nhân gây bệnh thường gặp của viêm nội mạc tử cung
Gram dương
Hiếu khí
Gram âm
Kỵ khí
Hiếu khí
Group B
Peptostreptococci
Gardnerella
streptococcus
spp.
vaginalis
Enterococcus
Clostridium spp.
Escherichia coli
Kỵ khí
Bacteroides spp.
faecalis
Staphylococcus
epidermidis
Staphylococcus
aureus
Prevotella bivia
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ [41]
-
Tình trạng kinh tế - xã hội thấp.
-
Thiếu máu – suy dinh dưỡng từ trước.
-
Vệ sinh kém.
-
Các thủ thuật trong đường sinh dục (bóc nhau nhân tạo, kiểm tra lịng TC).
-
Dụng cụ khơng đảm bảo vơ khuẩn.
-
Sự hiện diện của mơ chết trong lịng tử cung (do thai chết lưu lâu ngày, sót
nhau, màng nhau sau sinh)
-
Viêm màng ối.
-
Chuyển dạ kéo dài.
-
Ối vỡ kéo dài.
-
Thăm khám âm đạo - CTC nhiều lần.
-
Nước ối có phân su.
.
.
-
Sinh non hoặc già tháng.
-
Mô lấy thai và sinh thủ thuật.
-
Băng huyết sau sinh.
-
Bệnh lí tiểu đường.
-
Nhiễm HIV.
-
Nhiễm vi khuẩn cư trú liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo – trực tràng.
-
Nhiễm tụ cầu vàng.
-
Ưu thế E.Coli cư trú ở âm đạo.
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1.
Triệu chứng lâm sàng [5], [41]
Viêm NMTC giai đoạn hậu sản có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc vài ngày
sau đó, thường xuất hiện 48-72 giờ sau sinh, thời gian tiến triển viêm NMTC phụ
thuộc vào: thời gian bắt đầu, vỡ ối trong quá trình chuyển dạ, tình trạng hệ vi khuẩn
nội sinh tại thời điểm chuyển dạ và các vi khuẩn gây ra tình trạng nhiễm khuẩn.
Dấu hiệu lâm sàng của viêm NMTC sau sinh bao gồm:
-
Sốt ≥ 38o C
-
Mạch nhanh tương ứng với nhiệt độ cơ thể.
-
Tử cung mềm, co hồi kém, ấn đau.
-
Sản dịch đục hơi, đơi khi có mủ.
-
Có thể kèm tình trạng viêm NMTC tiến triển như viêm toàn bộ tử cung,
viêm phúc mạc chậu, nhiễm khuẩn huyết,....
1.2.4.2.
Cận lâm sàng
Bạch cầu
Số lượng bạch cầu tăng nhưng có thể là hiện tưởng tăng bạch cầu sinh lí trong
thai kì và ảnh hưởng của chuyển dạ, số lượng bạch cầu trung bình của phụ nữ chuyển
dạ là 10.000-16.000 tế bào/mcL. Số lượng bạch cầu tăng 15.000 - 30.000 tế bào/ mcL,
công thức bạch cầu chuyển trái gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn [1].
.
.
CRP [9]
Nồng độ CRP bắt đầu tăng khoảng 2 giờ sau khi bắt đầu pha cấp, đạt tới đỉnh
vào 48 giờ và có thể tăng gấp 1.000 lần so với giá trị bình thường. Ngồi các bệnh
liên quan đến viêm nhiễm, tăng CRP còn liên quan mật thiết đến các bệnh lí mạch
máu, tim mạch và là yếu tố tiên lượng nguy cơ mắc bệnh này. Mặc dù CRP không
phải là protein đặc hiệu cho phản ứng viêm nhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễn
tiến của bệnh, do vậy nó phản ánh ngay được diễn biến của tình trạng viêm nhiễm.
Giá trị bình thưởng của CRP để đánh giá tình trạng viêm:
-
Bình thường dưới 10 mg/l.
-
10-40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi, cao hơn thấy ở phụ nữ 3 tháng cuối thai kì,
viêm nhẹ, nhiễm virus.
-
40-200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm khuẩn.
-
Trên 200 mg/l: nhiễm khuẩn nặng, bỏng.
Hình ảnh học [1]
Siêu âm khơng có hình ảnh đặc trưng của viêm nội mạc tử cung.
Siêu âm được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ sót nhau và các phần phụ
của nhau, cũng như có thể thấy được hình ảnh ứ dịch lòng tử cung, hơi trong lòng tử
cung, phù nề vết mổ cơ tử cung. Echo dày sáng trong lòng tử cung gợi ý sót nhau
hoặc nhiễm khuẩn nội mạc tử cung.
MRI có thể thấy hình ảnh phù nề, hoại tử, bung vết mổ cơ tử cung,…
Vi sinh [34]
Nuôi cấy vi khuẩn học được thực hiện sau khi xác định viêm nội mạc tử cung
và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Kết quả nuôi cấy giúp lựa chọn kháng sinh
tốt nhất trong trường hợp điều trị ban đầu không đáp ứng.
1.2.5. Chẩn đoán phân biệt [41]
.
.
Ở phụ nữ sốt sau sinh không kèm theo tử cung mềm nhão hoặc tiết sản dịch
bất thường cần xem xét đến các nguyên nhân khác như viêm ruột thừa, hội chứng
nhiễm siêu vi đều có thể gây sốt trong thời kì hậu sản. Nhiều bệnh lí có thể được chẩn
đoán và loại trừ nhờ vào khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, những trường hợp khác
có thể sử dụng phương tiện của cận lâm sàng như xét nghiệm, hình ảnh học để hỗ trợ.
Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở phụ nữ sau sinh:
-
Nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật (vết mổ, vết rách hoặc cắt may tầng sinh môn)
thường thấy rõ khi khám thực thể tại vị trí phẫu thuật.
-
Cương sữa, viêm vú hoặc áp xe vú thường thấy rõ khi khám thực thể vú.
-
Viêm đài bể thận được đặc trưng bởi sốt (> 38°C), ớn lạnh, đau hơng lưng và
có thể các triệu chứng đường tiết niệu thấp hơn.
-
Viêm phổi hít biểu hiện sốt, khó thở và có thể kèm theo tình trạng giảm oxy
máu. Ran phổi lan tỏa khi nghe phổi. X quang có hình ảnh thâm nhiễm 2 phổi.
-
Sốt khơng thể giải thích với đau lưng nhiều sau khi gây tê tủy sống hay gây tê
ngồi màng cứng. Đặc biệt có xuất hiện triệu chứng thần kinh có thể nghĩ đến
tình trạng viêm hoặc nhiễm khuẩn tủy sống.
1.2.6. Điều trị
Điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng và để phòng ngừa biến chứng, chẳng
hạn như viêm phúc mạc, viêm phần phụ, viêm tử cung toàn bộ, áp xe, và viêm tắc
tĩnh mạch vùng chậu. Sử dụng kịp thời kháng sinh thích hợp là rất quan trọng ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn [24].
Điều trị ban đầu là dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch bao phủ được
nhóm vi khuẩn kỵ khí sản xuất β-lactamase, kháng sinh đường uống được sử dụng
trong trường hợp viêm nội mạc tử cung nhẹ, sinh thường hoặc đã được xuất viện.
Clindamycin kết hợp gentamicin đường tĩnh mạch thường được sử dụng ở bệnh nhân
có chức năng thận bình thường, hiệu quả điều trị 90-97% [51].
Liều dùng:
.
0.
-
Clindamycin 900 mg mỗi 8 giờ, kết hợp với
-
Gentamicin 5mg/kg mỗi 24 giờ (ưu tiên) hoặc 1,5mg/kg mỗi 8 giờ.
Ưu tiên dùng gentamicin liều kéo dài (5mg/kg mỗi 24 giờ) vì tiện lợi, tiết kiệm
chi phí và an tồn hơn so với liều 3 lần mỗi ngày ở bệnh nhân chức năng thận bình
thường [50], [52].
Kết hợp clindamycin với một thuốc nhóm aminoglycoside trong trường hợp
tác nhân gây bệnh là Bacteroides fragilis và vi khuẩn kỵ khí kháng penicillin [51].
Một vấn đề đáng quan tâm là sự tăng đề kháng của liên cầu khuẩn nhóm B và
vi khuẩn kỵ khí với clindamycin. Tỉ lệ đề kháng của liên cầu khuẩn nhóm B trong
khoảng 13-43% [22], [31], [38]. Trường hợp này nên điều trị bổ sung ampicillin kết
hợp với clindamycin + gentamicin hoặc sử dụng ampicillin-sulbactam (3g đường tĩnh
mạch mỗi 6 giờ). Sự đề kháng clindamycin ở nhóm vi khuẩn kỵ khí đang gia tăng và
tỉ lệ khác nhau giữa các vùng. Trong các khu vực B. Fragilis kháng clindamycin đáng
kể, ampicillin-sulbactam (3g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ) là một lựa chọn hợp lý.
Các phương pháp điều trị bằng thuốc khác được báo cáo là tương đương với
clindamycin kết hợp với gentamicin bao gồm cefotetan, cefoxitin, ceftizoxime,
piperacillin có hoặc khơng có tazobactam và ampicillin-sulbactam. Những thuốc kể
trên, đặc biệt là ampicillin-sulbactam, được sử dụng làm lựa chọn kháng sinh ban đầu
ở một số bệnh viện. Metronidazole chống lại hầu hết các vi khuẩn kỵ khí và có thể
kết hợp với ampicillin và gentamicin, nhưng không phải là lựa chọn ưu tiên cho phụ
nữ cho con bú.
Điều trị kháng sinh cho đến khi bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng và hết
sốt từ 24-48 giờ. Việc điều trị bổ sung kháng sinh đường uống sau đó là khơng bắt
buộc, các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy khơng có sự khác biệt về
kết quả điều trị [51].
Đối với trường hợp sau điều trị 48-72 giờ mà lâm sàng không cải thiện hoặc
xấu đi được xem là điều trị ban đầu không đáp ứng. Khoảng 20% trường hợp điều trị
.
1.
không đáp ứng là do vi khuẩn gây bệnh kháng cephalosporin hoặc clindamycin +
gentamicin. Trường hợp chưa có kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ, việc bổ sung
ampicillin hoặc penicillin là một cách tiếp cận hiệu quả [27]. Vancomycin có thể sử
dụng trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin. Ngồi ra, có thể ngưng kháng
sinh ban đầu và sử dụng ampicillin-sulbactam, phác đồ này có hiệu quả như
clindamycin + gentamicin và được sử dụng đầu tay ở một số bệnh viện.
Trường hợp có kết quả ni cấy. Kháng sinh lựa chọn theo kết quả cấy và
kháng sinh đồ.
Trong trường hợp bế sản dịch cần nong rộng cổ từ cung để thốt sản dịch.
Nếu chẩn đốn sót nhau hoặc sót màng nhau, phải hút sạch buồng tử cung và
phối hợp kháng sinh.
Có khoảng 15% trường hợp viêm nội mạc tử cung xuất hiện giữa tuần đầu đến
tuần thứ 6 sau sinh, thường gặp ở phụ nữ sinh thường và có thể xuất hiện cùng với
băng huyết sau sinh muộn [32]. Bệnh cảnh lâm sàng viêm nội mạc tử cung sau sinh
muộn thường nhẹ. Không cần thiết phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Có thể sử
dụng kháng sinh đường uống amoxicillin-clavulanate 875 mg 2 lần/ ngày trong 7
ngày. Hoặc clindamycin 600mg trong trường hợp dị ứng với penicillin.
1.2.7. Dự phòng
Dự phòng bằng kháng sinh trước mổ với liều đơn trong vòng 60 phút trước
khi rạch da làm giảm đáng kể tỉ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh.
Chuẩn bị/làm sạch âm đạo với povidone-iodine trước mổ cũng đã được nghiên
cứu là phương pháp để giảm viêm nội mạc tử cung sau sinh. Các tác giả khuyến cáo
chuẩn bị âm đạo với providone-iodine 10% trong ít nhất 30 giây [30].
Dự phòng bằng kháng sinh trường hợp sinh ngã âm đạo không được thực hiện
thường quy do tỉ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh thấp <3% [28]. Bên cạnh đó, khơng
có sự khác biệt về tỉ lệ viêm nội mạc tử cung (1%) ở nhóm dùng kháng sinh và giả
.
2.
dược trong trường hợp có cắt may tầng sinh mơn [48].
Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về việc đánh giá sử dụng kháng sinh dự
phòng với trường hợp thực hiện thủ thuật xâm lấn tử cung như bóc nhau nhân tạo
[48].
Sổ nhau tự nhiên giảm đáng kể khả năng bị viêm nội mạc tử cung sau sinh so
với bóc nhau nhân tạo [21], [36].
1.3.
Quy trình kỹ thuật vi sinh tại bệnh viện Từ Dũ
Sơ đồ 1. 1 Quy trình nuôi cấy sản dịch tại bệnh viện Từ Dũ
.
3.
1.3.1. Quy trình soi nhuộm
Giúp nhận định sơ bộ hình ảnh, cách bắt màu vi khuẩn và các hình ảnh tế bảo
(nếu có) trực tiếp từ bệnh phẩm thơng qua phương pháp nhuộm Gram bằng máy tự
động.
1.3.1.1.
-
Quy định mẫu bệnh phẩm
Dụng cụ đựng bệnh phẩm đầy đủ họ tên, số nhập viện, tên bệnh phẩm phù hợp
với phiếu chỉ định.
-
Dụng cụ đựng bệnh phẩm khơng nứt, vỡ, có nắp đậy cẩn thận.
-
Thời gian nhận mẫu không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu.
1.3.1.2.
Các bước thực hiện quy trình soi nhuộm
Bước 1: Chuẩn bị tiêu bản
-
Chuẩn bị lame.
-
Làm phiến phết với mẫu bệnh phẩm phù hợp.
-
Cố định tiêu bản.
Bước 2: Nhuộm lame
-
Mở máy. Kiểm tra vệt phun. Kiểm tra chất lượng vệt phun với từng loại thuốc
nhuộm.
-
Lấy băng chuyền ra khỏi máy. Đặt các tiêu bản cần nhuộm vào theo phương
pháp đối xứng. Lưu ý mặt phải (mặt có tiêu bản) theo đúng chiều trên máy.
-
Đậy nắp băng chuyền, đậy nắp máy.
-
Chọn phương pháp nhuộm phù hợp, số lame cần nhuộm, bấm START.
Bước 3: Khảo sát chất lượng
-
Khảo sát xem chất lượng thuốc nhuộm.
-
Khảo sát kính hiển vi.
.
4.
1.3.1.3.
Kết quả và báo cáo kết quả
-
Vi khuẩn Gram dương: Bắt màu tím.
-
Vi khuẩn Gram âm: Bắt màu hồng.
-
Trả kết quả: Ghi rõ hình dạng, cách bắt màu, cách sắp xếp vào phiếu trả kết
quả.
Trả kết quả: “Tìm thấy ……”.
1.3.1.4.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
-
Quy trình lấy mẫu sản dịch chưa được chuẩn hóa.
-
Bệnh phẩm có lẫn tạp chất.
-
Bệnh phẩm được đựng trong chai có dấu hiệu bị nứt, bể.
-
Mẫu đem xuống phòng xét nghiệm quá 2 giờ sau lấy mẫu.
-
Nhận diện sai vi khuẩn và tế bào.
-
Nhuộm sai kỹ thuật hay chọn phương pháp nhuộm không phù hợp.
-
Trường hợp ngoại nhiễm: Làm lại kỹ thuật.
1.3.2. Quy trình nuôi cấy
Sử dụng các môi trường chuyên biệt, chọn lọc để nuôi cấy, tăng sinh, phân lập
và định danh các vi khuẩn gây bệnh trong bệnh phẩm đường sinh dục.
1.3.2.1.
Quy định mẫu bệnh phẩm
-
Bệnh phẩm có dán nhãn thơng tin.
-
Bệnh phẩm khơng bị rị rỉ, chảy ra khỏi dụng cụ lấy mẫu.
-
Thời gian vận chuyển càng sớm càng tốt.
1.3.2.2.
Các bước thực hiện quy trình ni cấy
Phịng vi sinh tiếp nhận và xử lý ngay các mẫu bệnh phẩm đường sinh dục.
Quá trình xét nghiệm mẫu bệnh phẩm bao gồm các bước sau:
Bước 1: Thực hiện soi trực tiếp, nhuộm Gram, trả kết quả sơ bộ trong 2 giờ.
Bước 2: Nuôi cấy phân lập
Nuôi cấy phân lập vi khuẩn N. gonorrhoeae (vi khuẩn lậu): Cấy trên thạch
.
5.
Chocolate Thayer Martin (CATM), là thạch chocolate có bổ sung thêm 4 loại kháng
sinh để ức chế các vi khuẩn thông thường mọc (vancomycin: 3mg/ml, colistin:
7,5mg/ml, nystatin: 12,5 IU/ml, trimethoprim lactate: 5mg/ml),
Cấy trên thạch BANg (có thể thay bằng BA nếu khơng có BANg) và MC hay
Uriselect cho các vi khuẩn dễ mọc khác.
Có thể cấy thêm trên thạch chocolate nếu nghi nhiễm khuẩn khó mọc khác.
Có thể cấy thêm thạch Sabouraud hoặc Chrome agar nếu có u cầu tìm nấm
men.
Các hộp BA và CA phải được ủ ở nhiệt độ 35-37oC/CO2. Các trường hợp khác,
ủ khí trường bình thường. Theo dõi liên tục trong 3 ngày. Trường hợp cấy vi khuẩn N.
gonorrhoeae, chỉ mở bình sau 48 giờ ủ.
Nếu có vi khuẩn thuộc nhóm gây bệnh mọc, tiến hành định danh và làm kháng
sinh đồ.
Bước 3: Định danh và thực hiện kháng sinh đồ với các chủng nuôi cấy có vi
khuẩn
Định danh vi khuẩn: Các bộ kit định danh thủ cơng (ví dụ như API), định danh
tự động (VITEK, Pheonix…; MALDI-TOF…).
Kháng sinh đồ: Kỹ thuật khuếch tán, tự động (VITEK, Pheonix…)
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh phẩm đường sinh dục: tất cả vi
khuẩn mọc với số lượng nhiều, nuôi cấy thuần đều được định danh.
Vi sinh vật thường trú
-
Các vi khuẩn kỵ khí (các cầu khuẩn kỵ khí, Bacteroides spp., Fusobacteria,
Lactobacilli, Propionibacteria).
-
Corynebacteria.
-
Enterobacteriace
.
6.
-
Staphylococci coagulase (-)
-
Streptococci
-
Nấm men Candida spp.
Vi sinh vật gây bệnh thường gặp: vi khuẩn mọc với số lượng nhiều, nuôi cấy
thuần đều được định danh
-
Staphylococcus aureus
-
Staphylococcus lugdunesis
-
Liên cầu nhóm B (GBS)
-
Liên cầu nhóm D, Enterococci
-
Enterobacteriacae
-
Pseudomonas
-
Listeria monocytogenes
-
N. gonorrhoeae
-
Treponema pallidum (soi tươi)
Ít gặp
-
Gardnerella vaginalis (nhuộm Gram)
-
Candida albicans (nhuộm Gram)
-
Trichomonas vaginalis (soi tươi)
-
Trực khuẩn Gram âm (nhuộm Gram)
-
H. ducreyi
Rất hiếm gặp
1.3.2.3.
Chlamydia trachomatis
Báo cáo kết quả
Trả kết quả nhuộm Gram càng sớm càng tốt, thường là trong vòng 2 tiếng
sau khi nhận bệnh phẩm. Sự có mặt của bất kỳ loại vi khuẩn nào đều có ý nghĩa sơ
bộ.
.
