Những rối loạn nhịp tim do nhiễm độc digitalis

NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP TIM DO
NHIỄM ĐỘC DIGITAN
TS. ĐINH MINH TÂN

Tính chất lý hóa: Các glycozit trợ tim có chủ yếu trong các
dược liệu:

Dương đòa hoàng(digitalis) gồm : D.purpurea, D. lanata,
D.ferruginea, D.ciliata…

Strophantus, gồm: S. kombe, S. gratus, S. hispidus, S.
divaricatus…

Hành biển(Scilla maritima L.)

Trúc đào (Nerium oleander L .)

Thông thiên (Thevetia neriifolia zuss )

Muguet (Convallaria mazalis L .)

Adonis (Adonis vernalis L .)
•
Tất cả các loại Digitan này đều chứa glycozit mà khi thủy phân
glycozit sẽ cho :
•
Phần Aglycon (Genin) có tác dụng chủ yếu trên tim .
•
Phần đường ( Glucoza,Ramnoza, Galactoza… )không hoặc ít có
tác dụng trên tim, nhung lại làm tăng tác dụng của phần genin.


Chuyển hóa :

Hấp thu :

Digitalin (Digitoxin) tan nhiều trong lipit nên được hấp thu >
90%, Digoxin hòa tan vừa phải nên hấp thu ít hơn 60 – 70
%.

Uabain không hòa tan trong lipit nên không hấp thu qua
đường tiêu hóa, do đó p[hải dùng theo đường tiêm TM.

Khuyếch tán trong cơ thể: sau khi được hấp thu qua dường tiêu
hóa, các glycozit vào máu liên kết với protein
(albumin),Digitalin liên kết 95%, Digoxin chỉ có 20 %,Uabain
không liên kết với protein huyết thanh. Sự liên kết này không
bền vững, thuốc dễ dược tách ra khỏi protein. Các tổ chức :
thận, tim, gan, phổi cũng giữ lại glycozit trợ tim,tỷ lệ cơ tim giữ
Digitalin gấp 3-5 lânhơn ở trong máu,với Digoxin lên tới 25
lần .Nồng độ này càng cao khi kali máu giảm.

Chuyển hóa:
•
- Thủy phân giải phóng genin và đường.
•
- Hydro-hóa genin cho những chất bớt ưa lipit hơn.
•
- Epime- hóa genin.
•
- Bão hòa liên kết kép của vòng lacton.
•

- Glycuro- hoặc sunfo – liên hợp.
•
Quá trình chuyển hóa được thực hiện trong lưới nội tương
của tế bào gan chủ yếu với Digitalin, một phần Digoxin,
Uabain không chuyển hóa theo dường này.
•
Đào thải : - Qua nước tiểu chủ yếu, Digitalin thải trong 24
giờ 7 %, Digoxin thải 33 – 35 %, Uabain thải tới 98 % .
•
- Qua mật : chủ yếu với Digitalin 20 – 30 % và Digoxin 6
– 8 %.

Cơ chế tác dụng :

Tác động của Digitan phải thông qua việc gây mất cân
bằng ion qua màng tế bào, như vậy sẽ gây ảnh hûng xấu
do sự mất cân bằng này.

Glycozit trợ tim rất nhạy cảm với rốilọan cân bằng do
bệnh tim hay do điều trò gây nên.

Tác dụng phế vò : ở cơ tim làm tăng trương lực phế vò, ức
chế họat động của men cholinesteraza (Krantz J.c ,Ling J.s.
l ). Ở ngoại biên làm tăng sự nhạy cảm của các cơ quan
nhận cảm áp ở xoang cảnh và quai động mạch chủ ( Moe
GK, Han j. ).

Người ta còn cho rằng glycozit trợ tim có tác dụng kháng
adrenergic, đặc biệt nếu trương lực giao cảm cơ sở mạnh .


Tính chất dược lý :

Làm tăng sức co bóp cơ tim .

Làm tăng trương lực cơ tim

Làm chậm nhòp tim .

Làm giảm dẫn truyền trong nhó, nút nhó- thất .

Làm giảm tính kích thích của cơ nhó

Đối với mạch máu ở người bình thường làm co động
mạch và tónh mạch ngoại vi gây tăng sức cản làm cản
trở việc tống máu.

Làm lợi tiểu, tăng đào thải Na
+
, K
+
do khả năng ức chế
của t5huốc đối với tái hấp thu Na
+
ở khu vực ống lượn
gần .

Làm tăng nhu nđộng ruột, tăng co bóp tử cung .

Làm dẫn truyên qua hạch và thần kinh – cơ được thuận
lợi hơn do làm tăng lượng axetylcholin giải phóng trong

các sợi tiền sinap .

Chỉ đònh:
1. Suy tim mạn tính,tác dụng của thuốc phụ thuộc các yếu tố:
•
Tim phải có đủ lượng máu cần thiết.
•
Cơ tim phải còn đủ số lượng và chất lượng .
•
Không có trở ngại trên đường tống máu .
•
Cung lượng tim phải thấp .
•
Nhòp tim phải nhanh .
2. Suy tim cấp tính :có thiếu oxy cấp tính.Sử dụng thuốc cần thận
trọng :
Trong tắc động mạch phổi, trong cơn phù phổi cấp (uabain có
tác dụng tốt cùng với lợi tiểu, oxy và mocphin), nhồi máu cơ tim
thận trọng vì sức chòu đựng của cơ tim đã giảm.

Chống chỉ đònh : Có rối lọan dẫn truyền ở bất kỳ vò trí nào và
mức độ nào,tăng kích thích thất nhất là co giảm kali máu, hội
chứng yếu nút xoang ,mạch chậm < 70 lần/phút, bệnh cơ tim có
lấp.
ĐỊNH NGHĨA:

Trong nhiễm độc Digitan, các rối loạn nhòp tim bao giờ cũng có
mặt. Nhiều tác giả quan niệm rằng nếu nhòp tim vẫn bình thường
thì không thể nói là nhiễm độc được, các triệu chứng lâm sàng
như rối loạn tiêu hóa, các biến đổi tái cực trên điện tâm đồ nếu

không đi kèm với lọan nhòp tim cũng không nên coi là biểu hiện
nhiễm độc.

Tất nhiên, chữ Digitan chỉ tất cả các glucozit tim dù lấy ở cây
digitalis trắng hay đỏ ( Digitoxin, Axetyldigitoxin, Digonxin,
Axetyldigoxin, Lanatosit A, B và C, Desaxetyl digitanit A, B và C), ở
cây strophantus gratus, kombe hay divaricatus (Uabain, K
Strophantin, D Strophantin, Axetylstronphantidin) ; ở cây trúc đào
(Neriolin, Axetyloleandrin) hay ở các cây khác.

Tất cả đều là những chất độc mạnh (bảng A), liều gây chết tối
thiểu vào khỏang 3mg đối với những glucozit tác dụng chậm như
Digitoxin, Axetyldigitoxin và 15mg đối với những thuốc tác dụng
nhanh như Digoxin, Neriolin có liều gây chết giữa hai số nói trên.
NGUYÊN NHÂN
A – SỰ PHỔ BIẾN DÙNG THUỐC DIGITAN
•
Sự phổ biến của loạn nhòp do dùng Digitan khá lớn : các tác giả
đưa ra những con số khác nhau từ 7% đến 25% số bệnh nhân dùng
thuốc. Đáng chú ý là nhiễm độc Digitan càng ngày càng hay gặp,
có lẽ do :
1. Chỉ đònh ngày càng rộng rãi, vì các glucozit đều là những thuốc
mạnh, hiệu quả điều trò rõ.
2. Liều dùng cũng ngày càng cao, theo khuynh hướng Digitan hóa
mạnh, Digitan hóa nhanh (xem dưới).
3. Các thuốc lợi tiểu mới rất mạnh, đào thải nhiều kali của cơ thể.
Coticoid cũng làm mất thêm kali.
•
Tất nhiên còn có một phần do người ta quan tâm đến nhiễm độc và
chẩn đóan nhiều hơn.

B – HOÀN CẢNH ĐƯA ĐẾN NHIỄM ĐỘC:
Hòan cảnh đưa đến nhiễm độc có hai mức độ khác nhau
về lâm sàng và tiên lượng :
1. Uống một liều lớn do nhầm lẫn, và nhất là do ý đònh tự
tử ( uống lá trúc đào là thí dụ điển hình nhất). Bệnh cảnh
rất nặng, nhưng nếu qua được một hai ngày đầu tiên thì
khỏi hòan tòan, không để lại di chứng vì cơ tim còn tốt.
•
Ở trường hợp này, các rối loạn dẫn truyền là chính, đưa
đến blốc các vò trí và các độ, ít khi gặp các nhòp ngoại vò
chủ động.
2. Tích lũy nhiều liều điều trò, hay gặp ở những bệnh nhân
suy tim mạn đang chữa duy trì, nhất là khi dùng những
glucozit thải trừ chậm như Digitoxin.
•
Trường hợp này, các nhòp ngọai vò các kiểu có thể xuất
hiện. Tiên lượng xấu, vì cơ tim có bệnh sẵn nên rất kém
chống đỡ với nhiễm độc.
C – ĐIỀU KIỆN THUẬN LƠIÏ:
•
Điều kiện thuận lợicần biết để dự phòng được tốt gồm :
1. Tuổi: nhỏ quá hoặc lớn quá. Nên chú ý rằng lều lượng
Digitan ở người đứng tuổi phải tương đối nhỏ hơn người trẻ, vì
thận thải trừ chậm hơn, và men ATP aza ở màng tế bào ít
hơn.
2. Cưỡng phế vò: ai cũng biết rằng glucozit tim làm cường phế
vò.
3. Bệnh tim nặng, nhất là bệnh của cơ tim, vì khi cơ tim quá
nhạy với Digitan. Thí dụ : đối với Digitoxin, khi cơ thể tích
lũy 2 mg thì đối với suy tim nhẹ vẫn là liều điều trò, nhưng đối

với suy tim nặng đó đã là liều độc.
4. Suy giáp, suy thận, suy gan : chuyển hóa và thải trừ thuốc đều
sút.
5. Nhiều canxi trong máu : ion này tăng nhạy cảm của cơ tim
với Digitan, và dễ gây rung thất.
6. Phẫu thuật : vì gây các rối loạn điện giải, làm giảm
ôxy mô, thay đổi pH.
7. Các thuốc dùng đồng thời : Catecholamin, Quinidin,
Coticoid, Clofibrat, I.M.A.O., Resecpin, v. v. . .
8. Nhưng mất kali do dùng thuốc lợi tiểu mới rất mạnh
như các thiazit (Hypothiazit), Furosemit (Lasix), Axit
etacrinic (Edecrin), v. v . . . Cho nên phải đònh lượng
kali huyết luôn, và bổ sung kali bằng ăn (quả, rau) hay
bằng thuốc.
•
Về liều lượng glucozit tim, những nghiên cứu mới bằng
phóng xạ miễn dòch cho những kết luận thực tiễn sau
đây, có ích cho việc dự phòng nhiễm độc:

Hiệu quả tỉ lệ với lượng thấp cũng đã bắt đầu có hiệu
quả, tuy ít. Như vậy là không có một ngưỡng hiệu quả
của Digitan như vẫån tưởng trước kia.

Liều tấn công không cần thiết, trừ trường hợp phải có
tác dụng thật nhanh. Đối với Digoxin chẳng hạn, mỗi
ngày cơ thể thải trừ 30% lượng thuốc có trong người
bình thường. Cho nên, nghiên cứu bằng Digoxin đánh
dấu, người ta thấy chỉ cần uống 0,5mg/ ngày trong 6
ngày liền là đạt tới đỉnh của nồng độ trong máu dù có
dùng liều tấn công hay không .

D. CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM
•
Cơ chếå loạn nhòp tim do Digitan thông qua mấy tác
dụng sau đây :
1. Digitan tăng tính tự động của các tế bào biệt hóa ở cả
nhó, bộ nối và mạng Purkinje bằng hai cách :

Giảm điện thế trong màng lúc nghỉ, nghóa là đưa nó lên
gần đường đẳng điện, gần điện thế ngưỡng hơn.

Tăng tốc độ khử cực chậm tâm trương, tức là tăng độ
dốc của giai đọan 4.
•
Do đó, hoạt động của các chủ nhòp ở dưới được tăng
cường, dể đưa đến các nhòp ngoại vò như ngoại tâm thu.
2. Digitan rút ngắn điện thế hoạt động với thời kỳ trơ tuyệt đối,
rõ nhất ở bộ nối cho nên QT trên điện tâm đồ rút ngắn lại ;
và tăng độ dốc của cao nguyên 2, do đó ST biến dạng ngược
chiều với QRS, lõm hình chén chẳng hạn.
3. Digitan giảm tốc độ khử tâm thu, tức là giảm độ dốc của giai
đoạn 0, giảm vận tốc dẩn truyền. Điều này rõ nhất cũng ở
nút Tawara, đưa đến blốc nhó - thất các độ.
•
Ngoài ra, giảm tốc độ dẫn truyền và rút ngắn thời gian trơ
tuyệt đối, đều tạo điều kiện cho cơ chế vào lại, đưa đến nhòp
nhanh thất.
4. Digitan còn tăng thời kỳ trơ hiệu quả ở nút Tawara bằng cách
cường phế vò, ức chế giao cảm nữa, bên cạnh tác dụng lên
điện tế bào nói trên, do đó tim chậm lại.


Những thay đổi của điện thế hoạt động nói trên có thể
hiểu được bằng những sự di truyền ion qua màng. Dưới
ảnh hưởng của Digitan, cái “bơm”, Na+ , K+ ATP aza ở
đầu giai đọan 4 bò giảm sút, K+ ngoài tế bào Na+ trong
tế bào đều tăng lên, nên Ca+ + cũng vào tế bào nhiều
hơn trong giai đọan 2, để tăng cường sức co bóp ; đồng
thời độ dốc giai đọan 4 cũng tăng lên, tăng tự động của
tế bào biệt hóa.

Không những thế, Digitan còn ngăn trở Na+ vào tế bào
ở giai đọan 0, và K+ ra khỏi tế bào ở giai đọan 3 như
trên ta thấy, có lẽû cũng do ức chế ATP aza.
Đ. TÁC DỤNG TRÊN ĐIỆN TIM

Thực tế Digitan ít ảnh hưởng đến sóng P.Nhưng có thể ảnh
hưởng đến thời gian PR kéo dài, Thời gian QRS thay đổi không
rõ. Thời gian dẫn truyền nhó- thất kéo dài như bloc nhó- thất độ I,
nhưng ảnh hưởng rõ nhất là đối với thời gian khử cực, thay đổi
chủ yếu trên ECG là thời gian tái cực:

Hạ thấp đọan ST .

Hạ thấp biên độ T, có thể có 2 pha .

Rút ngắn thời gian QT .

Tăng cao sóng U .

Thay đổi sớm nhất khi có nhiễm độc đối với tái cực: sóng T hạ
thấp, rút ngắn QT, hạ thấp ST. Nếu Kali máu tăng cao hình ảnh

T sẽ cao, vì khi Kali máu tăng cao đậm độ ngoài tế bào, sẽ làm
tăng tốc độ giai đọan 3, nếu Kali thấp nhòp tim chậm, sóng U sẽ
cao rõ. Hình ảnh ECG này sẽ thấy rõ ở D2, D3 và các đạo trình
trước ngực trái.
IV. PHÂN LOẠI NHIỄM ĐỘC DIGITAN TRONG LỌAN NHỊP
TIM

Loại I: Rối lọan tái cực đơn thuần (ST chênh xuống)

Lọan nhòp xoang .

Nhòp xoang chậm ( từ 40 – 60 )

Nhòp xoang nhanh ( từ 100 – 120 ).

Blốc xoang nhó .

Blốc nhó- thất độ I .

Hiện tượng Wenckebach .

Loại II : - Nhòp xoang chậm < 40 l/phút.

Nhòp xoang nhanh > 120 l/phút .

Nhòp nút mhanh .

Blốc nhó –thất độ II, độ III .

Loại III :


Rung nhó .

Rung cuồng nhó kết hợp .

Nhòp nhó nhanh kòch phát.

Nhòp nhó nhanh kết hợp blốc nhó- thất.

Nhòp nhó nhanh có d64n truyền bất thường .

Ngoại tâm thu từng tràng .

Noại tâm thu thất nhiều dạng nhiều ổ, nhiều đôi, loại R/T

Nhòp nhanh thất từng chu kỳ .

Blốc nhó- thất độ III, đã có cơn Stokes – Adams .

Loại IV:

Nhòp thất nhanh cố đònh .

Cuồng thất .

Rung thất .

Các rối loạn nhòp tim do Digitan đều có liên quan đến Kali,
tương ứng với ức chế A.T.pase .Khi Digitan đến liều độc gây
nên :


Tăng tính kích thích ở cơ thất, ở trên thât, do tăng độ chếch
khử cực tâm trương .

Rối lọan dẫn truyền, do hiện tượng khử cực một phần của
tế bào lúc nghỉ, ở các tổ chức đặc hiệu trong cơ thất .

Các rối lọan trên là nguồn phát sinh hiện tượng mất đồng
bộ các thời gian trơ và cơ chế tái nhập .

Ở tổ chức nút và xoang nhó, kết hợp với tác dụng ức chế
trực tiếp của Digitan, còn có tác dụng gián tiếp của thần
kinh phó giao cảm .

Khi liều đã cao, thời kỳ trơ tuyệt đối ngắn lại, thời kỳ trơ
tương đối kéo dài, độ cản của màng tế bào giảm, tính
thẩm thấu của Kali tăng lên, tính kích thích điện học giảm
.

Khi liều cao hơn nhữa, chuyển động Na+, K+ giảm, độ
thẩm thấu của màng tế bào tăng, Na+ và K+ mất tính
cân. Pha 2 sẽ giảm .
V . TRIỆU CHỨNG
A – TRIỆU CHỨNG NGOÀI TIM
•
Những triệu chứng ngoài tim không nguy hiểm, nhưng
có ích cho chẩn đóan :
1. Những rối lọan tiêu hóa : rất hay gặp như ỉa chaỷ, đau
bụng, biếng ăn, và chủ yếu là nôn mửa. Chúng tôi có
một bệnh nhân phải bỏ Neriolin vì cứ uống vài viên là

lại ỉa chảy.
2. Những rối lọan thò giác : mờ mắt, nhìn vàng, nhìn lóa,
v. v. . .
Những rối lọan tòan thân : mệt lả một cách rất đặc biệt,
nhức đầu, chóng mặt, cáu kỉnh, mất ngủ, đau mình
mẩy, ngứa mẩn.
•
B – TRIỆU CHỨNG Ở TIM

Những triệu chứng ở tim quan trọng hơn nhiều, vì có thể
gây chết đột ngột. Nên chú ý rằng chỉ khi nào có rối loạn
nhòp tim mới được coi là nhiễm độc. Những biến đổi tái
cực trên điện tâm đồ như ST lõm, hình chén, T dẹt hoặc
âm, chỉ thể hiện tình trạng nhiễm Digitan, chưa nên coi
đó là nhiễm độc.

Tất cả “kiểu” rối lọan nhòp tim đều có thể gặp trong nhiễm
độc Digitan như trong Bảõng.1 dưới đây do chung đã tổng
hợp nhiều của nhiều tác giả.
•
Dưới đây, chỉ xin nói về những rối loạn nhòp tim hay gặp
nhất do nhiễm độc Digitan.
1. Ngoại tâm thu là rối loạn nhòp hay gặp hơn cả, nhất là ngoại
tâm thu thất tới 54%, sau đó là ngoại tâm thu nhó 8% và ngọai
tâm thu bộ nối 2% số bệnh nhân nhiễm độc. Trong số ngoại
tâm thu 79% là nhiều ổ, nghóa là có một trong những tiêu chuẩn
nặng, và 21 % là nhòp đôi .

Digitan có chống chỉ đònh khi có ngoại tâm thu thất không ?


Nếu chưa dùng Digitan mà xuất hiện ngoại tâm thu, thì tất
nhiên loạn nhòp tim này không phải do glucozit tim mà nhiều
khi lại do bệnh tim, cho nên có chỉ đònh dùng Digitan. Nhưng
nếu đang dùng Digitan mà xuất hiện ngoại tâm thu thì cũng
chưa chắc là do thuốc, mà còn phải nghiên cứu kỹ điện tâm đồ.

Nếu ngoại tâm thu có những tính chất sau đây, nên nghó
đến nhiễm độc Digitan hơn, và do đó phải ngừng mọi
glucozit tim :

Đi thành nhòp đôi.
2. Đa dạng : hình khác nhau, nhưng cùng một thời gian
ghép.
3. Đa ổ : ở thời gian ghép khác nhau .
4. Hai chiều: mỗi nhát ngoại tâm thu đi theo một chiều
khác nhau .
•
Nếu không, ngoại tâm thu có phần chắc do bệnh tim
nhiều hơn và Digitan vẫn có chỉ đònh.
Tổng số (%) 726
Chậm xoang
Lọan nhòp xoang
Nhanh xoang
Blốc xoang nhó
Ngừng xoang
Nhanh nhó
Rung nhó
Cuồng nhó
Ngoại tâm thu nhó
Chủ nhòp di chuyển nhó

Nhanh bộ nối
Nhòp thóat bộ nối
Phân ly nhó thất
Ngoại tâm thu bộ nối
Blốc nhó thất độ 1
Blốc nhó thất độ 2
Blốc nhó thất độ 3
Ngoại tâm thu thất
Nhòp đôi
Đa ổ
Nhanh thất
Rung thất
Nhòp tự thất
25 (3.4)
5
37 (5.1)
4
13 (1.8)
102 (14.1)
72 (10.0)
13 (1.8)
55 (7.6)
19 (2.6)
134 (18.5)
69 (9.5)
127 (17.5)
9
102 (14.1)
122 (16.8)
81 (11.2)

391 (53.9)
184 (25.4)
132 (18.0)
86 (11.9)
10 (1.4)
1
726 (100%)