bệnh án viêm gan siêu vi b nhiễm

BỆNH ÁN NHIỄM
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: LÊ NGỌC KIM LOAN.

SN: 1979.

Giới tính: Nữ

- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: mua bán
- Địa chỉ: 254/4 – Ấp Cống – xã Phú Phụng – huyện Chợ Lách– tỉnh Bến Tre
- Ngày, giờ vào viện: 16 giờ 35 phút ngày 06/01/2023
- Ngày làm bệnh án: 07 giờ 00 phút ngày 09/01/2023
II. PHẦN CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: buồn nơn + đau bụng ngày thứ 7 của bệnh
2. Bệnh sử:
- Bệnh nhân khai bệnh khoảng 7 ngày, cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, chán
ăn. Cách nhập viện 03 ngày, ăn khó tiêu đồng thời có cảm giác buồn nơn nên
đi khám và tiêm thuốc Bác sĩ tư ( không rõ loại) sau khi tiêm thuốc về chiều
cùng ngày bệnh nhân tự thấy da vàng, mắt vàng, đi tiểu ra nước tiểu vàng
sậm, không gắt buốt, lượng nước tiểu vừa khoảng 300ml, tiêu bình thường
phân màu vàng, đóng khn, khơng nhầy máu, không sốt, không nôn, không
đau bụng, không cảm giác chóng mặt khi thay đổi tư thế. Cùng ngày nhập
viện bệnh nhân thấy da vàng, mắt vàng, buồn nôn nhiều hơn kèm đau bụng,
mệt mỏi nhiều nên đi khám và nhập viện BV Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu
để điều trị.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thở đều
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 108 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37ºC
+ Huyết áp: 140/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ SpO2: 98%
- Chi ấm, mạch quay rõ
-Vàng da, cũng mạc mắt vàng
- Than đau bụng hạ sườn phải


- Ăn uống ít, ợ hơi chua, ợ chua
- Tiểu sậm màu
- Tiêu bình thường
- Tim đều
- Phổi khơng rale
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị và hạ sườn phải, gan lách khơng sờ chạm
* Diễn tiến bệnh phịng:
07/01
( Ngày 2
của bệnh)
Tỉnh
Sinh hiệu ổn
Không sốt

08/01
( Ngày 3
của bệnh)
Tỉnh
Sinh hiệu ổn
Không sốt

Da niêm

Da niêm vàng mức độ trung bình

Da niêm vàng mức độ trung bình

Nước tiểu

Sậm màu, lượng vừa, khơng gắt
buốt

Sậm màu, lượng vừa, khơng gắt
buốt

Tri giác
Sinh hiệu

- Ăn uống ít, chậm tiêu
- Than đau bụng vùng thượng vị và
hạ sườn phải
Triệu chứng
- Buồn nôn, chán ăn
khác
- Mệt mỏi, uể oải, ngủ ít
- Tiêu phân vàng
- Khơng xuất huyết, khơng phù

- Ăn uống khá, hết buồn nôn
- Than đau hạ sườn phải
- Bớt mệt, ngủ được

- Tiêu phân vàng
- Không xuất huyết, khơng phù

* Tình trạng hiện tại: ( ngày 09/01/2023)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, da giảm vàng, củng mạc mắt giảm vàng,
giảm ợ hơi chua, ợ chua, giảm đau bụng, hết buồn nôn, ăn uống khá, nước tiểu
vàng nhẹ, tiêu phân vàng đóng khn.
3. Tiền căn
a) Bản thân:
- Nội khoa:


+ Tăng huyết áp độ II theo JNCVII khoảng 10 năm được chẩn đoán tại Trung
tâm y tế huyện Chợ Lách, điều trị liên tục bằng thuốc uống mỗi ngày (không
rõ loại). Huyết áp cao nhất là 140/80 mmHg
+ Viêm gan B khoảng 1,5 năm, được chẩn đoán tại Trung tâm y tế huyện Chợ
Lách chưa điều trị đặc hiệu
- Uống lá ổi khoảng 3 tháng
- Chưa từng vàng da vàng mắt trước đây
- Chưa từng được truyền máu
- Bệnh nhân không thường xuyên sổ giun (giun chui ống mật -> vàng da)
- Không uống rượu bia hay hút thuốc lá
- Dị ứng thuốc/ thức ăn: không
- Đã tiêm ngừa 4 mũi Covid- 19
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật
- Dịch tễ: Không ai làm việc chung bị tình trạng tương tự như bệnh nhân
b)Gia đình
- Cha mắc bệnh viêm gan C, đã mất.
4. Khám lâm sàng (7h ngày 09/01/2023 - Ngày thứ 9 của bệnh):
4.1. Khám tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Vàng da, cũng mạc mắt vàng giảm
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 74 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37ºC
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Chiều cao: 155 cm
+ Cân nặng: 80kg
BMI: 27,8 => tiền béo phì theo bảng dưới đây theo đánh giá tiêu chuẩn
của WHO – Tổ chức y tế thế giới và IDI & WPRO dành riêng cho người châu
Á.
- Không xuất huyết da niêm


- Khơng sang thương da
- Khơng sao mạch, khơng lịng bàn tay son
- Không phù
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2 Khám các cơ quan

-

 a) Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, mỏm tim đập ở
khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Rung miu (-),dấu Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ; tần số 74 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
 c/ Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ,

không dấu sao mạch.
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
d/ Khám tiêu hóa
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ
Nhu động ruột 6 lần/ phút
Gõ đục vùng thấp âm tính
Bụng mềm, ấn khơng đau, gan lách sờ không chạm.
e) Khám hệ tiết niệu
Hai hố thắt lưng cân đối, không u cục
Chạm thận (-)
Các điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
f) Khám thần kinh
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
g/ Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, nhập viện vì buồn nơn + đau bụng ngày thứ 7.
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm siêu vi: mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, ngủ ít


- Hội chứng vàng da: da vàng, củng mạc mắt vàng tăng dần, nước tiểu
sậm màu, lượng vừa.
- Triệu chứng tiêu hóa: đau hạ sườn phải, ăn uống kémq, ợ hơi chua, ợ
chua, buồn nôn
- Tiền căn: + Tăng huyết áp 10 năm, điều trị liên tục

+ Viêm gan B khoảng 1,5 năm chưa điều trị đặc hiệu
+ Uống lá ổi khoảng 3 tháng
- Chưa từng vàng da vàng mắt trước đây
6. Chẩn đoán
a. Chẩn đoán sơ bộ:
- Theo dõi Viêm gan siêu vi B cấp do thuốc/ Viêm gan siêu vi B mạn. Tăng
huyết áp độ 2 theo JNCVII ( Tiền béo phì)
b. Chẩn đốn phân biệt:
- Đợt bùng phát của viêm gan siêu vi mạn/ Tăng huyết áp độ 2 theo JNCVII
- Viêm gan do các tác nhân khác/viêm gan siêu vi B mạn. Tăng huyết áp độ 2
theo JNCVII
7. Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ bệnh nhân bị viêm gan cấp vì trên lâm sàng bệnh nhân có vàng da,
vàng mắt tăng dần, nước tiểu sậm màu, đau hạ sườn phải, chán ăn, mệt mỏi
- Nghĩ do thuốc vì trước khi nhập viện bệnh nhân có tiêm thuốc Bác sĩ tư
( không rõ loại), uống lá ổi khoảng 3 tháng
- Viêm gan siêu vi B mạn tiền sử viêm gan B khoảng 1,5 năm chưa điều trị
đặc hiệu
- Cũng không loại trừ đây là đợt bùng phát của viêm gan siêu vi B mạn vì
bệnh nhân vàng da lần đầu tiên, về mặt lâm sàng chưa có biểu hiện dấu chứng
của bệnh gan mạn như lòng bàn tay son, dấu sao mạch, khơng báng bụng,
khơng tuần hồn bàng hệ cần làm thêm các xét nghiệm
- Chưa loại trừ bệnh nhân có mắc các tác nhân khác như HAV, HCV, HEV.
Đề nghị huyết thanh chẩn đoán, anti HCV, IgM,, anti HEV.
8. Đề nghị cận lâm sàng
- Cận lâm sàng chẩn đoán:
+ Xét nghiệm men gan: AST, ALT, GGT
+ Siêu âm bụng tổng qt
+ Đơng máu tồn bộ
+ Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg, anti HCV, định lượng HBV - DNA, test anti

HBs, Anti HBc IgM
+ Bilirubin TP, TT, GT


- Cận lâm sàng thường quy:
+ Công thức máu
+ Glucose máu
+ Sinh hóa: Urê, Creatinine, eGFR, Ion đồ
+ Tổng phân tích nước tiểu
9. Kết quả cận lâm sàng đã có
* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (06/01/2023)
WBC
NEU
NEU%
ESO
ESO%
RBC
HGB
HCT
PLT

14,85 .109/L
10,46.109/L
70,5 %
0,09 109/L
0,6%
4,56.1012/L
133 g/L
0,412 L/L
291.109/L

 Bạch cầu tăng, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường
* Sinh hóa máu: 06/01/2023
Urê
Creatinin
eGFR
AST
ALT
Bilirubin TP
Bilirubin TT
Na+
K+
CL-

2,9
60
100
>1898
>1379
228,5
153,2
133
3,15
100

mmol/L
umol/L
ml/min/l
U/L
U/L

umol/L
umol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

 Men gan tăng trên 5 lần và Biliribin tăng cao
Bilirubin tăng cao
Na+ giảm
K+ giảm


* Miễn dịch: 06/01/2023
HbsAg

3622
( Dương tính)

COI

Anti HCV

0,037

COI

=> BN dương tính với viêm gan siêu vi B

* Đông máu: 06/01/2023
PT

PTs
INR
Fib - RP
APTT

34
25
2,29
291
1,066

%
giây
mg/dl

=> Rối loạnđông máu
* Glucose máu: 06/01/2023
Glucose

28/10
5,7 mmo/l

=> Trong giới hạn bình thường
* Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường
* Các xét nghiệm khác chưa có
10. Biện luận sau khi có kết quả cận lâm sàng
- Sau khi có kết quả cận lâm sàng ghi nhận:
+ Bạch cầu tăng
+ AST, ALT tăng trên gấp 5 lần giới hạn trên nên nghĩ nhiều đến đợt cấp
+ Bệnh nhân có Bilirubin TP tăng cao trong trường hợp viêm gan cấp tính

+ Rối loạn điện giải
+ HbsAg dương tính => bệnh nhân bị nhiễm viêm gan siêu vi B
+ Rối loạnđông máu
+ Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường
11. Chẩn đoán xác định
- Viêm gan siêu vi B cấp do thuốc/ Viêm gan siêu vi B mạn. Hạ Kali máu.
Rối loạn đông máu. Tăng huyết áp độ 2 theo JNCVII


12. Điều trị
a. Hướng điều trị:
- Thuốc kháng virus
- Điều trị hỗ trợ
+ Nghỉ ngơi tránh làm việc nặng
+ Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia
+ Đảm bảo dinh dưỡng hợp lý: giàu vitamin, đạm, tăng cường hoa quả tươi và
sữa chua
+ Tránh sử dụng các thuốc gây chuyển hóa ở gan
+ Dùng thuốc bổ trợ gan
b. Điều trị cụ thể:
- Tenofovir 300mg
01viên (uống)
- Vitamin K1 10mg
01 ống (tiêm bắp)
- Livosil 140mg
01 viên x 2 (uống)
- Axitam 40mg
01viên (uống)
- Kaliclorid 0,5g
01v sáng

- Theo dõi:
+ Sinh hiệu mỏi 6 giờ, tri giác, triệu chứng vàng da niêm,dấu xuất huyết…
+ AST và ALT, INR, bilirubin TP, TT mỗi 1-2 tuần
13. Tiên lượng
- Gần: Khá. Bệnh nhân 44 tuổi, hồi phục tốt, đáp ứng lâm sàng tốt,
vàng da vàng mắt giảm, không cịn nơn, khơng đau bụng, ăn uống khá, nước
tiểu vàng nhẹ, đáp ứng tốt với điều trị.
- Xa: Trung bình. Mặc dù hiện tại lâm sàng bệnh nhân ổn định nhưng
cần phải tiếp tục điều trị, tái khám định kỳ, xét nghiệm đánh giá chức năng
gan lại, không để tiến triển xấu thêm sẽ dẫn đến suy gan cấp dẫn đến bệnh não
gan, xơ gan, k gan,..
14. Dự phịng
- Tích cực nghỉ ngơi, hoạt động vừa sức
- Đảm bảo dinh dưỡng: giảm bớt chất béo, tăng cường vitamin,..
- Tránh hoặc hạn chế sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan
- Tuân thủ đúng theo điều trị của bác sĩ


- Tái khám đúng hẹn, tránh tái phát đợt cấp