làm bệnh án cơ xương khớp khai thác triệu chứng cơ năng

LÀM BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP
KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Ths. Phạm Thị Minh Nhâm
Đại học Y Hà Nội


MỤC TIÊU
1/ Nêu được các bước làm bệnh án Cơ Xương Khớp
2/ Trình bày được tính chất đau khớp kiểu viêm và kiểu
cơ học
3/ Trình bày được tính chất viêm khớp kiểu di chuyển
và tiến triển
4/ Trình bày được dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và dấu
hiệu phá gỉ khớp
5/ Nêu được tính chất đau viêm khớp trong một số bệnh
thường gặp: VKDT, bệnh hệ thống, VCSDK, gút,
thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống


BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP
- Phần hành chính
- Phần chuyên môn

+Lý do vào viện
+ Bệnh sử
+ Tiền sử
+ Khám bệnh
+ Tóm tắt bệnh án
+ Chẩn đoán sơ bộ

PHẦN CHUYÊN MÔN-lý do vào viện
- Yếu tố khiến bệnh nhân khó chịu nhất
- Hay găp: đau khớp, sưng khớp, viêm khớp, đau cơ, yếu

cơ.


PHẦN CHUYÊN MÔN-bệnh sử
Mô tả triệu chứng tại khớp
Triệu chứng: đau khớp, sưng khớp, viêm khớp
Vị trí
Yếu tố khởi phát


VỊ TRÍ KHỚP
- Khớp nhỏ: K.ngón tay, K.bàn
ngón tay, K.cổ tay, K.ngón
chân, K.bàn ngón chân
- Khớp nhỡ: K.khủyu, K.cổ
chân, K.gối
- Khớp lớn: K.vai, K.háng
- Cột sống


VỊ TRÍ KHỚP

- Khớp nhỏ ở tay: viêm khớp
dạng thấp

- Khớp bàn ngón chân cái:
gút

- Cột sống thắt lưng: viêm
cột sống dính khớp


TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP
- Tính chất đau: âm ỉ-chói-nhức nhối
- Mức độ đau: nhẹ-vừa-dữ dội
+ Đánh giá bằng thang nhìn: trên một thước vạch 10
cm, BN tự xác định đau ở độ nào ( 0cm: không đau;
10cm: đau tối đa không chịu được)
+ Chỉ số Ritchie: dùng một que cứng có đầu tròn ấn
tỳ vào khớp với 1 áp lực nhất định: đau nhiều: 3 điểm,
đau vừa: 2 điểm; đau ít: 1 điểm, không đau: 0 điểm
+ Đánh giá bằng khả năng làm các động tác sinh hoạt
trong ngày
- Thời gian đau: đêm-ngày


TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP

Không đau

đau nhẹ

đau vừa

đau nặng

đau dữ dội


TRIỆU CHỨNG ĐAU KHỚP
-Tính chất đau:
+ Đau kiểu viêm: đau liên tục, có xu hướng tăng nhiều về
đêm, kèm theo các dấu hiệu khác: nóng, đỏ, sưng khớp.
Gặp trong : viêm khớp dạng thấp, gút, lao cột sống,
viêm cột sống dính khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn
+ Đau có tính chất cơ học: đau tăng khi vận động, giảm
và hết khi nghỉ ngơi ( thoái hóa, dị dạng )
- Hướng lan đau: đau cột sống lan theo các rễ và dây
thần kinh


TRIỆU CHỨNG SƯNG KHỚP
- Sưng khớp do viêm:

+ Khớp tăng kích thước, đau, nóng,đỏ: gút cấp, viêm
khớp phản ứng, viêm khớp nhiễm khuẩn
+ Khớp tăng kích thước, đau, nóng, không đỏ: viêm
khớp dạng thấp, lao khớp, gút mạn tính
- Sưng khớp không do viêm:
+ Khớp tăng kích thước, đau, không nóng, không đỏ
+ Do thay đổi của đầu xương sụn khớp, gặp trong
thoái hóa khớp


TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP

- Số lượng khớp:

+ Viêm một khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn, gút cấp
+ Viêm vài khớp: 2-3 khớp, không đối xứng ( viêm khớp phản ứng,
thấp khớp cấp, gút mạn tính)
+ Viêm đa khớp: ≥4 khớp (viêm khớp dạng thấp, gút mạn tính)
- Viêm khớp với tính chất đối xứng: viêm khớp dạng thấp


TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP
-Diễn biến
+ Viêm khớp di chuyển: Di chuyển từ khớp này sang khớp khác
- khớp cũ khỏi hoàn toàn trong thời gian ngắn< 1 tuần (hay
gặp trong bệnh thấp khớp cấp)
+ Viêm khớp tiến triển: sưng khớp xuất hiện thêm ở các khớp
mới, trong khi các khớp cũ vẫn sưng, đau kéo dài (viêm khớp
dạng thấp, Gút mạn tính)
+ Viêm tái phát từng đợt: viêm khớp tiến triển một thời gian
ngắn khỏi rồi sau lại tái phát,thường vẫn ở vị trí cũ ( gút cấp,
thấp khớp cấp)
+ Viêm cố định ở một vị trí: do vi khuẩn, lao


DẤU HIỆU KHỞI PHÁT
- Chế độ ăn
- Chấn thương
- Thời tiết


- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: là hiện tượng cứng

các khớp, khó cử động khớp khi mới ngủ dậy, phải
sau một thời gian hoặc sau nhiều lần cử động khớp
thì mới trở lại cảm giác các khớp mềm mại. Thời
gian cứng khớp buổi sáng có thể kéo dài một giờ
đến nhiều giờ.
Dấu hiệu này tương đối đặc trưng cho viêm khớp
dạng thấp.


TRIỆU CHỨNG NGOÀI KHỚP
-Toàn thân
-Sốt
-gầy sút,
- chán ăn,
- rụng tóc
- Cơ quan khác:
Nhiễm khuẩn tiết niệu, triệu chứng mắt: viêm khớp phản
ứng
Ho kéo dài: lao phổi và lao xương khớp


PHẦN CHUYÊN MÔN- tiền sử
+ Tiền sử bản thân
* Tiền sử bệnh lý:
Viêm họng: Thấp khớp cấp
Bệnh kết hợp: THA, mạch vành, bệnh lý dạ dày
* Tiền sử sinh lý:
Cách sống: Rượu, thuốc lá
Cơ địa di ứng

Nữ : Kinh nguyệt, mãn kinh,thai sản
+ Tiền sử gia đình


PHẦN CHUYÊN MÔN-khám bệnh
- KHÁM TOÀN THÂN:
+ Sốt, gầy, chán ăn
+ Hạch ngoại biên
+ Da, niêm mạc:
Ban cách bướm: Lupus
Ban vòng: Thấp khớp cấp
Vẩy nến: VK vẩy nến
Da dày, rối loạn sắc tố: XCB
Hạt tôphi, hạt thấp dưới da


TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
• BAN CÁCH BƯỚM TRONG LUPUS


TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Hạt thấp dưới daviêm khớp dạng thấp

Hạt tophi-gút
mạn tính


TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Vảy nến-viêm khớp vảy nến


PHẦN CHUYÊN MÔN-khám bệnh
- Khám cơ xương khớp

+ Khám vùng khớp tổn thương trước
+ Khám các vùng khớp khác
- Trình bày trong bệnh án
+ Mô tả các khớp tổn thương
+ Khớp bình thường: không cần mô tả


PHẦN CHUYÊN MÔN-khám bệnh
- Khám các cơ quan khác

+ Tim mạch: thấp khớp cấp, lupus
+ Gan lách: Leucemie cấp
+ Thận - TN: Lupus, viêm niệu đạo (HC Reiter)
+ Dạ dày: thuốc CVKS, Steroid
+ Nội tiết: HC Cuhsing do Corticoid


TÓM TẮT BỆNH ÁN
- BN nam/nữ, tuổi, vào viện vì lý do:
- Thời gian diễn biến bệnh:
- Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các hội chứng và
triệu chứng sau:
+ Hội chứng
+ Triệu chứng

+ Các HC, TC âm tính

 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ