17 tiếp cận chẩn đoán sốt

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT

ThsBs. Nguyễn Anh Tú


MỤC TIÊU
 Kiến thức

Định nghĩa được sốt và sốt chưa rõ nguyên nhân
Phân biệt được sốt và tăng nhiệt
Trình bày được sinh bệnh học của sốt
Trình bày cơ chế tác dụng của các loại thuốc hạ sốt
Trình bày được nguyên nhân của sốt cấp tính và sốt chưa rõ

ngun nhân
Mơ tả được các kiểu sốt thường gặp trong bệnh nhiễm trùng

 Kỹ năng

Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt cấp tính
Xử trí được một trường hợp sốt cấp tính
Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt chưa rõ nguyên nhân

(FUO)
Xử trí được một trường hợp sốt chưa rõ nguyên nhân


I. ĐỊNH NGHĨA

1. Sốt (fever) :
Tăng thân nhiệt bệnh lý do sự rối loạn của trung tâm

điều nhiệt ở vùng dưới đồi dưới tác dụng của các yếu
tố gọi là tác nhân (chất) gây sốt, khiến nó phải tăng đến
một điểm-định nhiệt mới  Thân nhiệt tăng do cả sinh
nhiệt tăng và thải nhiệt giảm.
Sốt là triệu chứng thường gặp của nhiễm trùng nhưng

sốt không đồng nghĩa với nhiễm trùng.


 Bình thường:

Thân nhiệt căn bản 36,8 ± 0,4oC (98,2 ± 0.7oF) đo ở miệng.
Nhưng chính xác hơn là thay đổi trong ngày:
o Nhiệt độ cao nhất đo ở miệng sáng sớm 37.2oC (98.9oF)
o Nhiệt độ cao nhất đo ở miệng lúc 16 – 18 giờ 37,7 oC
(99.9oF)
 Trường hợp bệnh:
Sốt cũng thay đổi trong ngày:
o Sáng sớm sốt khi nhiệt độ đo ở miệng > 37,2oC (98.9oF)
o Chiều tối > 37,7oC (99.9oF). Hiếm khi sốt > 41oC(106oF).
Nhiệt độ ở trực tràng cao hơn ở miệng khoảng 0,4oC, cao hơn ở
nách 0,6oC.


2. Tăng nhiệt (hyperthermia)
Tăng nhiệt được đặc trưng bởi sự gia tăng khơng

kiểm sốt nhiệt độ của cơ thể vượt quá khả năng
mất nhiệt của cơ thể mà điểm định nhiệt ở vùng

dưới đồi thì khơng thay đổi.
Ví dụ: làm việc hoặc tập luyện trong những mơi

trường nóng, mặc quần áo nhiều quá
Thân nhiệt tăng quá 41oC kéo dài gây tổn thương

não vĩnh viễn, trên 43oC gây tử vong cao.
Không đáp ứng một cách đặc biệt với các loại thuốc

hạ nhiệt.


Phân biệt giữa sốt và tăng nhiệt:
Bệnh sử lâm sàng thường đóng vai trị quan

trọng. Trong những hội chứng sốc nhiệt (heat
stroke syndrome) và người dùng thuốc ngăn
chặn mồ hôi, da rất nóng nhưng khơ.
Thuốc hạ nhiệt như aspirin, acetaminophen (có
tác dụng hạ thấp điểm định nhiệt vùng dưới đồi)
hiệu quả trong điều trị sốt, nhưng không làm
giảm nhiệt trong tăng nhiệt (nên phải áp dụng
các biện pháp vật lý để hạ nhiệt)


Sốt cấp tính: Định nghĩa
Hiện tại, chưa có sự đồng thuận quốc tế về mốc thời

gian của sốt cấp tính và sốt kéo dài. Kể từ khi định
nghĩa sốt chưa rõ nguyên nhân ra đời với thời gian

sốt trên 3 tuần thì có một số tác giả định nghĩa sốt
cấp tính là dưới 3 tuần. Tuy nhiên, cũng có vài tác
giả định nghĩa sốt cấp tính là dưới 2 tuần hoặc ngắn
hơn.


Sốt chưa rõ nguyên nhân (fever of unknown
origin = FUO)
Petersdorf và Beeson (1961):

Bệnh kéo dài hơn 3 tuần
Sốt trên 38,3oC (101oF) trong vài lần
Chưa xác định được nguyên nhân sau 1 tuần nằm

viện thăm khám và xét nghiệm

Durack và Street đề xuất một hệ thống phân loại

mới gồm có 4 loại vào năm 1991:
FUO cổ điển
FUO bệnh viện

FUO giảm bạch cầu hạt (Neutrophile)
FUO kết hợp với NHIỄM HIV


Bảng phân loại
Cổ điển

Định nghĩa

Nhiệt độ > 38oC
Kéo dài > 3 tuần
Ít nhất điều trị ngoại trú 2 lần hoặc 3 ngày điều trị trong bệnh viện

Nhiệt độ > 38oC
Nhiễm khuẩn Bệnh nhân nhập viện nhưng không sốt hay không có dấu hiệu ủ
bệnh viện
bệnh lúc nhập viện
Điều trị ít nhất 3 ngày
Suy giảm miễn Nhiệt độ > 38oC
dịch (Giảm bạch Điều trị ít nhất là 3 ngày
cầu hạt)
Cấy bệnh phẩm âm sau 48 giờ
Nhiệt độ > 38oC
Bệnh kết hợp
Kéo dài > 3 tuần khi điều trị ngoại trú, > 3 ngày khi điều trị nội trú
với HIV
HIV (+)


Theo Harrison xuất bản lần thứ 19, sốt chưa rõ nguyên

nhân đã được định nghĩa như sau:
Sốt > 38,3oC (101oF), ít nhất 2 lần
Bệnh kéo dài ≥ 3 tuần

Khơng có tình trạng suy giảm miễn dịch
Chẩn đốn vẫn chưa xác định sau khi đã hỏi bệnh sử,

thăm khám cẩn thận và đã làm những xét nghiệm sau đây:

tốc độ lắng máu (VS), CRP, Công thức máu (BC, HC, TC),
điện giải, creatinine, protein, ALP, AST, ALT, LDH, CK
(creatine kinase), ferritin, ANA (antinuclear antibodies). RF
(rheumatoid factor), điện di protein, tổng phân tích nước
tiểu, cấy máu (ít nhất 3 mẫu), cấy nước tiểu, X-quang phổi,
siêu âm bụng, test dưới da tuberculin (TST).


II. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT
a. Tác nhân (chất) gây sốt
Tác nhân gây sốt ngoại sinh: xuất phát từ bên ngoài ký

chủ, và đại đa số chúng là sản phẩm vi sinh, độc tố hoặc
chính vi sinh vật.
o Vi khuẩn Gr(-): lipopolysaccharide, vi khuẩn Gr (+)acid

lipoteichoic, peptidoglycans, polypeptide.
o Virus, vi khuẩn, nội độc tố, ngoại độc tố, tuberculin, phức
hợp kháng nguyên-kháng thể, thành phần bổ thể (C5a,
C3a), steroid gây sốt (etiocholanolone, muối mật), thuốc
(penicillin, leomycin…) gây tổng hợp và phóng thích các
cytokine gây sốt.


II. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT
Chất gây sốt nội sinh:(cytokine gây sốt IL1, IL6, TNF)
o Những polypeptide sản xuất bởi nhiều loại tế bào ký

chủ, đặc biệt là đơn bào/đại thực bào.
o Được tạo ra bởi ký chủ để đáp ứng với nhiễm trùng,

tổn thương, viêm hoặc sự kích thích của kháng
nguyên.
Các polypeptide này gây sốt nhờ khả năng châm ngịi

cho những thay đổi sinh hóa ở vùng dưới đồi
Chúng khởi phát một đợt thay đổi trong chuyển hóa

acid arachidonic  prostaglandin (PG) E2  AMPc
làm nâng điểm-định nhiệt độ


Nhiễm trùng, độc tố vi
khuẩn, chất trung gian
viêm, các phản ứng miễn
dịch

Độc tố vi khuẩn

Sốt

AMP
vòng

Đơn bào/Đại thực bào, tế
bào nội mô

PGE2
Các Cytokine gây sốt:
IL-1, IL-6, TNF, IFN

Tăng giữ nhiệt và
sản xuất nhiệt

Tăng điểm định
nhiệt vùng dưới đồi

Nội mạc mạch
máu vùng dưới đồi

Tuần
hồn

Sơ đồ mơ tả cơ chế sinh bệnh học của sốt


II. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT
b. Tác dụng của thuốc hạ sốt:
 Các chất ngăn chặn hệ thống men cyclooxygenase (chặn

đứng sự tổng hợp prostaglandin) là những thuốc hạ sốt mạnh.
o Acetaminophen: được oxýt-hố, và thể oxýt-hóa ngăn chặn

hoạt động của cyclooxygenase.
o Các loại kháng viêm không phải corticosteroid (NSAID).
o Corticosteroid cũng là thuốc hạ sốt có hiệu quả. Tuy nhiên

chúng tác dụng ở hai nơi: (1) ngăn chặn phospholipase A2 làm
giảm sự tổng hợp acid arachidonic và (2) chặn đứng bản sao
của mRNA cho các cytokine gây sốt và COX2.

Màng Phospholipids
Corticosteroid
(-)

Corticosteroid ức chế
sản xuất ra COX-2

Phospholipase A2

Acid arachidonic

(-)

TKTW

5-Lipoxygenase

Acetamino ( - )
phen

Cyclooxygenase
(COX-1, COX-2)

NSAIDS
Leukotrienes

Prostaglandins

Sơ đồ cơ chế tác dụng của Acetaminophen, NSAIDS và
Corticosteroid


NGUYÊN NHÂN SỐT CẤP TÍNH
 Nguyên nhân gây sốt cấp tính rất nhiều có thể do nhiễm

trùng hoặc khơng nhiễm trùng. Nguyên nhân sốt cấp tính
thường được định hướng theo tình hình bệnh tại địa
phương, theo mùa.
 Ở Châu Á: Sốt rét chiếm 5% - 50% trường hợp, sốt ve mò
hay sốt do Rickettsia từ 4% - 49% trường hợp, sốt do nhiễm
trùng đường ruột từ 7% - 30% trường hợp, sốt xuất huyết
Dengue từ 7% - 19% trường hợp, nhiễm Leptospira từ 3% 10% trường hợp và nhiễm virus influenza từ 8% - 12%
trường hợp.
 Căn cứ theo tỷ lệ trung bình của nguyên nhân sốt thì 20%
trường hợp sốt cấp tính là sốt rét, 10% là nhiễm Ricketsia và
Influenza, 5% - 10% là sốt xuất huyết Dengue, sốt do nhiễm
khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm Leptospira hoặc viêm não
Nhật Bản.


NGUN NHÂN SỐT CẤP TÍNH
Tại các nước Đơng Nam Á (Indonesia, Malaysia, Thái

Lan, Philippines, Việt Nam) nguyên nhân sốt cấp tính
hay gặp Chikungunya (35%), Salmonella typhi (29,4%),
Sốt xuất huyết Dengue (35,3%), Influenza (11,8%),
Rickettsia (6,2%), Viêm gan siêu vi A (1,4%).
Tại Việt Nam nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp

Chikungunya (59,4%), sốt xuất huyết (28,2%), thương
hàn (37,5%), Influenza (18,8); Một nghiên cứu khác thì
ngun nhân sốt xuất huyết Dengue (21,1%), cịn lại
khơng rõ ngun nhân sốt cấp tính.


Nguyên nhân hay gặp trong sốt câp tính:
Sốt chưa rõ định hướng: Sốt rét, SXH Dengue, nhiễm

siêu vi.
Sốt + xuất huyết: nhiễm Não mô cầu, nhiễm
Leptospira, các nhiễm khuẩn cấp, sốt Dengue, sốt
xuất huyết + hội chứng thận (nhiễm Hantavirus).
Sốt + triệu chứng thần kinh trung ương: VMN mủ Não
mô cầu, sốt rét thể não, viêm não arbovirus, dại, bại
liệt, viêm não- màng não do vi khuẩn hoặc virus
Sốt + triệu chứng hô hấp: cúm, nhiễm vi khuẩn + virus
đường hô hấp
Những ổ nhiễm trùng khác: hệ niệu, tim mạch, ổ
bụng, xương khớp, da…


III. NGUYÊN NHÂN
SốT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
Thuộc 4 nhóm bệnh chính sau:
a. Nhiễm trùng:
 Vi khuẩn và rickettsia: thương hàn, lao, viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng, áp-xe sâu (dưới hoành, gan, thận …),

bệnh nhiễm rickettsia.
 Virus: CMV(Cytomegalovirus), EBV(Epstein-barr virus),

HIV.
 Ký sinh trùng và vi nấm: bệnh sốt rét, bệnh amibe, bệnh

nhiễm cryptococcus, …


NGUYÊN NHÂN
SốT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
b. Bệnh ác tính:
Bệnh Hodgkin, lymphoma không phải Hodgkin,

leukemia.
Ung thư: gan, thận, ống tiêu hố, buồng trứng.

c. Bệnh tự miễn (bệnh mơ liên kết, bệnh tạo keo):
Lupus ban đỏ (SLE).
Viêm nút quanh động mạch (PAN).
Bệnh Horton (viêm động mạch thái dương).
Thấp khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Still.