9 kc cua htmqgvn ve cd va dt suy tim man cn 2017 cac diem chinh

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH
QUỐC GIA VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN:
CẬP NHẬT 2017
(Các điểm chính)
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đại học Y khoa Tân Tạo
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Phân loại suy tim

2


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Nguyên
nhân suy tim
tâm thu mạn
tính (1)

1. Bệnh động mạch vành
•
Nhồi máu cơ tim*
•
Thiếu máu cục bộ cơ tim*

2. Tăng tải áp lực mạn
•
Tăng huyết áp*
•
Bệnh van tim gây nghẽn*
3. Tăng tải thể tích mạn
•
Bệnh hở van
•
Dịng chảy thơng trong tim (trái qua phải)
•
Dịng chảy thơng ngồi tim
4. Bệnh cơ tim dãn nở khơng TMCB
•
Rối loạn di truyền hoặc gia đình
•
Rối loạn do thâm nhiễm*
•
Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc
•
Bệnh chuyển hóa*
•
Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác
3


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2)
5. Rối loạn nhịp và tần số tim

•Loạn nhịp chậm mạn tính
•Loạn nhịp nhanh mạn tính
6. Bệnh tim do phổi
•Tâm phế
•Rối loạn mạch máu phổi
7. Các tình trạng cung lượng cao
8. Rối loạn chuyển hóa
•Cường giáp
•Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi)
9. Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement)
•Dịng chảy thơng động tĩnh mạch hệ thống
•Thiếu máu mạn
•
•

THA: nguyên nhân thường gặp nhất/ người cao tuổi
Các trường hợp này cịn có thể đưa đến suy tim PXTM bảo tồn.
Dịng chảy thơng (shunt); TMCB: thiếu máu cục bộ
4


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Ngun nhân suy tim tâm trương
•
•
•
•
•

Bệnh động mạch vành
Tăng huyết áp
Hẹp van động mạch chủ
Bệnh cơ tim phì đại
Bệnh cơ tim hạn chế

5


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Phân độ chức năng suy tim theo
NYHA

6


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
cùng biện pháp điều trị (1)

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động
mạch; RLLM: rối loạn lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II.
7


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

cùng biện pháp điều trị (2)

Thụ thể AGII hoặc ARNI
phù hợp bệnh nhân
hoặc ARNI

ARNI: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động
mạch; RLLM: rối loạn lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II.
8


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Các chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán,
theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim

9


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Nghi ngờ suy tim
Bệnh cảnh cấp

Bệnh cảnh khơng cấp

ECG, X-quang ngực

ECG, X-quang ngực

Siêu âm tim
ECG bình thường và
NT-proBNP < 300
pg/mL hoặc
BNP < 100 pg/mL

BNP/NT- proBNP(*)
ECG bất thường hoặc
NT-proBNP ≥ 300
pg/mLb hoặc
BNP ≥ 100 pg/mLb

BNP/NT- proBNP

Siêu âm tim

ECG bất thường hoặc
NT-proBNP ≥ 125
pg/mLa hoặc
BNP ≥ 35 pg/mLa

Ít khả năng suy timc

ECG bình thường và
NT-proBNP < 125
pg/mL hoặc BNP <
35 pg/mL

Ít khả năng suy timc

Siêu âm tim

Quy trình chẩn
đốn suy tim

Nếu đã xác định suy tim, cần
tìm ngun nhân và khởi đầu
điều trị

ESC 2012
10


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Quy trình
chẩn đốn
suy tim

Bệnh nhân nghi ngờ có suy tim
(khơng cấp
Lượng định khả năng suy tim
1.
Bệnh sử
Tiền sử bệnh ĐMV (NMCT, tái thông ĐMV)
Bệnh sử tăng huyết áp
Tiếp xúc chất độc tim/xạ trị
Có dùng lợi tiểu

Khó thở ngồi/cơn khó thở kịch phát về đêm
2. Khám thực thể
Ran phổi
Phù 2 mắt cá chân
Âm thổi ở tim
Dãn TM cổ
Mõm tim lệch trái
3. ECG
- Bất cứ bất thường nào
Có ≥ 1

Thực hành LS không
khảo sát thường quy
peptides bài natri

NATRIURETIC PEPTIDES
- NT-proBNP ≥ 125 pg/mL
- BNP ≥ 35 pg/mL

Tất cả
không có

KHƠNG

Ít khả năng suy tim

có

SIÊU ÂM TIM
TL: Ponikowski P. 2016 ESC

Guideline for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016

Xác định có suy tim
- Tìm nguyên nhân và khởi đầu điều trị

Bình thường

11


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim PXTM
bảo tồn

1.
2.
3.
4.

Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của
suy tim
PXTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%)
Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml
và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml)
Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng
của suy tim

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
12


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn
đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên
lượng bệnh nhân suy tim

13


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Khảo sát di truyền bệnh nhân suy tim
•
•
•
•
•

BCT phì đại (HCM)
BCT dãn nở (DCM)
Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (ARVC)
BCT hạn chế
BCT không lèn chặt (non-compaction
cardiomyopathies)
– HCM: 20 gens, 1400 đột biến đã xác định

– DCM: 50% vơ căn/ 1/3 nhóm vơ căn do di truyền 50 gens
đã xác định
– ARVC: 10 gens đã xác định

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
14


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Khuyến cáo phịng ngừa hoặc làm chậm
suy tim tiến triển nặng (1)
-

Điều trị THA giúp phòng ngừa hoặc chậm tiến triển suy tim
và kéo dài đời sống

I

A

-

Sử dụng statins/b/n có bệnh ĐMV hay nguy cơ cao BĐMV
(phòng ngừa suy tim và kéo dài đời sống)

I

A

-

Ngưng thuốc lá/giảm rượu

I

C

-

Điều trị các YTNC khác

IIa

C

IIa

B

- Cân nhắc sử dụng Empagliflozin/ĐTĐ2: phòng ngừa suy tim
và kéo dài đời sống

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016

15


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Khuyến cáo phịng ngừa hoặc làm chậm
suy tim tiến triển nặng (2)
- UCMC/ b/n rối loạn chức năng thất trái không TC/CN kèm
b/sử NMCT

I

A

- UCMC/b/n rối loạn chức năng thất trái không TC/CN
không kèm NMCT

I

B

- UCMC/bệnh ĐMV ổn định dù không RLCN thất trái

IIa

A

I

B

I

B

- Chẹn beta/b/n RLCN TTr khơng TC/CN kèm b/sử NMCT
nhằm phịng suy tim và kéo dài đời sống
- Chỉ định ICD:
- RLCN TTr (PXTM ≤ 35%) khơng TC/CN do TMCB, có ít
nhất 40 ngày sau NMCT
- BCTDN (PXTM ≤ 35%) không TMCB mặc dù điều trị nội
tối ưu
ICD: máy phá rung cấy được

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016

16


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Giảm nhập viện
• Cải thiện triệu chứng cơ năng, chất lượng
cuộc sống

17


ARNI: Angiotensin
Receptor Neprilysin
Inhibitor (Entresto ®
valsartan/sacubitril

CRT: Cardiac
Resynchronization Therapy
H-ISDN: Hydralazine
Isosorbide Ditritrate
LVAD: Left Ventricular
Assisted Device
TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the
diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016

ICD nếu PXTM ≤ 35% mặc dù điều trị nội tối ưu hoặc bệnh sử có
NNT/RT có triệu chứng

Quy trình điều
trị suy tim có
t/c cơ năng
kèm PXTM
giảm

Lợi tiểu giúp giảm TC/CN và sung huyết

KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

B/n suy tim PXTM giảm, có TC/CN
Điều trị UCMC và chẹn beta (tăng
dần liều tới tối đa)
khơng

PXTM ≤ 35% kèm TC/CN
có

Thêm đối kháng
Mineralocotricosteroid (tăng dần liều tới tối đa)
không

PXTM ≤ 35% kèm TC/CN
có
Dung nạp được
UCMC (hoặc chẹn
thụ thể AGII)

ARNI thay thế
UCMC

Nhịp xoang
QRS ≥ 130 mses

Lượng giá chỉ định
CRT

Nhịp xoang
TS ≥ 70/ph

Ivabradine

Phối hợp các biện pháp điều trị trên
TC/CN kháng trị
có

Cân nhắc thêm Digoxin hoặc HISDN hoặc LVAD hoặc ghép tim

không

Không cần thêm biện pháp điều
trị cân nhắc giảm liều lợi tiểu
18


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Các thuốc được
chứng minh kéo
dài đời sống/ST
PXTM giảm

ACE-I: ức chế men chuyển
ARBs: chẹn thụ thể angiotensin II
ARNI: ức chế thụ thể angiotensin neprilysin

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
19


KC của HTMQGVN về cđ và đt suy tim mạn: cn 2017 (các điểm chính)

Liều lượng lợi
tiểu thường
dùng/ suy tim

TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J,
May 20, 2016

20