Đánh giá tác dụng của carvedilol trong điều trị bệnh suy tim mãn tính tại bệnh viện TW quân đội 108

BỘ Y TÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN NGỌC HÀ
Đ Ả M g i ả t á c D Ụ S T G c ủ a € A R V E O I i O L
T R O N G I > l Ề U 1 1 1 * B Ệ O T I S U Y T I M M Ạ H T T Í I V I I
T Ạ I B ậ i \ l l V I Ệ N T W Đ Ộ I 1 0 8
(KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP DUỌC sĩ KHOÁ 2002 - 2007)
Người hướng dẩn: ThS. DƯƠNG THỊ LY HUƠNG
PGS. TS. VŨ ĐIỆN BIÊN
Nơi thực hiện: KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN TWQĐ 108
Thời gian thực hiện: 12/2005 đến 2/2007
, . J ^ ị 0 .o ỷ \
\
\
HÀ NỘI, 05/2007
A /
J I Ờ 3 @ c  M Ơ Q l
(Jồi -# 'm ỉ>ừụ tú lò n ạ tù ểt đtt iâ u iắ e tồ i '7/ttS’. ỨJfỉf)/fạ r77tf Ẩ s/
^ổtỉứítạ, '/)(/<¥. '/cS. ^Ỡfĩ ứ3/fểt, uhũ'nq nqùồĩ ^Jhầụ đã có eòníỊ tlíiị/
dỗ, tậ u tình hitỏuiỊ ílẫn, itòtư/ lùỉti íùt ụ iủ p đ õ tồ i ỉ rút KỊ m ố t quá
hoe tãịì.
(X)in itươe íừtt/ tó tồi tạ, iùèt tín DÙ su’ kín h fi'fỉttạ tóì 'TcS.
Vĩợ/ft/è/f tiWft, tJ//cỉ. Ợ)//(f/ff T/t/í/ (//ifft í/, <77icĩ. ^/tự/tỉ Qfv/f)'ỉtợ fỹfứt, ơ/tJ.
Ợ)/ỉ/ĩ/t Qỉ/ỷ/i/ỉ XJff/ỉ. ^77/A. (7ẦĨ &///// 7ổíUf đã íuôtt quan tâm ạiúp đỗ' tỏi
hon (Ị q u á trình tn U ' tộ ft oủ tậ n tìn h iTóttq ífép elto tôi Itỉtỉềtt ki/lít nqitiêtn
(Ịmị háu ĩtê luân íXíĩti nqàtị. mòt tốt hon.
£7<9/
xìti tràn trọug. eảni on tỉ// I?ếì /Jí/// ff/àễ*t tTf)'ứ (Bê/ỉ/t íúệểỉ
TĨVQV /OS, ftffi f/ỉê t'ftft Arỉ fỉ/tâfỉ 7^/ỉ/ỉếỉ //()/ Qỉ/ii mạe/t 'Tỉê/iA íứí'/f
C/TỮQíĩ) /os, eás f/tẩíj fỉ'0ftạ C ỉ ỉé /titut ứ } ỉ ú > ’f' /fử'r ứáử f/ỉtỉỉ/ sả ạ/ríở ểfvt/tợ
ểntíờttợ /iáờ ứjfú/(' í ^ ổ à tyùĩí i t ă tao moi điều liìĩn tltííứn itíỉ ọìítỊi (tữ tìù

trùn ạ. quá trình tlnie ítỉêti t-dtớá luân.
(Xìỉìi eltăn (hùtth Oíỉm OH ttỉtữaự bỉtdt nhân itã tình nạuụện thum
ụia tmo itiỊỈiìèn e íú í của ehúnạ tồi, íte tôi có thê ítoàtt iltàttlt điùĩe ídtoú
ỉtiíĩít tết iKỊỈiìêp ttàụ.
/~Jôì eũ n ạ niu oỉtíìn ỉ/iíin/t cám đít Ithunạ n ụ ừ ò ì hun itũ luôti itồ n iị
tĩỉêtt, Ultíeỉt lê, (Ịhip itẽ ’ tô i trtìn ạ , iuốt. quá trình hoc tậ p .
&ôi xin ạỉtì n h ê eồttg. ổn eỉta (B ó , y / / ? , cpift/t, @/tf\ eltỗ dựa ũũitụ elute
eliơ tồi Ịt't)tHị m ấ t quá trình Ittìíí tà ft.
'3ŨÙ nồi 19 thá u ụ 5 mint 2007
Sinh oiĩtt
Qtạuụễn QlạtU' '3ŨỈÌ
M U C l U C
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ
1
PHẦN I - TỔNG QUAN
3
1.1. Bệnh suy tim
'X
1.1.1. Định nghĩa
3
1.1.2. Sinh lý bệnh của SUV tim
3
1.1.3. Phân loại và nguyên nhân suy tim
6
1.1.4. Chẩn đoán suy tim
7
1.1.5. Các phương pháp chẩn đoán S1 1 V tim
9
1.1.6. Điều trị suy tim

11
1.2. Carvedilol
17
1.2.1. Công thức hoá học
17
1.2.2. Dược lý và cơ chế tác dụng
17
1.2.3. Dược động học
20
1.2.4. Các ADR của thuốc
20
1.2.5. Chống chỉ định
21
1.2.6. Tương tác thuốc
21
1.3. Vai trò của Carvedilol trong điều trị suy tim
21
1.3.1. Lịch sử sử dụng thuốc chẹn |3 trons điều trị suy tim
21
1.3.2. Nguyên tắc điều trị suy tim bằng các thuốc chẹn p nói chung
00
1.3.3. Các nghiên cứu đánh giá tác dụng của carveđilol trên bệnh nhân
23
suv tim
PHẦN II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
c ứ u
26
2.1. Đôi tượng nghiên cứu
26
2.1.1. Bệnh nhân

26
2.1.2. Thuốc
26
2.2. Phương pháp nghiên cứu
26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
26
2.2.2. Lựa chọn bệnh nhân
26
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
27
PHẦN III - KẾT QUẢ NGHIÊN c ú t VÀ BÀN LUẬN 30
3.1. Đặc điểm của Iiìẫu nghiên cứu 30
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) 31
3.1.4. Phân độ suy tim theo NYHA lúc vào viện 31
3.1.5. Nguyên nhân suy tim và tình trạng bệnh lý kèm theo 32
3.2. Hiệu quả điều trị suy tim của thuốc 33
3.2.1. Sử dụng thuốc trone quá trình điều trị 33
3.2.2. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng chính 35
3.2.3. Sự thav đổi tần số tim, huyết áp và tần số thở sau 6 thánẹ điều trị 38
3.2.4. Cải thiện các dấu hiệu cận lâm sàne 40
3.2.5. Cải thiện độ suy tim NYHA 45
3.2.6. Tv lệ tử vong, số lần tái nhập viện và tỷ lệ xuất hiện các biến cố 46
tim mạch
3.3. Theo dõi các ADR của thuốc 47
3.3.1. Theo dõi các chỉ số huyết học 47
3.3.2. Theo dõi các chỉ số sinh hoá 48
3.3.3. Ghi nhận các ADR trên lâm sàng 49

KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN c ứ u
CHÚ GlẰl CHỪ VIẾT TẮT
2D Siêu âm tim hai bình diện
ACC/AHA The American College of Cardiology & the American Heart Association.
ADR Adverse drug reaction (Phản ứng bất lợi)
AMPc Adenosin mono phosphat circle
APN Atrial natriuretic peptic! (Peptid nhĩ thải natri)
ATị Thụ thể 1 của angiotensin II
BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
BMV Bệnh mạch vành
BNP Brain natriuretic peptic! (Peptiđ não thải natri)
ck Chu kỳ
cs Cộng sự
E Earlv diastolic velocity peak (Vận tốc tối đa sóng E của van hai lá)
E/A Tỷ lệ vận tốc tối đa sóng E và vận tốc tối đa của sóng A
HDD End diastolic dimension (Đường kính thất trái cuối tâm trương)
EDT Earlv velocity deceleration time (Thời gian giảm tốc độ sóng E)
EDV End diastolic volume (Thể tích thất trái cuối tâm trương)
EF Ejection fraction (Phân số tống máu thất trái)
ESD End svstolic dimension (Đường kính thất trái cuối tâm thu)
ESV End systolic dimension volume (Thể tích thất trái cuối tâm thu)
HATTh Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
HDL-C High density lipoprotein - cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)
IMAO Inhibition mono amin oxydase
IVRT Isovolumetric relaxation time (Thời gian thư giãn đồng thê tích)
LDL-C Low density lipoprotein - cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
NYHA New York Heart Association (Hội tim mạch New York)

RAA Renin-Angiotensin-Aldosterone
THA Tăng huyết áp
TM Siêu âm tim một bình diện
TW Tru no. ương
UCMC Ijc chế men chuyển
DẶT VẨN Dầ
*
Suv tim là một vấn đề lớn của nhân loại. Số người mắc bệnh suy tim ngày càng tăng
nhanh trên toàn thế giới với 5 triệu người ở MỸ và 6,5 triệu người ở châu Âu. Theo hội
tim mạch châu Âu năm 2005, tỷ lệ mắc suy tim ở đây là 0,4 - 2% [69]. Tại Việt Nam
chưa có con số thống kê chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu và tần suất
mắc bệnh của châu Âu, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu neười suy tim cần điều trị.
Nghiên cứu của Framingham cho thấv suy tim gia tăng theo tuổi thọ, tỷ lệ gặp ở
nam nhiều hơn nữ. Khuvến cáo của ACC/AHA 2005 đặc biệt nhấn mạnh “suy tim
trước hết là bệnh của tuổi già”, tỷ lệ mắc suy tim là gần 10/1.000 ở lứa tuổi trên 65 và
khoảng 80% bệnh nhân nằm viện do suy tim thuộc lứa tuổi đó [39],
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của nhiều bệnh lý khác
nhau như các bệnh về van tim, cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, loạn nhịp
tim, tăng huvết áp, bệnh tuvến giáp Phần lớn nguvèn nhân gây suy tim ở các nước
tiên tiến là bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh cơ tim thể giãn. Các công trình
nehiên cứu CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survivail Studv),
V-HeFT-II (Vasodilator Heart Failure Trial II). SOLVD (Studies of Left Ventricular
Dysfunction) chứng minh nguyên nhân gây suy tim do nhồi máu cơ tim có tỷ lệ lần
lượt là 72%; 53%; 71,1% và do THA có tỷ lệ lần lượt là 19%; 48%; 42,2% {21}. Ở các
nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, trước những năm 1980, nguyên nhân của
suy tim thường là các bệnh do thấp như thấp tim, van tim hậu thấp, hẹp van hai lá
Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, mô hình bệnh tật đã có sự thay đổi, tỷ lệ suy
tim do các bệnh mạch vành, tăng huyết áp tăng dần lên. Năm 1991, theo thống kê
của Trần Đỗ Trinh và cs, tại Viện tim mạch TW có 765 bệnh nhân suy tim (chiếm
59%), trong đó nguvên nhân do bệnh van tim chiếm 67%, THA chiếm 8%, BMV

chiếm 3% và 22% do các nguyên nhân khác [18]. Năm 1995 - 1996, thống kê của
Phạm Gia Khải trên bệnh nhân nội trú tại Viện tim mạch TW cho thấy suy tim chiếm
52% bệnh nhân nhập viện, trong đó có 37% do THA và 17% do BMV [11].
Suy tim là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh tim mạch, làm giảm hoặc mất hẳn
sức lao động của bệnh nhân và cũng là một nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Các
nghiên cứu cho thấv tử vong do suy tim cao gấp 4 đến 8 lần tử vong trong dân số nói
chung theo cùng một lứa tuổi. Tv lệ tử vong hàng năm tuỳ thuộc vào độ nặng nhẹ của
suv tim. với suy tim nặng tỷ lệ đó có thể lên đến 30-80%, với suy tim vừa là 20-30%,
với suy tim nhẹ vào khoảng 5-10% [7]. Cơ chế bệnh sinh của suy tim rất phức tạp, do
đó việc điều trị suy tim còn gặp rất nhiều khó khăn.
1
Trong những năm gần đâv, trên cơ sở hiểu biết sâu sắc về siêu cấu trúc và chuyển
hoá của tê bào cơ tim, về cơ chê sinh bệnh trong suy tim trong đó cơ chế bệnh sinh
của suv tim nhấn mạnh vai trò của thần kinh thể dịch có sự hoạt hoá giao cảm, nhiều
loại thuốc đã được đưa vào điều trị. Đặc biệt việc sử dụng nhóm thuốc chẹn p~
adrenergic đóne vai trò mới trone điều trị suy tim là một cuộc cách mạng lớn. thu
được những kết quả khả quan trong quá trình điều trị, giúp bệnh nhân suy tim cải
thiện được chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ.
Cho đến thời điểm hiện nav, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh
hiệu quả của nhóm thuốc chẹn |3-adrenergic trong điều trị suy tim. Tuy nhiên trong
thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc chẹn |3 ở bệnh nhân suv tim chưa rộng rãi.
tương xứng với lợi ích mà nó mang lại. Ớ Việt Nam, chúng ta có rất ít kinh nghiệm
về việc sử dụng thuốc chẹn Ị3 điều trị suv tim và đây cũng là một vấn đề đang được
nhiều thầv thuốc quan tâm [7],[17]. Đặc biệt với carvedilol, một thuốc chẹn ị3 nhóm
3, có nhiều ưu điểm nổi bật hơn hẳn các thuốc chẹn Ị3 thông thường trong điều trị suy
tim, nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc này trên bệnh nhân suy
tim
ở Việt Nam. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tác
dụng của Carvedilol trong điều trị bệnh suy tim mạn tính tại bệnh viện TW
quân đội 108” với mục tiêu:

/. Đánh giá hiệu quả của Carvedilol trong điều trị suy tim.
2. Theo dõi các ADR gặp phải trong nghiên cứu này.
Qua đó, đóng góp bằng chứng về hiệu quả của carvedilol trên bệnh nhân suy tim,
đồng thời giúp người thàv thuốc có thêm cơ sở trong thực hành điều trị suy tim bằng
thuốc chẹn (3.
2
PHẦN I - TốNG QUAN
1.1. BỆNH SUY TIM:
1.1.1. Định nghĩa
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó chức năng co bóp của cơ tim không còn
khả năng cung cấp đủ máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả
lúc nghỉ ngơi [24].
1.1.2. Sinh lý bệnh của suy tim:
ỉ.1.2.1. Cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim.
Cung lượng tim là thê tích máu được thất trái tống vào động mạch chủ trong thời
gian một phút, là tích số của thể tích tâm thu và tần số tim [16].
Trong suy tim, cung lượng tim bao giờ cũng giảm. Có 4 yếu tồ ảnh hưởng đến
cung lượng tim là tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim.
SỨC CO BÓP Cơ TIM
T
TIẾN GÁNH

► W IH iH B B B IH H W *

HẬU GÁNH
7 T
TẦN SỐ TIM
Hình 1.1. Các yếu tô ảnh hưởng đến cung lượng tim
a. Tiền gánh (preload):
Tiền gánh là lực tác động lên thành tâm thất ở cuối thì tâm trương. Tiền gánh

được đo bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất, là yếu tố quyết định
mức độ kềo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
- Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn [2], [6].
b. Hậu gánh (afterload):
Hậu gánh là sức cản của động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng
cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn.
Nếu sức cản thấp quá thì có thể làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức
cản tăng quá cao sẽ làm tăng công của tim, làm tảng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ
đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm cung lượng tim [2], [6].
c. Sức co bóp của cơ tim:
Chức nâng co bóp của cơ tim có cơ sở giải phẫu là các đơn vị co cơ trong tế bào
cơ tim: tốc độ co cơ phụ thuộc vào mức nâng lượng được giải phóng nhờ hoạt tính
3
ATPase trong sợi mvosin [16]. Starling đã chỉ ra mối tương quan giữa áp lực và thế
tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp như sau:
- Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng thì sẽ làm tăng
sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
- Nhưng đến một mức độ nào đó, dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong
tâm thất có tăng lên nữa thì thê tích nhát bóp cũna không tăng tương ứng,
thậm chí còn giảm [2], [6].
d. Tần sô tim:
Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng
giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng
quá nhiểu thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ tăng cao và hậu quả là làm tim càng suy yếu
đi một cách nhanh chóng [1], [6].
1.1.2.2. Các cơ chế thích ứng trong suy tim.
Suy tim xảy ra khi có giảm sức co bóp cơ tim hoặc khi có rối loạn các yếu tố
huyết động khác. Nếu tăng tiền gánh hoặc hậu gánh kéo dài làm tổn thương tê bào cơ
tim, dẫn tới làm suv giảm chức năng co bóp cơ tim, cung lượng giảm. Mặt khác, tàng

thể tích tâm trương trong tâm thất sẽ làm ứ máu trong thất rồi trong nhĩ, cuối cùng là
ứ máu trước tim. Để giải quyết tình trạng trên, cơ thể phản ứng lại bằng một loạt các
cơ chê thích ứng tại tim và nẹoài tim đê cô gắns, giữ được cung lượng tim và huyết áp
ở mức bình thường nhằm đảm bảo nhu cầu máu cho cơ thể, nhất là những khu vực
cần ưu tiên như não và tuần hoàn vành,
a. Thích ứng tại tim:
• Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh sự tăng quá mức áp lực
cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sựi cơ tim
và theo định luật Frank-Starling, sẽ làm tăng sức co bóp và thể tích tống máu
của tâm thất nếu dự trữ co cơ vẫn còn. Cơ chê này trước mát là có lợi [6], [16].
• Phì đai tâm thất: tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành
tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực các buồng. Việc tăng bề dày các thành
tim chủ yếu để đối phó với trình trạng tăng hậu gánh. Phì đại tâm thất được coi
là một quá trình tái cấu trúc thất, một phản ứng bù trù trước mắt có lợi vì làm
tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, làm giảm lực căng thành tâm thất,
hạn chế tình trạng phải giãn thất nhiều[6], [16].
• Tăns cườns hoat tính giao cảm: khi có suy tim, tại cơ tim noradrenalin được
giải phóng ra nhiều từ các hạt dự trữ ở các sợi giao cảm hậu hạch, ỉàm tăng co
4
bóp cơ tim và tăng tần số tim, qua đó nhằm cố gắng đưa cung lượng tim trở lại
bình thường [16].
Với 3 cơ chê thích ứng trên, ban đầu cung lượng tim sẽ được đưa trở lại mức bình
thường hoặc gần bình thường, về lâu dài lại có những giới hạn nhất định, kết quả là
làm tim to ra. xuất hiện tiến? ngựa phi, hở van hai lá, hở van ba lá, tăng hoạt động
của tim, tăng mức tiêu thụ oxv của cơ tim . cuối cùng càng làm tim suy nặng hơn.
b. Thích ứng ngoài tim:
Cung lượng tim giảm làm giảm cung cấp máu cho ngoài vi, vì vậy cơ thể bù trừ
bằng cách co mạch thông qua nhiều hệ thống:
• Hê thần kinh giao cảm: cường giao cảm gây co mạch ngoại vi ở da, thận và về
sau ở các tạng trong ổ bụng và các cơ.

• Hê Renin-Ansiotesin-Aldosteron: cường giao cảm và giảm tưới máu thận sẽ
làm tăng nồng độ Renin trong máu. Renin hoạt hoá Angiotensin I] là chất gây
co mạch rất mạnh và kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosteron, làm tăng tái
hấp thu natri và nước ở ống thận.
• Hê Arginin-Vasopressin: ở giai đoạn muộn của suy tim, vùng dưới đồi-tuvến
yên được kích thích để tiết ra Arginin-Vasopressin, làm tăng tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu natri và nước.
Cả 3 hệ thống này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngàv chúne
lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy
của cơ tim, tạo nên một "''vòng xoắn' bệnh lý, làm cho suy tim ngày một nặng hơn.
Ngoài ra trong suy tim, nhằm cố gắng; bù đắp lại việc co mạch nói trên, các hệ
thống giãn mạch với Bradvkinin, các Prostaglandin (PGI2, PGE) và yếu tố nhĩ làm
tăng đào thải natri (Aỉrial natriuretic peptid, viết tất là APN) cũng được huy động
nhưng hiệu quả thường không nhiều [6].
1.1.2.3. Hậu quả của suy tim.
Khi các cơ chế trên bị vượt qua thì xảy ra suy tim với các hậu quả như sau:
a. Hậu quả của giảm cung lượng tim:
Khi cung lượng tim giảm, có sự phân bố lại lưu lượng máu đến các cơ quan, giảm cung
lượng máu ở da, thận, các tạng để ưu tiên máu cho não và động mạch vành. Nếu cung
lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ rất ít [16].
b. Hậu quả của tăng áp lực phía trên thất:
• Đôi vói tỉm trái: tăng áp lực cuối thì tâm trương ở thất trái sẽ dẫn đến tâng áp lực
nhĩ trái, rồi tiếp đến tăng áp lực tĩnh mạch phổi rồi mao mạch phổi. Khi máu ứ
căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự
trao đổi khí ở phổi sẽ kém đi, trên lâm sàng biểu hiện bằng khó thở [8].
• Đôi với tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ
phải rồi tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
phù, nhất là phù ở chi dưới, tím tái Phù còn là do tình trạng ứ nước, ứ natri trong
cơ thể gây ra [6].
1.1.3. Phân loại và nguyên nhân suy tim:

ĩ.1.3.1. Phản loại suy tim:
Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau trên cơ sở:
s Hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ.
s Tinh trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn.
s Cung lượng tim: suy tim cung lượng thấp và suv tim cung lượng cao.
S Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương.
Trên lâm sànơ người ta thường chia thành 3 loại: suy tim trái, suy tim phải và suy
tim toàn bộ [6].
1.1.3.2. Nguyên nhân suy tim [24].
Trong điều trị suv tim, bước đầu tiên là xác định nguvên nhân dẫn đến tình trạng hiện
tại của bệnh. Đứng trên quail điểm điều trị, có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân:
a. Nguyên nhân nền (underlying causes), bao gồm những bất thường về cấu trúc
của tim (bẩm sinh hoặc mắc phải) tác động lên mạch ngoại vi, mạch vành, màng
trong tim, van tim; làm tăng gánh hoặc làm cơ tim và mạch vành không còn thực
hiện được đủ chức năng. Ví dụ: viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc, nhiễm khuẩn,
thông liên nhĩ
b. Nguyên nhân cơ bản {fundamental causes), bao gồm các rối loạn sinh lý làm tăng
gánh và làm giảm cung cấp oxy cho tế bào cơ tim, dẫn đến làm giảm co bóp cơ tim.
Ví dụ: cường giáp trạng, thiếu vitamin Bx, thiếu máu nặng, các bệnh cơ tim giãn
c. Nguyên nhân hay yếu tô làm nặng {precipitating causes) bao gồm những
nguyên nhân rõ ràng hoặc những rối loạn làm cho suy tim nặng thêm 50% đến
90%. Ví dụ: sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng), rối loạn các yếu tố
huyết động, sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức chế calci ), thiếu máu
cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi
Cách phân loại này rất tiện lợi cho việc xác định rõ nguyên nhân nền và nguyên
nhân (hay yếu tố) làm nặng ở bệnh nhân suy tim. Áp dụng các biện pháp phù hợp
điều trị nguyên nhân nền có thể ngăn ngừa sự phát triển cũng như tái phát của suy
6
tim, ví dụ: phẫu thuật khắc phục các dị tật bẩm sinh hoặc dị thường van tim mắc phải,
điều trị bệnh cao huyết áp Cũng tương tự như vậy, hạn chế yếu tố thúc đẩy sẽ ngăn

% chặn triệt để tiên triển của suy tim.
1.1.4. Chẩn đoán suy tim:
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
a. Tiêu chuẩn Framingham 1971.
Để chẩn đoán xác định suy tim, cần cố 2 tiêu chuẩn chính (hoặc 1 tiêu chuẩn
chính và 2 tiêu chuẩn phụ).
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của Framingham [5],[24].
TIÊU CHUẨN CHÍNH
TIÊU CHUẨN PHỤ
- Cơn khó thở kịch phát ban đêm.
- Tĩnh mạch cổ nổi.
- Ran ẩm ở phổi.
- Tim to trên X-quang.
- Phù phổi cấp tính.
- Nhịp ngựa phi T3.
- Áp lực tĩnh mạch TW > 16cmH,0.
- Thời gian tuần hoàn > 25 giây
- Có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
- Phù hai mắt cá chân.
- Ho ban đêm.
- Khó thở khi gắng sức.
- Gan to.
- Tràn dịch màng phổi.
- Giảm 1/3 dung tích sống.
- Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút.
Giảm > 4,5kg trọng lượng trong 5 ngày đáp ứng điều trị suy tim sung huyết.
b. Tiêu chuẩn của hội tim mạch Châu Âu năm 2005:
Theo hội tim mạch châu Âu năm 2005, có 3 tiêu chuẩn đê chẩn đoán suy tim:
a) Có triệu chứng cơ năn? suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức).
b) Có bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ).

c) Có đáp ứng với điều trị suv tim. (khi chẩn đoán còn nghi ngờ)
Các tiêu chuẩn a) và b) cân có trong mọi trường hựp[5J, [69].
1.1.4.2. Phân độ suy tim :
Có nhiều cách phân độ suy tim nhưng trên thế giới bảng phân độ của Hội tim
mạch New York (New York Heart Association, ơọi tắt là NYHA) đưa ra năm 1964 là
hay được sử dụng nhất:
7
Bảng 1.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA [6]
ĐỘ
BIEU HIẸN
I
Bệnh nhân có bệnh tim song không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh
hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II
Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, bệnh nhân bị
giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
III
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế
nhiều các hoạt động thể lực.
IV
Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh
nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
Trong thực tế lâm sàng, cách phân loại này rất tốt đối với suy tim trái, nhưng
không thật thích hợp lắm đối với suy tim phải. Ớ nước ta, số lượng bệnh nhân suy tim
phải chiếm một tỷ lệ khá lớn trong số các bệnh nhân suy tim. Vì vậy, trên lâm sàng
các thầv thuốc thường phân loại mức độ suy tim theo khuyến cáo của Hội Nội khoa
Việt nam như sau:
Bảng 1.3. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng [2]
Đ ộ
BIỂU HIỆN

I
Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy.
II
Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm.
III
Bệnh nhàn khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưne khi được điều trị gan
có thể nhỏ lại.
IV
Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được
điều trị.
1.1.4.3. Phân loại giai đoạn:
Năm 2001, ACC/AHA đã đưa ra bảng phân loại suy tim theo 4 giai đoạn. Bảng
phân loại này có ý nghĩa thực tiễn, giúp cho việc lựa chọn các biện pháp thích hợp để
dự phòng tiến triển sang suy tim ngay từ giai đoạn A và B, vì sang giai đoạn c và D,
khi có triệu chứng lâm sàng thì suy tim đã trở nên nặng nề, khó điều trị. ACC/AHA
8
cũng nêu rõ bảng phân loại nàv chỉ có ý nghĩa bổ sung chứ không thay thê cho bảng
phân độ suv tim theo chức năng của NYHA.
Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn suy tim của ACC/AHA [38]
GIAI ĐOẠN
BIỂU HIỆN
VÍ DỤ
A
(Có nguy cơ
suv tim)
Có nguv cơ cao bị suy
tim, nhưng chưa có
bệnh tim thực thể
hoặc triệu chứng cơ
năng suy tim.

Có tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái
tháo đường, tiền sử dùng các thuốc độc
cho tim hoặc uống nhiều rượu, có bệnh
thấp tim, tiền sử gia đình có bệnh cơ
tim
B
(Có nguy cơ
suy tim)
Có bệnh tim thực thể,
nhưng chưa có triệu
chứng cơ năne của suy
tim.
Có tiền sử nhồi máu cơ tim, tái cấu trúc
thất trái, bệnh van tim chưa có triệu
chứng cơ năng
c
(Suv tim)
Có bệnh tim, có triệu
chứng cơ năng của
suv tim.
Bệnh nhân đã có hoặc hiện có triệu
chứng của suy tim như khó thở, mệt mỏi
do rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
D
(Suy tim)
Suv tim kháng trị, cần
can thiệp đặc biệt
Bệnh nhân có triệu chứnơ cơ năng rất
nặng dù đã điều trị nội tối đa, đòi hỏi
phải có những can thiệp đặc biệt như hỗ

trợ tuần hoàn, truyền liên tục thuốc
cường tim, ghép tim
1.1.5. Các phương pháp chẩn đoán suy tim.
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng:
Việc chẩn đoán sớm suy tim là rất cần thiết, giúp ngăn ngừa sự tiến triển thành
suy tim nặng, kháng thuốc. Tuy nhiên, việc chuẩn đoán suy tim giai đoạn này tương
đối khó. Theo ước tính, khoảng 50% bệnh nhân suy tim được chẩn đoán đúng ở giai
đoạn sớm [66].
a. Suy tim trái: thường được thể hiện qua các triệu chứng về phổi do ứ máu trong
tuần hoàn phổi.
• Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất với những diễn biến và mức độ khác nhau.
Khó thở khi gắng sức có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, còn khó thơ khi nghỉ
và cơn khó thở kịch phát về đêm có độ nhạv thấp nhưng độ đặc hiệu cao [65].
9
• Ho: thường là ho khan, ho húng hắng, có thể có ít chất nhầy hoặc đờm.
• Mệt mỏi, chán ăn, gầy yếu: cũng thường gặp nhưng khôns phải triệu chứng đặc
hiệu đê chẩn đoán suy tim [65].
• Mạch nhanh, ran nổ ở phổi, phù ngoại vi có độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán thấp.
• Diện đục của tim to ra do thất trái to, mỏm tim sư xuống 1-2 liên sườn và sang
trái, có tiếng ngựa phi, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm: những dấu hiệu này có
độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp [65].
b. Suy tim phải: được thể hiện qua các triệu chứng do ứ máu ở tĩnh mạch ngoại vi.
• Gan to do ứ máu tĩnh mạch ở gan.
• Đau tức hạ sườn phải do gan to. kèm theo rối loạn tiêu hoá như buồn nôn. nôn.
chướng bụng.
• Tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
• Phù nqoại vi (thường ở vùng mắt cá chân, cổ chân chi dưới) kèm theo thiểu
niệu, tím tái.
• Khó thởxky ra nếu suv tim phải do bệnh phế quản - phổi.
• Có dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ờ vùng mũi ức), nhịp tim nhanh, đôi khi có

tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu (rõ hơn khi hít vào - dấu hiệu Carvalho) [16].
1.1.5.2. Cận lâm sàng:
a. Xét nghiệm chung:
Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định suy tim, cũng như chẩn
đoán hoặc phát hiện nguvên nhân và yếu tố làm nặng thêm bệnh suy tim. Sau đây là
một số xét nghiệm cần làm trong suy tim:
• Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ ( Ca2+ và Mg2+).
• Đường huyết lúc đói, lipid máu (cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C).
• Các men tim (CK-MB, các transaminase ).
• Các xét nghiệm thăm dò tuyến giáp như T3, T4, TSH
• Định lượng peptid nhĩ thải natri (Atrial natriuretic peptid, viết tắt là APN),
peptid não thải natri (Brain natriuretic peptid, viết tắt là BNP)[16].
b. Điện tâm đồ:
Điện tâm đồ là phương pháp đánh giá chung các về tim. Điện tâm đồ cho thấy hình
ảnh của bệnh tim chính gây suy tim như các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cũ, các rối
loạn nhịp tim như runs nhĩ, cuồng động nhĩ, ngoại tâm thu các loại, các block nhánh và
rối loạn dẫn truyền khác [13], Nhưng suy tim không có những đặc điểm chuvên biệt
trên điện tâm đồ, độ đặc hiệu thấp (61%) và giá trị chẩn đoán dương thấp (35%) [66].
c. X quang lồng ngực.
Chụp X quang lồng ngực cung cấp nhữns thông tin về kích thước tim, các bất
thường ở tim, sự phân bố mạch, sự bất thường của phổi [13], [20].
d. Thông tim và chụp buồng tim:
Thông tim là một phương pháp thăm dò có giá trị, được coi là chuẩn để đánh giá
chính xác hình thái và huyết động của tim cũng như của các mạch máu lớn. Qua thông
tim. có thê xác định được các chỉ số tốc độ co cơ tối đa, áp lực cuối tâm thu, cuối tâm
trương, đạo hàm sóng áp lực để đánh siá tình trạng co bóp của cơ tim, chỉ sô tim, cung
lượng tim. Tuv nhiên, phương pháp nàv có nhiều hạn chê như phải có các phương tiện
hiện đại chuyên dụng, thủ thuật chảy máu có thể gây biến chứng phức tạp, không thể
làm đi làm lại được. Trong khi đó, các phương pháp thăm dò khác không chảy máu,
nhất là siêu âm tim lại có giá trị gần tương tự, có thể thay thế được [13], [16].

e. Siêu âm tim
Siêu âm tim cung cấp nhiều thông tin quan trọng về kích thước các buồng tim, tình
trạng vận động từng vùng và toàn bộ thất, chức năng thất, thông qua đó gián tiếp đánh
giá cung lượng tim. Nhiều trường hợp siêu âm' tim còn giúp xác đỉnh nguyên nhàn gây
suy tim như hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ. hở van hai lá, còn ống
động mạch Phương pháp này có độ đặc hiệu tương đối cao. lại dễ sử dụng, có thể làm
đi làm lại nhiều lần, an toàn cho bệnli nhân, do đó siêu âm tim hiện được sử dụng rất
phổ biến trong chẩn đoán suv tim. Có thể dùng siêu ám tim TM, 2D hoặc siêu âm
Doppler tim [13], [16].
f. Y học hạt nhân và cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging)
Đây là hai phương pháp rất có giá trị, cho phép thấy được cấu trúc các mạch máu
lớn và các buồng tim với độ phân giải cao, chi tiết giải phẫu khá rõ rằng. Các phương
pháp này cũng cho phép xác định được các thông số chức năng của tim. Song đây vẫn
còn là một kv thuật rất đắt tiền, chưa phổ biến[16], [37].
1.1.6. Điều trị suy tim:
1.1.6.1. Những mục tiêu chính trong điều trị suy tim [69]:
• Dự phòng và/hoặc kiểm soát các bệnh dẫn tới rối loạn chức năng tim và suy tim.
• Dự phòng tiến triển đến suy tim khi rối loạn chức năng tim đã hình thành.
• Duy trì và cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tái nhập viện.
• Kéo dài cuộc sống.
11
1.1.6.2. Những nguyên tắc chính trong điều trị:
a. Điều trị nguyên nhân gây suy tim:
• Xử trí phẫu thuật hay thực hiện các can thiệp tim mạch khi thấv có những
chướng ngại cơ giới như bệnh van tim, bệnh tim bẩn sinh, bệnh viêm màng tim
• Hoặc tích cực điều trị nội khoa các bệnh chính khác gây suv tim như bệnh mạch
vành, tăng huyết áp, đái tháo đường, cường giáp
b. Loại bỏ các điều kiện thuận lợi làm cho suy tim tiến triển nặng lên nhu dự
phòng và điều trị rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, cơn tăng huyết áp kịch
phát, bệnh nhiễm khuẩn, tránh các gắng sức, tránh stress

c. Điều trị chứng suy tim
• Biên pháp không dùng' thuốc: có vai trò rất quan trọng, làm nền tảng trong
điều trị.
- Chế độ ăm giảm muối, giảm natri là rất cần thiết đối với những bệnh nhàn suy
tim. Với suv tim độ II và III theo NYHA, lượng muối ăn mỗi ngày không quá
4g [44]. Với suy tim độ IV thì cần phải giảm muối chặt chẽ hơn. Giảm nước ở
thời kỳ trơ của các thuốc, khi bệnh nhân có khó thở hoặc phù, có tràn dịch
trong màng, khi đó chỉ dùng 500-1000ml nước mỗi ngày [16], [75].
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: bỏ rượu, thuốc lá, cà phê; giảm cân ở những người béo
phì; tránh stress; không nên mang thai; hạn chế hoạt động tình dục [6], [75].
- Chế độ làm việc và nqhỉ ngơi: chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý, giảm hoặc
bỏ hẳn các hoạt động gắng sức, hạn chê các chuyên đi xa, nhất là từ độ III trở
lên [2],[75],
• Dùniỉ thuốc:
- Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim: các glvcosid trợ tim, các thuốc kích thích
thụ thể (3, các thuốc ức chế men phosphodiesterase
- Thuốc không làm tăng sức co bóp cơ tim: các thuốc lợi tiểu, các thuốc đối
kháng hệ thống RAA, các thuốc chẹn |3-adrenergic, các thuốc giãn mạch,
thuốc chẹn kênh calci.
• Môt sô biên pháp điều tri đăc biêt khác:
- Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt, được áp dụng khi các biện pháp điều trị
khác thất bại hoặc ít hiệu quả như: đặt bóng đẩy ngược trong động mạch chủ,
thiết bị hỗ trợ thất trái, thiết bị cơ học hạn chế giãn thất trái, tạo nhịp tim tái
đồn? bộ thất
12
< - Thay (ghép) tim khi điều trị nội khoa không có kết quả.
Cần hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân những kiến thức cần thiết về
* suy tim, diễn biến, các biện pháp điều trị cụ thể. các biện pháp dự phòng để hạn chê
tiến triển xấu của bệnh. Bệnh nhân phải biết bệnh của mình, cùng tham gia điều trị với
thày thuốc thì việc điều trị mới có hiệu quả [16].

1.1.6.3. Các thuốc dùng trong điều trị suy tim:
a. Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim
• Glycosid tro tim:
Trên bệnh nhân suy tim, glycosid trợ tim có tác dụng làm tăng sức co bóp của cơ
tim và tăng trương lực cơ tim làm cho tâm thu mạnh hơn, tâm trương đầy đủ hơn, thê
tích tâm thu và cunẹ lượng tim tăng; giảm tần số tim, giám tính dẫn truyền làm cho
tim phục hồi dự trữ năng lượns; cải thiện tuần hoàn mạch vành.
Tác dụng của thuốc thấy tốt nhất trong suy tim sung huvết có cung lượng thấp; tác
dụng hạn chế hơn trong suv tim do xơ cơ tim, bệnh cơ tim; ít hoặc không có tác dụng
trong suy tim có cung lượng cao (thiếu máu, cường giáp ). Trong suy tim do tâm phê
mạn tính, cần thận trọng vì dễ gây nhiễm độc (do thiếu oxy và do tác dụng hạn chế
* nên dễ được tăng liều). Trong suy tim trên bệnh nhân hẹp van hai lá có nhịp xoang,
thuốc cũng ít tác dụng, chỉ nên dùng khi có loạn nhịp nhĩ nhanh do rung nhĩ, cuồng
động nhĩ.
Trong các phác đồ hiện nav, xu hướng chung là hạn chế dùng digitalis trên bệnh
nhân suv tim NYHA độ II, không dùng nếu các thuốc ức chế men chuyển và thuốc
lợi tiểu đã có đủ hiệu lực. Sang độ III và IV, dùng digitalis kết hợp với thuốc khác là
cần thiết [54],[75], Các digitalis thường được sử dụng trong điều trị suy tim: digoxin,
digitoxin.
• Cấc thuốc siôns siao cảm
Ví dụ như dopamine, dobutamin, prenalterol. xamoterol, ibopamin làm tăng sức
co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, làm giảm áp lực mao mạch phổi. Thuốc có tác
dụng trên suv tim cấp tính, nhưng hiệu lực nhanh chóng giảm và mất đi khi dùng lâu
„ dài trong suy tim mạn tính [16], [75].
• Các chất ức chê phosphodiesterase
Gồm dẫn chất của bipyridin như amrinon, milrinon ; dẫn chất của imidazol như
enoximon, pioximon ; dẫn chất của imidazopyridin như sulmazol Các thuốc này
làm tăng sức co bóp cơ tim và giãn mạch do tăng AMPc, được chỉ định cho suy tim cấp
hoặc đợt tiến triển cấp của suy tim mạn tính, có thể dùng trong hồi sức sau phẫu thuật
tim mạch. Nhóm thuốc này có thể được dùng cho bệnh nhân đã điều trị digitalis [16].

13
b. Thuóc không làm tăng sức co bóp co tim
• Thuốc loi tiểu:
Thuốc lợi tiểu làm tăng đào thải nước tiếu, giảm thể tích dịch lưu hành, bớt lượng
máu về tim tức là làm eiảm tiền gánh tạo điều kiện cho cơ tim suv yếu làm việc dễ
dàng hơn. Ngoài ra, thuốc còn làm giảm tình trạng ứ nước ở tuần hoàn nhỏ, trao đổi
khí dễ dàng hơn, bệnh nhân bớt khó thở, phù. cổ chướng và gan bớt to. Sử dụng thuốc
lợi tiểu trước khi cho các glvcosid trợ tim, các thuốc ức chế men chuyển thì mới có
hiệu quả. Tuy nhiên cũng không nên dùng đơn thuần thuốc lợi tiểu vì cho đến nay
các thuốc lợi tiểu chỉ được chứng minh là có cải thiện chất lượng sống chứ chưa có
tác dụng trên thời gian sống thêm của các bệnh nhân suy tim. [44], [54], [75], Một số
thuốc lợi tiểu thường dùng: chlorothiazide, hydrochlorothiazide, indapamid,
furosemid, spironolacton
• Các thuốc đối kháng hê thống Re nin-Angiotensin-Aldosterone (RAA).
- Thuốc ức chế men chuyên (ƯCMC):
Thuốc ức chê sự tạo thành angiotensin II, một chất co mạch nội sinh rất mạnh, từ
đó giãn cả động mạch và tĩnh mạch, làm giảm cả tiền gánh lẫn hậu gánh. Trên suy
tim, thuốc làm tăng cung lượng tim, giảm nhu cầu oxy và giảm công cơ tim. Dùng
lâu dài, thuốc phục hồi chức năng nội mạc, giảm giãn thất và phì đại thất, hạn chê xơ
cơ tim. có thể có hiệu lực dự phòng rối loạn nhịp tim, đột tử. Hiện nav, nhóm thuốc
này được coi là chỉ định hàng đầu cho suv tim, đã được đưa vào khuvến cáo và các
phác đồ điều trị suv tim ở các nước [54], [75]. Nghiên cứu RALES (Randomized
aldacton evaluation study) đã chứng minh rằng phối hợp spironolacton liều thấp 25-
50mg vào điều trị quy ước cùng với ƯCMC trên bệnh nhân suy tim nhẹ và vừa có kết
quả an toàn và mang lại hiệu quả cao [30]. Một số thuốc ức chế men chuyển thường
dùng: captopril, enalapril, perindopril, lisinopril
- Thuốc đôi kháng thụ thể angiotensin lì (thuốc ức chế thụ thể AT ị).
Thuốc có tác dụng liên kết đặc hiệu với thụ thể ATj của angiotensin II làm mất
hiệu lực của angiotensin II trên thụ thể AT[, do đó tác động chọn lọc hơn trên
angiotensin II. Khác với các thuốc ức chế men chuvển, các chất chẹn thụ thê AT[

không làm ứ đọng bradykinin nên không gây ho dai dẳng và phù. Trong khuyến cáo
về suy tim mạn tính năm 2001, Hội Tim mạch châu Âu và ACA/AHA lưu ý nhóm
thuốc nàv có xu hướng bị giám hiệu lực ở những bệnh nhân đã dùng các thuốc chẹn |3
và khuvên không chỉ định phối hợp. Tuy nhiên, các nghiên cứu CHARM
(Candesartan in Heart Failure Assessent of Reduction in Mortality and Morbidity,
14
2003) và VALIANT (Valsartan in Acute Mvocardial Infarction Trial, 2003) công bố
nãm 2003 lại kết luận cho thấy có hiệu lực khi phối hợp các thuốc trên. Do đó năm
2005. Hội Tim mạch châu Au kết luận hiện chưa có đủ bằne chứng để cho rằng phối
hợp thuốc ức chế thụ thể ATt và thuốc chẹn |3 là có hại [16], [54], [69], Cho đến nay
có 6 loại thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II được sử dụng trong điều trị lâm sàns là
losartan, valsartan, candesartan, ibesartan, telmisartan, eprosartan.
• Thuốc chen beta giao cảm (soi tất là thuốc chen beta)
Thuốc chẹn |3 làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, làm giảm cung lượng tim. làm
tăng tưới máu cơ tim do nhịp tim chậm lại, kéo dài thời kỳ tâm trương, dự phòng
được rối loạn nhịp tim và tránh đột tử. Với mạch máu, các thuốc này cũng làm giảm
tình trạng phì đại thành mạch và giảm sức cản ngoại vi [43], [54],
Bảng 1.5. Các thuốc chẹn Ịi-adrenergic thường dùng
TÁC DỤNG
HƠP CHẤT
RECEPTOR BỊ CHẸN
Pl
Không chọn lọc
Propranolol, timolol
+
+
-
Chọn lọc trên tim
Metoprolol
+++

+
-
Bisoprolol +++ + -
Giãn mạch
Carvedilol +++ ++
+
Bucidolol
+H-+ ++ -
Một thế hệ mới của nhóm thuốc này còn có tác dụng giãn mạch do ức chế thụ thể
aj (labetalol, bucidolol, carvedilol) và tạo oxid nitric (NO) (carvedilol, nebivolol,
celiprolol). Ưu điểm của các thuốc này là có thêm tác dụng giảm sức cản ngoại vi rõ
rệt, do đó hạn chế được tác dụng giảm nhịp tim quá mức so với các thuốc thế hệ cũ.
Cho đến nay, thuốc chẹn |3 được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân suv tim mạn tính
nhưng phải dùng cùng với các thuốc quy ước [75],
• Thuốc giãn mạch. Gồm các nhóm:
- Giãn tĩnh mạch: các nitrat
** - Giãn động mạch: hydralazin, prazosin
- Giãn cả động mạch và tĩnh mạch: natri nitro prussiat, các thuốc ức chế men
chuyển, các thuốc chẹn thụ thể ATj của Angiotensin II.
Thuốc giãn tĩnh mạch làm giảm trương lực tĩnh mạch, giữ máu lại ngoại vi, giảm
tiền gánh, giảm công của cơ tim. Thuốc giãn tiểu động mạch làm giảm sức cản ngoại
vi, giảm hậu gánh, làm tăng thể tích tâm thu, tăng cung lượng tim, cải thiện việc phân
15
phối máu. Ngoài ra, thuốc còn làm giảm mức tiêu thụ oxy ở cơ tim. Tóm lại, các
thuốc giãn mạch giúp cơ tim suy yếu làm việc thuận lợi hơn [54], [75].
• Thuốc chẹn kênh calci:
Thuốc có tác dụng ức chế kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn,
ngăn cản calci vào trong tế bào, từ đó giảm sức co bóp cơ tim. Josephson và cs nghiên
cứu và kết luận không nên dùng các thuốc này cho suy tim tâm thu. Một số nghiên
cứu lại cho thấy nhóm thuốc nàv tỏ ra có hiệu lực với suy tim tâm trương đơn thuần.

Nhìn chung cho đến nay, các nghiên cứu về vai trò của các thuốc chẹn kênh calci
trong suy tim vẫn chưa có kết luận cuối cùng [30].
Tóm lại, phác đồ điê
trị suy tim được tóm tắt trong hình 1.2.
Máy trợ thất trái
!'

1
Ị Ghép tim
1— .
I ỴỉỊo đồng bộ thất
1
1
,

1

1
Tăng co cơ
Spironolactone i
Niịrates, hydralazine
1

-

Digoxin
2 HOẶC1
CHE^ BETA (2)

1

ỰCMC 0)
1 HOẶC 2
______
I
Phối bợp
I
Lợi tiểu
I I I
Hạn chếNatri. Tránh rượu. Làm việc hợp lý. Theo dằi cân nặng.
NYHAI
NYHA II NYHA III
NYHA IV
Không triệu Triệu chứng cơ
Triệu chứng cơ
Triệu chứng cơ
chứng cơ năng năng nhẹ
năng vừa phải
năng nặng
Hình 1.2. Bậc thang điều trị suy tim tâm thu [52].
16
1.2. CARVEDILOL
1.2.1. Công thức hoá học
1 c h ẹ n b eta
Hình 1.3: Cấu trúc và nhóm chức hoạt động của carvediloỉ [25], [63].
1.2.2. Dược lý và cơ chê tác dụng:
Carvedilol là thuốc chẹn (3 nhóm 3, thuốc ức chế các thụ thể giao cảm Pi, (32, và
CX). Bản thân thuốc là một hỗn hợp racemic của hai đồng phân R(+) và S(-). Tác dụng
ức chế «J là do cả hai đổng phân, còn tác dụng ức chế (3 lại chủ vếu nhờ đồng phân
S(-) [25], [64],

Thuốc ức chế mạnh thụ thê |3, có tính ổn định màng, không có hoạt tính giao cảm
nội tại. Thuốc ức chế mạnh thụ thể a b nên làm giãn mạch. Ngoài ra, thuốc còn có tác
dụng chống oxy hoá mạnh, có khả nâng chống tăng sinh phì đại. Khác với metoprolol
và bisoprolol, carvedilol không gây rối loạn lipid máu [16], [36], [48],
1.2.2.1. Tác dụng trên tỉm
a. Phì đại thất trái:
Phì đại thất trái là một yếu tố nguy cơ độc lập trong bệnh lý tim mạch. Mối quan
hệ của nó với sự giảm co bóp thất trái, các rối loạn về huyết động và loạn nhịp tim
vốn đã được biết rõ. Trong nghiên cứu của Koren và cs, tỷ lệ các biến cố tim mạch
trong 10 năm trên bệnh nhân có dày thất trái tiến triển là 17,5% so với 6% ở bệnh
nhân có dày thất trái đã thoái lui (p < 0,05). Việc giảm phì đại thất trái có làm giảm
bệnh suất và tỷ lệ tử vong hay không thì chưa được biết rõ, tuy nhiên rõ ràng là phì
đại thất trái kéo dài có tiên lượng xấu. Điều quan trọng là carvedilol đã được chứng
minh là giảm đáng kể khối lượng cơ thất trái sau 12 tháng điều trị (Lowes, 1999):
chê làm giảm phì đại thất trái được giải thích là do làm giảm kháng lực động mạch
(ức chê thụ thể a,) và ảnh hưởng lên hoạt tính của catechoỉamin [34],[58], [73].
b. Rối loạn chức năng thất trái và suv tim sung huyết:
Bên cạnh tác đụng làm giảm phì đại thất trái, carvedilol còn làm cải thiện chức
nâng thất trái qua việc tăng phân suất tống máu thất trái.
Trước đây, người ta cho rằng các thuốc chẹn |3 chống chỉ định trên bệnh nhân suv
tim. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã cho thấv các thuốc chẹn f) có tác dụng
kéo dài thời gian sống của bệnh nhân do làm giảm nhịp tim, do đó tăng chức năng
tâm trương và tăng tưới máu mạch vành thất trái. Khi dùng liều cao các thuốc chẹn p
thông thường, tình trạng suy tim có thể nặng hơn do gâv tăng sức cản mạch máu đại
tuần hoàn, tăng hậu gánh đồng thời làm giảm nhịp tim đột ngột và eiảm tiền gánh.
Với các thuốc chẹn |3 tác dụng kép như carvedilol (vừa ức chế (3, vừa giãn mạch
thông qua ức chế a L), sự cân bằng thích hợp giữa các thụ thể khác nhau là vếu tố chủ
chốt để tránh các tác dụng phụ nặng nề. Thuốc làm giãn mạch mà không làm tăng
nhịp tim bù trừ, do đó rất hữu ích với suv tim ứ huyết [37], [48].
Ngoài tính chất của các thuốc chẹn f3 thông thường đã được chứng minh ìà ìùm

giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim, cơrvedilol còn có một tính chất độc nhất
mà các thuốc chẹn Ị3 khác không có là chống tănẹ sinh và phì đại thất trái. Do vậy,
carvediìoĩ chính là một trong những lựa chọn hàng đẩu để kiểm soát suy úm trong
tươnịị lai [36].
c. Bệnh thiếu máu cơ tim
Bệnh thiếu máu cơ tim gồm bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, bệnh nhân
sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân có tình trạne cơ tim ngủ đông.
s Không như các thuốc chẹn |3 thông thường, carvedilol làm giảm thể tích cuối tâm
thu và tàm trương, làm cải thiện độ giãn nở của thất trái theo kiểu tương quan liều
lượng đáp ứng trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định. Nhiều nghiên cứu so
sánh cho thấy carvedilol có nhiều ưu điểm hơn nifedipin, verapamil, metoprolol
trên bệnh nhân cơn đau thắt ngực mãn tính ổn định [53].
s Carvedilol làm giảm đáng kể độ dày thành thất và khối cơ thất trái, ngăn ngừa ổ
nhồi máu cơ tim lớn ra, giảm các biến cô tim mạch trầm trọng trên bệnh nhân
sau nhồi máu cơ tim.
•S Hiện tượng cơ tim ngủ đông là hiện tượng giảm tưới máu cơ tim mạn tính.
Carvedilol làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. đồng thời đôi kháng gốc tự
18
do được phóng thích đo thiếu máu cơ tim nên điều trị được nhữna bệnh nhân rối
loạn chức năng thất trái xuất phát từ hiện tượng cơ tim ngủ đông [32],[48],
1.2.2.2. Tác dụng trên huyết áp
Tác dụng hạ huyết áp của carvedilol là do ức chế khồns chọn lọc thụ thể (3 sây
chậm nhịp tim, giảm cung lượng tim. Bên cạnh đó, do ức chê cả thụ thể Gij, tăng oxid
nitric (NO) gây giãn mạch nên giúp hỗ trợ thêm vào tác dụng điều trị tăng huyết áp.
Với tác dụng giãn mạch, carvedilol hạn chế bớt tác dụng gây chậm nhịp tim quá mức
hoặc làm giảm cung lượng tim so với các thuốc chẹn |3 thế hệ cũ. Thông thườns,
carvedilol có thể duy trì hoặc làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân tăng huvết áp và
suy tim [32], [43],[49].
1.2.2.3. Tác dụng trên thận
Trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, carvedilol làm cải thiện 60% cung

lượne thận và ỉàm tăng 30% độ lọc vi cầu thận trên bệnh nhân suy tim khi so sánh với
metoprolol (Abraham, 1998) [21], [35].
1.2.2.4. Tác dụng chẹn kênh calci
ơ liều cao, carvedilol còn có tác dụng chẹn kênh calci. Tác dụng nàv giữ vai trò
quan trọng trong việc làm tâng dòng máu tại các hệ mạch, ít gây ảnh hưởng đến sức
cản ngoại vi chung như tuần hoàn dưới da. Người ta thấv carvedilol làm tăng trên
60% dòng máu dưới da và do đó làm giảm đáng kể sức cản hệ mạch [15], [38].
1.2.2.5. Tác dụng chông oxy hoá
Các nghiên cứu gần đâv cho thấy carvedilol còn có tác dụng chống oxy hóa rõ rệt
và là thuốc duv nhất trong nhóm chẹn |3 có tác dụng này. Người ta giải thích đặc tính
độc đáo này của carvedilol là do có nhóm chức carbazol trong công thức cấu tạo. Hơn
nữa, một sô chất chuyển hoá của carvediỉol còn có tác dụng chống oxv hoá mạnh hơn
cả carvedilol. Với tác dụng này, carvedilol góp phần bảo vệ những cơ quan tim mạch
chính trong những điều kiện thiếu máu và tái tưới máu, đồng thời ức chế sự oxy hoá
LDL [46], [64],[71],
1.2.2.6. Tác dụng trên chuyên hoá
So với metoprolol, carvedilol làm tăns độ nhạy với insulin (Jacob, 1996). So với
atenolol, carvedilol làm tăng kiểm soát đường huyết (Giugliano, 1997). Do đó,
carvedilol có thể dùng an toàn cho các bệnh nhân tiểu đường hoặc không dung nạp
glucose [32].
Không như các thuốc chẹn (3 khác, carvedilol cải thiện chuyển hoá lipiđ, làm tăng
có ý nghĩa thống kê nồng độ HDL, làm giảm cholesterol toàn phần, LDL và
19
triglycerid sau 6 tháng điều trị (Hauf-Zachariou, 1993). Đâv là ưu điểm quan trọng
đối với nhóm bệnh nhân cao tuổi [48].
Tóm lại, với các ưu điểm nổi bật hơn hẳn các thuốc chẹn /3 thông thường, lại
được hỗ trợ thêm bằng tính chất chống oxy hoá và tác dụng giãn mạch, carvediloĩ
có một vị trí độc nhất trong việc ngăn ngừa sự tiến triển của chuỗi bệnh lý tim
mạch [41].
1.2.3. Dược động học

Carvedilol được hấp thu tốt ở đường tiêu hoá, nhưng phần lớn bị chuyển hoá lần
đầu ở gan nên sinh khả dụng của thuốc chỉ khoảng 25%. Sau khi uốrm một liều
khoảng l-2h, nồng độ thuốc trong huyết tương đạt tối đa. Carvedilol rất tan trong
lipid, do đó phân bố nhiều vào các mô. Tv lệ gắn với protein huyết tương có thê đạt
trên 98%. Thuốc bị chuvển hoá qua gan lần đầu thông qua hai isozym là CYP 2D6 và
CYP 2C9 của hệ cytochrom P4 5 0 Ba chất chuyển hoá của carvedilol đều còn tác dụng
chẹn beta và giãn mạch yếu, nhưng lại có tác dụng chống oxv hoá mạnh hơn chính
carvedilol. Chúng được đào thải chủ yếu qua đường mật. Thời gian bán thải của thuốc
khoảng 6 -lOh [30], [33].
1.2.4. Các ADR của thuốc [4]
Phần lớn tác dụng không mong muốn có tính chất tạm thời và hết sau một thời
gian. Đa số tác dụng này xảv ra khi bắt đầu điều trị. Tác dụng không mong muốn liên
quan chủ yếu với cơ chế tác dụng dược lý và với liều. Thường gặp nhất là chóng mặt
(khoảng 10%) và nhức đầu (khoảng 5%)
Thường gặp, ADR > 1/100
■ Toàn thân: nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, khó thở.
■ Tuần hoàn: chóng mạt, hạ huyết áp tư thế.
■ Tiêu hoá: buồn nôn.
ít gặp 1/100 > ADR >1/1000
■ Tuần hoàn: nhịp tim chậm.
■ Tiêu hoá: ỉa chảy, đau bụng.
i Hiếm gặp, ADR < 1/1000
■ Máu: tăng tiểu cầu, giảm bạch cầu.
■ Tuần hoàn: kém điều hoà tuần hoàn ngoại biên, ngất.
■ Thần kinh trung ương: trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, dị cảm.
■ Tiêu hoá: nôn, táo bón.
■ Da: mày đay, ngứa, vảy nến.
■ Gan: tăng transaminase gan.
20