12 dieu tri copd bs van thi 2

ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
ThS BSCKII. Trần Văn Thi

MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài giảng các học viên phải đạt được các mục tiêu
1. Trình bày lên được mục tiêu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Trình bày được các biện pháp điều trị giảm nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3. Điều trị được bệnh phổi tắc nghẽn theo nhóm bệnh.
4. Viết được các thuốc dùng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
5. Nhận biết được các dấu hiệu của đợt kịch phát nặng
6. Xử trí được bệnh nhân trong đợt kịch phát bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính.

NỢI DUNG BÀI GIẢNG
1. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH
1.1. Mục tiêu điều trị
Mục đích của điều trị nhằm giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức, ngăn ngừa
và điều trị các đợt kịch phát, ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và giảm các
tác dụng phụ của thuốc điều trị.
1.2. Giảm các yếu tố nguy cơ
2.2.1

Ngưng hút thuốc lá.

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Do đó,
ngưng hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa cũng như giảm tiến triển của
bệnh, nhất là trong các giai đoạn sớm của bệnh. Ngoài ra, ngưng hút thuốc lá cũng giúp
giảm nguy cơ của các bệnh đồng mắc có liên quan với hút thuốc lá. Theo kết quả nghiên
cứu của Fletcher và Peto được công bố vào năm 1977, những bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ngưng hút thuốc lá, sự gia tăng mất chức năng phổi chậm lại đếm mức gần
bằng tốc độ giảm chức năng phổi của người không hút thuốc lá. Một nghiên cứu khác cho

thấy những người hút thuốc lá có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi ngưng hút thuốc lá
giúp giảm tốc độ mất chức năng phổi trong khi các thuốc giãn phế quản không cho được
hiệu quả này.
2.2.2

Kiểm soát yếu tố từ môi trường

Ngoài việc hít khói thuốc lá chủ động hay thụ động, các dị ứng nguyên và không khí ô
nhiễm cũng có ảnh hưởng đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ngoài ra, các bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn có thêm bệnh dị ứng, việc tiếp xúc với môi trường ô nhiễm làm gia tăng các
triệu chứng hô hấp và có nguy cơ cao các đợt kịch phát. Vị vậy, bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính cần tránh tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, kể cả trong nhà và ngoài nhà.
2.2.3 Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp.
Nhiều đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xẩy ra do nhiễm trùng hô hấp. Các
đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn.
1


Tất cả các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bất kể độ nặng của bệnh, nên
được chủng ngừa chống cúm hằng năm. Việc chủng ngừa chống cúm giúp giảm tỷ lệ tử
vong trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn tuổi.
Các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ≥ 65 tuổi hoặc các bệnh nhân dưới 65
tuổi nhưng có FEV1 < 40% nên chủng ngừa chống phế cầu. Mặc dù các bệnh nhân lớn
tuổi có thể không đáp ứng tốt với chủng ngừa nhưng vaccin chống phế cầu cho thấy có
hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này.
2.2.4

Phòng ngừa các đợt kịch phát.

Các đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan chặt chẽ với tiến

triển của bệnh. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơ bản nặng kết hợp với gia tăng số đợt kịch
phát và nhu cầu nhập viện điều trị. Các đợt kịch phát nặng kết hợp với gia tăng nguy cơ tử
vong ngắn hạn cũng như dài hạn.
Các đợt kịch phát gây ảnh hưởng xấu trên tiên lượng của bệnh nhân và tử vong gia tăng
trên các bệnh nhân thường xuyên nhập viện vì các đợt kịch phát. Các th́c corticoid hít
(ICS), th́c đờng vận beta tác dụng dài, thuốc kháng cholinergic tác dụng dài đều giúp
giảm đợt kịch phát. Tuy nhiên, những bệnh nhân dùng các thuốc này vẫn có các đợt kịch
phát trung bình 1,4 đợt/ năm.
1.3. Điều trị thuốc theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1.Mục tiêu
Mục tiêu điều trị nhằm cố gắng cải thiện chức năng phổi hay làm chậm tốc độ suy
giảm chức năng phổi và phòng ngừa các đợt kịch phát.
Các thuốc điều trị gồm các thuốc giãn phế quản dùng qua đường hít, gồm các thuốc
đồng vận beta 2 hay kháng cholinergic, và corticosteroid hít (ICS). Các thuốc dùng qua
đường uống ít được dùng hơn gồm methylxanthines (như theophylline) và corticosteroid
(prednisone hay prednisolone).
1.3.2. Điều trị theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chọn lựa thuốc điều trị cần dựa vào mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí, các
triệu chứng của bệnh nhân, tần suất và độ nặng của các đợt kịch phát và tình trạng giới hạn
chức năng của bệnh nhân.
Tình trạng tắc nghẽn của đường dẫn khí dựa theo thể tích khí thở ra gắng sức trong
một giây đầu ( %FEV1). Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá theo Thang điểm Khó
thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa và nguy cơ của các đợt kịch phát. Các bệnh nhân
được phân thành 4 nhóm A, B, C hay D giúp điều trị đặc hiệu cho từng nhóm.

2


Sơ đồ 10.1: Phân Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Bảng 10.1: Đặc điểm các Nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Nhóm

Đặc điểm

Phân độ theo
CNHH

Số đợt
cấp/năm

CAT

mMRC

A

Nguy cơ thấp

GOLD 1-2

≤1

< 10

0-1

GOLD 1-2

≤1

> 10

>2

GOLD 3-4

>2

< 10

0-1

GOLD 3-4

>2

> 10

>2

Ít triệu chứng
B

Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng

C

Nguy cơ cao
Ít triệu chứng

D

Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng

3


Bảng 10.2: Chọn lựa điều trị theo nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Nhóm

Chọn lựa đầu tiên

Chọn lựa thay thế

Các điều trị có thể
khác

A

SAMA prn

LAMA

Theophylline

hoặc

hoặc

SABA prn

LABA
hoặc
SABA + SAMA

B

LAMA + LABA

LAMA
hoặc

Theophylline

LABA
C

D

SABA và/ hoặc
SAMA

ICS + LABA

LAMA và LABA hoặc

hoặc

LAMA và PDE4-inhibitor. hoặc

LAMA

LABA và PDE4-inhibitor.

ICS + LABA

ICS + LABA và LAMA hoặc

Carbocysteine

hoặc/và

ICS+LABA và PDE4-inhibitor.

N-acetylcysteine

LAMA

SABA và /hoặc
SAMA
Theophylline

SABA và / hoặc
SAMA

SAMA: Short Acting Muscarinic Antagonist: Nhóm đối kháng cholinergic tác dụng nhanh
SABA: Short Acting Beta Agonist : Nhóm đồng vận Beta tác dụng nhanh
LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist: Nhóm đối kháng cholinergic tác dụng dài

LABA: Long Acting Beta Agonist : Nhóm đồng vận Beta tác dụng dài
ICS: Inhaler Corticosteroid: Corticoid dạng hít
PDE-4 inhibitor: ức chế Phosphodiesterase -4
1.4.. Các thuốc điều trị
1.4.1 Các thuốc dãn phế quản
Các thuốc dãn phế quản nên dùng cho tất cả bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các
nhóm thuốc dãn phế quản gồm các thuốc đồng vận beta 2, thuốc kháng cholinergic và
nhóm methylxanthine.
1.4.1.1. β-Adrenergic Agonists
Các thuốc này gắn kết trực tiếp với các thụ thể β trên đường dẫn khí và gây giãn cơ trơn
phế quản. Các thuốc đồng vận beta 2 có dạng tác dụng ngắn và tác dụng dài. Thuốc có thể
dùng qua đường hít, đường uống, tiêm dưới da hay tiêm tĩnh mạch. Trong điều trị bệnh
4


phổi tắc nghẽn mạn tính, nên dùng thuốc qua đường hít để giảm nguy cơ tác dụng phụ của
thuốc.
- Các thuốc đồng vận beta tác dụng ngắn (Short-acting beta agonists - SABA) gồm
albuterol (salbutamol), levalbuterol, terbutaline và fenoterol. Các thuốc này có dưới dạng
dung dịch dùng cho phun khí dung cũng như qua dụng cụ hít định liều (MDI) và dạng hít
bột khô (dry powder inhaler - DPI). Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc qua MDI
hay DPI cũng hiệu quả như qua đường phun khí dung nếu bệnh nhân sử dụng đúng kỹ
thuật. Do đó, cần thiết phải hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc cũng như
thường xuyên đánh giá kỹ thuật dùng dụng cụ hít của bệnh nhân.
Ưu điểm chính của các thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn là có khởi đầu tác dụng
nhanh, trong vòng 5 – 15 phút sau khi hít và thời gian tác dụng của chúng từ 2 – 6 giờ.
Việc phối hợp của albuterol với ipratropium cho hiệu quả giãn phế quản nhiều hơn và duy
trì lâu hơn việc dùng từng thuốc đơn độc. Với liều điều trị, các thuốc đồng vận beta 2 tác
dụng ngắn đường hít được cho là an toàn. Các tác dụng phụ chính là run, lo lắng, nhịp tim
nhanh và hạ Kali máu. Các tác dụng phụ này tùy thuộc vào liều sử dụng và ít gặp khi dùng

qua đường hít so với dùng qua đường toàn thân.
-Các thuốc đồng vận beta tác dụng dài (Long-acting β-agonists - LABA) cho hiệu quả
dãn phế quản  12 giờ. Salmeterol là thuốc LABA đầu tiên được nghiên cứu rộng rãi.
Thuốc có khởi đầu tác dụng chậm hơn albuterol, từ 20 đến 30 phút. Formoterol cũng có
thời gian tác dụng tương tự như Salmeterol nhưng có khởi đầu tác dụng gần giống với
albuterol. Các hai thuốc salmeterol và formoterol cần dùng 2 lần/ ngày.
Indacaterol có khởỉ đầu tác dụng nhanh và thời gian tác dụng gần 24 giờ nên chỉ cần dùng
1 lần/ ngày. Hiệu quả dãn phế quản của indacaterol nhiều hơn so với salmeterol hay
formoterol. Vilanterol cũng là một LABA khác với khởi phát tác dụng nhanh và thời gian
tác dụng khoảng 24 giờ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của LABA trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn ổn định.
Salmeterol và formoterol giúp cải thiện triệu chứng khó thở, chất lượng cuộc sống và số
lần đợt kịch phát.
Các tác dụng phụ của LABA tương tự như các tác dụng phụ của thuốc đồng vận beta tác
dụng ngắn. Các LABA thường được dùng phối hợp với ICS trong cùng dụng cụ hít như
salmeterol/fluticasone,
formoterol/budesonide,
formoterol/
mometasone
và
vilanterol/fluticasone.
1.4.1.2 Các thuốc kháng cholinergic
Các thuốc này ức chế tác dụng của acetylcholine trên các thụ thể M3 muscarinic trên cơ
trơn của đường dẫn khí. Ipratropium cũng như tiotropium và aclidinium được dung nạp tốt
vì chúng không qua hàng rào máu- não.
-Các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short-acting muscarinic antagonists SAMA) gồm ipratropium và oxitropium. Chúng giúp gia tăng FEV1 với khởi đầu tác dụng
trong 10 – 15 phút và có thời gian tác dụng 4 – 6 giờ. Ipratropium giúp cải thiện chức năng
hô hấp, tăng khả năng gắng sức, giảm khó thở và giảm ho.
-Các thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (Long-acting muscarinic antagonists LAMA) gồm tiotropium và aclidinium. Các thuốc này có khởi đầu tác dụng chậm hơn so
với ipratropium nhưng có thời gian tác dụng dài hơn với hiệu quả giãn phế quản kéo dài ít

nhất 12 giờ với aclidinium và 24 giờ với tiotropium. Tiotropium giúp giảm triệu chứng, cải
thiện sức khỏe và giảm số đợt kịch phát 20% đến 25% và giảm nhu cầu nhập viện.
Nói chung, cả thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và tác dụng dài đều an toàn khi sử
dụng. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là khô miệng và bí tiểu. Thuốc tiếp xúc với mắt
có thể gây nhìn mờ và thúc đẩy glaucoma.
1.4.1.3 Methylxanthine
5


Methylxanthine là các thuốc ức chế không chọn lọc phosphodiesterase, giúp giãn nhẹ cơ
trơn phế quản nhưng hiệu quả kém hơn so với LABA hay LAMA. Ngoài hiệu quả giãn phế
quản, theophylline được ghi nhận có giúp cải thiện chức năng cơ hô hấp và có hiệu quả
kháng viêm. Các tác dụng phụ của thuốc gồm mất ngủ, buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim và
co giật. Các tác dụng phụ này phụ thuộc liều nhưng các tác dụng phụ trầm trọng như các
rối loạn nhịp thất, co giật có thể không được báo trước bởi các triệu chứng buồn nôn hay
mất ngủ. Ngoài ra, nồng độ của thuốc trong máu tùy thuộc vào tuổi, bệnh gan, suy tim
sung huyết và giao thoa với nhiều thuốc. Để giảm nguy cơ ngộ độc thuốc, nồng độ thuốc
trong máu cần được theo dõi và trong giới hạn 5 - 10μg/mL. Do đó, theophylline không
nên dùng là thuốc ưu tiên chọn lựa đầu tiên nhưng có thể dùng là thuốc thay thế cho các
bệnh nhân không dung nạp với LABA và LAMA.
e-Phosphodiesterase-4 Inhibitors
1.4.2. Phosphodiesterase-4 (PDE-4) inhibitor
Thuốc tác dụng qua ức chế sự phá vỡ cyclic adenosine monophosphate. Thuốc giúp giảm
viêm đường dẫn khí nhưng không có tác dụng trực tiếp gây giãn phế quản. Roflumilast
được chứng minh có hiệu quả trên các bệnh nhân viêm phế quản mạn có những đợt kịch
phát. Nghiên cứu phân tích từ 23 thử nghiệm ngẫu nhiên của hai thuốc roflumilast và
cilomilast cho thấy PDE-4 inhibitor giúp giảm các đợt kịch phát và tăng nhẹ FEV1. Phối
hợp roflumilast với salmeterol hay tiotropium giúp gia tăng FEV1 trước khi dùng thuốc
giãn phế quản. Vì hiệu quả của chúng trên các đợt kịch phát nhiều hơn là trên chức năng
của đường dẫn khí, roflumilast nên dùng phối hợp với một thuốc giãn phế quản tác dụng

dài.
PDE-4 inhibitor ít được sử dụng rộng rãi do các tác dụng phụ. Các tác dụng phụ thường
gặp nhất là buồn nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy, sụt cân, rối loạn giấc ngủ và nhức đầu.
Cần theo dõi cân nặng trong khi điều trị.
1.4.3. Corticosteroid
- Corticosteroids hít (ICS). Viêm đường dẫn khí và viêm hệ thống là các thành phần
chính trong bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
ICS có ưu điểm là giúp giảm các tác dụng phụ so với dùng qua đường toàn thân. ICS nên
dùng phối hợp với các thuốc giãn phế quản tác dụng dài cho các bệnh nhân có khuynh
hướng có nhiều đợt kịch phát nhưng không nên dùng đơn độc.
ICS tương đối an toàn, nhất là khi so sánh với corticosteroid dùng qua đường toàn thân.
Các tác dụng phụ thường gặp nhất là nhiễm nấm candidiasis miệng và khàn tiếng. Nên
khuyên bệnh nhân xúc miệng sau khi hít thuốc. Mặc dù ICS giúp giảm số đợt kịch phát
nhưng chúng kết hơp với gia tăng nguy cơ viêm phổi.
-Corticosteroid đường toàn thân (OCS). Corticosteroid đường toàn thân chỉ nên dùng
cho điều trị các đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trên các bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính ổ định, nguy cơ tác dụng phụ cao hơn hiệu quả của thuốc. Ngoài
ra, việc sử dụng kéo dài corticosteroid đường toàn thân cũng làm gia tăng tử vong.
1.4.4.Điều trị phối hợp
Các bệnh nhân vẫn còn triệu chứng sau một thời gian điều trị với một thuốc giãn phế quản
tác dụng dài duy nhất (LABA hay LAMA) có thể hiệu quả khi thêm vào điều trị một thuốc
thứ hai. Chọn lựa thuốc thứ hai gồm một ICS hoặc một nhóm khác của thuốc giãn phế
quản tác dụng dài. Nên chọn ICS nếu bệnh nhân có bằng chứng viêm đường dẫn khí hay
bệnh nhân có nhiều đợt kịch phát.
1.4.5. Oxygen
Hai nghiên cứu về giá trị của điều trị dài hạn trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính có giảm oxy máu. Nghiên cứu Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) trên 203
6

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu được điều trị với oxy 12 giờ qua
đêm hay 24 giờ/ ngày trong ít nhất 12 tháng. Tỷ lệ tử vong chung trong nhóm điều trị oxy
qua đêm cao gấp 1,94 lần nhóm được điều trị oxy liên tục (P = 0,01). Một nghiên cứu khác
đồng thời của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh so sánh ảnh hưởng của điều trị oxy 15
giờ/ ngày và 87 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu, ứ CO2 và suy
tim. 45% bệnh nhân trong nhóm được điều trị oxy tử vong trong thời gian 5 năm theo dõi
so với 67% trong nhóm chứng. Ngoài giảm tỷ lệ tử vong, điều trị oxy ít nhất 15 giờ/ ngày
còn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm đa hồng cầu và cải thiện huyết động học
phổi trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu.
Các chỉ định điều trị oxy dài hạn. Nên chỉ định điều trị oxy dài hạn (>15 giờ/ ngày) cho
các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giảm oxy máu lúc nghỉ. Tiêu chuẩn gồm:
PaO2 < 55mmHg hay SaO2 <88% khi thở không khí phòng lúc nghỉ.
Đối với các bệnh nhân PaO2 lúc nghỉ từ 56mmHg đến 59mmHg, nếu có đa hồng cầu
(hematocrit ≥ 55%) hay tâm phế.
Sau đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh nhân có giảm oxy máu
thường hồi phục chậm sau 1 – 2 tháng. Do đó, các bệnh nhân được điều trị với oxy nên
đánh giá lại sau 1 tháng để xác định có đủ tiêu chuẩn để điều trị oxy dài hạn.
1.4.6 Phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp là một chương trình tổng hợp gồm ngưng hút thuốc lá, bài tập
vận động, tham vấn dinh dưỡng và giáo dục nhằm cải thiện hô hấp và nâng chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân. Nên phục hồi chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính có triệu chứng.

2. ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH
2.1. Định nghĩa
Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một sự kiện trong diễn tiến tự nhiên của
bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnh gồm khó thở, ho và/ hay
đàm khạc, có khởi đầu cấp tính và có thể làm thay đổi điều trị thuốc hằng ngày của bệnh
nhân.

2.2 Lâm sàng
2.2.1

Nguyên nhân

Hầu hết yếu tố thúc đẩy đợt kịch phát là do nhiễm trùng đường hô hấp.
Các yếu tố khác có thể gặp:
- Tắc mạch phổi.
- Tràn khí màng phổi.
- Bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách trị, dùng thuốc an thần, gây mê,
thuốc chẹn beta.
- Suy tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn chuyển hóa.
Tuy nhiên, 1/3 trường hợp khơng tìm thấy yếu tố thúc đẩy.
2.2.2
-

Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể có bất kỳ triệu chứng sau
Tăng khó thở.
Tăng tần số tim.
Tăng ho.
Tăng khạc đàm.
7


2.2.3
2.2.4
2.2.5
-

Thay đổi mầu sắc của đàm.

Sử dụng các cơ hô hấp phụ.
Phù chân.
Xuất hiện hay gia tăng triệu chứng khò khè.
Rối loạn tri giác.
Sốt.
Mệt mỏi.
Tăng tần số hô hấp.
Nặng ngực.
Giảm oxy máu.
Khi có rối loạn tri giác hoặc có ít nhất 2 dấu hiệu mới xuất hiện sau là đợt kịch
phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng
Khó thở lúc nghỉ.
Xanh tím.
Tần số hơ hấp > 25 lần/ phút.
Tần số tim > 110 lần/ phút.
Sử dụng các cơ hô hấp phụ.
Bệnh sử cần chú ý
Tình trạng hơ hấp cơ bản của bệnh nhân.
Các thuốc đang điều trị.
Các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp: sốt, thay đổi số lượng và mầu sắc của đàm.
Thời gian khởi phát đợt kịch phát hiện tại.
Giới hạn vận động.
Tiền căn các đợt kịch phát trước đó.
Các triệu chứng của đợt kịch phát hiện tại.
Các bệnh đi kèm.
Khám thực thể cần chú ý
Tri giác.
Các dấu hiệu sinh tồn.
Đo độ bão hịa oxy.
Các dấu hiệu khó thở.

Khám phổi: rì rào phế nang giảm, thì thở ra kéo dài, ran phế quản, ran nổ.
Phù chân.
Các bệnh đi kèm.

2.3 Cận lâm sàng
-

Xquang ngực: giúp chẩn đốn phân biệt.
Khí máu động mạch: nếu độ bão hòa oxy qua da < 88%, tiền căn có suy hơ hấp hay
nghi suy hơ hấp, rối loạn tri giác.
Điện tâm đồ: giúp đánh giá dầy các buồng tim, rối loạn nhịp và thiếu máu cục bộ cơ
tim.
Huyết đồ.
Xét nghiệm đàm.
Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt hay chẩn đoán các bệnh đi kèm.

2.4 Chẩn đoán phân biệt
-

Cơn hen.
8


-

Viêm phổi.
Suy tim sung huyết.
Tràn khí màng phổi.
Tràn dịch màng phổi.
Thuyên tắc phổi.

Dãn phế quản.
Các rối loạn nhịp.
Bảng 10.3: Phân độ nặng đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ĐỘ I

ĐỘ II

ĐỘ III

Bệnh đi kèm

+

+++

+++

Tiền căn đợt kịch phát

+

+++

+++

Nhẹ/TB

TB/Nặng

Nặng

Ổn

Ổn

Ổn/khơng

Cơ hh phụ/ Thở nhanh

Khơng

++

+++

TC cịn sau đt ban đầu

Khơng

++

+++

Điều trị ngoại trú

Nhập viện

Nhập viện / ICU

Độ nặng COPD

Huyết động

2.5 Các chỉ định nhập viện đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
-

Gia tăng đáng kể cường độ các triệu chứng: như đột ngột khó thở lúc nghỉ.
Bệnh phổi tắc nghẽn cơ bản nặng, nhất là khi có tiền căn đặt nội khí quản.
Xuất hiện các dấu hiệu mới: xanh tím, phù chân.
Đợt kịch phát thất bại với điều trị ngoại trú.
Có các bệnh đi kèm có nguy cơ cao như viêm phổi, bệnh tim mạch…
Khó ngủ, kém ăn do khó thở.
Các triệu chứng đợt kịch phát kéo dài, tiến triển.
Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện.
Rối loạn tri giác.
Bệnh nhân lớn tuổi, thiếu sự chăm sóc tại nhà.
Chẩn đốn không chắc chắn.

2.6 Điều trị
2.6.1 Điều trị đợt kịch phát COPD nhẹ: Điều trị ngoại trú.
2.6.1.1 Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ hít định liều.
2.6.1.2 Thuốc dãn phế quản
Thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng ngắn (salbutamol/ terbutaline) và/ hay Ipratropium
hít khi cần.
Cân nhắc dùng thuốc dãn phế quản tác dụng dài nếu bệnh nhân chưa dùng.
2.6.1.3 Corticoid
Prednisone 30 – 40mg/ ngày uống 7 – 10 ngày.
2.6.1.4 Kháng sinh
Có thể dùng nếu bệnh nhân có thay đổi các tính chất của đàm khạc.
Chọn lựa
9

Amoxicillin, Ceprozil, Cefuroxime.
Macrolide: Azithromycin, Chlarithromycin, Roxithromycin.
Nếu thất bại với kháng sinh bước đầu có thể thay Amox – clavulanate hay
nhóm Fluoroquinilone.
2.6.2

Điều trị đợt kịch phát nhập viện

2.6.2.1 Thở oxy
Mục đích giữ PaO2 máu > 60mmHg mà không làm tăng CO2. Cần kiểm tra khí máu động
mạch sau khi thở oxy 30 – 60 phút. Thở oxy qua mask venturi giúp kiểm soát lưu lượng tốt
hơn cung cấp qua đường mũi nhưng bệnh nhân khó chịu hơn.
2.6.2.2 Thuốc dãn phế quản
Albuterol là thuốc dãn phế quản thích hợp trong điều trị đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính vì khởi đầu tác dụng nhanh. Có thể dùng với dụng cụ hít định liều và buồng đệm
hay phun khí dung. Nếu lâm sàng khơng cho cải thiện ngay có thể phối hợp với
ipratropium bromide.
Albuterol 2,5 mg (pha loãng đến 3 mL) phun khí dung mỗi 1 – 4 giờ khi cần. Tiêm dưới da
chỉ dành cho những trường hợp nặng khơng hít được. Dùng qua đường tĩnh mạch có nguy
cơ loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim.
Ipratropium liều 500mcg phun khí dung mỗi 4 giờ.
2.6.2.3 Corticosteroid đường tồn thân
Glucocorticosteroid có hiệu quả trong điều trị đợt kịch phát. Liều dùng prednisone 30 –
40mg/ ngày trong 7 – 14 ngày. Nếu bệnh nhân khơng dung nạp qua đường uống thì dùng
liều tương đương qua đường tĩnh mạch. Thời gian điều trị > 2 tuần khơng cho thấy hiệu
quả hơn nhưng có nhiều tác dụng phụ. Nếu bệnh nhân đang dùng steroid hít khơng cần
phải ngưng khi dùng corticoid đường tồn thân.
2.6.2.4 Kháng sinh

Khoảng 70 – 80% các đợt kịch phát COPD có liên quan nhiễm trùng
Nên dùng kháng sinh khi lâm sàng khạc đàm mủ và tăng khó thở hay tăng lượng đàm khạc
hoặc có đợt kịch phát nặng.
Tác nhân gây nhiễm trùng trong đợt kịch phát có thể là siêu vi hay vi trùng. Các vi trùng
thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis.
Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae cũng hay gặp, nhất là trên các bệnh nhân
COPD nặng.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas
- Mới nằm viện gần đây ( ≥2 ngày trong 3 tháng qua).
- Thường xuyên dùng kháng sinh (≥4 đợt trong năm qua).
- COPD cơ bản nặng (FEV1 <50% dự đoán).
- Phân lập được P. aeruginosa trong đợt kịch phát trước.
- Đang dùng glucocorticoid đường toàn thân.
Các bệnh nhân nhập viện khơng có nguy cơ nhiễm Pseudomonas có thể điều trị với
fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) hay cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hay
cefotaxime).
Các bệnh nhân nhập viện và có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, kháng sinh chọn lựa là
levofloxacin phối hợp với cefepime, ceftazidime, and piperacillin-tazobactam.

10


Bảng 10.4: Kháng sinh trong điều trị đợt kịch phát COPD
Đợt kịch phát COPD
Tác nhân
Kháng sinh
Tuổi < 65.

H. influenzae.

Macrolide.

FEV1> 50%

S.pneumoniae.

Cephalosporin thế hệ 2/3

< 4 đợt kịch phát/ năm.

M. catarrhalis.

Quinilone hô hấp.

Khơng có bệnh đi kèm.

H.parainfluenzae
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.

Tuổi > 65.

H. influenzae.

Quinolone

FEV1≤ 50%

S.pneumoniae.

Amox-clavulanate

≥ 4 đợt kịch phát/ năm.

M. catarrhalis.

Có bệnh đi kèm.

H.parainfluenzae
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Trực trùng Gram âm.

Nguy
cơ
Pseudomonas

nhiễm H. influenzae.
S.pneumoniae.

Fluoroquinolone có hoạt tính
diệt Pseudomonas.

M. catarrhalis.
H.parainfluenzae
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Trực trùng Gram âm.
Pseudomonas
2.6.2.5 Thơng khí hỗ trợ: không xâm lấn hay xâm lấn.

2.6.2.6 Đánh giá đáp ứng với điều trị
- Giảm khó thở và có cải thiện trao đổi khí.
- Giảm ho, khạc đàm, sốt.
- Giảm tần số hô hấp, tần số tim.
- Cải thiện sinh khả năng sinh hoạt cá nhân.

TÓM TẮT BÀI
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý thường gặp và là một trong các nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong. Nhiều bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn
đoán.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng bởi giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn hồi
phục. Đo phế dung ký cần cho chẩn đoán bệnh.
11


Tuổi cao và hút thuốc lá là hai nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Khí phế thũng trên các bệnh nhân trẻ tuổi hay người hút thuốc lá ít hoặc không hút thuốc lá
gợi ý khả năng thiếu hụt enzym α1- antitrypsin.
Ngưng hút thuốc lá là can thiệp duy nhất cho thấy giúp thay đổi tiến trình của suy giảm
chức năng phổi.
Điều trị thuốc không chỉ đơn thuần nhằm giảm triệu chứng. Các thuốc kháng cholinergic
tác dụng ngắn và tác dụng dài, các thuốc đồng vận beta tác dụng dài cũng như
corticosteroid hít cho thấy giúp cải thiện khả năng gắng sức, nâng chất lượng cuộc sống và
giảm số lần các đợt kịch phát.
Chọn lựa thuốc dựa trên khả năng đáp ứng với thuốc của từng bệnh nhân. Chiến lược điều
trị từng bước cần phối hợp mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, các triệu chứng và nguy cơ
của các đợt kịch phát.
Các bệnh nhân giảm oxy máu, thở oxy dài hạn ít nhất 15 giờ/ngày giúp cải thiện khả năng
sống còn và chất lượng cuộc sống.
Các bệnh nhân có PaO2 < 55mmHg hay SpO2 < 88% khi thở không khí phòng lúc nghỉ

hay các bệnh nhân có PaO2 56–59mmHg và đa hồng cầu hay tâm phế nên được thở oxy
dài hạn.
Phục hồi chức năng giúp cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống, giúp giảm
khó thở và nhu cầu chăm sóc y tế cũng như giảm nhập viện và tử vong. Nên phục hồi chức
năng phổi cho các bệnh nhân có khó thở khi gắng sức.
Phẫu thuật có thể có hiệu quả cho một số ít bệnh nhân bị khí phế thũng ưu thế ở thùy trên.

TỪ KHĨA
Bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính, đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, COPD.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Bệnh nhân vào đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Yếu tố sau làm gia tăng
nguy cơ nhiễm pseudomonas, NGOẠI TRỪ
A. Mới nằm viện gần đây ( ≥2 ngày trong 3 tháng qua).
B. COPD cơ bản nặng (FEV1 <50% dự đoán).
C. Phân lập được P. aeruginosa trong đợt kịch phát trước.
D. Đang dùng th́c đờng vận beta 2 đường tồn thân
2. Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện với khó thở, ho, khạc đàm đặc và sốt nhẹ. Bệnh
nhân có tiền căn hút thuốc lá 20 điếu/ ngày trong 30 năm qua. Kết quả khí máu động
mạch là pH 7.40; PaCO2 45mmHg; PaO2 78mmHg. Chẩn đoán nào sau là thích hợp
nhất
A. Cơn hen nhẹ.
B. Đợt kịch phát COPD.
C. Viêm phế quản cấp.
D. Thuyên tắc phổi.
12


3. Điều nào sau là đúng trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
A. Nên dùng glucocorticoid cho tất cả các bệnh nhân để giảm viêm đường dẫn khí.

B. Các thuốc giãn phế quản tác dụng dài cho hiệu quả tương tự như các thuốc giãn phế
quản tác dụng ngắn.
C. Phối hợp một thuốc đồng vận beta 2 hít với thuốc kháng cholinergic hít cho hiệu
quả cải thiện FEV1 nhiều hơn và ổn định hơn so với dùng từng thuốc đơn độc.
D. Sử dụng đều thuốc đồng vận beta giúp cải thiện sự suy giảm chức năng hô hấp.
4. Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau đo phế dung ký với test giãn phế quản
được đánh giá độ nặng trung bình. Giá trị nào sau phù hợp với bệnh nhân này:
A. FEV1/FVC <70% và FEV1 50 – 80% giá trị dự đoán.
B. FEV1/FVC <80% và FEV1 50 – 80% giá trị dự đoán.
C. FEV1/FVC <70% và FEV1 30 – 50% giá trị dự đoán.
D. FEV1/FVC < 80% và FEV1 30 – 50% giá trị dự đoán.
Đáp án:
1D: Cả ba câu A, B, C bệnh nhân đều có khả năng nhiễm trùng bệnh viện
2B: Hút thuốc, khó thở, ho khạc đàm, sốt gơị ý
3C: Câu A, B, D sai
4A: Hô hấp ký đánh giá mức độ tắc nghẽn trung bình

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu trong nước
1. Text book of Pulmonary Medicine, 5th edition, 2008.
2. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th edition, 2008.
3. Antoni Torres, Rosario Menendez (20008)., Community-Acquired Pneumonia
Strategies for Management,
4. Harrison’s Principle of Medicine, 17 th edition, 2008
5. Jordi Rello (2007). Nosocomial Pneumonia Strategies for Managemen.

13