2 bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm hiv aids 03 01 2016

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS
TS. BS. NGUYỄN HỮU LÂN
Mục tiêu:
1. Nhận biết được các triệu chứng lâm sàng hơ hấp, tồn thân của bệnh lao, các
loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người nhiễm HIV/AIDS.
2. Chẩn đoán được bệnh lao phổi, các loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở
người nhiễm HIV/AIDS.
3. Nêu các nguyên tắc chung của điều trị lao ở người nhiễm HIV/AIDS.
4. Nêu các mục đích và nguyên tắc điều trị ARV.
(Tài liệu được viết dựa trên “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS”, “Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và phịng bệnh lao” năm 2015 của
Bợ Y tế).
1. Tình hình dịch tễ HIV/AIDS, lao
1. 1. Tình hình dịch tễ HIV/AIDS và đáp ứng của ngành y tế
Tại Việt Nam, từ trường hợp hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm
1990 tính đến ngày 31/12/2014, tồn q́c có 226.964 trường hợp nhiễm HIV
(trong đó 71.433 người bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS) và 71.368
trường hợp người nhiễm HIV/AIDS đã tử vong. Sớ người nhiễm HIV phát hiện
mới có xu hướng giảm trong vòng 7 năm gần đây nhưng vẫn ở mức cao, với
khoảng 12.000-14.000 trường hợp nhiễm mới mỡi năm.
Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% quận huyện và
80,3% số xã phường đã có người nhiễm HIV. Một số xã, phường có số người
nhiễm HIV cao gấp 10 lần số ca nhiễm trung bình của tồn quốc và tập trung
chủ yếu ở vùng xa và dân tộc thiểu số. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu
ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người nghiện
chích ma túy (NCMT), nam quan hệ tình dục đờng giới (MSM) và phụ nữ bán
dâm (PNBD). Trong thời gian gần đây, bạn tình lâu dài của người nhiễm HIV
được coi là quần thể có nguy cơ cao , được bở sung vào các can thiệp dự phòng.
1

Việc gia tăng các trường hợp phụ nữ nhiễm HIV được báo cáo, chiếm đến
32,5% trường hợp chẩn đoán nhiễm mới trong năm 2013, phản ánh sự lây truyền
HIV từ nam giới có hành vi nguy cơ cao sang bạn tình.
Mặc dù sớ nhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm, nhưng tổng số
người hiện nhiễm HIV ngày càng gia tăng và phần lớn người nhiễm HIV là nam
thanh niên trong độ tuổi lao động (20 - 49 tuổi) chiếm gần 90% số trường hợp
nhiễm HIV phát hiện. Đây là lực lượng lao động chính của xã hội và là trụ cột
của gia đình hiện nay.
Trải qua 25 năm phòng, chống HIV/AIDS, nước ta đã đạt được nhiều thành
tựu quan trọng trong việc đẩy lùi dịch HIV. Tính đến tháng 12/2014 đã có
92.843 người bệnh được điều trị ARV miễn phí, trong đó 88.321 người lớn và
4.522 trẻ em.
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người tiêm chích ma túy và phụ nữ bán dâm,
đã giảm đáng kể nhờ những hoạt động can thiêp dự phòng. Đến cuối năm 2014,
97,3% số người tiêm chích ma túy có sử dụng bơm kim tiêm sạch trong lần tiêm
chích gần nhất. Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng
thuốc Methadone đã điều trị trên 25.000 người tiêm chích ma túy.
Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con được cải thiện. Độ bao
phủ xét nghiệm HIV cho các bà mẹ mang thai tăng từ 11% năm 2005 lên 64,7%
năm 2014. Tỷ lệ HIV dương tính trong nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được
làm chẩn đoán sớm giảm từ 10,8% năm 2010 xuống còn 3,3% trong năm 2014.
Nhằm thực hiện chiến lược loại trừ AIDS vào năm 2030 và mục tiêu điều
trị toàn cầu 90-90-90: (90% người nhiễm biết tình trạng HIV; 90% số người biết
tình trạng HIV được điều trị và 90% số người được điều trị có tải lượng vi rút
dưới ngưỡng ức chế) vào năm 2020, Việt Nam đang tập trung can thiệp vào
nhóm quần thể có hành vi nguy cơ cao để tăng cường chăm sóc liên tục từ tiếp
cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị với phương châm đơn giản hơn,
nhanh hơn, thông minh hơn và hiệu quả hơn.

2

1.2. Tình hình dịch tễ lao:
Theo báo cáo kiểm sốt lao toàn cầu 2015 của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), trong năm 2014, thế giới có khoảng 9,6 triệu người mới mắc lao, 12%
số mắc lao có đồng nhiễm HIV, 3,3% bệnh nhân lao mới có các chủng lao
kháng đa thuốc, 20% lao đã điều trị trước đó có các chủng lao kháng đa thuốc,
9,7% các trường hợp lao kháng đa thuốc là lao siêu kháng thuốc, 1,5 triệu người
tử vong do lao [0,4 triệu người HIV(+),190.000 người lao kháng đa thuốc]; Việt
Nam có 180.000 người mắc lao lưu hành, 130.000 người mắc lao mới, 7% số
mắc lao có đồng nhiễm HIV, 17.000 người tử vong do lao [1.900 người
HIV(+)]. Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có số bệnh nhân lao cao nhất
thế giới.
Lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất gây tử vong hàng đầu ở bệnh
nhân nhiễm HIV. Sự lan nhanh của dịch HIV đã tác động mạnh đến Chương
trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG). Khi bị nhiễm lao, người có HIVdương
tính có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao hoạt động nhiều gấp 50 lần so với
người có HIV âm tính. Mặt khác, lao góp phần thúc đẩy bệnh do HIV tiến triển
nhanh hơn. Nguy cơ và khả năng phát triển thành lao hoạt động ở những người
nhiễm HIV tăng lên theo thời gian, đặc biệt ở những quốc gia chịu ảnh hưởng
lớn của bệnh lao, có thể dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mới mắc và hiện mắc lao trong
cộng đồng.
2. Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn
2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể
HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương
tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với
nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo
quy định của Bộ Y tế).

3


Các phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV theo chiến lược III
TT
A
1
2
3
4
5
6

Sinh phẩm thứ
nhất (SP1) sàng lọc

Sinh phẩm thứ hai
(SP2) bổ sung

Sinh phẩm thứ ba
(SP3) bổ suung

Độ nhạy
%

Độ đặc
hiệu %

3 sinh phẩm nhanh có thể dùng mẫu máu tồn phần, huyết thanh hoặc huyết tương
(Khuyến cáo áp dụng cho phòng xét nghiệm có số mẫu <40 mẫu/ngày)

SD Bioline HIV1/2
Double Check Gold
Vikia HIV 1/2
100
100
3.0
HIV 1&2
SD Bioline HIV1/2
Vikia HIV 1/2
Determine HIV 1/2
100
100
3.0
SD Bioline HIV1/2
Determine HIV 1/2
Vikia HIV 1/2
100
100
3.0
SD Bioline HIV1/2
Double Check Gold
Vikia HIV 1/2
100
100
3.0
HIV 1&2
SD Bioline HIV1/2
Double Check Gold
Determine HIV 1/2
100

100
3.0
HIV 1&2
SD Bioline HIV1/2
Determine HIV 1/2
Vikia HIV 1/2
100
100
3.0

Ghi
chú

 
 
 
 
 
 

B

2 sinh phẩm nhanh + 1 ELISA (Khuyến cáo áp dụng cho PXN có lượng mẫu ít <40 mẫu/ngày)

1

SD Bioline HIV1/2
3.0

2

Vikia HIV 1/2

3
4
C
1
2
3
4
5
6

Determine HIV 1/2

Murex HIV 1.2.O

100

100

SD Bioline HIV1/2
Murex HIV 1.2.O
100
100
3.0
SD Bioline HIV1/2
Double Check Gold
Murex HIV 1.2.O
100

100
3.0
HIV 1&2
SD Bioline HIV1/2
Determine HIV 1/2
Murex HIV 1.2.O
100
100
3.0
ELISA + 2 sinh phẩm nhanh (Khuyến cáo áp dụng cho PXN có lượng mẫu nhiều >=40
mẫu/ngày)
SD Bioline HIV1/2
Murex 1.2.O
Vikia HIV 1/2
100
100
3.0
SD Bioline HIV1/2
Double Check Gold
Murex 1.2.O
100
100
3.0
HIV 1&2
Double Check Gold
SD HIV ELISA 3.0
Vikia HIV 1/2
100
100
HIV 1&2

Double Check Gold
SD HIV ELISA 3.0
Determine HIV 1/2
100
100
HIV 1&2
Murex HIV Ag/Ab
Double Check Gold SD Bioline HIV1/2
100
100
Combination
HIV 1&2
3.0
Murex HIV Ag/Ab
SD Bioline HIV1/2
Vikia HIV 1/2
100
100
Combination
3.0

4

 
 
 
 

 
 

 
 
 
 


2.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV
Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, trẻ vị thành
niên và trẻ em
Người lớn và vị thành niên

Trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 1
Khơng triệu chứng

Khơng triệu chứng

Bệnh lý hạch lympho tồn thân dai dẳng

Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2
Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân
(<10% cân nặng cơ thể)
Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm
xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm
họng)

Gan lách to dai dẳng không rõ nguyên nhân

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính
hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy dịch tai,
viêm xoang, viêm amidan)
Bệnh zô-na

Bệnh zô-na

Hồng ban vạch ở lợi

Viêm khóe miệng

Loét miệng tái phát

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Nấm móng

Nhiễm vi rút mụn cơm lan rộng

Viêm da bã nhờn

U mềm lây lan rộng
Viêm da đốm lan toả
Sưng tuyến mang tai dai dẳng không rõ

nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 3
Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân
(>10% cân nặng cơ thể)
Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng
không rõ nguyên nhân

Suy dinh dưỡngb mức độ trung bình khơng
rõ ngun nhân khơng đáp ứng thích hợp
với điều trị chuẩn
Tiêu chảy kéo dài khơng rõ nguyên nhân (từ


Người lớn và vị thành niên

Trẻ em

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không
liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)

14 ngày trở lên)

Bạch sản dạng lông ở miệng

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (trên
37.5°C, không liên tục hoặc liên tục kéo dài
trên 1 tháng)

Lao phổi

Nấm candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)

Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổi,
viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc
viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

Bạch sản dạng lông ở miệng

Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh
răng hoại tử cấp

Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn

Nấm candida miệng kéo dài

Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung
tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn
tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân

Lao hạch
Lao phổi

Viêm lợi hoặc viêm quanh răng loét hoại tử
cấp
Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung
tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn
tính (<50 x 109 /l) khơng rõ ngun nhân
Viêm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng.
Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao

gồm cả giãn phế quản.

Giai đoạn lâm sàng 4
Hội chứng suy mòn do HIV
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)
Viêm phổi do vi khuẩn tái phát
Nhiễm herpes simplex mãn tính ((mơi miệng,
sinh dục, hoặc hậu mơn, trực tràng) kéo dài
trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí
nào)

Gầy mịn, cịi cọc nặng hoặc suy dinh
dưỡngb nặng khơng giải thích được khơng
đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩn
thong thường
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm
candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như viêm mủ
màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương
khớp, hoặc viêm màng não nhưng loại trừ
viêm phổi

Lao ngồi phổi

Nhiễm herpes mãn tính (Nhiễm herpes

Người lớn và vị thành niên

Trẻ em

Kaposi sarcoma

simplex mạn tính;

Nhiễm cytomegalovi rút (viêm võng mạc
hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khác)

(môi miệng hoặc ngoài da kéo dài trên 1
tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời
kỳ sơ sinh)

Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm
candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Bệnh lý não do HIV

Lao ngoài phổi

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao
gồm cả viêm màng não

Kaposi sarcoma

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển
Nhiễm cryptosporidium mạn tính
Nhiễm Isosporia mạn tính

Nhiễm cytomegalovi rút (viêm võng mạc
hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khởi phát
sau 1 tháng tuổi)
Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau
thời kỳ sơ sinh)

Bệnh lý não do HIV
Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma
ngoài phổi, coccidioidomycosis, penicilliosis) Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao
gồm cả viêm màng não
U lympho (u lympho không Hodgkin não
Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa
hoặc tế bào B)
Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển
Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan
tới HIV
Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả
Salmonella không thương hàn)
Ung thư cổ tử cung xâm lấn
Bệnh leishmania lan toả không điển hình

Nhiễm cryptosporidium mạn tính (có tiêu
chảy)
Isosporiasis mạn tính
Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma
ngồi phổi, coccidioidomycosis,

penicilliosis)
U lympho (khơng Hodgkin thể não hoặc tế
bào B)
Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan
tới HIV

Trong bảng này, vị thành niên được xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trường hợp dưới 15 tuổi,
sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em.
a


Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bình được xác định gồm cân nặng theo chiều cao
nhỏ hơn hoặc bằng 2 z-score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đến dưới 125 mm.
d
Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, gầy mòn được xác định là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3
z-score; còi cọc được xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi <–2 z-score; suy dinh dưỡng
cấp nặng là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay <115
mm hoặc có phù.
b

3. Lao phổi trên người nhiễm HIV/AIDS
Lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở

người nhiễm HIV. Những cơ sở chăm sóc HIV cần triển khai 3 chiến lược: phát hiện
tích cực bệnh lao, điều trị dự phịng lao bằng isoniazid và chống nhiễm khuẩn tại tất cả
các cơ sở lâm sàng. Cần điều trị ARV cho tất cả những người nhiễm HIV có bệnh lao
tiến triển.
3.1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao
Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV (PITC:
Provider Initiated HIV Testing and Counseling: cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất

và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV cho người bệnh lao). Thực hiện quy trình xét
nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế:
3.1.1. Tư vấn trước xét nghiệm chẩn đoán HIV
+ Hình thức tư vấn tùy từng đối tượng và điều kiện cụ thể có thể áp dụng hình thức tư
vấn sau đây:
* Tư vấn theo nhóm, ví dụ: cho các nhóm phạm, can phạm; nhóm học viên các trung

tâm chữa bệnh - dạy nghề,…
* Tư vấn cho từng cá nhân.
* Ngồi ra tờ rơi, tờ bướm tun truyền... có thể được sử dụng trong quá trình tư vấn.

+ Nội dung tư vấn bao gồm:
* Tìm hiểu về tiền sử làm xét nghiệm chẩn đốn HIV của người bệnh,
* Giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đốn, điều trị và dự

phịng đối với người bệnh, các thông tin sau cần được cung cấp cho người bệnh:


Người mắc lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV,



Chẩn đốn HIV sớm và điều trị thích hợp lao và HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị

lao đơn thuần.


* Xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV,
* Khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận

của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác,
* Giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính,
* Giải đáp những thắc mắc - băn khoăn của người bệnh.

3.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
Khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu
lại trong hồ sơ người bệnh.
Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện
test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc Chương trình chống lao. Nếu test sàng lọc có
kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép
khẳng định HIV (thông thường là Trung Tâm Y tế dự phòng tuyến tỉnh hoặc trung tâm
HIV/AIDS hoặc những phòng xét nghiệm được cấp chứng chỉ khác) thực hiện. Thông
thường kết quả sẽ có sau 7 – 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.
3.1.3. Trả kết quả - Tư vấn sau khi có kết quả xét nghiệm
Tùy theo kết quả cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ chọn một trong các tình
huống sau để tiếp tục tư vấn cho người mắc lao:
+ Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đốn HIV âm tính:
* Thơng báo cho người bệnh kết quả xét nghiệm âm tính.
* Tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn

cửa sổ đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung
tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (nếu có yếu tố nguy cơ).
* Tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phịng, kể cả

khun bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV.
* Giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm

HIV nếu họ có yêu cầu.
+ Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đốn HIV dương tính:
* Thơng báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh

về kết quả xét nghiệm.
* Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.
* Tư vấn cho người bệnh về sự cần thiết của chăm sóc - điều trị HIV, thơng tin các

dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh.
* Tư vấn các công việc cần thiết ngay: tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng các bệnh lây

truyền cho bản thân và người thân.
* Trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng, người

thân... động viên tư vấn những người này xét nghiệm HIV tự nguyện.
* Giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnh đến các

dịch vụ chăm sóc HIV để được đăng ký điều trị ARV sớm nhất có thể và điều trị dự
phòng bằng Cotrimoxazole.
* Sau giới thiệu cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cận được

dịch vụ.
+ Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đốn HIV là khơng xác định:
* Giải thích để người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm.
* Hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh.
* Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV.
* Hẹn xét nghiệm lại sau 14 ngày.

3.2. Chẩn đoán lao ở người có HIV
Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người có HIV thường khơng
điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong.
Tại các cơ sở y tế, đặc biệt các phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần

luôn sàng lọc lao cho người nhiễm HIV mỗi lần đến khám do bất kỳ lý do nào.
Chẩn đoán mắc lao ở người nhiễm HIV do thầy thuốc quyết định, dựa trên yếu tố
nguy cơ mắc lao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ mắc lao ở người nhiễm HIV:
+ Người bệnh có tiền sử điều trị lao.
+ Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.


+ Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
+ Tình trạng suy dinh dưỡng.
+ Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng
Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm loại trừ khả năng mắc lao để cung cấp điều
trị dự phòng bằng INH theo quy định đồng thời phát hiện những bất thường nghi lao
hoặc không loại trừ được bệnh lao để chuyển khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao.
Người nhiễm HIV nếu khơng có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được
khơng mắc lao tiến triển và có thể xem xét điều trị dự phịng lao bằng INH:
+Ho.
+Sốt nhẹ về chiều.
+Sút cân.
+Ra mồ hơi trộm.
Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát
hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị
thông thường. Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hơ hấp nào cũng cần được
khám phát hiện lao phổi.
Về thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần phát hiện người bệnh có dấu hiệu nguy
hiểm khi đến khám hoặc nhập viện, bao gồm: không tự đi lại được, nhịp thở >30
lần/phút, sốt cao >39 độ C, mạch nhanh >120 lần/phút - để có những có những quyết
định xử trí phù hợp. (Xem sơ đồ xử trí phụ lục 5)
3.3. Cận lâm sàng chẩn đốn lao

3.3.1. Vi khuẩn học:
+ Xét nghiệm đờm (chẩn đoán lao phổi, lao đường hô hấp): Tùy theo điều kiện cơ sở
vật chất và tổ chức, có thể thực hiện như sau:
* Nhuộm soi đờm trực tiếp: được áp dụng ở tuyến huyện hoặc các điểm kính. Cần chú
ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể 2 mẫu tại chỗ cách nhau ít nhất 2
giờ. Thời gian cho kết quả trong ngày đến khám.


Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) sử dụng kính
hiển vi quang học.
Số lượng AFB

Kết quả

Phân loại

1 - 9 AFB / 100 vi trường

Dương tính

Âm
tính
Ghi số lượng AFB cụ thể

10 - 99 AFB / 100 vi trường

Dương tính

1+

1 -10 AFB /1 vi trường (soi ít nhất 50 vi trường)

Dương tính

2+

>10 AFB / 1 vi trường (soi ít nhất 20 vi trường)

Dương tính

3+

0 AFB / 100 vi trường

* Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện
được vi khuẩn lao và tính chất kháng Rifampicin. Thời gian cho kết quả khoảng 2 giờ.
Người bệnh nhiễm HIV nghi lao là đối tượng được ưu tiên xét nghiệm Xpert
MTB/RIF.
* Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính. Áp
dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyến tỉnh trở lên.
Cơ sở khơng có khả năng ni cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đến các phịng xét
nghiệm thực hiện nuôi cấy. Thời gian cho kết quả dương tính sau 2 tuần (nếu cấy ở
mội trường lỏng) và sau 3 – 4 tuần (nếu cấy ở môi trường đặc).
* Bệnh phẩm khác cũng có khả năng tìm thấy vi khuẩn lao: trong dịch màng phổi, dịch
màng tim, dịch màng bụng, hạch,…để chẩn đốn lao ngồi phổi cho những cơ quan
được lấy bệnh phẩm.
+ Chẩn đốn hình ảnh:
* X quang:


Lao phổi: ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởng

nhiều, hình ảnh tổn thương trên Xquang ngực không khác biệt so với ở người HIV âm
tính. Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường với những hình ảnh
tổn thương dạng nốt, tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh
hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản … cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis


Carinii (PCP).


Lao ngồi phổi: hình ảnh tùy theo cơ quan – bộ phận tổn thương (xem phần lao

ngoài phổi).
* Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): thấy hình ảnh các tổn thương như hang lao hoặc các
tổn thương gợi ý lao.


Mơ tả hình ảnh học tổn thương nghi lao

- Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (lao kê), 2mm <

đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm. Đậm độ của nốt rất
thay đổi: có thể độ tương phản rất ít so với mơ phổi xung quanh hoặc gần bằng đậm độ
của mạch máu, có khi đậm độ cao gần bằng đậm độ xương hoặc kim loại. Tập hợp của
các nốt gọi là đám thâm nhiễm.
- Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm:

Có hình “ phế quản hơi’’.
Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận.

Có thể mờ theo định khu: thùy / phân thùy hoặc mờ rải rác.
- Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở trịn khép kín liên tục, đường kính ≥

0,5cm. Độ sáng của hang cao hơn của nhu mơ phổi, kích thước của hang đa dạng:
trung bình từ 2 - 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm, tuy nhiên có thể
rất lớn chiếm 1/2 phế trường, 1 thuỳ phổi.. hoặc rất nhỏ và tập trung lại tạo hình “rỗ tổ
ong” hoặc “ruột bánh mì”. Thành hang: có độ dày ≥ 2mm phân biệt với những bóng
giãn phế nang. Trong lịng hang thường là hình sáng của khí, đơi khi có mức dịch hoặc
có bóng mờ chiếm chỗ trong lịng hang (u nấm) cịn gọi là hình liềm khí.
- Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1 mm, thường tạo giống

“hình lưới” hoặc hình “vân đá”.
- Nốt vơi hố: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc đậm hơn

xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những trường hợp lao
ổn định hoặc lao cũ …
- Bóng mờ (u lao): Hình trịn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, có thể đơn độc


hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi. Cần phân biệt về kích thước,
ranh giới của bóng mờ, có nốt vơi hố khơng? (nếu có thì đồng tâm hay lệch tâm).
- Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhóm hạch thường
gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi, nhóm dưới chỗ phân
chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái.
- Hình ảnh tràn dịch màng phổi:
Mờ đồng đều không theo định khu thuỳ, phân thuỳ: Góc giữa ranh giới trên của hình
mờ với thành ngực là góc tù.
Có xu hướng đẩy các cơ quan – bộ phận lân cận sang bên đối diện, làm rộng các
khoang liên sườn: nếu là tràn dịch màng phổi tự do.
Có xu hướng co kéo các cơ quan bộ phận lân cận về bên tổn thương, kéo hẹp các

khoang liên sườn: nếu là dày dính màng phổi hoặc vơi hóa màng phổi.
- Hình ảnh tràn khí màng phổi:
Có hình dải sáng dọc theo màng phổi ở bên bị tràn khí, rất rõ ở vùng đỉnh.
Thấy hình màng phổi tạng dưới dạng một dải viền,bao lấy nhu mô phổi bị co lại.
Khơng thấy hình mạch phổi ngồi giới hạn của màng phổi tạng.
Hình ảnh của các hình thái tổn thương lao:
Thâm nhiễm


Hang

Nốt

Hình mờ do tràn dịch màng phổi


Hình ảnh tràn khí màng phổi

Hình mờ do tràn dịch màng tim

Hạch trung thất


- Vị trí tổn thương
Tổn thương lao thường gặp ở vùng cao của phổi.
Thuỳ trên và phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới của hai phổi: các phân thuỳ 1, 2, 3, 6. Mức
độ nặng có thể lan ra hết một phổi hoặc cả hai bên phổi.
Nếu 2 bên , có thể thấy đối xứng hai bên hoặc đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo.
Tổng hợp hình ảnh X quang lao phổi
a. Thường thấy ở vùng cao của phổi: vùng đỉnh - hạ đòn, cạnh rốn phổi (tương ứng với

các phân thùy 1, 2, 3 và 6).
b. Tổn thương hai bên có thể là đối xứng ngang hoặc đối xứng chéo.
c. Tổn thương đan xen giữa những hình thái ổn định (xơ vơi) với những hình thái tiến

triển (thâm nhiễm, nốt, hang …).
d. Đáp ứng chậm với thuốc chống lao sau 1 tháng điều trị (khi tổn thương thay đổi rất

nhanh trong thời gian dưới 1/2 tháng phải hết sức thận trọng khi chẩn đốn lao phổi).
- Sự thay đổi hình ảnh tổn thương: chụp phim vào những thời điểm khác nhau để

đánh giá sự thay đổi của tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang lại giá
trị cao hơn là chụp phim tại 1 thời điểm. Đối với tổn thương do lao thay đổi chậm và
không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường.
+ Mô bệnh học – giải phẩu bệnh: sinh thiết
hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đốn mơ
bệnh tế bào học có các thành phần đặc trưng
như hoại tử bã đậu, tế bào hình đế dép, nang
lao,…
3.4. Chẩn đốn lao ở người nhiễm HIV:
+ Dựa vào lâm sàng: sàng lọc 4 triệu chứng Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ
thời gian nào.
+ Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim Xquang ở người bệnh có triệu
chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đốn xác định lao. Các xét nghiệm khác: xét
nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy nhanh, cần ưu tiên chỉ định xét nghiệm


Xpert MTB/RIF cho người có HIV.
+Đặc điểm tổn thương lao phổi ở người nhiễm HIV
* Giai đoạn lâm sàng sớm của nhiễm HIV (tế bào CD4 ≥ 200): Hình ảnh tổn thương

của Lao phổi / HIV(+) nói chung khơng có sự khác biệt so với hình ảnh Lao phổi
/HIV( -)
* Giai đoạn AIDS (tế bào CD4 < 200): hình ảnh tổn thương lao khơng cịn điển hình

nữa, có một số đặc điểm như:
 Ít thấy tổn thương hang.
 Tổn thương vùng cao khơng cịn là phổ biến, thay thế vào đó tổn thương có tính lan

toả (diffuse), thường cả ở vùng thấp của phổi.
 Hình ảnh tiến triển nhanh hơn, lan tỏa, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn, vì vậy ít

thấy tổn thương đan xen có đủ thanh phần với độ tuổi khác nhau phản ánh quá trình
tiến triển chậm như thâm nhiễm, nốt, hang, xơ, vơi hóa.
3.5. Chẩn đốn loại trừ lao tiến triển ở người nhiễm HIV:
Khi sàng lọc lâm sàng người bệnh khơng có bất kỳ triệu chứng nào trong 4 triệu
chứng (ho, sốt, sụt cân, ra mồ hơi trộm) thì có thể loại trừ lao hoạt động và cho người
bệnh dùng INH điều trị phòng sớm.


Quy trình chẩn đốn lao phổi ở người HIV(+)
Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi ở người HIV(+) khơng có dấu hiệu nặng
NGƯỜI NHIỄM HIV NGHI LAO và KHƠNG CĨ DẤU HIỆU NGUY HIẺM

a

Xét nghiệm đờm tìm AFB
Chụp Xquang phổi

A

A
F
F
Đ C Cấy
B
B
i ó
đ
Ít khả năng mắc lao
ề
ờ
â
ud k
m
f,
ưh
m
tơ ả
G
Điều trị PCP h
Điều trị kháng sinh phổ rộng g
n
t
r
e
Đánh giá HIVe
CPTd,Đánh giá HIVe
í
ịg n
n

n
e
ă
h
lt n
X
c
í g
a
p
Đá
Khơn
Đá
n
e p
p
g/ít o
, h m rt
ứ
đáp b
ứ
, lại chẩn đốn lao
ắ
Đánh
giá
ng
ứng
ng
C c
Đ j

j
P l
á
T
n
Chú thích:
a
d
h
o (tự
a Người bệnh đến khơng có dấu hiệu nặng
gi đi lại được, khơng khó thở, khơng sốt cao, mạch dưới
120/phút).
Đ
á
b Lao phổi AFB(+) khi có ít nhất mộti lần dương
lâ tính,
c AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-).
ề
m
d CPT: Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol.
u
s xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị HIV/AIDS
e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng,
t
à
(bao gồm cả ART).
r
n chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có
f Chỉ một số nơi có điều kiện ni cấy.

Phim
ị
g tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và Xphim chụp các lần trước đây để so sánh
càng
,
quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ.
A
g Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolon) X
q gọi là Pneumocystis jiroveci
h PCP: Viêm phổi do Pneumocystis R
carinii còn
V
i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứngutái xuất hiện.
a
n
g


Quy trình chẩn đốn lao phổi ở người HIV(+)
Sơ đồ quy trình chẩn đốn lao phổi ở người HIV (+) có dấu hiệu nặng
NGưỜI NHIỄM HIV NGHI LAO và CĨ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a
Chuyển
lên tuyến
trên
Kháng sinh tiêm phổ
rộngb XN AFB và cấy
đờm, Xquang phổiC

Không thể
chuyển

ngay

K
h
á
n
g
s
i
n
h
t
i
ê
m
p
h
ổ
r
ộ
n
g
b

Đ
i
ề
u
t
r

ị
P
C
P
X
N
A
F
B