NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ



ĐẶNG QUỐC THÁI



NGHIÊN CỨU
SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ MIỄN DỊCH
TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ
NĂM 2013 - 2014



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA




CẦN THƠ - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ



ĐẶNG QUỐC THÁI

NGHIÊN CỨU
SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ MIỄN DỊCH
TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ
NĂM 2013 - 2014



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
THS. DƯƠNG THỊ LOAN


CẦN THƠ - 2014
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS. Dương Thị Loan người đã
dành nhiều thời gian hướng dẫn tận tình, động viên, cung cấp tài liệu, kiến thức
quý báo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi muốn gửi lời cảm ơn đến các bác sĩ, các nhân viên y tế của bệnh viện
Lao và Bệnh Phổi Thành Phố Cần Thơ, các anh chị phòng xét nghiệm bệnh viện
Đại Học Y Dược Cần Thơ.
Tôi xin cám ơn tập thể bộ môn Sinh lý bệnh – Miễn dịch Khoa Y, đặc biệt
là PGS. TS. BS Trần Ngọc Dung đã giúp đỡ, tạo cơ hội và cung cấp mọi thứ cần
thiết, cũng như luôn động viên khích lệ tinh thần để tôi có thể hoàn thành tốt
luận văn. Cám ơn các thầy cô ở các bộ môn thực tập lâm sàng đã tạo điều kiện
tốt nhất để tôi có thể vừa hoàn thành khóa học vừa thực hiện hoàn tất luận văn

này.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, anh chị em trong gia đình đã yêu thương, luôn
luôn thông cảm, cùng chia sẽ những khó khăn để tôi có thể yên tâm hoàn thành
và đạt được kết quả tốt trong suốt quá trình học tập.
Và cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể lớp YD – K34, Trường Đại
Học Y Dược Cần Thơ.
Người thực hiện đề tài


Đặng Quốc Thái
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được thực hiện
nghiêm túc trong suốt quá trình thu thập số liệu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Thành Phố Cần Thơ, xét nghiệm xác định các dấu ấn tế bào bằng phương pháp
đếm dòng chảy tại viện PASTER Thành Phố Hồ Chí Minh, xét nghiệm công
thức máu tại phòng xét nghiệm bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ. Kết quả
nghiên cứu của tôi chưa từng được công bố ở các công trình nghiên cứu khoa
học khác.



Người thực hiện đề tài




Đặng Quốc Thái
MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam 3
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 4
1.2. Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) 5
1.3. Chẩn đoán và điều trị lao phổi mới 6
1.3.1. Chẩn đoán bệnh lao phổi mới 6
1.3.2. Điều trị bệnh lao phổi 6
1.4. Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi mới 7
1.4.1. Vai trò của tế bào T-CD4, T-CD8 trong đáp ứng miễn dịch 7
1.4.2. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao 10
1.5. Những nghiên cứu trước đây về số lượng tế bào miễn dịch ở bệnh nhân
lao phổi 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1.Đối tượng nghiên cứu 17
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 17
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 17
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18
2.2.2. Mẫu nghiên cứu 18
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 18
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.5. Phương pháp hạn chế sai số 25
2.2.6. Xử lý số liệu và phân tích kết quả 25
2.3. Đạo đức nghiên cứu 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 27
3.1.2. Đặc điểm về nhóm tuổi 28
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân lao phổi mới 29
3.2. Số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới 29
3.2.1. Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở nhóm bệnh nhân lao phổi
mới 29
3.2.2. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) nhóm bệnh nhân lao phổi mới 32
3.2.3. Số lượng các tế bào dưới nhóm lympho T (T-CD4, T-CD8) ở nhóm bệnh
nhân lao phổi mới 35
3.3. Sự thay đổi về số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới
so với nhóm đối chứng 36
3.3.1. Sự khác biệt về số lượng bạch cầu chung và các loại tế bào bạch cầu 36
3.3.2. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho T (CD3) 37
3.3.3. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho B (CD19) 38
3.3.4. Sự khác biệt về số lượng tế bào NK (CD16/56) 38
3.3.5. Sự khác biệt về số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 41
4.1.1. Đặc điểm về giới tính 41
4.1.2. Đặc điểm về nhóm tuổi 42
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng 43
4.2. Số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới 44
4.2.1. Số lượng bạch cầu chung và các loại bạch cầu ở nhóm bệnh nhân lao phổi
mới 44

4.2.2. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) nhóm bệnh nhân lao phổi mới 45
4.2.3. Số lượng các tế bào dưới nhóm lympho T (T-CD4, T-CD8) ở nhóm bệnh
nhân lao phổi mới 47
4.3. Sự thay đổi về số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới
so với nhóm đối chứng 48
4.3.1. Sự khác biệt về số lượng bạch cầu chung và các loại tế bào bạch cầu 48
4.3.2. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho T (CD3) 49
4.3.3. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho B (CD19) 50
4.3.4. Sự khác biệt về số lượng tế bào NK (CD16/56) 51
4.3.5. Sự khác biệt về số lượng tế bào T-CD8 và T-CD4 52
KẾT LUẬN 55
KIẾN NGHỊ 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AND Acid Deoxyribo Nucleic
AFB Acid Fast Bacillus
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
APC Antigen Presenting Cell
BK Bacille de Koch
CD Cluster of Differentiation
CS Cộng sự
DTH Delayed Type Hypersensitivity
ĐTB Đại thực bào
EDTA Ethylene di-amine tetra-acetic acid
HIV Human Immunodeficiency Virus
HLA Human leukocyte antigen
IFN Interferon

IL Interleukin
KN Kháng nguyên
KT Kháng thể
MHC Major Histocompatibility Complex
NK Natural Killer
QĐKN Quần thể kháng nguyên
TB Tế bào
TCR T Cell Receptor
VSV Vi sinh vật
WHO World Health Organization
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố giới tính ở nhóm đối chứng và nhóm bệnh nhân lao phổi mới
27
Bảng 3.2. Nhóm tuổi trong nhóm đối chứng và nhóm bệnh nhân lao phổi mới 28
Bảng 3.3. Số lượng bạch cầu chung ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 30
Bảng 3.4. Tỉ lệ bạch cầu chung trong nhóm bệnh nhân lao phổi mới 30
Bảng 3.5. Số lượng các loại bạch cầu ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 31
Bảng 3.6. Số lượng các loại tế bào bạch cầu theo giới tính 31
Bảng 3.7. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 33
Bảng 3.8. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) theo giới tính 33
Bảng 3.9: Số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới 35
Bảng 3.10. Số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 theo giới tính 35
Bảng 3.11. Sự khác biệt về số lượng bạch cầu chung và các loại tế bào bạch cầu
của nhóm bệnh nhân lao phổi mới với nhóm đối chứng 37
Bảng 3.12. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho T (CD3) của nhóm bệnh
nhân lao phổi mới với nhóm đối chứng 37
Bảng 3.13. Sự khác biệt về số lượng tế bào lympho B (CD19) của nhóm bệnh
nhân lao phổi mới với nhóm đối chứng 38

Bảng 3.14. Sự khác biệt về số lượng tế bào NK (CD16/56) của nhóm bệnh nhân
lao phổi mới với nhóm đối chứng 38
Bảng 3.15. Sự khác biệt về số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 của nhóm bệnh nhân
lao phổi mới với nhóm đối chứng 39
Bảng 3.16. Tỉ lệ phần trăm nhóm tế bào T-CD4 ở nhóm bệnh nhân lao phổi 39
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Bản đồ phân bố bệnh lao trên thế giới năm 2012 (WHO, 2013) 4
Hình 1.2. Các dấu ấn phân biệt màng tế bào 8
Hình 1.3. Hai kiểu đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào 12
Hình 1.4. Mối tương quan qua lại giữa tế bào T-CD4+ và ĐTB 13
Hình 2.1. Máy đếm tế bào dòng chảy tế bào FACS CANTO II 22
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới 29
Biểu đồ 3.2. Số lượng các loại tế bào bạch cầu theo nhóm tuổi 32
Biểu đồ 3.3. Số lượng các tế bào lympho T (CD3), lympho B (CD19) và NK
(CD16/56) theo nhóm tuổi 34
Biểu đồ 3.4. Số lượng tế bào T-CD4, T-CD8 theo nhóm tuổi 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết vì bệnh lao, 9 triệu người mắc bệnh
lao mới với một phần ba dân số trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao đã đưa bệnh lao
vào danh sách một trong ba loại bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất đó là
HIV/AIDS, bệnh lao và bệnh sốt rét [40]. Và "bệnh lao đang quay trở lại với
tương lai" (WHO, 1993) do sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS, sự nghèo đói
và phân hóa giàu nghèo, tình trạng di dân và sự xuống cấp của hệ thống y tế do
chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai Do vậy, công tác phòng chống và
điều trị lao đã trở thành một Chương Trình Y tế Quốc gia ở Việt Nam (11/1994)

với sự quan tâm của Đảng và Nhà nước ta.
Bệnh lao do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra, đã được biết
rõ từ hơn một thế kỷ nay. Bệnh lao lây lan rất nhanh, đặc biệt là ở những người
suy giảm miễn dịch. Ngày 24 tháng 3 năm 2007 Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Hiệp
Hội Bệnh Lao Thế Giới đã cảnh báo “bệnh lao đã có ở một nơi thì sẽ có ở mọi
nơi”, “bệnh lao không biên giới”, không một quốc gia nào có thể đảm bảo “giữ
sạch cho riêng mình”. Mặc dù lao là một bệnh dễ chữa nhưng hiện nay trên thế
giới đã xuất hiện nhiều chủng trực khuẩn lao kháng thuốc, rất khó chữa trị và
đang có nguy cơ lây lan rất nhanh trong cộng đồng, đe dọa gây bệnh cho hàng
triệu người. Bệnh cảnh lâm sàng của lao rất đa dạng và thường diễn biến mạn
tính.
Vai trò của hệ thống miễn dịch trong bệnh lao chính là khả năng đáp ứng
miễn dịch qua trung gian tế bào, sự tương tác của các tế bào lympho với đại thực
bào mang vi khuẩn lao đóng vai trò quan trọng trong khả năng bảo vệ của cơ thể.
Các tế bào bạch cầu hay cụ thể là lympho T, các nhóm lympho T4 và T8 đóng
2

vai trò quan trọng trong việc kiểm soát vi khuẩn lao. Số lượng các tế bào miễn
dịch thể hiện sức đề kháng của bệnh nhân khi mắc bệnh lao. Vì vậy việc đánh
giá số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân mắc lao sẽ góp phần làm sáng tỏ
khả năng đáp ứng của bệnh nhân nhằm cung cấp thêm thông tin cho việc điều trị
bệnh lao một cách có hiệu quả. Xuất phát từ mục đích này, chúng tôi thực hiện
đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi các thông số miễn dịch trên bệnh nhân lao
phổi mới mắc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ năm 2013 - 2014” với
mục tiêu như sau:
1. Xác định số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao phổi mới.
2. Xác định sự thay đổi về số lượng các tế bào miễn dịch ở bệnh nhân lao
phổi mới so với người bình thường (nhóm đối chứng).

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013 có khoảng 1/3 dân số
thế giới bị nhiễm lao và 1,3 triệu người tử vong do lao [3]. Hiện nay, bệnh lao
vẫn là một trong số các bệnh nhiễm trùng gây tử vong cao nhất tại các nước đang
phát triển, trong đó có Việt Nam. Đặc biệt nguy hiểm là sự xuất hiện các chủng
lao kháng thuốc.


Hình 1.1: Bản đồ phân bố bệnh lao trên thế giới năm 2012 (WHO, 2013)
4

Năm 2012, ước tính có khoảng 8,7 triệu trường hợp nhiễm lao mới trong đó
có khoảng 500.000 trẻ em và 2,9 triệu trường hợp là phụ nữ, cứ khoảng 100.000
dân thì có 125 trường hợp mắc lao mới. Châu Á và châu Phi là 2 khu vực có dân
số nhiễm lao cao nhất (Châu Á: 59%, Châu Phi: 26%) [40]. Năm quốc gia có tỉ
lệ nhiễm lao cao nhất gồm: Ấn Độ (2 triệu – 2,5 triệu), Trung Quốc (0,9triệu -
1,1 triệu), Nam Phi (0,4 triệu – 0,6 triệu), Indonesia (0,4 triệu – 0,5 triệu ),
Pakistan (0,3 triệu – 0,5 triệu) [40]. Đông Nam Á là khu vực chiếm hơn 1/3 tổng
số trường hợp mắc bệnh lao [6].
1.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao. Việt Nam
đứng thứ 12 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu (WHO, 2013).
Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung quốc và
Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới
xuất hiện hàng năm. Mỗi năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới,

170.000 người mắc lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và
đặc biệt có đến 18.000 người tử vong do bệnh lao [3]. Riêng tại Cần Thơ, trong
năm 2009, bệnh viện Lao và bệnh phổi TP Cần Thơ thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh
lao mới là 167,5/100000 dân. Năm 2010 tỷ lệ bênh lao mới tăng lên 185/100000
dân, tỷ lệ lao phổi AFB (+) là 42/100000 dân [11]. Chương trình Chống lao quốc
gia mỗi năm phát hiện khoảng 100.000 bệnh nhân lao và đã chữa khỏi cho 92%
số bệnh nhân này. Những người mắc bệnh lao trong cộng đồng không được chẩn
đoán đang là vấn đề cần quan tâm [9]. Theo đó, tới năm 2015 Việt Nam phấn
đấu giản 50% số bệnh nhân mắc và tử vong do bệnh lao so với năm 2000. Cụ
thể, đến hết 2015 phấn đấu giảm số người mắc lao trong cộng đồng xuống dưới
5

187/100.000 người, giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 18/100.000
người [3], [40].
1.2. Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
Mycobacterium tuberculosis là một loài vi khuẩn gây bệnh trong chi
Mycobacterium và là tác nhân gây bệnh của hầu hết các ca bệnh lao, đặc biệt là
lao phổi [12]. Lần đầu được phát hiện ra vào năm 1882 bởi Robert Koch, M.
tuberculosis có một lớp phủ sáp trên bề mặt tế bào, chủ yếu là mycolic acid, làm
cho các tế bào khó thấm nước hơn và kháng ancol-acid. Trực khuẩn lao được xác
định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau
khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được gọi là "trực khuẩn kháng acid"
(acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Nó không được phân loại gram dương hay
gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa
peptidoglycan. Đây là vi khuẩn hiếu khí và đòi hỏi mức độ cao của oxy [5]. Trực
khuẩn lao có hình dạng hình que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu
và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần, nhưng nó chỉ có thể phát triển
trong sinh vật ký chủ. M. tuberculosis phân chia sau mỗi 15 - 20 giờ, rất chậm so
với các vi khuẩn khác [5].
Khi ở trong phổi, trực khuẩn lao bị bắt giữ bởi các đại thực bào phế nang,

nhưng chúng không thể tiêu hóa vi khuẩn. Thành tế bào của nó ngăn cản sự hợp
nhất của các thể thực bào với một lysosome, nó không ngăn sự hợp nhất của các
túi chứa đầy chất dinh dưỡng. Do đó, các vi khuẩn lao sử dụng chất dinh dưỡng
và phân chia không được kiểm soát trong các đại thực bào. Các vi khuẩn mang
gen UreC, ngăn ngừa quá trình axit hóa của các thể thực bào. Các vi khuẩn né
tránh sự tiêu diệt của đại thực bào bằng cách trung hòa các chất trung gian nitơ
phản ứng [10], [35].
6

1.3. Chẩn đoán và điều trị lao phổi mới
1.3.1. Chẩn đoán bệnh lao phổi mới
Định nghĩa bệnh nhân lao mới: là bệnh nhân chưa từng dùng thuốc kháng
lao hoặc đã dùng thuốc kháng lao dưới 1 tháng.
Lao phổi gồm có 2 thể bệnh: lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-).
1.3.1.1. Chẩn đoán lao phổi có AFB (+)
- Tối thiểu có 2 tiêu bản (+) từ 2 mẫu đàm khác nhau.
- Có 1 tiêu bản (+) và có hình ảnh tổn thương nghi ngờ trên phim Xquang.
- Có 1 tiêu bản (+) và nuôi cấy (+).
Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đàm
AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+) [6].
1.3.1.2. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)
- Kết quả xét nghiệm (-) ít nhất 6 mẫu đàm khác nhau ở 2 lần thăm khám
cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi ngờ lao trên phim Xquang
được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận.
- Kết quả xét nghiệm (-), nuôi cấy (+).
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị
kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và
bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB (-) [6].
1.3.2. Điều trị bệnh lao phổi
Hiện nay ở nước ta có 3 phác đồ được sử dụng để điều trị lao phổi [6],

[17].
- Lao phổi mới: 2SRHZ/6HE.
- Lao phổi thất bại, tái phát: 2SRHZE/1RHZE/5R
3
H
3
E
3
.
- Lao trẻ em, phụ nữ có thai: 2RHZ/4RH.
7

1.4. Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi mới
1.4.1. Vai trò của tế bào T-CD4, T-CD8 trong đáp ứng miễn dịch
1.4.1.1. Nguồn gốc và quá trình phát triển của tế bào T-CD4, T-CD8,
lympho T (CD3)
Tế bào gốc sinh máu trong tủy xương sinh ra tế bào gốc định hướng lympho
và dòng tủy. Từ tế bào gốc định hướng dòng lympho chúng lại phân chia thành
hai nhóm chính: tế bào B progenitor và T progenitor. Các tế bào này tiếp tục biệt
hóa thành các tế bào lympho trưởng thành gồm lympho B, tương bào, lympho T-
CD4, lympho T-CD8 để thực hiện các chức năng sống riêng biệt.
Khi qua tuyến ức, lympho T bị giữ lại nhờ sức hoá ứng động rất lớn của
chất thymotaxin do chính tuyến ức tiết ra. Thoạt đầu nó “định cư” ở vùng vỏ
tuyến ức, được sinh sản, biệt hoá và trưởng thành tại đây sau đó di cư vào vùng
tuỷ tuyến ức, tiếp tục chín và tung ra máu để “định cư” lần 2 ở các cơ quan bạch
huyết như hạch, lách, niêm mạc Trong quá trình phát triển, các tế bào lympho
T có nhiều sự thay đổi về dấu ấn màng và thụ thể bề mặt, tạo ra hai nhóm tế bào
T là αβ-T và γδ-T. Khi rời tuyến ức, chúng có tới trên 80% là cặp gen αβ-T, các
cặp gen γδ-T rất ít (dưới 20%). Sau đó, αβ-T tạo ra hai dưới nhóm T-CD4 và T-
CD8 tại tuyến ức T-CD4 và T-CD8 có chức năng khác nhau nhưng liên quan với

nhau rất mật thiết, tuy nhiên T-CD4 đóng vai trò quyết định chi phối toàn bộ
hoạt động của các tế bào miễn dịch [14].

8


Hình 1.2. Các dấu ấn phân biệt màng tế bào
(Nguồn
1.4.1.2.Chức năng tế bào T-CD4, T-CD8 trong đáp ứng miễn dịch
Tế bào T-CD4 là một phân nhóm quan trọng nhất của tế bào lympho T.
Chức năng chính của nó là nhận biết kháng nguyên lạ và điều hòa hệ thống miễn
dịch của cơ thể [14].
- Chức năng nhận biết kháng nguyên:
9

Tế bào T-CD4 có vai trò quan trọng bậc nhất trong nhận biết kháng
nguyên ngoại sinh. Khi các kháng nguyên này xâm nhập vào cơ thể, hầu hết bị
đại thực bào bắt giữ, cắt thành những mảnh peptid thẳng và hiện lên bề mặt tế
bào nhờ các phân tử MHC lớp II. Phân tử này được gắn kết đặc hiệu với phân tử
CD4 trên bề mặt tế bào T-CD4 nên các thụ thể của T-CD4 mới có điều kiện nhận
diện kháng nguyên do MHC lớp II trình ra bề mặt đại thực bào. Khi có sự nhận
diện kháng nguyên ngoại lai thông qua phức hợp TCR-HLA lớp II-peptid lạ sẽ
tạo sự khuếch đại tương tác hai chiều giữa đại thực bào và tế bào lympho T-
CD4. Đại thực bào tiết ra IL-1 để hoạt hóa T-CD4. T-CD4 đã được hoạt hóa sẽ
tiết IFN-γ kích thích ngược lại làm cho đại thực bào trở thành các tế bào trình
diện kháng nguyên (APC) tốt hơn.
Các kháng nguyên nội sinh có bản chất là các peptide bất thường được
tổng hợp bởi các tế bào của cơ thể bị nhiễm vi trùng hoặc từ các tế bào của cơ
thể bị ung thư, được nhận diện bởi tế bào T-CD8 thông qua phân tử MHC lớp I.
Nhưng lúc này, T-CD8 chưa có khả năng loại trừ ngay kháng nguyên mới nhận

diện mà còn phải chờ sự “giúp đỡ” từ tế bào T-CD4 hoạt hóa thì mới phát huy
được khả năng “tiêu diệt” tế bào đích của mình. Tóm lại, khi có kháng nguyên
vào cơ thể, tùy theo bản chất kháng nguyên mà có các loại tế bào nhận diện khác
nhau như đại thực bào, tế bào T-CD4, T-CD8, lympho B Tuy nhiên, tất cả chỉ
dừng lại ở bước nhận diện, chưa thể có đáp ứng miễn dịch xảy ra nếu không có
sự tương tác từ tế bào T-CD4 hoạt hóa [14].
- Chức năng điều hòa miễn dịch:
Đây là giai đoạn diễn ra ngay sau khi nhận biết kháng nguyên. Sự hoạt hóa
của tế bào T-CD4 thể hiện ở chỗ, các cytokin IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ mà nó
tiết ra tác động lên một loạt các tế bào khác, mà trước hết là lên bản thân T-CD4,
10

rồi T-CD8, lympho B, T
DTH
Kết quả là các tế bào T-CD4 phát triển mạnh mẽ,
các đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào T-CD8, tế bào NK được hoạt hóa và
đồng loạt trở thành các tế bào thực thi. Đại thực bào hoạt hóa sẽ có khả năng
thực bào và trình diện kháng nguyên tốt hơn. Tế bào lympho B dưới tác dụng
của IL-2, IL-4, IL-5 sẽ hoạt hóa thành các tương bào sinh kháng thể tham gia đáp
ứng miễn dịch dịch thể chống lại vi khuẩn xâm nhập. Tế bào T-CD8 được hoạt
hóa bởi IL-2 và IFN-γ do T-CD4 tiết ra sẽ có khả năng tiêu diệt tế bào đích, là
những tế bào bị nhiễm vi trùng hay tế bào ung thư.
Trong điều kiện sinh lý bình thường, các tế bào T-CD4 sẽ điều khiển và chi
phối hoạt động miễn dịch một cách hiệu quả nhất làm cho cơ thể luôn ở trạng
thái cân bằng. Tế bào T-CD4 tiết ra các cytokin thích hợp giúp cho sự sinh sản
đủ mức của các tế bào thực thi, giúp chúng hoạt hóa vừa đủ để loại trừ kháng
nguyên. Sự hoạt hóa của T-CD4 sẽ được kiểm soát nhờ chính các sản phẩm và
hiệu quả của tế bào thực thi. Ví dụ khi lượng kháng thể đủ cao, lượng TNF đủ
lớn sẽ có hiện tượng ức chế ngược kìm hãm sự tăng tiết quá mức [14]. Như
vậy, chúng ta thấy rõ một điều là tế bào T-CD4 đóng vai trò trung tâm trong đáp

ứng miễn dịch của cơ thể. Vì một bệnh lý nào đó mà T-CD4 bị thiếu hụt sẽ ảnh
hưởng nghiêm trọng không những chỉ ở đáp ứng miễn dịch tế bào mà còn cả đáp
ứng miễn dịch dịch thể, hậu quả làm cho cơ thể không có sức chống đỡ bệnh tật
và do đó dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội hay ung thư mà điển hình nhất đó
là trong trường hợp nhiễm HIV/AIDS.
1.4.2. Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao
Có 2 loại đáp ứng miễn dịch là đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn
dịch tế bào. Trong đáp miễn dịch dịch thể, tế bào B tiết ra kháng thể để ngăn
chặn nhiễm trùng và loại bỏ các vi khuẩn ngoại bào. Trong miễn dịch qua trung
11

gian tế bào, tế bào T hoạt hóa đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn đã bị ăn vào bên
trong tế bào này hoặc tế bào T gây độc trực tiếp tiêu diệt tế bào đã bị nhiễm
khuẩn. Vi khuẩn lao là một vi khuẩn nội bào do đó đáp ứng miễn dịch qua trung
gian tế bào có vai trò vô cùng quan trọng trong miễn dịch chống lao, còn vai trò
của đáp ứng miễn dịch dịch thể rất ít.
1.4.2.1. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
Hình thái miễn dịch này có tầm quan trọng rất lớn đến mức hiện nay một số
tác giả coi miễn dịch dịch thể chỉ là một khía cạnh của nó mà thôi. Khi đại thực
bào trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T thì chúng tiếp nhận thông qua
các receptor tương tự như globulin miễn dịch, nhưng chỉ có phần hoạt động kết
hợp đặc hiệu với kháng nguyên là lộ ra khỏi bề mặt tế bào còn chân vẫn cắm vào
màng tế bào vào tận nguyên sinh chất. Sự kết hợp kháng nguyên ngay trên bề
mặt làm chúng được hoạt hóa và kích thích tế bào tiết ra những hoạt chất
lymphokin. Tế bào lympho T trở thành những tế bào hoạt hóa có các chức năng
khác nhau như tế bào được mẫn cảm, tế bào độc, tế bào quá mẫn chậm…, một số
nhỏ trở thành tế bào trí nhớ. Các lymphokin đóng vai trò quan trọng trong tương
tác và điều hòa miễn dịch cũng như trong viêm đặc hiệu [10] [17].
Các thí nghiệm Koch, Landsteiner-Chase và Lurie đã chứng minh rằng khi
bị nhiễm BK, cơ thể vừa sản xuất kháng thể đặc hiệu chống BK vừa tạo ra các tế

bào lympho đặc hiệu với BK. Kháng thể không có khả năng tiêu diệt BK khi bị
tái nhiễm vì BK ký sinh bên trong tế bào nên chúng né tránh được tác dụng của
kháng thể. Chỉ có hoạt động của các tế bào lympho T đặc hiệu phối hợp với ĐTB
đã tiêu diệt BK khi cơ thể tái nhiễm.
Như vậy khi phản ứng với các quần thể kháng nguyên, cơ thể ngoài việc tạo
ra các kháng nguyên đặc hiệu còn có khả năng sản xuất ra các tế bào T đặc hiệu
12

với quần thể kháng nguyên. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu do tế bào T phụ trách
được gọi là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Có hai kiểu đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Kiểu một do tế bào T-
CD4 thực hiện tác động lên chức năng nuốt và giết của ĐTB thông qua các
lymphokine (kiểu quá mẫn muộn). Kiểu hai do tế bào T-CD8 thực hiện giết trực
tiếp các tế bào đích (kiểu gây độc trực tiếp) [10], [17].

Hình 1.3. Hai kiểu đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
(Nguồn:
- Với kiểu 1: Các tế bào T-CD4 có khả năng nhận dạng các QĐKN ngoại
lai thông qua hiện tượng giới thiệu kháng nguyên bởi tế bào trình diện KN như
ĐTB. CD4 đóng vai trò thụ thể nhận dạng phân tử MHC lớp II trên bề mặt tế bào
trình diện KN. Để nhận dạng QĐKN ngoại lai, tế bào T-CD4
+
có thụ thể riêng
gọi là thụ thể của tế bào T dành cho KN. Hai thụ thể này phải đồng thời nhận
13

diện phối tử của nó là phân tử MHC lớp II và peptide KN. Hiện tượng này được
gọi là nhận dạng kép. Sau khi nhận dạng được QĐKN, trên bề mặt tế bào T-
CD4
+

xuất hiện nhiều thụ thể để tiếp nhận Interleukin 2 (IL-2) do chính các tế
bào T-CD4
+
tiết ra. Khi đã có đủ hai kích thích: một là sự nhận dạng QĐKN, hai
là kích thích của IL-2, tế bào T-CD4
+
sẽ được hoạt hoá và trở thành các tế bào
T
H
1 tiết ra các cytokine có tác dụng chiêu mộ và hoạt hoá các ĐTB. Dưới tác
dụng của các cytokine do tế bào T
H
1 tiết ra, các ĐTB di chuyển đến nơi có tương
tác giữa tế bào T-CD4
+
và KN, chúng được hoạt hoá bởi IFN- làm cho ĐTB
không những nuốt nhiều mà còn phân huỷ hay tiêu diệt được các VSV hoặc tế
bào nhiễm VSV mà chúng ăn vào. Các cytokine như yếu tố MIF hay IL-4 còn
kìm chân ĐTB tại chỗ không cho ĐTB đã nuốt kháng nguyên di tản đi nơi khác
có tác dụng khu trú ổ nhiễm trùng.

Hình 1.4. Mối tương quan qua lại giữa tế bào T-CD4
+
và ĐTB
(Nguồn />1797194)
14

Khi ĐTB được hoạt hoá để tiêu diệt VSV chúng cần giải phóng nhiều
enzyme của lysosome để tiêu diệt VSV. Vì quá nhiều enzyme được giải phóng
nên cũng gây tổn thương cho mô lân cận. Vì vậy hiện tượng này được gọi là quá

mẫn. Quá trình hoạt hoá tế bào T-CD4
+
, chiêu mộ các ĐTB đến chỗ có KN, hoạt
hoá ĐTB cần có một khoảng thời gian từ 48 - 72 giờ nên hiện tượng này được
gọi là quá mẫn muộn, khác với quá mẫn tức khắc diễn ra sau vài phút đến vài giờ
do tác động của KT và dị nguyên trên bề mặt tế bào mast và BC ái kiềm. Quần
thể tế bào T
H
1 tham gia vào quá trình này còn được gọi là các tế bào T quá mẫn
muộn (T
DTH
).
- Với kiểu 2 : Tế bào T-CD8 có khả năng nhận dạng các QĐKN nội tại
thông qua hiện tượng giới thiệu kháng nguyên bởi tế bào đã nhiễm vi khuẩn.
CD8 đóng vai trò thụ thể nhận dạng phân tử MHC lớp I trên bề mặt tế bào nhiễm
vi khuẩn. Để nhận dạng QĐKN nội tại, tế bào T-CD8
+
có thụ thể riêng gọi là thụ
thể dành cho KN. Thụ thể này sẽ gắn vào peptide KN do phân tử MHC lớp I
trình diện (hiện tượng nhận dạng kép). Sau khi nhận dạng được KN, trên bề mặt
tế bào T-CD8 xuất hiện nhiều thụ thể để tiếp nhận Interleukin 2 do các tế bào T
hỗ trợ tiết ra. Khi đã có đủ hai kích thích: một là sự nhận dạng KN, hai là kích
thích của IL-2, tế bào T-CD8

trở nên hoạt hoá và biệt hoá thành tế bào lympho T
gây độc có khả năng trực tiếp giết tế bào khác. Tế bào T gây độc sẽ tìm kiếm,
tiếp cận tế bào đích rồi giải phóng các thành phần có trong các hạt trong bào
tương của mình về phía tế bào đích. Các thành phần này gồm có perforin có tác
dụng tạo ra lỗ thủng trên màng tế bào đích và granzyme có tác dụng chui sang tế
bào đích, tác động lên bộ gen di truyền của tế bào này làn đứt gẫy ADN đẩy tế

bào đích vào chu trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis).
15

Qua nghiên cứu miễn dịch trong lâm sàng, con người đã ứng dụng vào thực
tiễn như huyết thanh chẩn đoán, miễn dịch trị liệu, miễn dịch phòng bệnh [17].
1.4.2.2. Đáp ứng quá mẫn muộn trong bệnh lao
Phản ứng tăng quá mẫn muộn trong bệnh lao bắt đầu sau 6h, tăng dần và
đạt mức tối đa 48 - 72h, hay còn gọi là miễn dịch bệnh lý [8].
- Phản ứng da với Tuberculin
+ Cách làm: dùng tuberculin (kháng nguyên được coi là đặc hiệu cho BK)
tiêm 5-10 đơn vị vào trong da mặt trước cánh tay. Đọc kết quả sau 72 giờ. Nếu
phần cứng nổi lên tại nơi tiêm có đường kính trên 5 mm thì được xem như phản
ứng có kết quả dương tính [7], [8].
+ Ý nghĩa: Phản ứng được dùng để đánh giá xem cơ thể đã có đáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào chống BK hay chưa. Nếu dương tính nghĩa là đã có
đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chống BK, như vậy là tốt vì cơ thể đã
có cơ chế chống BK nếu tái nhiễm [17]. Nếu âm tính nghĩa là cơ thể chưa có đáp
ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chống BK, như vậy là không tốt vì cơ thể
chưa có cơ chế bảo vệ nếu bị nhiễm BK. Tuy vậy khi phản ứng dương tính mạnh
thì nó còn gợi ý rằng có thể đang có BK hoạt động trong cơ thể [17].
1.5. Những nghiên cứu trước đây về số lượng tế bào miễn dịch ở bệnh nhân
lao phổi
- Tác giả Al Majid FM (2008), nghiên cứu tại Ả Rập Saudi trên 54 bệnh
nhân lao phổi và 25 người bình thường làm nhóm đối chứng cho kết quả số
lượng tế bào ở bệnh nhân lao phổi như sau: lympho T (CD3) là 1091,9 ± 321,4
(TB/µL), tế bào lympho B (CD19) là 192,3 ± 132,8 (TB/µL), tế bào NK
(CD16/56) là 410,7 ± 286 (TB/µL), tế bào T-CD4 là 639,8 ± 285 (TB/µL) và T-
CD8 là 609 ± 233,5 (TB/µL). Khi so sánh các tế bào giữa nhóm bệnh và nhóm