10 dieu tri lao

ĐIỀU TRỊ LAO

Phó trưởng BM Lao & Bệnh phổi
Email:
1

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Trình bày: ThS Bs. Nguyễn Đình Thắng


2


Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm
huỳnh quang

30–299 AFB/ 1 dịng

Kết quả

 

Âm tính
Dương tính

Âm tính
Ghi số lượng
AFB cụ thể
1+

Dương tính

10–100 AFB/ 1
 
VT
Dương tính
(soi ít nhất 10 VT)
>100 AFB/ 1 VT  
(soi ít nhất 4 VT) Dương tính

Kết quả

 

 

2+

3+

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Số lượng AFB  
quan sát bằng vật
kính 20 X
0 AFB/ 1 dòng
1–29 AFB/ 1 dòng

3

4

4


5


6


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LAO

1. Chữa lành bệnh nhân và đem lại chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.
2. Tránh tử vong trong các trường hợp lao
tiến triển hay các biến chứng của lao gây
nên.
3. Tránh tái phát lao.
4. Giảm lây truyền lao cho những người khác
5. Ngăn chận phát triển và giảm lây truyền
lao kháng thuốc.
7


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ LAO
1. Phối hợp thuốc : phải phối hợp ít nhất 3 thứ thuốc

để tránh hiện tượng chọn lọc vi trùng kháng thuốc.

2. Đúng liều lượng: Liều lượng thuốc cần đủ để diệt
vi trùng lao, liều cao sẽ gây ngộ độc và liều thấp
sẽ khơng có tác dụng dẫn đến kháng thuốc
3. Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao

phải được uống cùng một lần vào thời gian
nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp
thu thuốc tối đa.

4. Dùng thuốc phải đủ thời gian: 2 giai đoạn tấn
cơng và duy trì.

8


NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM KHI
QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ LAO
- XÉT NGHIỆM:
TPTTBM, GLYCEMIE
AST, ALT, BILIRUBIN TP/TT
URE, CREATININ
HIV
- KHÁM THỊ GIÁC VÀ THÍNH GIÁC
- TÌM HIỂU THUỐC BN ĐANG DÙNG
- PHÁT HIỆN CÁC BỆNH LÝ ĐI KÈM
- PHÁT HIỆN CÁC DỊ ỨNG

9

Thuốc hàng 1
Isoniazid
Rifampicin
Pyrazinamide
Ethambutol
Streptomycin

Thuốc hàng 2
Fluoquinolones
Aminoglycosides
Ethionamide
P-Amino salicylic acid
(PAS)
Cycloserine

10


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO
Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE
- Hướng dẫn:
 Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng
hàng ngày.
 Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H
và E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn khơng có
bằng chứng kháng thuốc.
Phác đồ A2: 2RHZE/4RH
- Hướng dẫn:
 Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng

hàng ngày.
 Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và
H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em khơng có bằng
chứng kháng thuốc.

11


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO
Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE
- Hướng dẫn:
 Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4
loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
 Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại
thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao
hạch người lớn. Điều trị lao màng não nên sử dụng
corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone)
liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên
(tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid
trong một số trường hợp ) và dùng Streptomycin
(thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

12


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Phác đồ B2: 2RHZE/10RH
- Hướng dẫn:
 Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại
thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
 Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại
thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao
hạch trẻ em. Điều trị lao màng não nên sử dụng
corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone)
liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên
(tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid
trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin
(thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

13


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Nguyên tắc xây dựng phác đồ:
- “Phác đồ cần có ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ
đạo (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid.
Trường hợp khơng có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên, có
thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc”
- Khi bệnh nhân có kháng với thuốc FQs (nhóm A) hoặc thuốc tiêm hàng hai
(nhóm B), cần thay thế thuốc khác, tuy nhiên vẫn theo nguyên tắc như đối với
bệnh nhân kháng R/MDR-TB

- Sử dụng thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12
tháng hoặc trong suốt liệu trình). Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thì
khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc không sử
dụng thuốc tiêm.
- Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ mới
- Cân nhắc việc sử dụng các thuốc mới theo khuyến cáo và hướng dẫn của
TCYTTG (Bedaquiline, Delamanid)
- Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng kat G
14
hoặc kháng H ở nồng độ thấp.


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

PHÁC ĐỒ CHUẨN NGẮN HẠN ĐIỀU
TRỊ LAO ĐA KHÁNG
4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx
Cfz Z E
- Tiêu chuẩn thu nhận: Lao phổi kháng R,
chưa có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai có
trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng.
Thời điểm chỉ định: Ngay sau khi phát hiện
kháng R trong thời gian chờ kết quả Hain
hàng hai. Quyết định điều trị tiếp tục hoặc
chuyển phác đồ căn cứ vào kết quả Hain
hàng hai.

15

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Tiêu chuẩn loại trừ:
Có bằng chứng kháng hoặc khơng có hiệu lực với 1
thuốc trong phác đồ (trừ H)
Có thai hoặc cho con bú
Người mẫn cảm với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ,
không dung nạp thuốc hoặc có nguy cơ ngộ độc thuốc
(tương tác thuốc)
Lao ngồi phổi
Bệnh nhân có khoảng QTc >=500 ms trên điện tâm đồ
Bệnh nhân có men gan cao gấp 3-4 lần mức bình thường
(SGOT, SGPT: 120 - 160U/L, AST/ALT: 60 - 120 UI/L)
Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh
16
ngoại vi


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Điều trị lao tiềm ẩn
- Hướng dẫn:
Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống
một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp Vitamin B6 liều
lượng 25mg hàng ngày.
Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống một
lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ),
uống hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH).

- Chỉ định:
Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc
hiện không mắc bệnh lao.
Trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV sống cùng nhà
với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không
mắc lao.

17


PHÁC ĐỒ CHUẨN 20 THÁNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z
- Cm được sử dụng thay thế cho trường hợp không
dung nạp Km, dùng hàng ngày.
- Trường hợp NB không dung nạp với Cs, có thể dùng
PAS thay thế, đồng thời bổ sung E:
8 Km (Cm) Lfx Pto PAS Z E /12 Lfx Pto PAS Z E
Đối tượng thu nhận: BN lao kháng R nhưng không đủ
tiêu chuẩn thu nhận 9 tháng, không thuộc nhóm NB cần
có phác đồ cá nhân:
- Lao phổi kháng R đã có tiền sử dùng thuốc lao hàng
hai (trừ phụ nữ có thai)
- Lao ngồi phổi (trừ lao màng não) kháng R/MDR-TB.

18

ĐIỀU TRỊ LAO CHO NHỮNG TRƯỜNG HỢP
ĐẶC BIỆT

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú:
Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RHE, không dùng
Streptomycin vì có khả năng độc cho tai thai nhi.
Nên dùng vitamin B6 liều 25mg hàng ngày nếu có dùng
INH
Đang dùng thuốc tránh thai:
Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác
dụng của thuốc tránh thai.
Vì vậy nếu phụ nữ đang uống thuốc tránh thai điều trị
lao bằng phác đồ có có Rifampicin có thể chọn một
trong hai giải pháp: hoặc dùng thuốc tránh thai có chứa
liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh 19
thai khác.


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Trường hợp người bệnh lao có bệnh lý gan:
Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ
trước
- Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và
theo dõi chức năng gan trước và trong quá
trình điều trị.
- Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa
quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của

người bệnh.
- Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men
gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng,
có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.

20