Dtri talts

ĐIỀU TRỊ

TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ
DO CHẤN THƯƠNG

PGS. TS. BS. Trần Quang Vinh

Trưởng khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh – BVCR





CÁC PHẦ
PHẦN TRÌNH BÀY

Sinh Lý Bệnh Học
Điều trị



Máu tụ

CTSN

Dập não
Sốt
CO2
Hạ huyết áp
Thiếu oxy

PHÙ NÃO

ALTS

NÃO THIẾU MÁU NUÔI

HÔN
MÊ


NGUYÊN NHÂN CỦA TĂNG ALTS
DO CHẤN THƯƠNG
1.

Phù não: phù não do nhiễm độc TB, do tổn thương HRMN.

2.

Xung huyết não: do rối loạn khả năng tự điều hòa của mạch máu não.

3.

Khối choán chổ: các loại máu tụ (NMC, DMC, TN).

4.

Giãn não thất: do tắc, rối loạn lưu thông, hấp thu DNT.

5.

Giảm thông khí: tăng CO2 gây dãn mạch máu não.

6.

Tăng huyết áp.

7.

Thuyên tắc xoang tónh mạch.

8.

Co thắt mạch máu não.

9.

Tăng áp lực lồng ngực: kích động, vật vã, thở chống máy.

10. Động kinh.
11. Hạ Na+ trong máu.


THOÁT VỊ NÃO
(Brain herniation)
herniation
1. Hồi hải mã (uncal herniation
herniation))
2. Trung tâm (Central hrniation
hrniation))
3. Dưới liềm (Subfalcine herniation

herniation))
4. Qua chổ khuyết (Transcalvarial
Transcalvarial))
5. Hướng lên (Upward)
6. Hạnh nhân tiểu não (Tonsilar
Tonsilar))


ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO (Cerebral perfusion pressure)
ALTMN

=

HATB

–

ALTS

(p lực tưới máu não) (Huyế
(Huyết áp trung bình
bình))
(Cerebral perfusion p.)
(Mean arterial p.)
p.)
(> 60 mmHg )

(p lực trong sọ)
(Intracranial p.)

(> 80 mmHg )

(< 20 mmHg )

Level III: avoid aggressive use of fluids and pressors to maintain CPP> 70 mm Hg
(because of risk of adult respiratory distress syndrome -ARDS).
Level III: avoid CPP <50 mm Hg.
Level III: ancillary monitoring of CBF, oxygenation or metabolism assists CPP management.
* In order to avoid CPP <50 mmHg, it may be best to start treatment when CPP falls< 60.
100
90
80
70
60
ICP
50

MAP
CPP

40
30
20
10
0
0H

2h

4h

6h

8h

9h

10h

12h

14h

16h

18h

20h

22h


ĐO ÁP LỰ
LỰC TRONG SỌ
SỌ
Trong não thất
(intraventricular)
Trong nhu mô não
(intraparenchymal)

ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
Các bướ
ướcc trong đi
điề
ều tr
trịị


1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

Airway

A

Breathing

B

Circulation
Disability
Exposure

C
D
E

A-B-C-D-E
1. TẠI NƠI XẢY RA TAI NẠN
2. VẬN CHUYỂN ĐẾN BỆNH ViỆN
3. TẠI KHOA CẤP CỨU

A (Airway
(Airway))
B (Breathing)

Level III
Oxygenation should be monitored and hypoxia (PaO
(PaO2 <60
mmHg or O2 saturation <90%) avoided.


Tránh thiếu oxy hoặc tăng/
g/giảm CO2 kéo dài.



Làm thông đường hô hấp.



Đánh giá kiểu thở, nhịp thở.



Đặt NKQ.



Thở máy.


A–B–C–C–D



Duy trì
trì:: SpO2 > 95
95%
% (PaO2 > 70 mmHg)



Khí máu:
PaO2 >70 mmHg
PaCO2= 35
35--40 mmHg



HA trung bình
bình:: MAP= 80 - 90 mmHg



AL tưới máu não: CPP= 60 – 70 mmHg



± Thuốc vận mạch:
h: Norepinephrine
Norepinephrine,, Dopamin


HÔ HẤP
 Đặt

nội khí quản khi GCS≤ 7, nhất là khi vận chuyển
bệnh nhân.

 SpO2
 Thở

> 95% (# PaO2 > 70 mmHg) .

máy:



Tần số: 12 lần/phút, Vt : 6 - 8ml/kg.



Mode thở: A/C, SIMV. Khi chuẩn bị cai máy: SIMV, Spont.





Có tổn thương phổi (dập phổi, viêm phổi): có thể dùng
PEEP (để cải thiện Oxy, nhưng không làm tăng áp lực
trong sọ nếu PEEP ≤ 10 cmH2O).
Khí máu:
-

PaO2 >70 mmHg

-

PaCO2 = 35-40 mmHg (EtCO2= 32-37 mmHg)
30-35 mmHg (tăng
(t
thông khí ++)
25-30 mmHg (tăng
(t
thông khí +++)


TUẦN HOÀN


Bệnh nhân CTSN kín đơn thuần, không bị hạ HA, trừ khi đã chết não.



HA thấp: HA tâm thu <90 mmHg [trẻ

[
em: <70 mmHg + 2 x tuổi (năm)],
dễ bị thiếu máu nuôi ở não.



Duy trì HATB (Mean Arterial Pressure, MAP) ≥ 80 - 90 mmHg.



Duy trì ALTMN (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) = 60 – 70 mmHg.



Có thể dùng thuốc vận mạch:
Norepinephrine:
+ Người lớn: 2-20 µg/phú
phút (2-20ml/h)
(3mg/50m
mg/50ml: 1ml/h=1µg/phút)
+ Trẻ em: 0,05-0,5µg/kg/
0,5µg/kg/phút (1-10ml/h).
(0,15mg/kg/50m
0,15mg/kg/50ml: 1ml/h=0,05 µg/kg/phút)
Dopamin:

5-20 µg/kg/phút (3--15ml/h).
(200mg/50ml:: 1ml/h=1,3 µg/kg/phú
µg/kg/
t)

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ
Nằm tư thế đầu cao
An th
thầ
ần – gi
giả
ảm đau – ngũ sâu
Dẫn lưu não th
thấ
ất ra ngoài
Dung dịch th
thẩ
ẩm th
thấ
ấu
Tăng thơng khí
Phẫ
Ph
ẫu thu
thuậ
ật
Các chú ý khác




NẰM ĐẦU GIƯỜNG CAO:

- 30-40 độ.
- Giữ cổ thẳng.


GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ
 Mục đích: để bệnh nhân nằm yên, không vật vả, thở không chống máy.


Morphine 10mg: 10mg mỗi 4 giờ. Truyền TM: 20-200 µg/kg/giờ.
Analgesia with morphine is often required in the postoperative period to
minimize stress and discomfort.
discomfort.



Fentanil 0.1mg (2ml):
- TM : 25-100 mcg (1/4 – 1 ống)
g mỗi giờ.
- Truyền TM: . An thần nhẹ: 0,2 – 2 mcg/kg/giờ (1-10 ml/giờ).
. An thần mạnh:
h 2 – 5 mcg/kg/giờ (10 – 25 ml/giờ).



Midazolam 5mg (Hypnovel):
- TM : 5 mg mỗi 4 giờ.
- Truyền TM: 20-200 µg/kg/giờ
giờ.



Propofol 1%: (không dùng cho trẻ em ≤16 tuổi).
- Liều tải: 0,25 – 0,75 mg/kg (3-5
(3 ml).
- Duy trì:

. An thần nhẹ: 0,5 - 1,5 mg/kg/giờ (3-5 ml/giờ).
. Ngũ sâu (tăng ALTS): 1,5 – 5 mg/kg/giờ (5-25 ml/giờ)
(tăng 2 - 3,5ml mỗi 5-10
5
phút, đến max: 25ml/giờ)


GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ


Norcuron 4mg:
- TM chậm: 0,1 mg/kg.
- Truyền TM: 1µg/kg/phú
phút.



Arduan: 0,01-0,015 mg/kg.



Thiopenthal (Pentothal) 1g:
(Nếu ALTS vẫn còn tăng sau khi đã điều trị nội và/hoặc ngoại khoa).
- Liều tải: 4mg/kg (3-5mg/kg)

5mg/kg) TTM trong 10 phút.
(4mgx50kg/pha trong10ml, truyền
truy trong10 phút: 60ml/h)
- Duy trì: + 4mg/kg/giờ (3-5
5 mg/kg/giờ
mg/kg/
), trong 24 giờ.
(4mgx50kg/pha trong 10ml, truyền trong 1giờ: 6ml/h)
+ Sau 24 giờ: 2 mg/kg/giờ
giờ.
- Có thể lập lại liều tải khi cần thiết để kiểm soát ALTS: 2 mg/kg.


ĐIỀU TRỊ
DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
(External ventricular drainage)


ĐIỀU TRỊ
THUỐC TẠO ÁP LỰC THẨM THẤU
(Osmotic agents)
• 1. Mannitol 20%
20%::
– Liều ban đầu: 1g/kg, tryền tónh mạch nhanh trong 20-30 phút.
– Sau đó: 0,25-0,50g/kg/ mỗi 4 - 6 giờ.
– Không dùng khi HA thấp, giảm khối lượng tuần hoàn.
* Chú ý :
Theo dõi ion đồ, nồng độ thẩm thấu (osmolality). Nếu nồng độ
thẩm thấu >320 mOsmol/l thì phải ngưng duøng mannitol.

2. Furosemide (Lasix):
– Lợi tiểu và làm giảm sự sản xuất DNT.
– Được ưu tiên dùng trên bệnh nhân suy tim xung huyết.
– Furosemide có tác dụng hiệp đồng với mannitol.
– Dùng trước Mannitol.
– Xen kẻ cứ mỗi 3 giờ: Furosemide - Mannitol.
– Liều : 10-20mg mỗi 6 giờ.
Trẻ em: 1mg/kg, tối đa 6mg mỗi 6 giờ.
* Chú ý :
Theo dõi ion đồ, nồng độ thẩm thấu (osmolality). Nếu nồng độ
thẩm thấu >320 mOsmol/l thì phải ngưng dùng Lasix.