Chan thuong he nieu sinh duc pgs bui

3/28/2016

ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG NIỆU
PGS Phạm Văn Bùi

Chấn thương Niệu

•Chấn thương: tổn thương cơ thể do lực tác
động từ bên ngồi
•Chấn thương thận # 1%–5%/ chấn thương

Chấn thương Niệu
Khẩn cấp nhưng thường khơng cấp cứu
Đánh giá
• 1. BN có thể đủ sức khỏe đê phẫu thuật?
• 2. Phẫu thuật/can thiệp tối thiểu có giúp cải thiện tiên lượng BN?
• 3. Có bệnh lý hay tổn thương cơ quan khác cùng lúc?
• 4. Có cần kết hợp các chuyên khoa khác: ngoại, nội, HSTC?
• 5. Phương tiện hình ảnh học nào giúp ích cho chẩn đoán?

1


3/28/2016

Hai quy tắc hướng dẫn xử trí Chấn thương
niệu ?
• 1: BN ổn định → đánh giá tồn thương niệu-sinh dục lúc nhập
viện .
• 2: BN khơng ổn định

• → tồn thương niệu-sinh dục cần được đánh giá chung
với các tổn thương khác, thường đe dọa tính mạng
• → tồn thương niệu-sinh dục thường chỉ xử trí : tạm thời,
dẫn lưu

CHẤN THƯƠNG THẬN

• Thường gặp nhất, ♂/♀:
1/3
• Có thể đe dọa tính mạng,
• Ngun nhân: tai nạn
giao thơng(TNGT), té
ngã, thể thao, ấu đả.
• Rách nát thận,& cuống
mạch máu 10-15%.

Chẩn đốn:

• Đánh giá ban đầu:
• Bảo đảm đường thở,
• Kiểm sốt chảy máu ngồi,
• Hồi sức chống sốc khi cần .
• Nhiều TH: khám lâm sàn // ổn định BN
• Nghi ngờ chấn thương thận→ đánh giá xa hơn để có
chẩn đoán sớm.

2


3/28/2016

Bệnh sử & khám thực thể
Bệnh sử

• BN cịn tỉnh ta
• Các chỉ dấu có thể bị chấn thương thận :
• Lục tác độnh nhanh (té, TNGT)
• Tác động trực tiếp vào vùng hơng.
• Đánh giá chấn thương do TNGT :
• Vận tốc
• Hành khách hay người đi bộ.
• Bất thường hệ niệu có sãn: thận đơn độc, thận hình móng ngựa, sỏi,
thận ứ nước, nang thận

Bệnh sử & khám thực thể
Khám thực thể

• Dựa trên đánh giá ban đầu :
• Huyết động lực ổn định: tiêu chuẩn đầu tiên để xử trí tất cả các chấn thương
thận.
• Sốc: HATT < 90mmHg
• Cần ghi nhận tất cả các dấu hiệu sinh tồn suốt trong giai đoạn đánh
giá chẩn đốn.
• Vết thương xuyên thấu :
• Vật sắc nhọn:
• Độ rộng lỗ vào khơng phản ảnh chính xác tổn thương bên trong
• Vùng ngực thấp phía sau, hơng hay vùng bụng trên,
• Đạn/vật nổ: lỗ vào & rat
• Chân thương do lực { lưng, hông, phần ngực thấp, bụng trên

Bệnh sử & khám thực thể
Khám thực thể

• Các chỉ dấu tổn thương thận :
• Tiểu ra máu,
• Đau hơng
• Bầm dập, trầy xước vùng
hơng,
• Gẫy xương sườn,
• Bụng chướng, căng đau
• Sớ thấy khơi u.

Biểu hiện của tắt tĩnh mạch thận:
• Ca`n cân giữa mức độ nhanh &
bết tắt TM cũng như mạch máu
bàng hệ.
• Có thể khơng triệu chứng,

3


3/28/2016

Xét nghiệm

• Nước tiểu, cơng thức máu(Hct), chức năng thận: quan trọng trong chấn
thương thận.
• Tiểu ra máu:
• Dấu hiệu chính tổn thương thận,
• Khơng nhạy và khơng chun trong phân biệt chấn thương nặng-nhẹ.

• Khơng nhất thiết liên quan đến mức độ chấn thương
• Que thử: nhanh, đáng tin cậy
• Theo dõi Hct + dấu hiệu sinh tồn→ hồi sức, xử trí cấp cứu
• Creatininht: Phản ảnh chức năng thận trước chất thương →↑Creatinine →
bệnh lý thận sẵn có

HÌnh ảnh học: Tiêu chuẩn đánh giá
• Dựa trên các phát hiện lâm sàng & cơ chế chấn thương
• TRM vi thể & khơng sốc sau chất thương
→ ít nguy cơ bị chấn thương thận nặng
• Các chỉ định hình ảnh học Indications for radiographic evaluation:
• TRM đại thể,
• TRM vi thể + sốc.
• Tổn thương quan trọng khác kết hợp,
• Tổn thương do tốc độ nhanh

Siêu âm

• Giúp đánh giá đấu tiên chấn thương bụng: nhanh chóng, khơng xâm lấn,
rẻ tiền, không tia xạ, không chất cản quang → dịch ổ bụng, tổn thương
tạng đặc
• Doppler màu, xung lực: dịng máu đến thận.
• Hạn chế :
• Khó có hình ảnh đẹp nơi BN bị nhiều tổn thương kết hợp.
• Tùy thuộc người làm.
• Có thể phát hiện thận bị rách nát nhưng không đánh giá được chiều
sâu, độ rộng tổn thương, chức năng bai tiết/rị rỉ nước tiểu của thận.
• Không xa1x định được chức năng thận

4

3/28/2016

Siêu âm
• Nhạy & chuyên biệt > UIV trong
chấn thương thận nhẹ
• Đánh giá liên tục tái hấp thu nước
tiểu, máu tụ/ chấn thương thận ổn
định
• Phương tiện thăm dị hiệu quả
• Thích hợp để theo dõi thường quy
các tổn thương chủ mô thận, khối
máu tụ

UIV(IVP): Chụp X quang hệ niệu có cản
quang
• Khơng cịn là phương pháp lựa chọn để
đánh giá chấn thương thận,
• Vẽ hình ảnh rõ nét chủ mơ thận & đường
niệu
• Khơng nhìn thấy thận, viền biến dạng, thấm
thoát chất cản quang → chấn thương thận
nặng → CT scan hay chụp động mạch thận.

Computed Tomography(CT Scan)
• Phương pháp vàng trong đánh giá chấn thương thận/ BN ổn định
• Cung cấp thơng tin chính xác hơn: vị trí các tổn thương, sớm pháp
hiện bầm dập & mảnh mơ hoại tử, tồn bộ vùng sau phúc mạc, khối
máu tụ & cung cấp các thơng tin về bụng-chậu

• Các chi tiết giải phẫu học :
• Độ sâu & vị trí các vết rách thận,
• Hiện diện các tổn thương bụng kết hợp,
• Hiện diện & vị trí thận đối bên

5


3/28/2016

Magnetic Resonance Imaging: MRI
• Phát hiện chính xác:
• Máu tụ quanh thận, mảnh thận còn sống/chết, phát hiện các bất thường thận
đã có trước đó,
• Nhưng: khơng thấy rõ thấm thốt nước tiểu trong đánh giá đầu tiên.
• IV gadolinium-based contrast material → hữu ích trong đánh giá thấm thốt nước
tiểu
• Phát hiện rõ rệt các mảnh thận khơng cịn sống & có thể phát hiện các vết
rách thận khu trú không thấy trên CT scan hay do khối máu tũ quanh thận
• MRI khơng được lựa chọn đầu tiên :
• Tốn thới gian,
• Dắt tiền,
• Khơng dung được cho BN có vật từ tính trong người

6


3/28/2016

Chụp động mạch thận

• Ít làm{ tốn thời gian, xâm lấn
• Chun biệt hơn trong xác định vị trí &
mức độ tổn thương mạch máu
• Được lựa chọ để làm thun tắc mạch
• Xác định rõ: vết rách, thấm thốt nước
tiểu, tổn thương cuống thận.
• Lựa chọn: đánh giá tổn thương tĩnh
mạch thận
• Chỉ định: BN ổn định để đánh giá cuống
thận

Đồng vị phóng xạ thận Radionuclide Scans

Radionuclide scans:
• Hữu ích: lượng máu đến thận/ BN dị ứng nặng với
thuốc cản quang,
• Theo dõi sau tái tạo mạch máu thận

7


3/28/2016

Điều trị
• Mục tiêu điều trị: Giảm thiểu tai biến nằm viện & bảo tồn chức năng thận.

• Mổ thám sát thận chỉ được thực hiện một cách chọn lọc .

• Tình trạng BN: yếu tố tuyệt đối quan trọng trong quyết định theo sõi hay

phẫu thuật
• Thường được quyết định dựa trên theo dõi hay thám sát các tổn thương thận
kết hợp
• Đa số: liệu pháp khơng phẫu thuật.
• Phân loại tổn thương thận, d0o65 nặng các tổn thương của BN yếu tố
tiên lượng chính (cắt thận ^ kết cục chung

Chấn thương bàng quang
•Gia tăng theo gia tăng các phương tiện giao
thơng
•Hiếm khi đe dọa tính mạng

Ngun nhân
• Do chấn thương từ ngoài hay do điều trị,

Chấn thương từ ngồi

• 67%–86% TH vỡ BQ
• Ngun nhân thường gặp nhất (90%): TNGT
• Tác động trực tiếp vào vùng hạ vị khi BQ đang căng tức nước tiểu.
• BQ khơng nước tiểu thường được bảo vệ sau xương mu → Vết thương
BQ do mảnh xương

8


3/28/2016

Nguyên nhân
Do điều trị

• BQ: cq thường tổn thương nhất trong phẫu thuật vùng
bụng dưới
• ↑PT nội soi →↑Tổn thương BQ

Classification

9


3/28/2016

Yếu tố nguy cơ
Chấn thương
• BQ căng
• Uống rượu bia
• Tổn thương vùng chậu → BQ &
Niệu đạo thường bị tổn thương
nhất.

Ido điều trị

• Dây dính, sẹo vùng chậu do PT
trước đó,
• Viêm,
• Lạc nội mạc tử cung,
• Xạ trị,
• Bệnh ác tính,
• Thai kỳ,
• Sa tạng chậu,

• Mổ lấy thai nhiều lần,
• Dị tật bẩm sinh,
• Chảy máu
• Khơng thơng tiểu trước PT chậu

Chẩn đốn
• 2 dấu hiệu & triệu chứng thường gặp nhất :
• TRM đại thể (82%)
• Đau bụng khi ấn chẩn (62%)
• Các phát hiện khác:
• Không đi tiểu được, bầm dập vùng trên xương mu, chướng
bụng
• Thấm thốt nước tiểu → sung phù vùng tầng sinh mơn, bìu &
đùi , dọc thành bụng trước

10


3/28/2016

Chẩn đốn : Chụp BQ
có chất cản quang

• BQ-NĐ ngược dịng : Phương pháp
chẩn đốn chuẩn
• Bơm đầy BQ & hình ảnh sau đi tiểu
→ độ chính xác 85%–100%.
• Chất cản quang nằm ngồi BQ

Chẩn đốn : Chụp BQ

có chất cản quang

• BQ-NĐ ngược dịng : Phương pháp
chẩn đốn chuẩn
• Bơm đầy BQ & hình ảnh sau đi tiểu
→ độ chính xác 85%–100%.
• Chất cản quang nằm ngồi BQ

Chẩn đốn

• UVI/IVP: chất cản quang bị pha lỗng → Khơng giúp chẩn đốn
• Siêu âm: dịch ổ bụng, khơng thấy hình ảnh BQ sau bơm dung dịch →
gợi ý vỡ BQ
• MRI: ít có vai trị
• Soi BQ:
• Dụng cụ rất hữu ích trong chẩn đốn tổn thương BQ do điều trị
• Tỷ lệ phát hiện : 85% - 94.1%

11


3/28/2016

Chẩn đốn: CT Scan
CT Scan
- Khơng đáng tin cậy trong chẩn
đốn vỡ BQ
- Dịch trong & sau phúc mạc nhưng
khơng thể phân biệt được nước tiểu
hay dịch báng

Điều trị
• Ưu tiên 1: ổn định BN & điều trị các tổn thương kết hợp đe dọa tính
mạng.
Vỡ BQ ngồi phúc mạc
• Xử trí an tồn = đặt thơng dẫn lưu ngay cả trong thấm thoát nước
tiểu lan tỏa sau phúc mạc hay bìu
• Tất cả các vết thương lành trong vịng 3 tuần
• Có mảnh xương vỡ trong thành BQ, tổn thương cổ BQ → Can thiệp
phẫu thuật
• Gẫy xương hở , tổn thương trực tràng → Can thiệp phẫu thuật

Diều trị

Vỡ BQ trong phúc mạc
• Ln ln can thiệp phẫu thuật thám sát.
• Nguy cơ viêm phúc mạc do dị nước tiểu nếu khơng
phẫu thuật
• Thám sát ln các cơ quan trong ổ bụng.

12


3/28/2016

Biến chứng:

• Do khơng chẩn đốn & điều trị kịp thời.
• Nang niệu,
• Dị nước tiểu vào ổ bụng → liệt ruột, viêm phúc mạc,

• Khối máu tụ,
• Áp xe,
• Dị (trực tràng, âm đạo, da),
• Nhiễm trùng niệu.
• Vỏ TLT chứa nhiều chất hoạt hóa plasminogen & nước tiểu chứa
nhiều urokinase(chất hoạt hóa mạnh plasminogen ) → ↑ & kéo dài
chay máu

Chấn thương niệu đạo

Tổn thương niệu đạo sau
• Tổn thương niệu đạo sau xảy ra
sau gẫy khung chậu(TNGT, vùi
lấp, ngã từ trên cao )

Chấn thương niệu đạo sau
Gẫy khung chậu vững

Gẫy khung chậu không vững

13


3/28/2016

Chấn thương niệu đạo
Tổn thương niệu đạo trước

Blunt Trauma
• TNGT, té, đạn bắn

• Đè lên tầng sinh mơn
• Niệu đạo hành: tương đối
cố định, bị kẹp giữa & đè
ép do lực trực tiếp tác
động vào mặt dưới xương
mu

14


3/28/2016

Chấn thương niệu đạo
Tổn thương niệu đạo trước

Chấn thương lq đến giao
hợp
• Gẫy thể hang: thường xảy
ra khi dương vật cương
trong lúc giao hợp
• Kích thích trong niệu đạo
với vật lạ
• Phần lớn tổn thương ngắn,
khơng hồn tồn , đoạn xa
niệu đạo dương vật.
• Thủ dâm
Thường chỉ thể hang
• Bẻ
bị tổn thương

15


3/28/2016

Đánh giá lâm sàng
• Máu từ lỗ niệu đạo(khơng được cố
gắng đặt bất cứ dụng cụ nào vào
niệu đạo cho đến khi tồn thể niệu
đạo được thấy rõ qua hình ảnh học
• Máu từ âm đạo
• TRM: TRM đầu dịng →tổn thương
niệu đạo
• Khi khi đi tiểu/tiểu khơng được
• Máu tụ/ Sưng phù
• Tiền liệt tuyến bị kéo lên trên

X quang
• Chụp niệu đạo ngược dịng: tiêu
chuẩn vàng để đánh giá tổn thương
niệu đạo
• Nếu nghi ngờ tổn thương niệu đạo
sau → đặt thông vào BQ trên xương
mu → bơm cản quang chụp đồng
thời BQ-niệu đạo (1 tuần sau chấn
thương ) → đánh giá vị trí, độ nặng
& chiều dài niệu đạo bị tổn thương

Xử trí
Tổn thương niệu đạo trước

Chấn thương

• Tổn thương một phần: Mở BQ ra da hay đặt thơng qua niệu đạo
• Thơng mở BQ ra da lưu trong 4 tuần để niệu đạo lành sẹo
• Chụp BQ-NĐ trong lúc đi tiểu: tiểu bình thường & thuốc cản quang
khơng thấm thốt ra ngồi, khơng hẹp → rút thơng tiểu.
• Biến chứng: hẹp & nhiễm trùng .
• Tạo hình niệu đạo tức thì khơng được chỉ định & xử trí tức thì tốt
nhất : Mở BQ ra da

16


3/28/2016

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau
Tổn thương một phần
• Mở BQ ra da hay đặt thơng niệu đạo % chụp lại NĐ ngược dòng mỗi 2
tuần cho đến khi lành sẹo
• Dư chứng hẹp NĐ
• Nong NĐ/ cắt rộng qua nội soi
• Tạo hình nối tận tận

17


3/28/2016

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau:

Distinction: between

posterior urethral stricture ≠ subprostatic pelvic fracture urethral distraction defect

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau
Đứt NĐ hồn tồn
• Tạo hình NĐ thì đầu = mổ mở/ nội soi
• Mổ mở: thường khi có tổn thương BQ, trực tràng kết hợp → Thám sát,
tạo hình & phục hình NĐ
• Nội soi phục hình NĐ thì đầu:
• Tổng trạng & mức độ các tổn thương kết hợp → quyết định phục
hình thì đầu.
• Có thể xem xét trong 2 tuần đầu sau chấn thương

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau

18


3/28/2016

Xử trí : Tổn thương niệu đạo sau
Immediate Open Urethroplasty (<48 h After Injury: not indicated
• Poor visualization & inability to assess accurately the degree of
urethral disruption during the acute phase,
• Extensive swelling & ecchymosis.
• Difficulty in identifying structures & planes hamper adequate
mobilization and subsequent surgical apposition
• Incontinence & impotence rates high

Thank you

Questions?

19