Vpm benh hoc ths nguyen anh dung

VIÊM PHÚC MẠC: TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH HỌC

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Nêu được các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc.
2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc (VPM)
thứ phát, cấp tính.
3. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của VPM.
4. Chẩn đốn được VPM.

1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc và khoang phúc mạc
do nhiều tác nhân khác nhau như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất,
vật lạ. VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát,
khu trú hay lan tỏa. Phần lớn VPM ngoại khoa là VPM thứ phát, cấp tính do vi
khuẩn từ đường tiêu hóa.
2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA LÁ PHÚC MẠC
2.1. Nhắc lại giải phẫu phúc mạc
2.1.1. Lá phúc mạc:
Là một màng trơn láng, lót ở mặt trong thành bụng, diện tích khoảng 2m 2 (tương
đương với diện tích da). Tùy theo vị trí và chức năng, phúc mạc (PM) được chia
ra lá thành che phủ mặt trong thành bụng, ở phía trên lót mặt dưới cơ hồnh,
phía dưới phủ lên các tạng niệu – dục và lá tạng bao bọc tất cả chiều dài ống
tiêu hóa (OTH) dưới cơ hồnh, chỉ trừ đoạn cuối trực tràng.
2.1.2 Các mạc
- Mạc treo: treo OTH vào thành bụng, trong mạc treo có các sợi thần kinh
tạng, các động mạch, tĩnh mạch mạc treo để nuôi dưỡng các đoạn ruột tương
ứng.
- Mạc chằng: là nếp PM đi từ PM thành đến các cơ quan thuộc OTH (mạc
chằng liềm, mạc chằng vành...).
- Mạc nối: là nếp PM đi từ tạng này đến tạng khác.
2.1.3 Xoang PM

Là một xoang ảo do các lá PM tạo nên trong đó có chứa khoảng 100ml dịch
màu vàng trong, có nhiều protein, để đảm bảo độ trơn láng của ruột. Dịch trong
xoang PM được tiết ra từ lớp tế bào của lá PM và có thành phần giống với dịch
bạch huyết. Xoang PM được chia làm hai túi là Túi nhỏ (hay hậu cung mạc nối)
là một túi nằm ngang mà đáy ở bên trái, cổ và miệng túi ở bên phải. Thành trước
là mặt sau vi tràng, mạc chằng vị đại tràng; thành sau là tụy; thành trên là mạc
treo dạ dày; thành dưới là mạc treo đại tràng ngang; đáy túi là mạc nối tụy lách-


mạc nối vị-lách; miệng túi là khe Wilson, qua khe này túi nhỏ thông với túi lớn.
Túi lớn: là phần còn lại của xoang PM, túi lớn bị phân chia thành hai tầng do sự
vắt ngang qua bụng của đại tràng ngang và mạc treo của nó:
- Tầng trên gồm gan, hệ mật, dạ dày, lách, phần trên của khối tá – tụy
- Tầng dưới gồm tất cả ruộc non bám vào thành bụng sau nhờ rễ mạc treo
ruột non. Mạc treo này lại phân chia tầng dưới ra hai khu phải và trái.
Sự phân chia các vùng trong xoang PM có ý nghĩa trong bệnh học: khi có mủ,
dịch bẩn trong xoang PM, chúng có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM
gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn khắp xoang PM gây nên VPM toàn thể.
Triệu chứng, diễn tiến và điều trị cũng như tiên lượng của hai loại VPM toàn thể
và khu trú rất khác nhau.
2.2. Nhắc lại sinh lý học phúc mạc
Phúc mạc là một bề mặt trơn giúp cho các tạng trong ổ bụng có thể di động đễ dàng
và trung biểu mô tạo ra chất lỏng dùng để bôi trơn bề mặt phúc mạc. Thông
thường, trong khoang phúc mạc của một người trưởng thành chứa khoảng 100ml
chất lỏng trong, vàng nhạt. Số lượng và chất lượng của chất lỏng này có thể thay
đổi tùy theo tình trạng bệnh lý khác nhau. Để làm điều đó, phúc mạc hoạt động như
là một màng bán thấm hai chiều qua đó nước và chất hịa tan có thể di chuyển. Mỗi
sự di chuyển đều được kiểm soát bởi nồng độ thẩm thấu.
Sự lưu thông của dich trong khoang phúc mạc thụ động theo sự di chuyển của cơ
hoành. Các lỗ gian tế bào trong phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành (được gọi là lỗ

thở) liên kết với hệ mạch bạch huyết trong cơ hồnh. Dịng bạch huyết từ những
kênh bạch huyết thuộc cơ hoành qua hệ bạch huyết dưới màng phổi đến những
hạch lympho vùng và cuối cùng là vào ống ngực. Sự chùng của cơ hồnh trong q
trình thở ra làm mở các lỗ thở và làm áp lực trong lồng ngực âm hơn rút dịch và các
thành phần của nó gồm vi khuẩn, đi qua các lỗ mở. Sự co của cơ hồnh trong q
trình hít vào đẩy bạch huyết qua các kênh bạch huyết thuộc trung thất vào ống
ngực. Người ta gọi cơ hoành như một máy bơm giúp cho sự di chuyển của dịch
trong khoang phúc mạc theo một hướng về phía cơ hồnh và vào trong mạch
lympho vùng ngực. Kiểu lưu thông của dịch phúc mạc hướng về cơ hồnh và vào
trong dịng bạch huyết trung tâm là phù hợp với sự xuất hiện nhanh của tình trạng
nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân có nhiễm trùng trong ổ bụng lan tỏa, cũng như tình
trạng viêm quanh gan trong hội chứng Fitz-Hugh-Cutis ở những bệnh nhân bị viêm
tai vòi.
Những nghiên cứu trên người và động vật đã chứng minh rằng máu trong khoang
phúc mạc được hấp thu với tốc độ chậm hơn nhưng cuối cùng khoảng 70% vào
trong mạch máu. Sự hấp thu này xảy ra chủ yếu qua các lỗ của mạch bạch huyết ở
mặt dưới của cơ hồnh. Những hồng cầu như thế có thời gian tồn tại bình thường
trong vịng tuần hồn. Khơng khí và các loại khí cũng được hấp thu tương tự.
Lượng khơng khí đi vào trong khoang phúc mạc trong lúc mổ sẽ giảm dần trong 4
đến 5 ngày.


Sự thẩm phân phúc mạc có thể thực hiện nhờ vào hai hướng vận chuyển qua phúc
mạc. Bằng cách điều chỉnh các thành phần trong dịch thẩm tách, lượng nước, Na +,
K+ thừa và các sản phẩm quá trình chuyển hóa có thể được loại bỏ khỏi mạch máu.
Ngồi ra, nhiều loại thuốc có thể được loại bỏ nhờ sự thẩm phân phúc mạc.
Phúc mạc và ổ phúc mạc đáp ứng với nhiễm trùng theo 5 bước:
1. Vi khuẩn được loại bỏ khỏi khoang phúc mạc qua lỗ mở của cơ hoành và hệ
bạch huyết.
2. Các đại thực bào trong phúc mạc giải phóng các yếu tố tiền viêm giúp đẩy

mạnh sự di trú của bạch cầu từ hệ mạch máu nhỏ xung quanh vào trong
khoang phúc mạc.
3. Sự tạo mô hạt của các TB mast thuộc phúc mạc giải phóng histamine và
những sản phẩm hoạt hóa mạch máu khác, gây ra sự dãn mạch tại chỗ và sự
thoát mạch của chất dịch giàu protein chứa thành phần immunoglobulin vào
trong khoang phúc mạc.
4. Protein trong dịch màng bụng opsonin hóa vi khuẩn, cùng với sự hoạt hóa
của các thành phần theo kiểu dòng thác, thúc đẩy neutrophil và bạch cầu đa
nhân trung tính đến thực bào và tiêu diệt vi khuẩn.
5. Vi khuẩn được tiêu thành mảnh nhỏ trong mạng lưới sợi fibrin, vì vậy thúc
đẩy qúa trình tạo áp xe và giới hạn sự lan rộng của nhiễm trùng.
3. PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC
3.1. Phân loại theo nguyên nhân
3.1.1 VPM nguyên phát
VPM nguyên phát liên quan đến quá trình viêm trong khoang phúc mạc mà
khơng có nguồn nhiễm nào. Nó thường xảy ra ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn
và ở phụ nữ nhiều hơn nam giới, đặc điểm thứ hai được giải thích là do sự xâm
nhập của vi sinh vật vào ổ bụng qua tai vòi. Ở trẻ em thì độ tuổi hay gặp là trẻ
sơ sinh và trẻ ở độ tuổi 4 – 5 tuổi. Người bệnh thường xuất hiện một cơn đau
bụng cấp, sốt, và tăng bạch cầu. Có thể ghi nhận nhiễm trùng tai hay nhiễm
trùng hô hấp trên trong bệnh sử. Trong trường hợp này rất khó để phân biệt giữa
VPM nguyên phát với thứ phát, và chỉ có thể có chẩn đoán xác định khi mở
bụng. Tuy nhiên, những trẻ bị hội chứng thận hư và, ít gặp hơn, bệnh lupus ban
đỏ hệ thống đặc biệt dễ bị viêm phúc mạc nguyên phát. Vi khuẩn gây bệnh trong
những trường hợp này thường là liên cầu tán huyết hay phế cầu. Chẩn đoán cơ
thể dựa vào chọc hút dịch màng bụng và nhuộm Gram sau khi loại trừ nhiễm
trùng hệ hô hấp và hệ niệu. Người trưởng thành bị báng bụng do xơ gan có tỉ lệ
mắc viêm phúc mạc nguyên phát cao. Trong những năm gần đây chủng vi
khuẩn thay đổi từ gram dương sang gram âm. Vì vậy, phân biệt viêm phúc mạc
nguyên phát khó khăn hơn nếu chỉ dùng chọc hút dịch màng bụng.

3.1.2. Viêm phúc mạc do lao
Tần số viêm phúc mạc do lao đã giảm đi khi có các thể bệnh lao khác. Trước
đây nó rất phổ biến và gây tử vong đáng kể. Ngày nay tỉ lệ tử vong là dưới 5%.


Vi trùng lao xâm nhập vào khoang phúc mạc có lẽ bằng một trong ba cơ chế:
xuyên qua thành ruột bị tổn thương, từ viêm lao vòi trứng hoặc từ đường máu.
Phần lớn bệnh nhân trên phim X-quang khơng có hình ảnh lao phổi hay lao tiêu
hóa, nhưng khi giải phẫu tử thi thì gần như tất cả đều có bệnh. Tất cả đều có
phản ứng lao tố dương tính mặc dù đã bị lao màng bụng. Biểu hiện lâm sàng của
lao màng bụng được chia thành hai nhóm. Thể ướt gồm các triệu chứng sốt,
báng bụng, đau bụng và suy kiệt. Báng bụng tiến triển và có thể trở nên ồ ạt.
Thể khơ có biểu hiện tương tự nhưng khơng có báng bụng. Sự tạo dính lan rộng
trong khoang phúc mạc tạo cảm giác “sần sùi” (“matted”) khi khám thực thể.
Trong cả hai thể củ lao đều hiện diện trên bề mặt phúc mạc. Có thể chẩn đốn
một cách chắc chắn nhất bằng sinh thiết phúc mạc hở hay sinh thiết mù và cấy.
Xét nghiệm baryt hiếm khi hữu ích. Có thể sử dụng nội soi ổ bụng để sinh thiết
phúc mạc, với cách này có thể lấy được nhiều mô hơn sinh thiết mù. Dịch báng
trong thể ướt là dịch tiết. Xét nghiệm phết tế bào chủ yếu chỉ thấy bạch cầu,
hiếm khi thấy trực trùng kháng acid. Cấy dịch dương tính trong chưa tới ½ số
ca. Điều trị thường là không phẫu thuật và dùng thuốc kháng lao đặc hiệu. Phẫu
thuật chỉ nên dùng để chẩn đoán khi sinh thiết bằng kim thất bại hay để điều trị
biến chứng như rò phân. Kháng nguyên ung thư 125 (CA 125) có thể tăng trong
lao màng bụng và vì vậy giống carcinome buồng trứng.
3.1.3. Viêm phúc mạc vô trùng
Viêm phúc mạc vô trùng thường do các tác nhân gây kích thích là các chất hóa
học hay dị vật. Nó có thể diễn tiến thành viêm phúc mạc vi trùng thứ phát. Hầu
hết viêm phúc mạc hóa học do các chất dịch có tính kích thích của cơ thể (dịch
mật, phân su, dịch dạ dày). Dị vật có thể từ vết thương ở bên ngoài hay từ trong
lúc mổ như chỉ, gạc hay các hạt bột. Viêm phúc mạc thứ phát do bột đã được

nghĩ đến là do sự phản ứng với bột gants. Vẫn chưa biết rõ được phản ứng này
là dị ứng hay liên quan tới liều, nhưng có thể dễ dàng giảm tỉ lệ biến chứng này
bằng cách rửa gants cẩn thận trước khi mở bụng. Về bệnh học có sự phản ứng u
hạt với sự tạo thành tế bào khổng lồ. Soi dưới ánh sáng phân cực có thể thấy các
chữ thâp khúc xạ kép đặc trưng trong u hạt.
3.3.4. Viêm phúc mạc thứ phát
Do bệnh lý: có thể từ đường tiêu hóa hoặc đường mật hoặc từ phần phụ ở
nữ.
Những nguyên nhân quan trọng gây viêm phúc mạc gồm có:
- Thủng hay hoại tử ruột dư
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
- Sau mổ do xì chỗ nối các tạng rỗng từ thực quản đến trực tràng
- Viêm đường mật lâu ngày, do thủng hay hoại tử túi mật
- Thủng hay hoại tử ruột non bệnh lý
- Nhiễm trùng bộ phận sinh dục trong ở phụ nữ
- Thủng hay hoại tử đại tràng, trực tràng bệnh lý
- Viêm tụy hoại tử


- Các nguyên nhân khác
Do chấn thương hay vết thương bụng: chấn thương bụng kín vỡ các tạng rỗng
hoặc vết thương thấu bụng gây thủng các tạng.
Sau phẫu thuật:
- Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng.
- Không lấy hết các chất bẩn khi mổ VPM.
- Xì dị, bục chỉ đường khâu, miệng nối đường tiêu hóa, đường mật.
3.3.5. Phân loại theo mức độ lan tràn của thương tổn
VPM khu trú: Khi mủ chỉ có ở một vùng nào đó xoang bụng.
Viêm ruột thừa mủ vỡ chỉ khu trú ở hố chậu phải
Viêm mủ vòi trứng vỡ mủ chỉ khu trú vùng tiểu khung.

VPM khu trú có thể trở thành VPM toàn thể khi mủ từ nơi này tràn sang nơi khác
trong xoang bụng.
Áp xe dưới cơ hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi cùng Douglas là một loại
áp xe nhưng ở đây mủ được bao bọc bởi một vách dày ngăn cách rõ rệt với xung
quanh.
VPM toàn thể: Mủ, dịch bẩn lan tràn khắp bụng trên và dụng dưới.
3.3.6. Phân loại theo tác nhân gây bệnh
VPM do vi khuẩn
- VPM nguyên phát: Liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao thường xâm nhập phúc
mạc theo đường máu.
- VPM thứ phát: Vi khuẩn gram âm đường ruột như E.coli, Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella… và các vi khuẩn kỵ khí.
VPM hóa học: Bao gồm các loại dịch kích thích (dịch vị, dịch tụy, dịch mật).
Ngoài ra, các dị vật trong xoang phúc mạc (bột găng tay, gạc) kích thích tạo phản
ứng viêm (VPM vơ khuẩn).
3.3.7. Phân loại theo diễn tiến
VPM cấp tính: Nếu khơng điều trị bệnh nhân sẽ chết trong vịng 4-5 ngày vì tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc.
VPM mạn tính: diễn tiến nhiều tháng, nhiều năm như VPM do lao.
4. CHẨN ĐỐN VIÊM PHÚC MẠC
Chẩn đốn xác định VPM rất quan trọng.
Thơng thường một trường hợp VPM chẩn đốn khơng khó vì các triệu chứng
thường rầm rộ. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp chẩn đốn khó (phải dùng mọi
phương tiện để chẩn đốn và khơng loại trừ, phải mổ thám sát).
4.1. Triệu chứng cơ năng
4.1.1. Đau bụng
Là triệu chứng bao giờ cũng có và là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện.
Đau khắp bụng nhưng hỏi kỹ có thể xác định vị trí đau nhiều nhất. Liên hệ vị trí
đau khởi đầu và hiện tại gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân bằng cách hỏi thêm cơn
đau lúc khởi phát. Tính chất đau: Khi đã có VPM thì đau tự nhiên, đau nhiều và

đau liên tục. Đau khơng có cơn, đau tăng lên khi cử động nên bệnh nhân nằm yên


không dám cử động, không dám ho mạnh, không dám thở sâu. Khi xoay trở phải
nhẹ nhàng, từ từ. Bệnh sử của bệnh cảnh VPM thường khởi phát đau bụng đột ngột,
đau bụng khu trú sau lan khắp bụng. Trong một vài tình huống như viêm túi thừa
Meckel thủng, đau bụng vẫn khu trú một vùng nào đó.
Khai thác bệnh sử cẩn thận thường sẽ gợi ý nguyên nhân của bệnh kết hợp với
khám lâm sàng tỉ mỉ sẽ khẳng định được chẩn đốn. Vị trí đau nhiều đầu tiên giúp
gợi nguyên nhân VPM. Như thủng dạ dày thường khởi phát đau đột ngột vùng
thượng vị, viêm ruột thừa thường khu trú 1/4 bụng dưới phải ngoài trừ bệnh tiến
triển VPM tồn bộ. Viêm túi mật cấp thường có bệnh sử đau ở 1/4 trên phải chỉ
trong vài giờ, thường lan vai phải. Bệnh Crohn có thể xuất hiện đau khu trú 1/4
bụng dưới phải, trầm trọng, cấp tính và khó phân biệt với viêm ruột thừa cấp.
4.1.2. Nơn ói
- Thường ít có trong VPM giai đoạn đầu, sau đó chỉ là nơn khan do kích thích PM.
- Lúc đầu nôn khan, không nhiều. Giai đoạn trễ, nôn do liệt ruột dịch trong lòng
ruột ứ đọng nhiều và dễ lầm với tắc ruột.
4.1.3. Bí trung đại tiện
- Giai đoạn đầu khơng có bí trung tiện, sau khi trung tiện bệnh nhân vẫn còn đau
liên tục.
- Gặp khi bệnh nhân đến trễ. Bí trung tiện trong VPM là do liệt ruột khơng hồn
tồn và rõ rệt như trong tắc ruột cơ học.
4.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: Bụng nằm n khơng dao động theo nhịp thở.
Bụng nổi lên các thớ cơ thẳng bụng gặp trong VPM do thủng DDTT giai
đoạn đầu ở thanh niên khỏe mạnh.
Bụng chướng khi VPM muộn hoặc ít đến sớm. Bụng chướng nhiều làm
bệnh nhân khó thở. Kém di động vì đau.
Sờ: - Co cứng thành bụng

- Cảm ứng phúc mạc
Các triệu chứng này bao giờ cũng có trong VPM.
Lưu ý, ở trẻ em, người già, bệnh nhân suy kiệt triệu chứng cảm ứng thường rõ rệt
hơn triệu chứng co cứng. Ở bệnh nhân lú lẫn, hôn mê vì một thương tổn khác (gặp
trong chấn thương sọ não, ure huyết cao) rất khó nhận định.
Dấu hiệu Blumberg: Dùng các đầu ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân thấy đau
không nhiều nhưng khi buông tay đột ngột thì đau chói gặp trong VPM giai đoạn
đầu.
Bảo bệnh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên thành bụng, bệnh nhân rất đau.
Co cứng thành bụng: Sờ nắn bụng cứng như gỗ gặp trong thủng dạ dày – tá tràng
trong giai đoạn sớm (do phúc mạc bị kích thích bởi axít của dịch vị), những trường
hợp VPM khác mức độ co cứng nhẹ hơn co cứng khu trú một vùng như trong VPM
ruột thừa. Co cứng thành bụng thường kèm theo đau bụng khi ấn. Trong VPM co
cứng thường liên tục và khách quan.


Đề kháng thành bụng. Đề kháng thành bụng vẫn còn mềm khi ta ấn nhẹ nhàng từ
từ, từ nông đến sâu, lúc đều thấy bụng mềm nhưng ấn sâu hơn nữa tới một mức nào
đó thấy và thành bụng co cứng lại bệnh nhân kêu đau. Đề kháng thành bụng là biểu
hiện một thương tổn (thường là viêm nhiễm) của một tạng nào đó trong xoang bụng
đã có vi khuẩn lan ra bên ngoài làm phúc mạc thành bụng tương ứng bị viêm,
thường khu trú một vùng nào đó của bụng, trong khi đó VPM là biểu hiện của phúc
mạc viêm, thường tồn thể bụng.
Khác với kiểu khám thơ bạo làm bệnh nhân đau, hay bụng bị lạnh đột ngột bởi tay
người khám thì bệnh nhân gồng bụng có chủ ý gọi là co cứng giả.
Cảm ứng phúc mạc: Khi sờ nhẹ nhành thành bụng ở VPM giai đoạn trễ bệnh nhân
than đau nhói và gạt tay người khám. Trong giai đoạn sớm của VPM, triệu chứng
co cứng là nổi bật. Về sau, các cơ thành bụng yếu dần vì co liên tục sẽ bớt co cứng
dần và thay vào đó là triệu chứng cảm ứng phúc mạc.
Ở trẻ em, người già, bệnh suy kiệt triệu chứng cảm ứng thành rõ rệt hơn triệu

chứng co cứng.
Gõ: - Gõ đục vùng thấp (có dịch tự do trong ổ bụng)
- Vùng đục trước gan mất (thủng tạng rỗng) do tụ hơi, khí từ tạng rỗng thốt
ra.
Nghe: ít có giá trị chẩn đốn. Nghe nhu động ruột thưa thớt hoặc rất yếu do ruột
kém co bóp hoặc khơng co bóp.
Thăm trực tràng (hay âm đạo ở phụ nữ có gia đình)
- Là động tác bắt buộc cho mọi trường hợp VPM. Trường hợp túi cùng
Douglas có máy, mủ, dịch bẩn…, ấn chẩn vào thành trước trực tràng căng
phồng và rất đau “tiếng kêu Douglas”.
- Phối hợp tay trên thành bụng có thể phát hiện VPM do nguyên nhân ở vùng
tiểu khung: Áp xe tai vòi, viêm ruột thừa vỡ đau nhiều khi lắc tử cung qua
bên phải hay sờ được khối u….
Chọc dò xoang bụng:
- Là phương tiện chẩn đoán sau cùng khi các triệu chứng trên khơng đủ để
chẩn đốn. Vị trí chọc dị có thể ở hơng phải hoặc hố chậu phải, hơng trái
hoặc hố chậu trái đặc biệt chọc dị ở cùng đồ sau. Dịch hút ra gửi xét nghiệm
vi trùng học (nhuộm gram, cấy và làm kháng sinh đồ).
- Chọc dò xoang bụng ngày nay thường phối hợp với siêu âm tìm dịch ổ bụng
trước và chọc dị dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
4.3. Triệu chứng toàn thân
Hội chứng nhiễm trùng
- Vẻ mặt lo âu, mắt trũng và thâm quầng, môi khô và lưỡi dơ, thở nhanh nông,
cánh mũi phập phồng: “nét mặt của người VPM”.
- Sốt cao 39-40 độ C hoặc hạ thân nhiệt.
Giai đoạn trễ, biểu hiện tình trạng nhiễm độc
- Lơ mơ, nói nhảm.
- Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áo kẹp, tụt.

- Thiểu niệu hoặc vơ niệu.
Chẩn đốn VPM bao giờ cũng dựa trên 3 triệu chứng:
Đau bụng
Co cứng thành bụng + cảm ứng phúc mạc (có giá trị nhất).
Hội chứng nhiễm trùng
4.4. Chẩn đốn khó trong các trường hợp
- Trẻ em.
- Người già.
- Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh, sản phụ vừa mới sanh.
- Bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, thuốc giảm đau.
- VPM sau mổ.
- Bệnh nhân nghiện thuốc phiện
4.5. Cận lâm sàng
Xét nghiệm
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng 15.000-200.000 hay hơn hoặc giảm
dưới 5000 (là dấu hiệu nặng) chủ yếu là đa nhân trung tính.
- Ion đồ: Rối loạn trầm trọng Na+, Cl-, K+… và dự trữ kiềm.
- Urê/máu: Tăng cao lên tới 100 – 200 – 300mg%. Khi urê/máu tăng dần, urê/
nước tiểu giảm dần: khó tránh tử vong.
Chẩn đốn hình ảnh:
- X quang: chụp X Quang bụng đứng không sửa soạn
Chẩn đoán đặc hiệu: gặp trong thủng dạ dày – tá tràng hay ruột non (80% các
trường hợp có liềm hơi dưới cơ hồnh).
Chẩn đốn khơng đặc hiệu:
Bụng mờ đều dịch giữa các quai ruột (do có dịch trong xoang phúc mạc).
Các quai ruột non căng dần, chứa nhiều hơi.
Thành các quai ruột dày lên (dịch xen kẽ giữa các quai ruột).
Dấu hiệu Laurell đường sáng hai bên thành bụng mất hay ngắt quãng.
- Siêu âm: Siêu âm là phương tiện chẩn đốn hữu ích, hầu như vơ hại, có thể
thực hiện nhiều lần, góp phần trong việc chẩn đốn nguyên nhân VPM (áp xe

gan, sỏi túi mật…). CT Scanner cũng có giá trị chẩn đốn nhưng đắt tiền.
Nội soi ổ bụng:
Nội sọi ổ bụng chẩn đoán cho phép quan sát trực tiếp các cơ quan trong ổ bụng bao
gồm gan, túi mật, lách, phúc mạc, các cơ quan vùng chậu. Qua đó có thể tiến hành
sinh thiết, chọc hút và cấy dịch cũng như siêu âm qua nội soi. Thủ thuật này cho
phép phẫu thuật viên chẩn đoán những bệnh lý trong ổ bụng.
Nội soi ổ bụng chẩn đoán là thủ thuật an toàn và thực hiện được trên bệnh nhân
ngoại trú hay nằm viện dưới gây mê toàn diện hoặc gây mê cục bộ. Nội soi chẩn
đoán phải được thực hiện bởi những phẫu thuật viên được đào tào về kỹ thuật này
và có khả năng phát hiện và giải quyết những biến chứng xảy ra. Phẫu thuật viên
cũng phải biết thực hiện nội soi điều trị khi có chỉ định.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hiyama D.T, Bennion R. S. (1997), Peritonitis and Intraperitoneal Abscess,
Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange Stamford – CT,
Volume II, tr.633-653.
2. Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc, Bệnh Ngoại khoa đường tiêu hoá,
Nhà xuất bản Y học, tr.78-125.
3. Sittig K. M, Rohr M. S. McDonald J. C. (1991), Peritonitis ,Textbook of
Surgery, Sabiston, W.B Saunders Company, tr. 730-747.
4. Simon H. B, Swartz M. N. (1996), Peritonitis and Intra-Abdominal
Abscesses, Scientific American Medicine.