(Luận Án Tiến Sĩ) Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Chẩn Đoán Hình Ảnh Và Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGƠ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU GIỌT LỆ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGƠ QUANG HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU GIỌT LỆ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1.PGS. TS VŨ VĂN HÒE
2.PGS. TS HÀ KIM TRUNG

Hà Nội - 2023


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc, Phịng sau đại
học, Bộ mơn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân
y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian nghiên cứu và học tập
tại Học viện.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Đại tá, Phó Giáo sƣ, Tiến sĩ Vũ
Văn Hịe, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh
viện Quân y 103; là ngƣời thầy đã tận tâm hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt
q trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sƣ, Tiến sĩ Hà Kim
Trung, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện E, Ngun phó chủ nhiệm bộ mơn
Ngoại trƣờng đại học Y Hà Nội là ngƣời thầy đã tận tâm hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cơ đã đóng
góp những ý kiến sâu sắc và q báu cho luận án.
Tơi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Thần kinh
Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và Khoa Phẫu thuật Cột Sống Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức. Các bạn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình
nghiên cứu này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể những ngƣời bệnh đã tham gia vào
nghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quý báu để hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, ngƣời thân và bạn
bè đã dành cho tơi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề tài.
Hà nội, ngày 28 tháng 02 năm 2023
Tác giả luận án

Ngô Quang Hùng


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và đã từng đƣợc công bố
một phần trong các bài báo khoa học. Tồn bộ kết quả của luận án chƣa đƣợc
cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.
Hà nội, ngày 28 tháng 02 năm 2023
Tác giả luận án

Ngô Quang Hùng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4

1.1. Sơ lƣợc về quá trình nghiên cứu ............................................................. 4
1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ ................................ 6
1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống ........................................................... 6
1.2.2. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm ...................................................... 8
1.2.3. Mạch máu........................................................................................ 10
1.2.4. Giải phẫu vùng cổ trƣớc và ứng dụng ............................................ 11
1.2.5. Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng................................................ 13
1.3. Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ ......................................................... 14
1.3.1. Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản................. 14
1.3.2. Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp ................................. 15
1.4. Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ ............................................................ 16
1.4.1. Cơ chế chấn thƣơng do cột sống quá gập ....................................... 16
1.4.2. Cơ chế chấn thƣơng do cột sống quá ƣỡn ...................................... 17
1.4.3. Phân loại chấn thƣơng cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập .... 18
1.5. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 19
1.5.1. Các hội chứng của tổn thƣơng tủy khơng hồn tồn ...................... 19
1.5.2. Phân loại tổn thƣơng tủy trên lâm sàng .......................................... 20


1.6. Thăm khám cận lâm sàng ..................................................................... 23
1.6.1. XQ quy ƣớc ..................................................................................... 23
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính......................................................................... 26
1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ ....................................................................... 31
1.7. ĐIỀU TRỊ .............................................................................................. 32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 39
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 39

2.2.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 39
2.2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 41
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ................................................................. 62
2.2.5. Phân tích và xử lý dữ liệu ............................................................... 62
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 63
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 64
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 65
3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của nhóm nghiên cứu ....... 65
3.1.1. Phân bố theo độ tuổi ....................................................................... 65
3.1.2. Giới ................................................................................................. 67
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................... 67
3.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng .............................................................. 68
3.1.5. Sơ cứu ban đầu và thời gian từ khi tai nhận đến lúc nhập viện ...... 68
3.1.6. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 69
3.1.7. Rối loạn cảm giác ........................................................................... 71
3.1.8. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA ..................................... 71
3.1.9. Phân loại hội chứng tủy cổ dựa vào mJOA .................................... 72


3.1.10. Thƣơng tổn phối hợp .................................................................... 72
3.1.11. Đặc điểm trên XQ và cắt lớp vi tính ............................................. 73
3.1.12. Đặc điểm tổn thƣơng trên cộng hƣởng từ của nhóm nghiên cứu . 78
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT................................................. 79
3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật................................................................. 79
3.2.2. Kết quả gần ..................................................................................... 80
3.2.3. Kết quả tại thời điểm khám lại sau 6 tháng, các yếu tố liên quan ........ 85
3.2.4. Kết quả sau 18 tháng và các yếu tố liên quan. ................................ 88
3.2.5. Liền xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng.............................................. 92
3.2.6. Thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS .................................. 93
3.2.7. Biến chứng ..................................................................................... 94

3.2.8. Đặc điểm, kết quả điều trị nhóm vỡ C2 Teardrop .......................... 95
3.2.9. Kết quả nhóm bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật........................... 95
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 97
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CỦA
NHÓM NGHIÊN CỨU ............................................................................... 97
4.1.1. Đặc điểm về tuổi - giới - nghề nghiệp - hoàn cảnh chấn thƣơng ... 97
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh .................................... 99
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ......................................................................... 112
KẾT LUẬN .................................................................................................. 127
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT

Tên viết tắt

Tên viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

CĐCS

Cố định cột sống

3

CHT

Cộng hƣởng từ

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

CSC

Cột sống cổ

6

HC

Hội chứng

7

NKQ

Nội khí quản

8

TB

Trung bình

9

TNGT

Tai nạn giao thơng

10

TNLĐ

Tai nạn lao động

11

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

12

XQ

Xquang

13

ASIA

American Spinal Injury Association
(Hội chấn thƣơng cột sống Mỹ)

14

ACCF

Anterior Cervical Corpectomy and Fusion
(Cắt thân đốt sống, đặt lồng titan, ghép xƣơng,
cố định cột sống cổ lối trƣớc)

15

ACDF

Anterior Cervical Discectomy and Fusion
(Lấy đĩa đệm, ghép xƣơng, cố định cột sống cổ
lối trƣớc)

16

ALL

Anterior longitudinal ligament
(Dây chằng dọc trƣớc)

17

CL

Capsular ligament
(Dây chằng bao khớp)


TT

Tên viết tắt

18

CTF

Tên viết đầy đủ
Cervical teardrop fracture
(Vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ)

19

IAR

Instantaneous Axis of Rotation

(Trục quay tức thời)

20

JOA

Japanese Orthopaedic Association
(Hiệp hội chấn thƣơng chỉnh hình Nhật Bản)

21

NDI

Neck Disability Index
(Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ)

22

PLC

Posterior ligamentous complex
(Phức hợp dây chằng phía sau)

23

PLL

Posterior longitudinal ligament
(Dây chằng dọc sau)

24

RR

Recovery Rate
(Tỷ lệ hồi phục của hội chứng tủy cổ)

25

SLIC

Sub-axial Cervical Spine Injury Classification
(Phân loại chấn thƣơng cột sống cổ thấp)

26

VAS

Visual Analogue Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ đau)

27

MIN

Giá trị nhỏ nhất

28

MAX

Giá trị lớn nhất

29

LF

Ligamentum flavum
(Dây chằng vàng)


DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Đặc điểm trên CLVT phân biệt vỡ đốt sống kiểu giọt lệ theo cơ chế
quá gập và quá ƣỡn. ............................................................................. 30

2.1.

Đánh giá cơ lực theo Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Mỹ ..................... 42

2.2.

10 nhóm cơ chính ................................................................................. 43

2.3.

Thang điểm ASIA ................................................................................ 43

2.4.

Thang điểm SLIC ................................................................................. 48

3.1.

Phân bố nghề nghiệp ............................................................................ 67

3.2.

Nguyên nhân chấn thƣơng ................................................................... 68

3.3.

Các triệu chứng cơ năng....................................................................... 69

3.4.

Phân loại cảm giác ............................................................................... 71

3.5.

Phân loại lâm sàng theo thang điểm ASIA .......................................... 71

3.6.

Phân loại hội chứng tủy cổ theo điểm mJOA trƣớc mổ....................... 72

3.7.

Thƣơng tổn phối hợp ............................................................................ 72

3.8.

Vị trí đốt sống bị tổn thƣơng ................................................................ 73

3.9.

Cơ chế tổn thƣơng ................................................................................ 73

3.10. Liên quan giữa cơ chế tổn thƣơng với mức độ tổn thƣơng thần kinh
theo ASIA ............................................................................................ 74
3.11. Phân loại Korres 1994 .......................................................................... 74
3.12. Liên quan giữa tổn thƣơng thần kinh theo ASIA và tổn thƣơng giải
phẫu theo phân độ Korres .................................................................... 75
3.13. So sánh giá trị Cobb C2C7 trƣớc mổ ở nhóm có tổn thƣơng tủy và
khơng có tổn thƣơng tủy ...................................................................... 75
3.14. Đặc điểm tổn thƣơng cột sông cổ trên CLVT và liên quan với lâm sàng ..77
3.15. Tổn thƣơng trên cộng hƣởng từ và liên quan với lâm sàng của nhóm
nghiên cứu ........................................................................................... 78


Bảng

Tên bảng

Trang

3.16. Đặc điểm đƣờng mổ và phƣơng pháp phẫu thuật của nhóm nghiên cứu...79
3.17. Phƣơng pháp ghép xƣơng .................................................................... 79
3.18. Hiệu quả nắn chỉnh tổn thƣơng sau phẫu thuật .................................... 80
3.19. Mối liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với phân loại Korres .............. 80
3.20. So sánh giá trị Cobb trƣớc, sau phẫu thuật giữa đƣờng mổ cổ trƣớc và
cổ sau ................................................................................................... 81
3.21. Phân loại lâm sàng theo ASIA thời điểm ra viện................................. 82
3.22. Phân loại kết quả phẫu thuật khi ra viện .............................................. 82
3.23. Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với phân loại thần kinh theo ASIA.83
3.24. Mối liên quan giữa kết quả với phân loại Korres ................................ 84
3.25. Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 6 tháng .......................................... 85
3.26. Mức độ ảnh hƣởng chức năng theo chỉ số NDI ................................... 85
3.27. Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA sau sáu tháng ......................... 86
3.28. Liên quan giữa mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đƣờng mổ ..................... 86
3.29. Kết quả sau khi ra viện 6 tháng ............................................................ 87
3.30. Kết quả sau 6 tháng liên quan với phân loại ASIA.............................. 87
3.31. Mối liên quan giữa kết quả sau 6 tháng với phân loại Korres ................. 88
3.32. Phân loại lâm sàng theo ASIA sau 18 tháng ........................................ 88
3.33. Phân loại hôi chứng tủy cổ theo mJOA ............................................... 89
3.34. Ảnh hƣởng đến cột sống cổ theo NDI ................................................. 89
3.35. Liên quan giữa chỉ số mJOA, tỉ lệ hồi phục RR với đƣờng mổ .......... 90
3.36. Kết quả sau 18 tháng liên quan với phân loại ASIA ............................ 90
3.37. Kết quả sau khi ra viện 18 tháng .......................................................... 91
3.38. So sánh kết quả điều trị giữa các lần khám lại ..................................... 91
3.39. Liền xƣơng sau 6 và 18 tháng .............................................................. 92
3.40. So sánh giá trị Cobb C2C7, liền xƣơng 6 tháng và 18 tháng............... 92

Bảng

Tên bảng

Trang

3.41. Liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với liền xƣơng 6th , 18th ............... 92
3.42. Ghép xƣơng và tỉ lệ liền xƣơng............................................................ 93
3.43. Đau theo VAS tại các thời điểm .......................................................... 94
3.44. Tỷ lệ biến chứng................................................................................... 94
3.45. Đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân vỡ C2 ................... 95
3.46. Đặc điểm của nhóm tử vong ................................................................ 95
4.1.

So sánh phân loại Korres 1994 trƣớc mổ giữa các nghiên cứu ......... 104


DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cột sống cổ nhìn nghiêng....................................................................... 6

1.2.

Các đƣờng kính bình thƣờng của cột sống cổ........................................ 7

1.3.

Dây chằng dọc sau ................................................................................. 9

1.4.

Động mạch đốt sống............................................................................. 11

1.5.

Đƣờng mổ cổ trƣớc .............................................................................. 13

1.6.

Cơ chế tổn thƣơng đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cột sống quá gập ........ 17

1.7.

Cơ chế tổn thƣơng đốt sống cổ kiểu giọt lệ do cơ chế quá ƣỡn........... 18

1.8.

Phân loại Korres 1994. ......................................................................... 18

1.9.

Vỡ giọt lệ C5 ........................................................................................ 25

1.10. Tổn thƣơng của lực kéo giãn do quá gập tạo thành vector lực với tâm
quay (vòng trịn xanh) nằm ở phía trƣớc dẫn tới các thành phần ở cột
sau bị kéo giãn gây nên tổn thƣơng. .................................................... 28
1.11. Hƣớng di lệch của các mảnh vỡ thân đốt sống .................................... 30
1.12. (A, B) Hình ảnh vỡ đốt sống C5 kiểu giọt lệ do cơ chế quá gập với
hình ảnh rộng khoảng gian gai sau và trật diện khớp (mũi tên trắng).
(C) Hỉnh ảnh vỡ C3 và C5 kiểu giọt lệ theo cơ chế quá ƣỡn. ............. 31
1.13. Hình ảnh vỡ C5 kiểu giọt lệ trên phim cộng hƣởng từ (A, B lần lƣợt là lát
cắt đứng dọc và lát cắt ngang ở xung T2; C lát cắt đứng dọc xung STIRS) 32
2.1.

Phƣơng pháp Cobb để đo độ cong cột sống cổ .................................... 45

2.2.

Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 với góc Cobb C2C7: 2.35 độ .......................... 45

2.3.

Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 do cơ chế quá gập độ IIIb theo Korres ........... 46

2.4.

Hình ảnh vỡ giọt lệ C5 trên CHT (tổn thƣơng phức hợp dây chằng
phía sau; đụng dập tủy lan tỏa; tổn thƣơng, thoát vị đĩa đệm trên và
dƣới đốt vỡ; tụ máu trƣớc cột sống lan tỏa) ........................................ 47


Hình

Tên hình

Trang

2.5.

Máy C-arm trong phẫu thuật ................................................................ 50

2.6.

Khoan mài sử dụng trong phẫu thuật ................................................... 51

2.7.

Hệ thống dụng cụ phẫu thuật, nẹp vít cổ trƣớ,c xƣơng nhân tạo,
miếng ghép, lồng titan. ......................................................................... 51

2.8.

Dụng cụ phẫu thuật, hệ thống nẹp vít cột sống cổ lối sau ................... 52

2.9.

Tƣ thế và đƣờng mổ ............................................................................. 53

2.10. Đặt hệ thống vén, bộc lộ đĩa đệm tổn thƣơng ...................................... 54
2.11. Tƣ thế ngƣời bệnh mổ đƣờng cổ sau ................................................... 56
2.12. Tổn thƣơng đụng dập, tụ máu phần mềm phía sau .............................. 56
2.13. Bộc lộ các đốt sống can thiệp tới bờ ngoài diện khớp hai bên và tổn

thƣơng đứt hoàn toàn dây chằng liên gai sau C4C5 ............................ 57
2.14. Tủy sống sau khi giải ép ...................................................................... 57
2.15. Kĩ thuật bắt vít khối bên theo Magerl (a-c) và Roy- Camille (d-f)...... 58
2.16. Thang điểm đánh giá mức độ đau ........................................................ 59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo tuổi.................................................................................. 65

3.2.

Phân bố về giới ..................................................................................... 67

3.3.

Tỷ lệ ngƣời bệnh đƣợc sơ cứu ............................................................. 68

3.4.

Thay đổi điểm VAS trung bình trƣớc và sau phẫu thuật ..................... 94

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture) là
một tổn thƣơng không hiếm gặp, đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Schneider và
Kahn (năm 1956). Tổn thƣơng vỡ mặt trƣớc dƣới của thân đốt sống cổ, có
mảnh rời nhƣ hình giọt nƣớc (gọi là hình giọt lệ bởi tiên lƣợng nặng của nó
trên lâm sàng cho dù tổn thƣơng xƣơng không nặng) [1]. Bản chất của vỡ
kiểu giọt lệ là sự không tƣơng xứng giữa tổn thƣơng xƣơng (nhẹ) và tổn
thƣơng cấu trúc dây chằng và thần kinh (nặng), nên dễ bị bỏ qua, chỉ khi có
cộng hƣởng từ mới phát hiện đƣợc các tổn thƣơng. Theo y văn, tỷ lệ gặp
khoảng 23% các trƣờng hợp chấn thƣơng cột sống cổ [2]. Năm 2005, Hà Kim
Trung nhận xét thƣơng tổn kiểu giọt lệ chiếm khoảng 8,1% chấn thƣơng cột
sống cổ có tổn thƣơng thần kinh. Theo Đặng Việt Sơn là 9,1% [3], [4].
Vỡ đốt sống kiểu giọt lệ là một tổn thƣơng nặng, phức tạp không chỉ tại
chỗ mà nguy cơ tổn thƣơng đến nhiều chức phận. Tổn thƣơng tủy sống hồn
tồn có thể gặp từ 38-91% các trƣờng hợp [5]. Phần lớn các tổn thƣơng tủy
sống khơng hồn tồn. Hội chứng tủy trung tâm chiếm 80% các tổn thƣơng
tủy sống khơng hồn tồn [6]. Sự tổn thƣơng thần kinh trong vỡ đốt sống kiểu
giọt lệ không phụ thuộc vào thƣơng tổn xƣơng (mặt trƣớc thân sống) mà chủ
yếu do tổn thƣơng dây chằng, rất mất vững tới mức thân đốt sống trên gập
xuống tì vào đốt sống dƣới liền kề làm vỡ góc trƣớc dƣới của thân sống trên.
Rất cần thiết phải mô tả đầy đủ tổn thƣơng dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính và
cộng hƣởng từ. Cơ chế tổn thƣơng thƣờng do tai nạn ngãy từ trên cao, cổ quá
gập hoặc quá ƣỡn. Năm 1994, theo phân loại của Koress, vỡ đốt sống kiểu
giọt lệ cơ chế quá gập giúp đánh giá, tiên lƣợng và lên phƣơng án phẫu thuật
cho cho ngƣời bệnh. Tác giả đã chia tổn thƣơng thành bốn loại, dựa vào đấy
có thể đƣa ra kế hoạch điều trị bảo tồn hay chỉ định phẫu thuật, vào cột sống
theo đƣờng trƣớc hay đƣờng sau hoặc phối hợp cả hai [7].

2
Cho đến nay đã có nhiều mơ tả về hình thái tổn thƣơng và đặc điểm
lâm sàng của kiểu gãy này. Các tác giả đều nhận định rằng cơ chế chấn
thƣơng, hình thái đốt sống tổn thƣơng, mức độ tổn thƣơng thần kinh là những
yếu tố cơ bản để tiên lƣợng [8]. Tuy nhiên, chỉ định điều trị còn chƣa thống
nhất và chƣa có một phác đồ cụ thể đối với mọi trƣờng hợp. Với những
trƣờng hợp cơ chế chấn thƣơng do quá ƣỡn, chỉ định chủ yếu là bảo tổn cịn
với các trƣờng hợp do q gập thì chỉ định phẫu thuật thƣờng đƣợc đặt ra.
Nhƣng tất cả đều thống nhất về chỉ định mổ do tổn thƣơng mất vững. Một số
tác giả nhận định phẫu thuật lối trƣớc là phƣơng pháp đƣợc ƣa thích hơn vì
đây là tổn thƣơng gập góc. Phẫu thuật lối sau đƣợc ƣu tiên trong các trƣờng
hợp bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng kèm theo, phù tủy dài. Các trƣờng
hợp tổn thƣơng gây mất vững cột sống nặng và chèn ép nhiều thƣờng đƣợc
chỉ định mổ kết hợp hai đƣờng [9], [10], [11], [12], [13].
Tìm hiểu y văn tại Việt Nam những năm gần đây, đã có một số nghiên
cứu về chấn thƣơng cột sống cổ kiểu giọt lệ. Tuy nhiên, các tác giả chƣa tìm
hiểu kỹ về các triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và chƣa có sự thống
nhất về chỉ định, lựa chọn đƣờng vào cho những tổn thƣơng loại này [14],
[15].
Hy vọng có đƣợc cái nhìn khách quan và tồn diện, cố gắng tìm
phƣơng án tối ƣu cho việc chẩn đoán sớm, chỉ định phẫu thuật, thời điểm
tiến hành và lựa chọn đƣờng vào phù hợp… chúng tôi đã tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả phẫu
thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ”. Đề tài này đƣợc triển khại tại Bệnh
viện Việt Đức và Bệnh viện Saint Paul với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ quy ước, cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ gẫy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương
được điều trị bằng phẫu thuật.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.


3


4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc về quá trình nghiên cứu
Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấn
thƣơng gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ. Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phía
trƣớc dƣới thân đốt sống. Trong phần lớn các trƣờng hợp, mảnh vỡ có hình
gần giống nhƣ “giọt nƣớc mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thƣơng
xƣơng có vẻ khơng trầm trọng vì khơng liên qua ống tủy, nhƣng là hình ảnh
gián tiếp của tổn thƣơng dây chằng nặng và nó thƣờng có mối liên quan với
những trƣờng hợp liệt nghiêm trọng” [1]. Thuật ngữ này đã bị sử dụng một
cách khá bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãy
xƣơng cột sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác
so với mơ tả ban đầu của các tác giả [16]. Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTF
khoảng 23% trong số các chấn thƣơng cột sống cổ, tác giả cũng nhận định
tổn thƣơng này là sự kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thƣơng ở thân đốt
sống và do gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2].
Năm 1983, Fuentes J.M. mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch của
thân đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đốn
dựa vào hình ảnh trên CLVT), CTF khơng di lệch, CTF có di lệch vừa phải,
CTF có trật thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ. Tổn

thƣơng tủy sống tƣơng ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự di
lệch ra sau của mảnh vỡ phía sau. Trong trƣờng hợp thân đốt sống trật ra phía
sau và cổ có góc gù trên 20 độ, thƣờng có biểu hiện liệt tứ chi hồn tồn hoặc
tổn thƣơng tủy sống phía trƣớc. Đối với những tƣờng hợp thân sống di lệch
không cân đối ra phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hội chứng
Brown Sequard. Tác giả nhận định CTF là tổn thƣơng mất vững cột sống,
quan điểm cần thiết phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống [17].


5
Năm 1994, Koress D.S. đã báo cáo kết quả điều trị 38 trƣờng hợp CTF
trong hai mƣơi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thƣơng
cột sống cổ. Tác giả đƣa ra phân loại CTF dựa vào kích thƣớc của mảnh vỡ
hình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống. Phân loại
này giúp tiên lƣợng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7]. Nhiều tác giả khác
nhƣ Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thƣơng tƣơng tự để làm rõ
hơn loại tổn thƣơng này [2], [16], [17]. Năm 2002, Fisher so sánh kết quả
điều trị gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phƣơng pháp bất động
bằng khung Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xƣơng liên thân đốt cột sống
cổ lối trƣớc bằng hệ thống nẹp vít. Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hàn
xƣơng liên thân đốt cột sống cổ lối trƣớc bằng hệ thống nẹp vít là phƣơng
pháp điều trị an tồn, hiệu quả và có nhiều ƣu điểm hơn so với bất động bằng
khung Halo trên phƣơng diện nắn chỉnh trục cột sống [18]. Năm 1994, Korres
D.S. đã đƣa ra phân loại gãy thành bốn nhóm. Năm 2007, với tổng thời gian
theo dõi trung bình lên đến trên hai mƣơi năm, tác giả khẳng định tính chính
xác của phân loại trong việc tiên lƣợng và điều trị tổn thƣơng này [9]. Năm
2009, Hyeon Jun Kim đánh giá 25 trƣờng hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21
trƣờng hợp gãy theo cơ chế quá gập và 4 trƣờng hợp có cơ chế quá ƣỡn. Tác
giả nhận xét cơ chế quá gập có tỉ lệ tổn thƣơng thần kinh lên tới 47,6%, khơng
có trƣờng hợp nào tổn thƣơng theo cơ chế quá ƣỡn có tổn thƣơng thần kinh

[8]. Năm 2016, Yong Hu nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật
các trƣờng hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ƣỡn,
nhận xét hầu hết các trƣờng hợp này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả. Phẫu
thuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn, di lệch, gập góc, tổn thƣơng đĩa đệm, tổn
thƣơng thần kinh phối hợp hoặc có dấu hiệu mất vững cột sống [19].
Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trƣờng hợp đƣợc điều trị
bằng phẫu thuật phía trƣớc bên, sau đó cũng đƣợc mơ tả trong các nghiên cứu


6
về chấn thƣơng cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thƣơng
có tổn thƣơng thần kinh [3], [20]. Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTF
chiếm 9,1% trong tổng số chấn thƣơng cột sống cổ [4]. Năm 2012, Phạm
Thanh Hào báo cáo 39 trƣờng hợp CTF đƣợc phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là
15,38% [21]. Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâm
sàng và cận lâm sàng, cũng nhƣ kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhƣng
chƣa nêu đƣợc rõ các vấn đề nhƣ chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đƣờng vào
cũng nhƣ các yếu tố tiên lƣợng và theo dõi.
1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ
1.2.1. Đặc điểm chung các đốt sống
Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, đƣợc chia làm hai phần chính là
CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7.

Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn nghiêng
* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22]


7
Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lƣợng của
vùng đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ. Đảm bảo thực hiện các chức

năng chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thƣớc và hình
dáng, đồng thời cũng có sự thay đổi, khơng giống nhau ở tất cả mọi ngƣời
[23].
Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống,
cung sau, đĩa đệm và các dây chằng. Kích thƣớc và hình dáng CSC thay đổi
rất nhiều, khơng chỉ giữa ngƣời này với ngƣời khác mà cịn giữa các đốt sống
cổ với nhau. Đƣờng kính trƣớc sau tối thiểu của ống sống cổ bình thƣờng là
14mm, đƣờng kính trƣớc sau trung bình của tủy là 8mm. Các thành phần
trong ống sống gồm dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây
chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngồi màng tủy.

Hình 1.2. Các đường kính bình thường của cột sống cổ
* Nguồn: Williams K.A., Jr., Rauschning W., Prasad S., (2017) [24]

Xác định các thành phần giải phẫu cột sống cũng nhƣ kích thƣớc của
các cấu trúc cột sống đóng vai trị quan trọng trong thực hành phẫu thuật và
lựa chọn kỹ thuật mổ, trong đó quan trọng nhất là lựa chọn các thơng số trong


8
q trình bắt vít (chiều dài vít, đƣờng kính vít, vị trí bắt vít, góc bắt vít, hƣớng
bắt vít ...) để cố định cột sống tốt nhất.
1.2.2. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm
Phức hợp dây chằng đĩa đệm có cấu tạo giải phẫu đảm bảo độ vững và
linh hoạt của cột sống cổ [25]. Các cấu trúc này nhƣ một thành phần quan
trọng đối với độ vững của cột sống trong hệ thống phân loại chấn thƣơng cột
sống cổ và ngực thắt lƣng [26].
Dây chằng dọc trước
Dây chằng dọc trƣớc chạy từ trên xuống dƣới dọc theo bờ trƣớc thân
các thân đốt sống từ nền sọ đến xƣơng cùng. Dây chằng nhƣ một dải dây căng

dọc ở mặt trƣớc của cột sống, đƣợc gắn chặt vào các thân đốt sống và lỏng lẻo
ở các đĩa đệm. Mặc dù hầu hết các tài liệu mô tả dây chằng với các bờ ở trƣớc
bên, tuy nhiên cấu trúc này bao xung quanh cột sống bên dƣới cơ dài cổ và
kết nối với dây chằng dọc sau tạo thành một lớp liên tục bao quanh thân đốt
sống.
Dây chằng dọc sau
Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt
sau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận
hết ở xƣơng cùng. Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và
các bờ của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ
dƣới. Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm hai lớp sợi:
- Lớp nơng: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài của
dây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục nhƣ một màng tổ chức
liên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng
rào bảo vệ.
- Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa hai đốt sống liền kề, có các sợi
liên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp.


9

Hình 1.3. Dây chằng dọc sau
* Nguồn: Netter F.H., (2013) [22]

Đĩa đệm
Đoạn CSC có sáu đĩa đệm (giữa C1 và C2 khơng có đĩa đệm), trong đó
có một đĩa đệm chuyển tiếp (C7 -T1). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên
xuống dƣới. Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa, lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài
cùng là đĩa sụn dính vào bề mặt thân đốt sống. Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức
năng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thống

dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống. Vòng xơ sợi bao gồm
những lá mảnh lồi từ trên xuống dƣới đƣợc cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là
lớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn.
Dây chằng vàng
Ở CSC dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt
lƣng. Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi.
Lỗ liên hợp
Lỗ liên hợp đƣợc giới hạn bởi phía trƣớc là mỏm móc, thân đốt sống và
đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dƣới và dây chằng vàng, phía
trên và phía dƣới là các cuống cung sau.


10
Ở CSC, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm. Bình thƣờng
đƣờng kính của lỗ liên hợp to gấp năm sáu lần đƣờng kính rễ thần kinh chui
qua lỗ, các tƣ thế ƣỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đƣờng kính lỗ liên hợp.
Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đƣờng kính nhỏ hơn các vị trí khác.
Năm 1858, Luschka tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dƣới
của thân đốt sống trên, đƣợc gọi là khớp Luschka. Trƣớc khi cắt đĩa đệm
khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, ở C4-C5 là 1,5mm.
Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dƣới mỏm móc, riêng ở khoang
C2-C3 rễ thần kinh ln ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm. Rễ thần kinh và
động mạch đốt sống dễ bị tổn thƣơng nếu mở khớp Luschka.
1.2.3. Mạch máu
1.2.3.1. Động mạch
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống
và tủy cổ. Có thể tạm chia đƣờng đi của động mạch đốt sống thành bốn đoạn
(Hình 1.4). Đoạn thứ nhất thƣờng tách ra từ động mạch dƣới đòn, đi lên trên
trƣớc gai ngang của C7 vào lỗ động mạch đốt sống của C6. Đoạn thứ hai là
phần dễ bị chấn thƣơng nhất trong cột sống cổ thấp nó đi trong lỗ động mạch

đốt sống của các đốt sống cổ và chia ra cách nhánh động mạch đi vào các lỗ
liên hợp từ C6 đến C1. Đoạn thứ ba cong sang bên theo chiều của C1 và kéo
dài lên trên qua lỗ chẩm, và đoạn thứ tƣ là đoạn cuối cùng từ lỗ chẩm, nơi nó
kết hợp với động mạch đốt sống bên đối diện để trở thành động mạch thân
nền [27], [28]. Động mạch đốt sống bên trái có đƣờng kính lớn hơn đƣờng
kính bên phải trong 42,9% các trƣờng hợp, có kích thƣớc bằng nhau trong
21,4% các trƣờng hợp [29]. Động mạch đốt sống nằm trong lỗ động mạch
đốt sống C6 trong 92% trƣờng hợp, giảm sản ở 10% và di chuyển vào giữa ở
7,6% các trƣờng hợp [27].