Hợp tác công tư trong cung ứng dịch vụ y tế tại việt nam thực trạng và giải pháp (5)

24

thiếu hụt cũng như yếu kém của hệ thống các dịch vụ này, cần đảm bảo một số tính
đặc thù của ngành y tế như:
- Chất lượng dịch vụ được quy định chặt chẽ nhằm đảm bảo an toàn cho người
bệnh và đảm bảo tuân thủ điều khoản hợp đồng.
- Chi phí khơng được trở thành gánh nặng cho bệnh nhân.
- Dịch vụ do đối tác tư nhân cung cấp là dịch vụ của hệ thống y tế do Nhà
nước bảo lãnh.
- Tất cả bệnh nhân đều nhận được cùng một chất lượng dịch vụ.
- Việc thanh toán cho đối tác tư nhân phải đi kèm với việc thực hiện nghĩa vụ
trong hợp đồng (dựa trên kết quả được nghiệm thu).
1.2.2. Các hình thức hợp tác cơng-tư trong y tế
1.2.2.1. Xét từ góc độ lý thuyết
Từ góc độ lý thuyết, PPP được áp dụng dưới nhiều hình thức khác nhau tùy
thuộc vào mức độ tham gia của tư nhân. Cụ thể:

Hình 1.2: Các loại hình thức hợp tác PPP, theo mức độ tham gia của khu vực
tư nhân
Nguồn: [35]


25

Thứ nhất, hợp đồng dịch vụ. Hình thức này chính là khi cơ quan Nhà nước có
thẩm quyền thuê một công ty tư nhân tiến hành một hay nhiều công việc hoặc dịch
vụ cụ thể trong một khoảng thời gian (thường từ 1 đến 3 năm). Ở loại hình này,
người cung cấp chính dịch vụ cơ sở hạ tầng vẫn là cơ quan Nhà nước và đối tác tư
nhân được thuê để điều hành một phần hoạt động. Theo đó, đối tác tư tư nhân sẽ
nhận được một mức chi phí đã thỏa thuận để thực hiện cung cấp dịch vụ và thường
phải đáp ứng những tiêu chuẩn hoạt động do cơ quan Nhà nước đặt ra. Chính phủ

thường sử dụng hình thức đấu thầu cạnh tranh để quyết định đối tác tư nhân khi kí
hợp đồng dịch vụ. Hợp đồng dịch vụ thường có xu hướng hoạt động tốt với điều
kiện khống chế về khoảng thời gian và tính chất của các hợp đồng được xác định ở
phạm vi hẹp.
Thứ hai, hình thức hợp tác kinh doanh - quản lý (gọi tắt là hợp đồng O&M)
được ký giữa cơ quan Nhà nước có thẩm quyền và nhà đầu tư tư nhân để vận hành
một phần hoặc toàn bộ dự án cơng trình trong một thời hạn nhất định. Trong đó,
nghĩa vụ cung cấp dịch vụ cũng như cung cấp các khoản đầu tư chủ yếu (đặc biệt
những khoản đầu tư liên quan đến việc mở rộng và cải thiện hệ thống) vẫn thuộc
trách nhiệm của Nhà nước, còn đối tác tư nhân sẽ nắm quyền quản lý kiểm soát và
xử lý công vụ hàng ngày. Về cơ chế tài chính, Nhà nước sẽ chi trả cho khu vực tư
nhân theo một tỷ lệ đã thỏa thuận trước cho chi phí lao động và các chi phí điều
hành khác. Ngồi ra, đối tác tư nhân sẽ nhận thêm một khoản cho việc đạt được
những mục tiêu đã thỏa thuận và quy định cụ thể từ trước để khuyến khích cho việc
nâng cao hiệu quả hoạt động. Ngoài ra, khu vực tư nhân sẽ chịu trách nhiệm góp
vốn cho các hoạt động riêng biệt cụ thể mà hợp đồng đã quy định. Đối tác tư nhân
sẽ chăm sóc người sử dụng dịch vụ và Nhà nước chịu trách nhiệm quy định biểu phí
dịch vụ.
Thứ ba, hình thức hợp tác cho th. Theo đó, trách nhiệm cung cấp dịch vụ
được chuyển từ khu vực nhà nước sang khu vực tư nhân và rủi ro tài chính trong
q trình vận hành hồn tồn do tư nhân gánh chịu. Cụ thể, đối tác tư nhân chịu
trách nhiệm toàn bộ dịch vụ và thực hiện nghĩa vụ liên quan đến chất lượng và tiêu
chuẩn của dịch vụ. Cơ quan nhà nước sẽ cung cấp tài chính để xây dựng những hệ


26

thống ban đầu và sau đó sẽ ký hợp đồng giao cho bên tư nhân điều hành cũng như
duy trì hệ thống. Thời hạn của loại hợp đồng này thường là 10 năm và có thể được
gia hạn. Hợp đồng cho thuê không bao gồm việc bán bất cứ tài sản nào cho khu vực

tư nhân. Công ty tư nhân chuyển một phần phí dịch vụ cho cơ quan nhà nước có
thẩm quyền để thanh tốn các khoản vay tài trợ. Về ưu điểm: hình thức cho thuê
này hấp dẫn đối với đối tác tư nhân hơn hẳn 2 loại hình trên do giảm bớt được các
rủi ro đi kèm vì khả năng thu hồi vốn chậm khi cung cấp dịch vụ.
Thứ tư, hình thức nhượng quyền. Như các hình thức khác, Nhà nước vẫn giữ
vai trò trong việc thiết lập các tiêu chuẩn hoạt động và đảm bảo rằng người được
nhượng quyền đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn hoạt động đó. Ngược lại, đối tác tư
nhân (người được nhượng quyền) sẽ chịu trách nhiệm cung cấp toàn bộ dịch vụ
trong một khu vực cụ thể, bao gồm việc điều hành, duy trì bảo dưỡng, thu phí, quản
lý, xây dựng và tu bổ hệ thống. Một hợp đồng nhượng quyền thơng thường có giá
trị từ 25 đến 30 năm để nhà điều hành có đủ thời gian thu hồi vốn đầu tư và tạo ra
một khoản lợi nhuận hợp lý trong thời gian được nhượng quyền.
Về cơ chế tài chính, trong trường hợp cần thiết, Nhà nước có thể đóng góp vào
chi phí đầu tư vốn. Có thể coi đây là một khoản “trợ cấp” đầu tư nhằm đảm bảo hợp
đồng nhượng quyền có thể tiếp tục duy trì. Sau đó, Nhà nước sẽ nhận một khoản
tương xứng trong khoản phí thu được. Khu vực tư nhân chịu trách nhiệm đối với
toàn bộ các khoản đầu tư vốn và được phép thu phí trực tiếp từ người sử dụng dịch
vụ. Mức phí thơng thường được quy định trong hợp đồng chuyển nhượng, bao gồm
cả điều khoản quy định mức phí này có thể thay đổi như thế nào theo thời gian.
Thứ năm, hình thức hợp tác xây dựng - kinh doanh - chuyển giao (BOT). Đầu
tiên, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền và nhà đầu tư, doanh nghiệp dự án ký hợp
đồng với nhau để xây dựng công trình hạ tầng. Sau khi cơng trình được hồn thành,
nhà đầu tư, doanh nghiệp dự án chuyển giao cho Nhà nước và được cấp quyền kinh
doanh cơng trình đó trong một thời hạn nhất định do Nhà nước quy định. Biến thể
của hợp đồng BOT này khá nhiều, như: BOO (xây dựng - sở hữu - kinh doanh),
BTO, BT, BTL (xây dựng - chuyển giao - thuê dịch vụ), DBFO (thiết kế - xây dựng
- cấp vốn - kinh doanh), ... Theo hình thức BOT, đối tác tư nhân cung cấp vốn đầu


27

tư cần thiết để xây dựng cơ sở dịch vụ mới. Điểm khác biệt ở đây chính là đối tác tư
nhân được quyền sở hữu tài sản trong một khoảng thời gian quy định trong hợp
đồng đủ để cho họ xây dựng cơ sở hạ tầng và thu hồi chi phí đầu tư thơng qua việc
trả phí của người sử dụng.
Thông thường, các dự án BOT thường yêu cầu những gói đầu tư tài chính
phức tạp để đạt được lượng tài chính đủ lớn và thời gian thu hồi vốn đủ dài. Khi kết
thúc hợp đồng, Nhà nước nắm quyền sở hữu nhưng có thể lựa chọn việc tự đảm
nhiệm việc điều hành, tiếp tục ký hợp đồng giao trách nhiệm điều hành cho nhà đầu
tư cũ, hoặc cho một đối tác mới. Hình thức BOT được sử dụng rộng rãi để thu hút
vốn đầu tư tư nhân đối với các dự án xây dựng và cải thiện cơ sở hạ tầng, do các đối
tác tư nhân thơng qua hình thức này sẽ giảm bớt rủi ro tài chính vì thường chỉ có
một khách hàng là Nhà nước.
Thứ sáu là hình thức tư nhân hóa. Hình thức này được thực hiện khi Nhà nước
bán phương tiện cung ứng và quyền kiểm soát đối với dịch vụ cho tư nhân, nhưng
vẫn duy trì vai trị bảo vệ quyền lợi cơng thơng qua hệ thống pháp luật. HÌnh thức
này thường được áp dụng với các loại dịch vụ có thể mang lại nguồn thu đủ để bù
đắp chi phí.
1.2.2.2. Các hình thức PPP trong y tế, xét từ góc độ thực tế hoạt động tại Việt Nam
 Hình thức xây dựng, vận hành và chuyển giao cơ sở y tế (đây là hình thức
BOT đã nêu ở phần trên)
Ưu điểm: Hình thức này được sử dụng rộng rãi và dễ dàng thu hút vốn đầu tư
tư nhân đối với các dự án xây dựng và cải thiện cơ sở hạ tầng. Bên cạnh đó, các hợp
đồng BOT thường có xu hướng giảm bớt được rủi ro tài chính cho khu vực tư nhân
vì thường chỉ có một khách hàng là Nhà nước
Nhược điểm: chính vì chỉ có một khách hàng nên khu vực tư nhân ln phải
giữ được lịng tin rằng các thỏa thuận mua dịch vụ sẽ được thực hiện một cách
nghiêm túc.

28

 Hợp đồng/ hợp tác mua dịch vụ hỗ trợ lâm sàng, phi lâm sàng hoặc trao đổi
nhân lực.
Các hình thức này là biến thể của hợp đồng dịch vụ, thường được gọi là hợp
đồng mua dịch vụ bên ngoài. Trong đó, Nhà nước ký hợp đồng mua dịch vụ của
khu vực tư nhân và chịu trách nhiệm trước cộng đồng về dịch vụ đó. Do đó, các
dịch vụ được cung cấp trong hình thức này thường khơng phải là dịch vụ nhạy cảm
về mặt chính trị, tuy nhiên lại đòi hỏi các kỹ năng và tiêu chuẩn kỹ thuật cao. Ví dụ
như: trong y tế thường mua dịch vụ của các cơ sở y tế tư nhân hoặc một số dịch vụ
cần đến các thiết bị chuyên dụng đặc biệt mà các cơ sở y tế công lập chưa có sẵn.
Ưu điểm: thơng thường hợp đồng dịch vụ này sẽ thích hợp nhất khi các dịch
vụ có thể được quy định rõ ràng trong hợp đồng, mức độ nhu cầu tương đối chắc
chắn và việc thức hiện có thể theo dõi một cách dễ dàng.
\ Là một lựa chọn có độ rủi ro tương đối thấp trong việc mở rộng vai trị của
khu vực tư nhân.
\ Có thể tác động nhanh và đáng kể đối với hoạt động và tính hiệu quả của hệ
thống.
\ Là một phương thức để chuyển giao công nghệ và phát triển năng lực quản lý.
\ Hợp đồng dịch vụ thường có thời gian ngắn, tạo điều kiện cho cạnh tranh liên
tục trong lĩnh vực.
\ Rào cản đối với việc tham gia khá thấp, chỉ căn cứ vào việc có một hoạt động
dịch vụ riêng biệt được đưa ra đấu thầu. Việc đấu thầu diễn ra liên tục, lặp đi lặp lại
sẽ duy trì áp lực đối với khu vực tư nhân cần phải duy trì chi phí thấp, trong đó khi
các rào cản ở mức thấp sẽ khuyến khích nhiều cơng ty tham gia cạnh tranh hơn.
Nhược điểm: các hợp đồng dịch vụ không phải loại hình thu hút vốn đầu tư nhất.
\ Tuy sẽ đem lại một lượng doanh thu nhất định để cho mục đích tái đầu tư
do đó các hợp đồng dịch vụ này có thể nâng cao tính hiệu quả, nhưng các nhà thầu
lại khơng có nghĩa vụ cung cấp tài chính cho dự án. Từ đó, tính hiệu quả của khu