Hợp tác công tư trong cung ứng dịch vụ y tế tại việt nam thực trạng và giải pháp (14)

69

dân cấp tỉnh quyết định theo quy định pháp luật. Nhưng để tăng quyền tự chủ của
đơn vị sự nghiệp cơng, Chính phủ đã ban hành một số Nghị định về cho phép đơn vị
công lập tự quyết định giá đối với dịch vụ y tế theo yêu cầu, đáp ứng nhu cầu xã
hội. Điều này đã tạo nên sự tranh cãi về thẩm quyền quyết định giá của loại hình
dịch vụ y tế này, tạo ra khó khăn cho các cơ sở y tế kêu gọi nhà đầu tư cùng tham
gia liên doanh, liên kết.
Ngoài ra, qua khảo sát và nghiên cứu, một số địa phương và cơ sở y tế vẫn
tồn tại những vướng mắc như sau:
+ Rất khó khăn cho các địa phương nghèo thực hiện được lộ trình đến năm
2020, tính đúng, tính đủ giá dịch vụ khám, chữa bệnh, do một bộ phận lớn người
dân có mức thu nhập thấp và chưa có thẻ BHYT. Cũng vì lý do này mà các cơ sở y
tế chưa thể thực hiện tự chủ để đảm bảo hoạt động chi thường xuyên.
+ Theo phản ánh từ các cơ sở y tế, UBND tỉnh/thành phố phê duyệt giá dịch vụ
y tế thì đã ở mức lạc hậu, khơng theo kịp diễn biến thị trường, do mức giá điều chỉnh
theo Thơng tư 35 và Thơng tư 02 chưa tính đến yếu tố trượt giá và mức điều chỉnh
lương cơ bản hàng năm. Ví dụ, theo mức giá Thơng tư 35 thì mức lương được xây
dựng trên mức lương cơ bản là 1.210.000 VNĐ/tháng, tuy nhiên đến này mức lương
này đã tăng lên đến 1.390.000 VNĐ/tháng (2018) và tăng tới 1.490.000 VNĐ/tháng
(2019). Tuy nhiên, Bộ Y tế và Bộ Tài chính đến hiện nay vẫn chưa có kế hoạch điều
chỉnh khung giá dịch vụ y tế để theo kịp các chi phí đầu vào thay đổi trên.
Thứ hai, tồn tại rất nhiều hạn chế của năng lực bộ máy thúc đẩy triển khai
PPP trong cung ứng dịch vụ y tế.
Năng lực bộ máy quản lý còn nhiều hạn chế trong việc đàm phán, xây dựng
các hợp đồng PPP, dẫn đến một số dự án PPP bị thua lỗ và khó có khả năng triển
khai. Ngồi ra, hiện nay vẫn chưa có một đơn vị chuyên trách nào đảm nhiệm việc
thúc đẩy thực hiện các dự án PPP, do đó Bộ Y tế vẫn chưa có một danh mục các dự
án PPP để có thể chủ động kêu gọi, huy động, khuyến khích sự tham gia của khu
vực tư nhân.

70

Thứ ba, thủ tục hành chính phức tạp, rườm rà và chưa thu hút được nhiều
nhà đầu tư.
Kết quả phỏng vấn từ các nhà đầu tư đang có các dự án liên doanh, liên kết
với ngành y tế cho thấy lý do khiến các nhà đầu tư này chỉ chủ yếu tập trung vào
các máy móc, trang thiết bị, xét nghiệm hoặc cung ứng dịch vụ y tế cho người bệnh
có sử dụng thẻ BHYT với lý giải rằng đây là những lĩnh vực ít rủi ro, nguồn vốn
đầu tư khơng nhiều, thu hồi vốn nhanh. Trong khi đó, các hình thức đầu tư cơ sở hạ
tầng như ở các nước trên thế giới (như: xây bệnh viện, thuê bệnh viện) lại chưa có
nhiều hoặc hoặc chưa có. Lý giải cho vấn đề này có thể nhận thấy như sau:
Nhà đầu tư luôn bị cản trở bởi thủ tục hành chính. Đa số các nhà đầu tư đang
có dự án liên doanh, liên kết với các cơ sở y tế cơng cho rằng thủ tục hành chính,
nhất là trong khâu đăng ký thành lập và cấp phép còn khá phức tạp. Cụ thể:
- Việc đáp ứng các điều kiện về cơ sở vật chất ln gặp khó khăn. Một ví dụ
điển hình cho vấn đề này là tình trạng nhà đầu tư thường được yêu cầu phải chứng
minh cơ sở vật chất và hạ tầng đất đai khi đăng ký thành lập bệnh viện. Trong khi
đó, khi xin giao đất hay thuê đất theo chính sách ưu đãi của Nghị định 69/NĐ-CP
của Chính Phủ thì nhà đầu tư thường được chính quyền địa phương yêu cầu giấy
phép hoạt động mới được xin ưu đãi chính sách đất đai.
- Theo quy trình, các cơ sở y tế có yếu tố vốn nước ngoài là do Bộ Y tế cấp
phép bất kể có quy mơ lớn hay nhỏ. Điều này dẫn đến các nhà đầu tư rất ngại ngần,
cân nhắc khi đầu tư vào lĩnh vực này do mất rất nhiều thời gian và chi phí khác khi
chờ đợi thẩm định của Bộ Y tế, trong khi thực chất các cơ quan ở địa phương mới là
người nắm rõ năng lực của chủ đầu tư hơn là Bộ Y tế.
- Chưa tách bạch, rõ ràng quy định về điều kiện thành lập giữa chức danh quản
lý chuyên môn và nhà đầu tư. Việc thành lập các tổ chức y tế có hai hình thức. Một
là chủ đầu tư cũng là người có chuyên môn đứng ra thành lập cơ sở y tế đó. Hai là
chủ đầu tư thường là một doanh nghiệp đứng ra đầu tư thành lập cơ sở y tế hoặc dự

án liên doanh và thuê các chuyên gia đứng ra làm giám đốc, quản lý chuyên môn
cho các cơ sở này. Điều này dẫn đến việc xung khắc lợi ích giữa nhà đầu tư và
người đứng đầu chuyên môn. Cho đến nay, vẫn chưa có một văn bản pháp lý nào


71

quy định trách nhiệm và quyền hạn của mối quan hệ này. Thậm chí, các tổ chức y tế
khi đầu tư dưới hình thức này thường là đơn vị phục thuộc của doanh nghiệp nên
khi doanh nghiệp phá sản hay có tranh chấp thì vẫn chưa có hướng dẫn rõ ràng xem
sẽ xử lý các cơ sở y tế này ra sao.
Giữa cơ sở y tế công và y tế tư nhân vẫn tồn tại tình trạng phân biệt đối xử.
Mặc dù, hiện nay một số bệnh viện tư nhân đã được BHXH thanh toán khám
chữa bệnh đối với người bệnh có thẻ BHYT, nhưng vẫn với mức giá mà BHXH quy
định, và mức giá này là thấp [20]. Điều này gây cản trở cho các bệnh viện tư do giá
dịch vụ của họ phải bao gồm đầu tư ban đầu, chi phí khấu hao, ... từ đó tạo nên sự
bất bình đẳng so với các cơ sở y tế cơng lập. Bên cạnh đó, chưa có sự liên thơng
giữa hệ thống cơng lập và tư nhân, dẫn đến tình trạng kết quả xét nghiệm, chụp
chiếu tại các cơ sở y tế tư thường không được chấp nhận ở các viện công. Không
chỉ vậy, các cơ sở y tế tư nhân cũng không được tham gia hay hưởng các ưu đãi của
chính sách đào tạo nhân lực của Nhà nước, như đối với các lĩnh vực khác.
Chính các yếu tố nêu trên đã tạo khó khăn cho nhà đầu tư khi muốn tham gia
vào lĩnh vực y tế. Ngoài ra, mặc dù Nghị quyết 05/2005/NQ-CP của Chính phủ đã
đề cập đến loại hình cơ sở y tế hoạt động phi lợi nhuận, nhưng cho đến nay vẫn
chưa có quy định cụ thể rõ ràng. Dẫn đến nhiều thách thức đặt ra trong triển khai
một số hình thức PPP, nhất là các hình thức dịch vụ theo yêu cầu trong các cơ sở y
tế cơng có nên tính tốn lợi nhuận hay phi lợi nhuận trong đầu tư?
Thứ tư, thiếu một khung pháp lý hoàn thiện về quản lý PPP trong cung ứng
dịch vụ y tế.
Mặc dù Nghị định về đầu tư theo hình thức PPP nói chung đã được ban hành,

nhưng PPP có rất nhiều hình thức đa dạng và có nhiều đặc thù nhất định, đặc biệt là
trong lĩnh vực y tế. Vì vậy, các cơ quan quản lý Nhà nước cần thiết phải bổ sung
các quy định pháp lý cho từng ngành cụ thể, nhất là cơ chế giám sát, bảo đảm quyền
lợi cho người sử dụng dịch vụ trong quá trình thương lượng, triển khai các hợp
đồng dịch vụ PPP (tránh tình trạng như trong giao thơng, lợi ích của người dân
khơng được đảm bảo). Cũng chính do Nhà nước chưa ban hành các quy định rõ


72

ràng về kiểm tra chất lượng dịch vụ, trang thiết bị hợp tác, liên doanh, liên kết, nên
chất lượng của những cơ sở vật chất này chưa đảm bảo hoặc tăng giá trị máy móc
liên doanh liên kết, qua đó tăng giá trị vốn góp trong các dự án liên doanh, liên kết.
Bên cạnh đó, các chính sách của Nhà nước chưa đc thực thi nghiêm túc và còn
chưa bám kịp với sự phát triển của đất nước. Các thủ tục hành chính vẫn cịn là rào
cản khiến các nhà đầu tư ngần ngại khi tham gia. Ví dụ như, các chính sách ưu đãi
của Nhà nước đến nay vẫn chưa có biện pháp ưu đãi rõ ràng cho tổ chức tư nhân
đầu tư vào lĩnh vực y tế. Các chính sách ưu đãi về thuế, tín dụng, đất đãi, cơ sở vật
chất, nguồn nhân lực cũng ít phát huy tác dụng, do rất hạn chế đối tượng được
hưởng ưu đãi, mức ưu đãi thấp, thủ tục rườm rà, chậm chế trong hướng dẫn thực
hiện, ... Thậm chí, một số chính sách cụ thể đã thể hiện khơng cịn phù hợp khi các
chính sách chung đã thay đổi theo thời gian.
Nguyên nhân này cũng đến từ việc các quy định đầu tư theo hình thức PPP
mới được quy định và ban hành dưới dạng Nghị định, trong khi đó, các quy định về
chính sách ưu đãi khuyến khích đầu tư (do các Luật về thuế, tín dụng, đất đai điều
chỉnh); quy định về giá dịch vụ y tế (do Luật Giá quy định) hoặc các quy định về
thủ tục hành chính như thành lập doanh nghiệp, bệnh viện (do Luật Doanh nghiệp
điều chỉnh) nên hiệu lực pháp lý không cao.
Thứ năm, khn khổ luật pháp và chính sách về cung ứng dịch vụ y tế vẫn còn
thiếu và chưa đồng bộ.

Ở cấp độ ngành, Bộ Y tế chưa ban hành các quy định trong việc kiểm định
chất lượng chẩn đoán và khám, chữa bệnh [13]. Cụ thể:
- Chất lượng dịch vụ và giá dịch vụ chưa có mối liên hệ chặt chẽ, chưa có cơ
chế khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ cả về tài chính lẫn phi tài chính.
- Vẫn cịn thiếu quy chế về trao đổi và liên thông các kết quả xét nghiệm của
hệ thống cơ sở y tế công, tư để tận dụng tối đa nhân lực, trang thiết bị, tránh lãng
phí cho người bệnh. Quy chế về thơng tin mình bạch ở các PPP còn chưa rõ ràng.
- Chuẩn năng lực của một số loại hình cán bộ y tế cịn đang trong q trình
xây dựng, dẫn đến chậm trễ trong việc áp dụng các chuẩn năng lực vào nâng cao


73

chất lượng đào tạo và quản lý nhân lực. Bên cạnh đó, cơ chế khuyến khích việc các
cơ sở y tế công và tư hợp tác trao đổi, đào tạo nhân lực của nhau cũng chưa được
ban hành.
- Chất lượng chuyên môn vẫn chưa được quản lý chặt chẽ, đánh giá nghiêm
túc và chưa thực hiện được cơ chế kiểm định chất lượng lâm sàng.
- Tuy đã xây dựng hệ thống quản lý chất lượng dịch vụ, nhưng Bộ Y tế vẫn
chưa đồng bộ, chưa có đủ cơ chế, hướng dẫn, quy định hỗ trợ và khuyến khích cung
ứng dịch vụ có chất lượng và tồn diện (đánh giá độc lập, hướng dẫn chẩn đoán lâm
sàng) mặc dù Luật Khám bệnh, chữa bệnh đã có quy định.
Đây chính là lý do tạo nên sự khơng hài lịng của người dân với hệ thống y tế
nói chung và đối với các dự án PPP y tế nói riêng. Vấn đề bất đối xứng trong thông
tin giữa người cung cấp dịch vụ và người có nhu cầu vẫn khác nhau. Người bệnh
biết rất ít về bệnh của mình và các chỉ định điều trị thường phụ thuộc hoàn toàn vào
quyết định của bác sĩ. Cơ sở y tế/ bác sĩ vừa là người cung ứng dịch vụ, vừa là
người chỉ định sử dụng nên dẫn đến rất nhiều bất cập. Một số bệnh viện có xu
hướng chỉ đầu tư, quan tâm đến các khoa có nhu cầu cao hoặc chỉ tập trung phát
triển khu dịch vụ theo yêu cầu, dẫn đến tình trạng lạm dụng các dịch vụ, kỹ thuật từ

trang thiết bị xã hội hóa. Ngồi ra, cơ chế giám sát vẫn chưa được hợp lý, nhất là
trong sử dụng thuốc an tồn, hiệu quả và hợp lý; tình trạng lạm dụng kháng sinh còn
rất phổ biến [13].
Thứ sáu, tồn tại rất nhiều bất cập trong công tác thanh tra kiểm tra hoạt động y
tế, nhất là vấn đề đánh giá và kiểm tra hoạt động chuyên môn cũng như chất lượng
dịch vụ của y tế tư nhân. Trên thực tế, rất khó để đánh giá chất lượng hoạt động của
các cơ sở y tế, đặc biệt đối với các cơ sở khám tự nguyện hay tư nhân, do bên cạnh
những cơ sở cung cấp dịch vụ không đảm bảo chất lượng, lạm thu trong việc xét
nghiệm, thì vẫn có rất nhiều cơ sở y tế với dịch vụ chất lượng cao và uy tín. Trong
khi đó, vẫn chưa có các quy định cụ thể được ban hành về trách nhiệm và bồi
thường khi có sự cố xảy ra, dẫn đến bệnh nhân ln là người chịu thiệt thịi.
Thứ bảy, nguồn quỹ phát triển của đơn vị sự nghiệp để đầu tư, nâng cấp xây
dựng cơ sở hạ tầng không nhiều, chủ yếu để mua sắm các trang thiết bị, sửa chữa,