(Khóa Luận Tốt Nghiệp) Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Xử Trí Thai Dưới 12 Tuần Chửa Ở Sẹo Mổ Lấy Thai Cũ Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội.pdf

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRIỆU THỊ PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN
CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: TRIỆU THỊ PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN
CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN NGỌC MINH
TS. MAI TRỌNG HƯNG

HÀ NỘI - 2022


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, ngồi
sự nỗ lực của bản thân em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cơ,
gia đình và bạn bè. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành
gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội,
Phòng Đào tạo và CTHSSV đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ ngoại A5, Khoa
Kế hoạch hóa gia đình - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ
em trong q trình lấy số liệu và thơng qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến
hành nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh - Giám đốc
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng bộ môn Sản Phụ khoa cùng các Thầy/Cô
trong bộ môn Sản Phụ khoa - Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà
Nội đã hết lòng dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi để em hồn thành khóa luận này.
Đặc biệt em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, TS. Mai Trọng Hưng, hai người thầy
kính u đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hết lịng hướng dẫn và tạo mọi điều kiện
thuận lợi nhất cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Các Thầy/Cơ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học
thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu cho em trong q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt
nghiệp chuyên ngành y đa khoa.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã ln khích lệ, động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình
học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022

Triệu Thị Phượng


LỜI CAM ĐOAN
Em là Triệu Thị Phượng, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa,
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh và TS. Mai Trọng Hưng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022
Tác giả

Triệu Thị Phượng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG:

American College of Obsterriccians and Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)

BVPSHN:
BVPSTW:

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BCS:

Bao cao su

BQ:
BTC:

Bàng quang
Buồng tử cung

CNTC:

Chửa ngoài tử cung

CSMLT:

Chửa sẹo mổ lấy thai

CTC:

Cổ tử cung

Choriocarcinoma: Ung thư rau
ĐCT:
Đình chỉ thai
ĐTNC:

Đối tượng nghiên cứu

GEU:

Grossesse extra-utérine (Chửa ngồi tử cung)

hCG:

Human Chorionic Gonadotropin

ISUOG:

International Society of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology (Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới)

IVF:

Intra Vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm)

KHHGĐ:

Kế hoạch hóa gia đình

MLT:

Mổ lấy thai

MTX:

Methotrexate

PT:
RCOG:

Phẫu thuật
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh)

SMLT:

Sẹo mổ lấy thai

VMC:
WHO:

Vêt mổ cũ
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 2
1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ ................................ 2
1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng ................................................ 2
1.1.2. Mổ lấy thai ..................................................................................... 3

1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai ................................................. 4
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai.................................. 4
1.2.2. Sinh bệnh học ................................................................................. 5
1.2.3. Nguyên nhân .................................................................................. 5
1.3. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai ........................................................... 5
1.3.1. Phân loại......................................................................................... 5
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 6
1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 6
1.3.4. Chẩn đốn ...................................................................................... 9
1.4. Thái độ xử trí chửa sẹo mổ lấy thai..................................................... 10
1.4.1. Xử trí nội khoa: ............................................................................ 11
1.4.2. Phương pháp ngoại sản................................................................. 13
1.4.3. Phương pháp nút mạch ................................................................. 14
1.4.4. Tiến triển và biến chứng: .............................................................. 15
1.4.5. Theo dõi sau điều trị ..................................................................... 16
1.5. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai 16
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................. 16
1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 17


Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................... 19
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 20
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 20
2.4. Các biến số nghiên cứu....................................................................... 20
2.5. Cách thức tiến hành ............................................................................ 23

2.5.1. Các bước nghiên cứu .................................................................... 23
2.5.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin .................................. 23
2.5.3. Sai số và khống chế sai số mắc phải ............................................. 23
2.6. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 24
2.7. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 24
2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 25
Chương 3:KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................. 26
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 27
3.1.1. Đặc điểm về tuổi .......................................................................... 27
3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú ................................................................. 27
3.1.3. Tiền sử sản khoa ........................................................................... 28
3.1.4. Tiền sử mổ lấy thai ....................................................................... 28
3.2.2. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng hay gặp................... 30
3.3.3. Hoạt động của tim thai ................................................................. 34
3.3.4. Vị trí túi thai trên siêu âm ............................................................. 34


3.3.6. Mối liên quan giữa các triệu chứng cận lâm sàng ......................... 36
3.4.1. Phương pháp hút thai dưới siêu âm............................................... 37
3.4.2. Mối liên quan với đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....... 40
3.4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với kết quả điều trị..... 42
Chương 4:BÀN LUẬN ............................................................................... 45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: ........................................ 45
4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 45
4.1.2. Tiền sử sản khoa ........................................................................... 46
4.1.3. Số lần mổ lấy thai ......................................................................... 47
4.1.4. Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất đến nay ......................... 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 50
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 50
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 51

4.3. Kết quả điều trị hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ. ........ 54
4.3.1. Kết quả điều trị chung. ................................................................. 55
4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai ............................ 56
4.3.3. Mối liên quan giữa vị trí túi thai với kết quả hút thai .................... 58
4.3.4. Mối liên quan giữa tăng sinh mạch máu với kết quả hút thai ........ 59
4.3.5. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai ........... 59
KẾT LUẬN ................................................................................................. 61
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ số Fernandez .......................................................................... 11
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 27
Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu .................................. 28
Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai ................................................... 28
Bảng 3.4. Thời gian từ lần mổ lấy thai gần nhất ........................................... 29
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo ......................... 30
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng .................................. 31
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng ........................... 32
Bảng 3.8. Phân bố theo tuổi thai trên siêu âm ............................................... 33
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và hoạt động tim thai ...................... 34
Bảng 3.10. Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm ...................................... 34
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí ....... 36
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch .............. 36
Bảng 3.13. Kết quả hút thai dưới siêu âm ..................................................... 37
Bảng 3.14. Xử trí sau hút thai dưới siêu âm thất bại (n = 35) ........................ 38
Bảng 3.16. Tổng lượng máu mất sau xử trí................................................... 39

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số lần MLT và kết quả nạo hút thai .............. 40
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLT gần nhất và kết quả hút thai ................ 41
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai .......................... 42
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị .................... 42
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả hút thai .. 43
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai ........ 44
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước.......... 45


Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu ....... 47
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu ................................ 50
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước............. 55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung năm 2021 ..................................... 26
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều trị CSMLT bằng nạo hút .......................................... 26
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú .......................... 27
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng ........................................... 30
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí ................................. 32
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm ........... 35
Biểu đồ 3.7. Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện ................................ 40

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai .................................................... 4
Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo ....................... 7
Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung mặt
trước ............................................................................................................... 7
Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai ....................... 8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa sẹo mổ lấy thai là hiện tượng rau thai làm tổ trên cơ tử cung tại
vùng sẹo mổ lấy thai, một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung (GEU) [1].
Trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978,
triệu chứng giống như một trường hợp sẩy thai băng huyết [2]. Từ đó tới năm
2001, có thêm 18 trường hợp được cơng bố. Sau đó số liệu về các trường hợp
này đã tăng nhanh. Một tài liệu ghi nhận chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ dưới
1% các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm tỷ lệ 0,15% các trường hợp thai
phụ có tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 - 1/2500 thai phụ [3].
Chửa sẹo mổ lấy thai gây biến chứng nếu không được chẩn đốn đúng
và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ gây vỡ tử cung và đặc biệt là băng huyết,
đe dọa tính mạng người bệnh. Đến nay, ngành sản khoa vẫn chưa có phác đồ
xử trí cụ thể cho các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai. Thái độ xử trí dựa vào
tuổi thai, vị trí túi thai, tồn trạng người bệnh khi nhập viện [1,4,5].
Xử trí ngoại khoa là phương pháp can thiệp triệt để nhất nhưng đã có
những trường hợp chảy máu nhiều dẫn đến phải cắt tử cung [6]. Can thiệp ngoại
khoa tối thiểu là hút thai kết hợp với siêu âm, áp dụng cho những tuổi thai chưa
lớn, phần nào tránh được phẫu thuật, đảm bảo sức khỏe cho người bệnh. Tại
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã áp dụng nhiều phương pháp xử trí chửa sẹo mổ
lấy thai, trong đó việc xử trí thai chửa sẹo mổ lấy thai dưới 12 tuần đã có những
kết quả khích lệ [7, 8, 9].
Xuất phát từ thực tiễn chẩn đoán GEU khi thai dưới 12 tuần ở sẹo mổ
lấy thai cịn nhiều khó khăn, phương pháp điều trị còn nhiều tranh cãi chưa
được thống nhất. Cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở
sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ được
chẩn đoán GEU ở sẹo môt lấy thai với tuổi thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội.

2. Nhận xét kết quả nạo hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai
của nhóm thai phụ nghiên cứu.
1


Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ
1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là noãn bào để tạo thành một tê bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là
trứng [1,10].
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngồi của vịi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vịi
trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Các bước
làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ và nằm sâu trong lớp đệm.
Quá trình diễn biến như sau [11]:
Ngày 6 - 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất
phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên
bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
Ngày 9 - 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong
lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mơ phủ kín.
Ngày 11 - 12 phơi nằm hồn tồn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua
biểu mơ cũng chưa được che kín.
Ngày 13 - 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mơ
phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những
gai rau đầu tiên.
Nơi làm tổ của trứng hay của phôi thường là vùng đáy tử cung, mặt sau

nhiều hơn mặt trước. Một vài trường hợp, sự làm tổ xảy ra tại vùng cơ tử cung
có sẹo mổ lấy thai trước đây, lớn lên, dẫn đến hiện tượng “Chửa sẹo mổ lấy
thai”. Theo phân loại thì đây là thể thứ 9 trong chửa ngoài tử cung [12].
2


1.1.2. Mổ lấy thai
1.1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5 - 7% trong những năm 1970 lên 25 - 30% vào
năm 2003.
Theo thống kê của Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT là 9,9%, chủ yếu tập
trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 là
34,3%, năm 2006 là 43,2%, năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,1%, năm 2020
là 57,3% [13]. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ
năm 1960 là 9%, ở những năm 90 là 23%, năm 2006 là 40.9%, năm 2012 là
48,2%, năm 2017 là 54,4% [14].
Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 19598 trường hợp
mổ lấy thai, chiếm 57,9% tổng số ca đẻ của viện.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dần, năm 1970 là 5,5%, năm
1996 là 20,7%, năm 2006 là 30,5%, năm 2007 là 31,7% [3]. Trong cuộc khảo
sát được thực hiện vào năm 2007 - 2008 tại 122 bệnh viện công và tư nhân,
chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản,
Nepal, Philippines, Srilanca và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc
với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp
nhất là Campuchia (15%) [3].
1.1.2.2. Các phương pháp mổ lấy thai
Lịch sử phát triển của mổ lấy thai ghi nhận nhiều thay đổi trong kỹ thuật
là từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn dưới tử cung.
Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch

của tử cung, lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung.
Khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp mũi rời, lớp trong khẩu nửa bề dày cơ tử
cung, lớp ngồi khâu kín lớp cơ cịn lại. Tuy nhiên, kỹ thuật này khơng thể phủ
được phục mạc tử cung do phúc mạc thân tử cung khơng tách ra được khỏi tử
cung nên dính ổ phúc mạc là khó tránh. Hơn nữa, tỷ lệ vỡ tử cung ở những lần
mang thai sau là khá cao.
3


Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lợi dụng vùng cơ tử cung có hai
lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc. Sau khi lấy thai ra khỏi buồng
tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung, việc khâu cơ tử cung có thể thực hiện
hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, kết thúc là phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.
Hiện nay thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc
tử cung và cũng không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.
1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai
Chửa SMLT là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí SMLT của tử cung.
Đây là hình thái khá hiếm gặp của CNTC [1][6].

1

Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai [1]

1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai
Yếu tố nguy cơ lớn nhất là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa
SMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp
chửa SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo
Jurkovic và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa SMLT ở trường hợp MLT trên hai
lần [16]. Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan rất chặt chẽ giữa chửa
SMLT và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên

SMLT xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần
và 12% ở trường hợp MLT trên hai lần [17]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm
2009, 62,5% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [18].
4


Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà năm 2021, 51,1% chửa SMLT gặp ở trường
hợp có tiền sử 2 lần MLT [19].
Cũng có những ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến một số tình huống
như tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn được xử
trí bảo tồn ở lần sinh trước, tiền sử CNTC, chửa tại ống CTC, hỗ trợ sinh sản
(IVF), tiền sử nạo phá thai nhiều lần.
Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là
63% và cho rằng trong MLT ngôi mông thường hay được mổ chủ động, thành
lập đoạn dưới tử cung chưa tốt nên vị trí rạch cơ tử cung cao và khi lành sẹo dễ
gây hiện tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào [20].
1.2.2. Sinh bệnh học
Cơ chế xuất hiện chửa SMLT chưa được giải thích rõ ràng. Có giả thuyết
giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là giai đoạn phơi thốt
màng, thâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử
cung [21]. Theo Krishna, khoảng 60% sẹo có các khe hở sau phẫu thuật mổ lấy
thai. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dị âm đạo, siêu âm bơm
dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không
mang thai [22].
1.2.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ. Đa số các tác giả chấp nhận
nguyên nhân là do khiếm khuyết của SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện
cho phoi thai bám vào [3,21]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan
đến số lần MLT hay khơng, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp
hay 2 lớp hay khơng [15,16].

1.3. Chẩn đốn chửa sẹo mổ lấy thai
1.3.1. Phân loại
Vial và cộng sự đề xuất chia chửa SMLT thành 2 hình thái [20]:
- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu
hướng phát triển về phía eo - CTC hoặc hướng lên trên BTC. Dạng này thai có

5


thể phát triển được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây chảy
máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ.
- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong SMLT và có xu
hướng phát triển vào bàng quang, ổ bụng và tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hơn 50% trường hợp được phát hiện
tình cờ khi thăm khám mà khơng có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm
đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [1,6].
Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra
máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [6]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu
âm đạo ít một chiếm trên 50% [18].
Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác
so với những trường hợp dọa sẩy thai hay CNTC, cảm giác tức nặng, buồn đi
ngoài [1,6].
Băng huyết với hiện tượng ra máu âm đạo ồ ạt trên 500ml. Có thể băng
huyết tự nhiên. Khoảng 10% các trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ
tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết hoặc chửa ống cổ tử cung [1,2,6].
Sốc mất máu là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên
lâm sàng người bệnh có triệu chứng của bụng ngoại khoa.
1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.3.1. Siêu âm

Siêu âm đường âm đạo được xem là phương tiện tốt và sớm để chẩn đoán
chửa SMLT [22-24]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định vị trí túi ối
ở đoạn eo tử cung ngang SMLT với độ nhạy 86,4 - 95%.
Ngày nay, việc chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm đã trở nên dễ dàng
hơn do có những tiêu chuẩn rõ ràng của các hiệp hội uy tín trên thế giới như
Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa thế giới ISUOG, Hội Sản Phụ khoa Mỹ ACOG,
Hội Sản Phụ khoa Hồng gia Anh RCOG.
Tiêu chuẩn chẩn đốn chửa SMLT qua siêu âm theo RCOG 2014 gồm
các triệu chứng chính là:
6


(1) BTC rỗng, khơng có túi thai trong khoang nội mạc tử cung;
(2) Túi thai hoặc khối tế bào nuôi bám vào vùng VMC ở đoạn eo tử cung;
(3) Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai biến mất hoặc rất mỏng;
(4) Tăng sinh mạch máu quanh khối thai qua siêu âm Doppler;
(5) Kênh ống cổ tử cung trống.

Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo [20]

2

3

Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung
mặt trước [20]

Siêu âm đường âm đạo chẩn đoán chửa SMLT có độ nhạy 84,6% [23].
Việc kết hợp với siêu âm đường thành bụng khi bàng quang đủ nước tiểu giúp
7

nhận định một góc độ khác của hình ảnh tử cung, phần phụ và đánh giá được
độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi ối [22]. Độ mỏng của lớp cơ tử
cung giữa túi ối và bàng quang dưới 5mm được ghi nhận trong 2/3 số trường
hợp chửa SMLT. Sự mỏng hay mất lớp cơ vị trí này giải thích hiện tượng vỡ tử
cung ở một vài trường hợp chửa SMLT [3,6]. Theo Timor - Tritsch, phương
tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đường âm đạo có tần số cao [3]. Tuy nhiên
siêu âm đường thành bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được đề cập như những
phương tiên hỗ trợ thêm cho chẩn đoán.
Siêu âm Doppler giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,
giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám ở SMLT và hình ảnh mạch máu đâm
xuyên vào bàng quang. Tiêu chuẩn của kỹ thuật siêu âm này giúp phân biệt với
túi ối bám tại ống CTC, eo tử cung hay là đang sẩy thai [24]. Trong trường hợp
thai sẩy, túi ối đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên khơng có hình ảnh mạch máu
quanh túi thai, ngược lại sẽ là hình ảnh có nhiều mạch máu quanh chu vi túi ối
tại vùng SMLT. Đã có những nghiên cứu ghi nhận khi tiến hành siêu âm
Doppler, vận tốc dòng chảy qua các mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi
trong chửa SMLT thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung, với vận tốc
đỉnh lên 20 cm/s và mức trở kháng dưới 1.

Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai [23]

4

8


Siêu âm 3D cũng được ứng dụng để tăng giá trị chẩn đốn của siêu âm
trong chửa SMLT. Trên hình ảnh siêu âm 3D cũng quan sát thấy lớp cơ tử cung

giữa túi ối và bàng quang rất mỏng [24].
1.3.3.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Nhiều tác giả đã phối hợp MRI cùng với siêu âm đường âm đạo để chẩn
đoán chửa SMLT [3,15]. Nhưng theo Maymon, không cần đến MRI vì siêu âm
đường âm đạo phối hợp với Doppler đủ cho chẩn đốn [15].
1.3.3.3. Nội soi
Vai trị của nội soi: cũng có giá trị trong chẩn đốn và tiên lượng. Nội
soi BTC giúp nhận định được thấy vùng SMLT có túi ối và có hình ảnh “đỏ
như cá hồi”. Tuy nhiên, phương pháp này không được nhiều tác giả ủng hộ. Soi
bàng quang giúp nhận định được một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển
xâm lấn vào thành bàng quang [16].
1.3.3.4. Nồng độ ß-hCG: cho kết quả thay đổi tùy từng trường hợp và chỉ có
giá trị tiên lượng [6].
1.3.3.5. Giải phẫu bệnh sau cắt tử cung
Giải phẫu bệnh được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa SMLT
với hình ảnh xâm lấn của ngun bào ni thành từng bó trong cơ tử cung tại
vị trí SMLT. Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết
tại SMLT. Những gai rau lấn sâu gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính
hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống CTC [6]. Tuy
nhiên chỉ chẩn đốn được sau mổ cắt TC, có tác dụng hồi cứu [3].
1.3.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: Chửa SMLT cịn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán trước mổ [1,6,25]. Siêu âm đường âm đạo được xem như
phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đốn sớm và chính xác chửa
SMLT sẽ góp phần phòng tránh được các biến chứng của bệnh. Tổng hợp các
tài liệu cho thấy việc chẩn đoán dựa trên:
- Siêu âm đường âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán chửa
SMLT.
9