NHẬN xét các CHỈ ĐỊNH mổ lấy THAI TRÊN NHỮNG sản PHỤ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2017

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

TÊN TÁC GIẢ

NHẬN XÉT CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
TRÊN NHỮNG SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
NĂM 2017

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU …

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS.

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện đề tài này tôi đã nhận được sự hướng dẫn,
giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ các thầy cô và sự động viên rất lớn từ gia đình,
bạn bè.
Trước hết, em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội,
Khoa … cùng toàn thể các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã cho em được
làm việc tại bệnh viện trong suốt những năm qua.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, em xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới tên
thầy hướng dẫn – người đã trực tiếp, tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập cũng như hoàn thành đề tài
này.
Cuối cùng con cảm ơn Gia Đình đã luôn ở bên con, tin tưởng, động viên
và cho con nhiều sức mạnh để vượt qua những thử thách và hoàn thành đề tài

này.
Dù biết những lời cảm ơn không bao giờ là đủ nhưng thật sự xin cảm ơn
tất cả mọi người!
Hà Nội, ngày 05 tháng08năm 2018
Tác giả

Họ và tên


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
Khoa…
Bộ môn …
Hội đồng chấm đề tài cấp cơ sở.
Tôi tên là: tên tác giả – khoa phòng – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của tên thầy hướng dẫn không trùng lặp với bất kỳ một công trình
nghiên cứu khoa học nào khác.Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực
và chưa được công bố.Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2018
Tác giả

Họ và tên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TSG:

Tiền sản giật

HA:

Huyết áp

THA:

Tăng huyết áp

NĐTN:

Nhiễm độc thai nghén

SG:

Sản giật


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau
của thai kỳ, gồm 3 triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp và protein niệu. Tiền
sản giật gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ như sản giật, rau bong non,
suy gan, suy thận, có khi có tử vong. Ngoài ra, tiền sản giật cũng gây ra nhiều
biến chứng nặng nề cho con như suy thai, thai chậm phát triển trong tử cung,
thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển về
thể chất lẫn tinh thần tăng thêm gánh nặng cho xã hội sau này. Vì vậy tiền sản
giật được tổ chức y tế thế giới coi như vấn đề toàn cầu quan trọng.
Tỷ lệ mắc tiền sản giật có sự khác nhau giữa từng khu vực, thường
dao động từ 2%– 8%. Tại Anh, theo số liệu của Chappell L.C năm đã ước tính
được tỷ lệ mắc bệnh chỉ vào khoảng 4%; nhưng theo Dusse L.M (2008) đã chỉ
được tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4 – 2,8% ở những nước phát triển và 1,3 –
6,7% ở các nước đang phát triển. Tại Pháp, tỷ lệ TSG là 5%. Tỷ lệ tiền sản giật
ở Việt Nam từ 4-5 % trên tổng số người có thai. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2004 tỷ lệ mắc là 3,96 % và tỷ lệ biến chứng của mẹ là 25,6 %[1].
Theo nghiên cứu của Phan Trường Duyệt (1998) tỷ lệ này là 4%– 5%[2]. Còn
theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là
4% [3], Dương Thị Bế (2004) là 3,1% [4]. Đây là một tỷ lệ đáng lưu tâm để
TSG được xếp vào một trong năm cấp cứu sản khoa, cùng với nó biến chứng
của tiền sản giật rất nặng nề nên việc chẩn đoán, phát hiện sớm các triệu
chứng, điều trị TSG là một thách thức đối với các bác sĩ sản khoa.
Tiền sản giật trong thời kì thai nghén có nhiều hình thái trong khi nguyên
nhân và cơ chế sinh bệnh còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi. Chính vì vậy,

thái độ điều trị, cách thức xử trí và quản lý người bệnh còn nhiều điểm chưa
nhất quán. Kết quả điều trị tiền sản giật phụ thuộc nhiều vào sự theo dõi, quản
lý và tư vấn với một phác đồ điều trị thống nhất để hạn chế đến mức thấp nhất


9

các biến chứng cho mẹ và con. Một trong những biện pháp điều trị đó là quyết
định đình chỉ thai nghén khi bệnh có diễn biến nặng, nguy hiểm cho người mẹ
và thai nhi với việc lựa chọn thời điểm phù hợp, xem xét các yếu tố nguy cơ
và cách thức can thiệp để đình chỉ thai nghén với mục đích cứu mẹ là chính
có chiếu cố đến con.
Chính vì vậy, đề tài “Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai trên những sản
phụ tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017”
được tiến hành với các mục tiêu sau:

1.

Nhận xét các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên những sản phụ tiền sản giật
được chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017.

2.

Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai trên những sản phụ tiền sản giật tại Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017.


10

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Khái niệm, phân loại

1.1.1 Khái niệm
Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén thường xảy ra
trong 3 tháng cuối thời kì thai nghén gồm 3 triệu chứng chính: phù, tăng
huyết áp và protein niệu.
Trong quá trình phát triển của y học bệnh TSG được gọi bằng nhiều tên
khác nhau. Năm 1928, Fabre gọi “nhiễm độc do thai nghén”. Tác giả Colau và
Uzan thì gọi là “hội chứng mạch thận trong thai nghén” [5]. Nhiều tác giả
trong nghiên cứu của mình gọi là hội chứng nhiễm độc thai nghén [2, 6].
Tổ chức y tế thế giới đề nghị gọi là “rối loạn tăng huyết áp do thai
nghén” các tác giả Anh, Mỹ (Sibai M, Ramadan k O Bien F) [7, 8], cùng với
định nghĩa và phân loại hợp lý đã gọi tên hội chứng là Tiền sản giật - sản giật.
1.1.2. Phân loại:
Phân loại theo “Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe sinh sản” [9]:
* Tiền sản giật nhẹ
- HA tâm trương 90-110 mmHg, đo hai lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi
thai.
- Protein niệu có thể tới (++) ( Tương đương < 3 g/L)
- Ngoài ra không có các triệu chứng khác.
* Tiền sản giật nặng
- HA tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai.
- Protein niệu ( +++) hoặc cao hơn ( tương đương với ≥3 g/L)
Ngoài ra có các dấu hiệu sau:

11

-

Tăng phản xạ
Đau đầu tăng, chóng mặt
Nhìn mờ, hoa mắt
Thiểu niệu ( dưới 400ml/24h)
Đau vùng thượng vị
Phù phổi
* Sản giật
Sản giật được xác định khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê trên
một thai phụ có hội chứng TSG nặng.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
Nguyên nhân gây ra tiền sản giật cho đến nay các nhà khoa học vẫn
chưa tìm ra được một cách chính xác. Một số nghiên cứu cho rằng:
- Tiền sản giật là bệnh lý nội mạc mạch máu của người mẹ, bắt nguồn từ
bánh rau.
- Là một hội chứng bệnh lý chỉ xảy ra ở thai người, không quan sát thấy
ở động vật.
Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật cũng chưa rõ ràng, biểu hiện lâm sàng
toàn thân ở nhiều cơ quan. Thực chất đây là biểu hiện các rối loạn bệnh lý ở
tạng đích do thai nghén gây ra với 4 giả thuyết mà Trần Hán Chúc cho là
nguyên nhân gây ra TSG [6]:
-

Thuyết co thắt mạch máu.
Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron.
Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2.

Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.
Năm 1998 tác giả Dekker G.A và Sibai B.M [8, 10] cho rằng có 4 giả

thuyết chính còn tồn tại và được công nhận:
-

Cho thắt mạch của rau thai
Độ tập trung lipoprotein rất thấp so với hoạt động phòng ngừa độc tố
Bất thường đáp ứng miễn dịch
Yếu tố ghi nhận gen


12

Hầu hết các giả thuyết chưa giải thích cặn kẽ nguyên nhân cũng như cơ
chế bệnh nhân cũng như bệnh sinh. Tuy nhiên theo Mabic C. và Sibai M
(1996) [8] chính sự rối loạn miễn dịch gây ra bất bình thường rau bám và
giảm tưới máu rau thai. Việc tưới máu bất thường gây ra sự sản xuất các yếu
tố họat hóa và tổn thương tế bào nội mô. Các tế bào nội mô lòng mạch kích
hoạt sẽ tạo nên tổn thương cho một hệ thống đa cơ quan liên quan tới bệnh
tiền sản giật.
1.3. Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật
- Tuổi của thai phụ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TSG tăng lên ở những thai phụ con so trẻ
tuổi và tăng cao ở những người con so lớn tuổi. Trên 35 tuổi mang thai thì nguy
cơ tiền sản giật tăng hơn, bất kỳ đẻ lần thứ mấy [11].
- Số lần đẻ.
Người đẻ con rạ tỷ lệ mắc TSG cao hơn người đẻ con so [12], [13] tuy
nhiên có nghiên cứu cho kết quả ngược lại [14].
- Các yếu tố di truyền.

Theo Said Joanne (2003) cho rằng TSG mang khuynh hướng gia đình
nhưng không có tính di truyền [15].
- Chế độ dinh dưỡng.
Chế độ ăn thiếu các vitamin, muối khoáng và protein cũng như các yếu
tố vi lượng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các bà mẹ mang thai bị TSG [6], [16].
- Khí hậu và mùa.
Tỷ lệ TSG về mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa nóng ấm [6], [16].
Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài [13], tỷ lệ xuất hiện bệnh thường
xảy ra vào mùa xuân và thời gian chuyển tiếp từ mùa xuân sang mùa hè.
- Hút thuốc lá và hoạt động thể lực.


13

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thai kém phát triển và tử vong trong tử
cung. Hoạt động thể lực không làm tăng tỷ lệ TSG, tuy nhiên nằm nghỉ là một
phương pháp thành công trong điều trị TSG.
- Tiền sử bệnh tật.
Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh về thận,
suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố làm nặng bệnh
[16] [15] .
Tiền sử sản khoa: tiền sử SG và TSG, thai chết lưu, rau bong non... cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm bệnh [16] .
1.4. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.
1.4.1. Các dấu hiệu lâm sàng
Tam chứng cổ điển của bệnh lý tiền sản giật là huyết áp cao, phù và
protein niệu. Trên lâm sàng thường gặp bệnh nhân có 3 triệu chứng trên. Sự
bất thường về huyết áp là dấu hiệu chủ yếu để xác định tình trạng bệnh.
 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất, đến sớm nhất, gặp nhiều

nhất(87,5%), có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con [17]. Tăng huyết áp là
mức huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên và/hoặc mức huyết áp tâm trương
từ 90mmHg trở lên [18] [19].
Bảng 1.1. Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 2003 cho người
trưởng thành [19]
Phân loại
Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường
Huyết áp bình thường
cao (mức giới hạn trên)
Độ I
Độ II
Độ III

HA tâm thu
<120
<130

HA tâm trương
<80
<85

130 – 139

Và/hoặc 85 – 89

140-159 mmHg
160-179 mmHg
≥180 mmHg

Và/hoặc 90-99 mmHg
Và/hoặc 100-109 mmHg
Và/hoặc ≥110 mmHg


14

Theo tiêu chuẩn của Đại học sản phụ khoa Mỹ (ACOG). Các trị số
huyết áp được so sánh với huyết áp ở tuần lễ thứ 21:
- HA tâm thu tăng lên 30 mmHg
- HA tâm trương tăng lên 15 mmHg
- HA trung bình tăng lên 20 mmHg
Nếu không xác định được huyết áp thai phụ trước thời điểm 21 tuần thì
lấy mức HA = 140/90 mmHg bệnh rối loạn cao huyết áp và thai nghén.
Trên thực tế tăng HA cũng có thể xảy ra với thai phụ bình thường. 73%
sản phụ con so có HA bình thường cũng có gia tăng HA trong thời kì thai
nghén. Các tác giả có xu hướng coi HA tâm trương là có giá trị hơn cả.
Dumont, Sibai cho rằng bắt đầu ở mức 90 mmHg kết hợp với protein niệu ở
nửa sau thai kì làm tăng đáng kể biến chứng cho thai phụ và thai nhi [8].
Các tác giả cũng thống nhất với nhau để chẩn đoán tăng HA thì cần phải đo ít
nhất 2 lần cách nhau 4 giờ sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi.
 Protein niệu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, đôi khi xuất hiện
sớm trước cả tăng huyết áp. Protein niệu được coi là dương tính (+) khi có 0,3
g protein trở lên trong một lít nước tiểu nước tiểu 24 giờ hoặc 0,5 g/l trở lên
trong mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên. Người ta có thể xác định protein niệu
bằng phương pháp bán định lượng từ (+) đến (++++) trong đó:
(+) tương đương 0,3– 0,5 g/l
(++) tương đương với 0,5– 1g/l
(+++) tương đương với trên 1 g/l đến dưới 3 g/l

(++++) tương đương với trên 3 g/l
Nếu chỉ có protein niệu mà không kèm theo THA thì phải coi đó là biến
chứng thận của thai nghén. Theo Sibai và cộng sự (1992) [20] nghiên cứu
thấy rằng, khi huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên kết hợp với tăng


15

protein niệu thì những thai phụ này thường có biểu hiện của viêm sinh dục,
thiếu máu và có khoảng 29% bệnh nhân tiền sản giật không có protein niệu.
Kritstine (2002) cho rằng protein niệu là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán
TSG [21] và protein niệu phối hợp với tăng huyết áp là yếu tố tiên lượng
trong tiền sản giật .
 Phù và tăng cân
Phù là dấu hiệu không chính xác nhất, bởi vì triệu chứng này cũng có
thể xảy ra với khoảng 80% ở tất cả các thai nghén bình thường. Khi kết hợp
với dấu hiệu tăng huyết áp thì dấu hiệu phù có ý nghĩa quan trọng. Phù được
xác định khi trọng lượng cơ thể tăng hơn 500g/tuần hay hơn 2250g/tháng.
Dấu hiệu phù trong TSG là phù tăng, mềm, ấn lõm không mất đi khi nằm nghỉ
[11].
 Các dấu hiệu khác
Ngoài 3 triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu và phù, các
triệu chứng khác cũng có thể xuất hiện:
- Dấu hiệu tổn thương thần kinh như: đau đầu kéo dài, tăng kích thích, tăng
phản xạ.
- Tổn thương thị giác như: mờ mắt, hoa mắt do phù hay xuất huyết võng
mạc.
- Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị do chảy máu dưới
bao gan.
- Dấu hiệu ứ nước màng phổi, cổ trướng.

- Tổn thương thận: lượng nước tiểu ít dần.
Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặng của
bệnh nhân, đó là các biến chứng TSG nặng, suy gan, suy thận...
1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, tụ niệu phụ thuộc vào
mức độ tổn thương thận.


16

- Tiểu cầu giảm phản ánh trung thực nguy cơ chảy máu và rau bong non.
Tiểu cầu < 100.000 /mm3 là dấu hiệu nặng của bệnh TSG và là 1 trong 3
tiêu chuẩn để chuẩn đoán hội chứng HELLP.
- Men gan tăng cao là dấu hiệu của sự hủy hoại tế bào gan. Đặc biệt trong
hội chứng HELLP (H: Hemolysis, E: Elevated Liver enxym, LP : Low
Plaletets).
- Bilirubin máu tăng cao > 1,5 mg/dL
- Ure máu, axit uric máu, creatinin máu tăng: thể hiện sự suy giảm chức
năng gan thận.
- Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò thai: siêu âm, doppler, nonstress test có thể đánh giá được mức độ suy thai.
1.5. Biến chứng của tiền sản giật
1.5.1. Biến chứng của tiền sản giật đối với mẹ
 Tử vong mẹ
Theo thống kê tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ tử vong mẹ ở các nước phát
triển 4/100.000 sản phụ, ở các nước đang phát triển là 150/100.000 sản phụ
[22]. Các nguyên nhân gây tử vong mẹ là do biến chứng của sản giật, chảy
máu, vỡ gan trong hội chứng hellp, phù phổi cấp, suy thận cấp [23], [24]. Tại
Việt Nam, theo Lê Thị Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% trong tổn số sản phụ
vị tiền sản giật [25], theo Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003 có 2 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 0,4% [1].

 Sản giật
Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG, dấu hiệu quan trọng nhất
của thai phụ trước khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội. Tỷ lệ xuất hiện SG thay
đổi theo từng nghiên cứu của từng tác giả. Theo Murphy tỷ lệ TSG là 1,5%
trong tổng số 71 thai phụ bị TSG [26]. Tại Việt Nam theo báo cáo của Ngô
Tiến An và Lê Thị Tình (1983) tại VBVBMVTSS trong 5 năm, sản giật chiếm
tỉ lệ 16% trong tổng số NĐTN và 0,56% trong tổng số đẻ. Theo Ngô Văn Tài


17

thì nguy cơ xảy ra SG là 40,9% nếu một thai phụ con so có HATT ≥
160mmHg kết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg và phù nặng [11].
 Suy thận
Biến chứng này thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh thận tiềm tàng
từ trước không được phát hiện hoặc ở trong các trường hợp TSG nặng đặc
biệt trong hội chứng HELLP. Biểu hiện lam sàng là thiểu niệu, vô niệu. Cận
lâm sàng biểu hiện là ure huyết thanh tăng, creatinin huyết thanh tăng, acid
uric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu trong nước tiểu [27].
Theo nghiên cứu của Matchaba R. và Moodley (2004) tổn thương thận trong
hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao 74,5% . Theo Ngô Văn Tài
(2001) thì tỷ lệ suy thận trong TSG là 4,4% [13], còn theo Lê Thị Mai (2004)
tỷ lệ này là 11,1% [1].
 Suy gan
Thường gặp ở thai phụ TSG đặc biệt trong hội chứng hellp. Biểu hiện
lâm sàng là đau vùng gan, buồn nôn, dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa. Biểu hiện
cận lâm sàng là các enzym tăng cao GOT và GPT > 70 µmol/L, bilirubin toàn
phần tăng cao trên 600 UI/L, số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100000/
mm3, nặng hơn có thể chảy máu gan,vỡ khối máu tụ dưới vỏ gan gây chảy
máu trong ổ bụng [20].

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo Ngô Văn Tài, tỷ lệ suy gan ở
thai phụ TSG là 1,9%, tỷ lệ chảy máu là 3,1% [13]. Lê Thị Mai (2004) nhận
thấy tỷ lệ suy gan là 3,1% và tỷ lệ chảy máu là 3,9% [1].
1.5.2. Biến chứng của nhiễm độc thai nghén đối với thai nhi
Thai nhi của người mẹ có nguy cơ cao đặc biệt là bị TSG dễ gặp các
biến chứng như đẻ non, tử vong ngay sau sinh, bệnh màng trong, thai chết
lưu. Theo nghiên cứu của Uran năm 1995 [5] cho thấy rằng các rối loạn THA
trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn tử cung (TC) rau cấp tính hoặc mãn tính


18

gây ra hậu qảu thiếu oxy trước và trong khi đẻ dẫn tới tử vong thai nhi và thai
chậm phát triển trong TC. Theo Kristine Y.Lain & James M Roberts tỷ lệ tử
vong ở các sản phụ bị TSG cao gấp 5 lần các sản phụ bình thường.
 Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ
Tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó
có mức độ trầm trọng của tăng huyết áp và protein niệu đặc biệt là tuổi thai
còn nhỏ và hội chứng HELLP. Theo nghiên cứu của Balderas và Canales
(2002) cho thấy ở những thai phụ bị TSG, tỷ lệ sơ sinh chết sau đẻ là 16,2%
[28]. Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1990) tỷ lệ tử
vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13,8% [13], theo Hoàn Trí Long (1997) tại khoa
Sẩn Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên tỷ lệ này là 25,3% [29] và của Lê Thị
Mai năm 2004 là 6,4% [1].
 Sơ sinh non tháng, nhẹ cân
Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được
(hiện nay theo chuẩn quốc gia là tuổi thai từ 22 đến 37 tuần). Nghiên cứu của
Murphy D.J. và Stirrat G.M. (1998) [26] cho thấy tỷ lệ đẻ non ở các thai phụ
bị TSG là 42%, chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần và trong số này có tới 80%
các trường hợp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai. Tại Việt Nam, nghiên

cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân
dưới 2500g chiếm vào khoảng 52% và sơ sinh non tháng chiếm khoảng 24%
các trường hợp thai phụ TSG [27]. Nghiên cứu của Ngô Văn Tài ở 320 thai
phụ TSG từ năm 1997 - 2000 thì thấy tỷ lệ đẻ non là 36,3% và sơ sinh cân
nặng dưới 2500g là 51,5% [13].
 Thai chết lưu trong tử cung
Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh. Tình
trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây nên những rối loạn về tuần hoàn TC
rau và hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai lưu


19

trong TC. Theo nghiên cứu của Sibai và cộng sự về ảnh hưởng THA trong
thời kì có thai đã cho thấy ở những thai phụ có hội chứng HELLP thì tỷ lệ thai
chết trong TC là 19.3 %, tỷ lệ này tăng lên 41.2 % nếu nhue tuổi thai dưới 30
tuần [30]. Trong nghiên cứu của Munro P tỷ lệ thai chết lưu là 16% ở những
thai phụ bị TSG có tuổi thai <30 tuần [31]. Tại Việt Nam nghiên cứu của Ngô
Văn Tài năm 2001 tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [13],
theo Hoàn Trí Long tỷ lệ này là 21,3%[25], và Lê Thi Mai là 7,3 % [1].
1.6.

ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu của điều trị là kiểm soát, ngăn chặn các biến chứng xảy ra đối

với mẹ và đảm bảo sự phát triển của thai nhi trong TC. Hai mục tiêu này có
liên quan chặt chẽ với nhau, bởi vì một khi đã cải thiện được tình trạng của
người mẹ và không để các BC xảy ra sẽ là điều kiện tốt nhất cho thai phát
triển.
 Chăm sóc điều dưỡng chung cho các thể lâm sàng

- Chăm sóc: bệnh nhân được nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm
tăng cường tuần hoàn TC rau có lợi cho thai. Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng
dịu, tránh ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, gây tin tưởng vào chuyên môn.
- Chế độ ăn: nhiểu protein, hạn chế muối
- Theo dõi đánh giá hàng ngày: các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, lượng
nước tiểu 24 giờ, tiến triển của bệnh, đáp ứng trong quá trình điều trị.
 Điều trị nội khoa
- Khống chế huyết áp
Mục đích khống chế huyết áp không tăng lên, không hạ thấp quá cao so với
an toàn cho cả mẹ và con, tức là không ảnh hưởng tới tuần hoàn TC rau.
- Chống co mạch, phù não và co giật
- Điều trị hỗ trợ khác: kháng sinh (nhóm β lactamin), an thần, bổ sung
protid, lợi tiểu…


20

 Điều trị sản khoa
* Chỉ định đình chỉ thai nghén
Thời điểm và những lý đo đình chỉ là những quyết định phức tạp và gây
nhiều tranh cãi cho các nhà sản khoa, tùy thuộc vào rất nhiều kinh nghiệm của
từng thầy thuốc. Nếu lấy thai ra sớm có thể sẽ phải gây một cuộc đẻ non hoặc
một cuộc mổ lấy thai không cần thiết, nhưng nếu khoog lấy ra kịp thời có thể
dẫn đến thai chết trong TC hoặc BC nặng nề cho mẹ mà lẽ ra có thể tránh
được.
*Thời điểm đình chỉ thai nghén:
Tác giả UZAN (1995) [5] đưa ra một phân định thời điểm theo tính cấp
cứu như sau:
-Loại 1: đình chỉ ngay trong ngày hoặc sau vài giờ. Tình trạng này thường
kèm theo phẫu thuật mổ lấy thai.

- Loại 2 : ĐCTN sau vài ngày (2-4 ngày) để cho có thời gian chuẩn bị và giảm
thiểu tối đa sự nguy hiểm cùng với sự chín muồi CTC. Loại này có thể lấy
thai đường âm đạo hoặc phẫu thuật lấy thai
- Loại 3: đình chỉ thai nghén vào một thời điểm được chỉ định khi các điều
kiện về thai là hợp lý.
*Lý do đình chỉ thai nghén
Trước mỗi trường hợp thai phụ bị TSG thì việc đưa ra quyết định tiếp
tục duy trì thai hay ĐCTN cần căn cứ vào một số yếu tố sau:
+ Tình trạng người mẹ: theo dõi diễn biến của bệnh (tăng lên hay giảm đi),
theo dõi xem có xuất hiện các dấu hiệu nặng nề của bệnh không, dấu hiệu
TSG nặng, SG, suy gan, suy thận… Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như
THA, phù, protein niệu, cấc dấu hiệu về thần kinh và các triệu chứng cận lâm
sàng như creatinin huyết thanhm acid uric huyết thanh, enzym gan, tiểu cầu,
…


21

+ Tình trạng của thai: xác định tuổi thai, cân nặng qua siêu âm, Doppler động
mạch rốn, động mạch TC, theo dõi nhịp tim thai qua monitor sản khoa để phát
hiện các BC như thai kém phát triển, suy thai…
+ Sự đáp ứng của bệnh với điều trị: có hay không đáp ứng, hãy xuất hiện BC
trong quá trình điều trị.
*Các phương pháp ĐCTN
Có 2 phương pháp ĐCTN nghén là mổ lấy thai và gây chuyển dạ đẻ.
Việc lựa chọn phương pháp nào là tối ưu nhất tùy thuộc vào tình trạng của sản
phụ, tình trạng của thai nhi và kinh nghiệm của từng bác sĩ sản khoa. Gây
chuyển dạ bằng cách làm chín muồi CTC sau đó rút ngắn chuyển dạ bằng
việc sử dụng oxytoxin truyền tĩnh mạch.
Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG

- Những trường hợp TSG nặng có biến chứng cho thai phụ và thai nhi
như hội chứng HELLP, suy gan, suy thận, đe dọa phù phổi cấp, rau bong non,
những trường hợp điều trị không có kết quả (sau 7 ngày, thậm chí 2 – 3 ngày).
Điều này phù hợp với việc đình chỉ thai nghén loại 1 của Uzan [5].
- Những trường hợp TSG nặng, cơn sản giật xuất hiện liên tục dù đã
dùng mọi biện pháp cắt cơn nhưng không có kết quả thì cần đề xuất chỉ định
mổ lấy thai để cứu mẹ. Cuộc mổ được tiến hành trong thời gian không xuất
hiện cơn sản giật.
- Những trường hợp TSG có lượng Acid uric tăng cao từ 400 µmol/l trở
lên kết hợp với THA ít nhất là độ 1 sau khi đã điều trị trong một thời gian (7
ngày).
Phương pháp mổ lấy thai hiện nay được sử dụng rộng rãi do những ưu
điểm của phương pháp này là kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng an toàn cho mẹ
và cho thai nhi. Các trường hợp nặng, suy thai cấp, các trường hợp khó như
sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi bất thường…đều có thể thực hiện phương pháp


22

này và tỷ lệ thành công rất cao. Theo Nguyễn Công Nghĩa (2001) có tới
90,5% thai phụ TSG được ĐCTN bằng phương pháp này tại BVPS TƯ,
trong đó chỉ có 9,5% được ĐCTN bằng dặt cytotec và đặt túi nước [12]. Theo
Nguyễn Hữu Hải (2004) trong đó 382 trường hợp TSG được ĐCTN thì mổ
lấy thia chiếm tỷ lệ 94,8%, đặt cytotec là 3,7% và đặt túi nước là 1,5% [32].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.
 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2017 – 05/2018.
 Địa điểm nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội:
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các thai phụ TSG được nhập viện và điều trị tại Bệnh viên Phụ sản Hà Nội
từ ngày1/1/2017 – 31/05/2018
- Tuổi thai từ tuần thứ 20 tính theo kinh cuối cùng.
- Sản phụ được chỉ định đình chỉ thai nghén trong thời gian điều trị (trước
thời kỳ chuyển dạ)
- Có hồ sơ mẹ và sơ sinh được ghi chép đầy đủ rõ ràng về hành chính và
chuyên môn
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Sản phụ không đảm bảo đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu (tuổi thai < 20 tuần),
hoặc đã có diễn biến chuyển dạ không được đưa vào nghiên cứu)

- Sản phụ mắc các bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ không có khả năng trả lời các
câu hỏi phỏng vấn hoặc từ chối tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồ
sơ bệnh án, xem xét diễn biến của đối tượng nghiên cứu trong thời gian điều


24

trị và đình chỉ thai nghén để đánh giá về chỉ định đình chỉ thai nghén và hiệu
quả của các phương pháp mổ lấy thai.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.
- Chọn mẫu thuận tiện: những sản phụ đủ tiêu chuẩn lựa chọn và được chỉ
định mổ lấy thai trong quá trình thu thập số liệu.
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.
 Nghiên cứu các đặc điểm chung của mẫu:
Tuổi, số con, tuổi thai, tiền sử nội khoa, tiền sử sản khoa.
 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu tại thời
điểm đình chỉ:
Huyết áp, phù, protein, niệu, các dấu hiệu chủ quan (như khó thở, đau
đầu, nhìn mờ) hôn mê, các xét nghiệm lâm sàng
 Phân loại các bệnh nhân
 Tiền sản giật nhẹ
 Tiền sản giật nặng
+ Phù toàn thân, tăng cân > 2kg/tuần
+ HA > 160/110mmHg
+ Protein niệu > 5g/l
+ Nước tiểu < 400ml/24h
+ Đau đầu nhìn mờ
+ Tiểu cầu < 100000/mm3
 Các bà mẹ có biến chứng
+ Sản giật
+ Rau bong non
+ Suy thận
+ Suy gan
+ Phù phổi cấp
+ Tử vong mẹ
 Các bệnh nhân cũng được phân theo nhóm tuổi thai . Có 4 nhóm
tuổi thai < 28 tuần, 29 – 33 tuần, 34 – 37 tuần, và >37 tuần.
 Nghiên cứu các lí do đình chỉ và phương pháp đình chỉ:

25

Chỉ định đình chỉ phân loại và sắp xếp theo mức độ bệnh của mẹ.
Các phương pháp thăm do suy thai qua moritoring, dopper.
 Nghiên cứu kết quả đình chỉ:
- Thu nhập thông tin về tỷ lệ thai sống, chết sau đình chỉ, trọng lượng thai, chỉ
số Apgar. Thời gian điều trị tích cựu cho sơ sinh sau đình chỉ và thời gian điều
trị trung bình cho mẹ sau đình chỉ
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.
 Nhóm biến số, chỉ số cho mục tiêu 1:
- Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: Dưới 20 tuổi, từ 20 tuổi đến
34 tuổi, từ 35 tuổi trở lên.
+ Nghề nghiệp
+ Số lần có thai
+ Tuổi thai lúc vào viện
+ Tiền sử thai nghén lần trước
- Các đặc điểm lâm sàng
+ Tăng huyết áp lúc vào viện
THA độ 1: HATT từ 140-159 mmHg và/hoặc HATTr từ 90-99 mmHg.
THA độ 2: HATT từ 160-179 mmHg và/hoặc HATTr từ 100-109
mmHg.
THA độ 3: HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr từ ≥ 110 mmHg.
+ Phù: không phù, phù nhẹ 2 chi dưới, phù toàn thân, phù đa màng.
+ Các dấu hiệu của tiền sản giật nặng: đau đầu, nhìn mờ, thiểu niệu, buồn
nôn, đau vùng gan, khó thở.
- Các đặc điểm cận lâm sàng
+ Protein niệu: âm tính, dương tính <3g/l hay ≥3g/l
+ Các chỉ số sinh hóa:

• Acid uric huyết thanh: ≥ 420 µmol/l và < 420 µmol/l