Chỉ định đặt ống thông khí

1

Tympanostomy Tubes

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG

NGUYỄN VĂN LUẬN
ENT RESIDENT

GRAND ROUND
ỐNG THƠNG KHÍ: CHỈ ĐỊNH
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP
NGƯỜI HƯỚNG DẪN
Ths. ĐÀO TRUNG DŨNG

HÀ NỘI 2017
1


2

Tympanostomy Tubes

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt ống thơng khí là phẫu thuật thường được thực hiện nhất trên trẻ em tại
Mỹ. Hàng năm, 667.000 trẻ em dưới 15 tuổi được đặt ống thơng khí, chiếm 20%
phẫu thuật ngoại trú ở nước này. Ước tính, cứ 15 trẻ có 1 trẻ được đặt ống thơng khí.
Điều này cho thấy sự phổ biến của phẫu thuật này.
Ống thơng khí có kích thước khoảng 1/20 inch (1.27 mm), được đặt vào màng nhĩ
nhằm mục đích chính là thơng khí và dẫn lưu dịch cho tai giữa. Có rất nhiều loại ống

thơng khí với nhiều cách phân loại khác nhau: hình dạng, thời gian đặt, chất liệu…
Ống thơng khí thường được đặt trong nhiều bệnh lý, hay gặp nhất là viêm tai
giữa ứ dịch mạn tính, viêm tai giữa tái diễn nhiều đợt, viêm tai giữa dai dẳng sau
điều trị kháng sinh không hiệu quả. Nhất là ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi có nguy cơ viêm tai
giữa cao hơn do hệ miễn dịch còn non yếu và chức năng vịi nhĩ chưa hồn thiện [1].
Chỉ định đặt ống thơng khí phụ thuộc rất nhiều vào sức nghe, triệu chứng, sự
phát triển của trẻ và các bệnh lý liên quan. Nhiều nghiên cứu chỉ ra, đặt ống thơng
khí đúng chỉ định ở trẻ em có dịch tai giữa giúp cải thiện sức nghe, giảm sự làn tràn
tình trạng ứ dịch, giảm tỉ lệ viêm tai giữa cấp tái diễn và cải thiện chất lượng sống
của trẻ có viêm tai giữa ứ dịch, viêm tai giữa tái diễn hoặc cả hai. [1].
Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực, phẫu thuật đặt ống thơng khí cũng để
lại những di chứng như chảy tai, lỗ thủng mạn tính, u hạt, cholesteatoma… Vì vậy, việc
quyết định đặt ống thơng khí cần đúng chỉ định, phù hợp với từng bệnh nhân.
Do đó, tơi tiến hành bài grandround này với 2 mục tiêu:
1. Trình bày những chỉ định đặt ống thơng khí hiện nay
2. Các phương pháp đặt ống thơng khí thường được áp dụng hiện nay

2


3

Tympanostomy Tubes

I.

THUẬT NGỮ

- Tympanostomy tube
- Myringotomy tube

- Ventilation tube
- Grommet tube
- Pressure equalization tubes
- Artificial eustachian tubes
- Ear tubes
II.

GIẢI PHẪU

1. Tai ngoài
Tai ngoài bao gồm vành tai và ống tai ngoài. Màng nhĩ ngăn cách tai ngoài và tai giữa.
Vành tai
 Phôi thai học: khoảng tuần thứ 6 thai kỳ, tai ngồi được hình thành từ những
tế bào trung mơ khe mang I và II
 Vành tai đạt được 85% kích thước ở tuổi thứ 3, và 100% kích thước lúc 5 tuổi.
 Vành tai được cấu tạo từ những mạng sụn chun và màng sụn gắn chặt với da
ở phía trước và lỏng lẻo hơn ở phía sau
 Tai được gắn vào sọ não bởi các dây chằng (trước, sau, trên), cơ (cơ tai trước,
sau, trên), da và sụn của ống tai ngoài
 Gờ Darwin là một gờ nhỏ xuất hiện ở phía sau-trên của gờ luân trong tháng
thứ 6 thai kì
Ống tai ngồi
 Phơi thai học: khe mang I hình thành nên ống tai ngồi, trong thời kì phơi
thai, ống tai ngồi lấp đầy bởi các tế bào biểu mơ. Vào tháng thứ 7, ống tai được
hình thành bởi sự chết theo chương trình các tế bào biểu mô trong ống tai [2].

3


4

Tympanostomy Tubes

 Kích thước: ống tai ngồi (EAC) có chiều dài khoảng 24 mm từ cửa tai đến
màng nhĩ. Thành trước dài hơn thành sau khoảng 6 mm. Ống tai ngoài được
chia làm 2 phần:
- Ống tai sụn (8 mm): 1/3 ngoài, sụn xơ, gồm các đơn vị tuyến bã (tuyến ráy,
nang lơng, tuyến bã), do đó nhọt và nang bã đậu có thể hình thành ở vùng này.
- Ống tai xương: 2/3 trong (16 mm), màng xương gắn chặt với da, khơng có
cấu trúc tuyến bã [2], [3].
- Dưới đây là kích thước ống tai ngồi theo tuổi [4]:
STT

Tuổi

Chiều dài sàn

Chiều dài trần

1

Thai 7 tháng

16 mm

10 mm

2

Thai 9 tháng

20 mm

15 mm

3

Trẻ 2 tháng

17 mm

13 mm

4

Trẻ 6 tháng

19 mm

14 mm

5

Trẻ 12 tháng

20 mm

15 mm

6

Trẻ 2 tuổi

22 mm

16 mm

7

Trẻ 5 tuổi

23 mm

16 mm

8

Trẻ 6 tuổi

24 mm

17 mm

 Khẩu kính của ống tai ngồi: tăng dần kích thước sau khi sinh, nhưng rất
chậm, tương đối hẹp ở trẻ sơ sinh khi so sánh với chiều dài của nó. Cùng với sự
phát triển của màng nhĩ, ống tai xương thường được hình thành khoảng 12 – 15
tháng tuổi, theo Turner đường kính ống tai xương đo được theo hướng trên –
dưới ở trẻ em trung bình 6 – 7 mm, ở người lớn khoảng 8 – 9 mm [4].
 Hình dạng: ống tai ngồi khơng thẳng mà có hình chữ S, phần ba sụn ngoài
hướng lên trên và ra sau, hai phần ba xương hướng xuống dưới và ra trước,

tạo nên đoạn khuỷu giữa đoạn sụn và xương [5].
 Liên quan: thành trước với khớp thái dương hàm, thành sau với dây VII và
xương chũm, thành trên với hố não giữa, thành dưới với tuyến mang tai.

4


5

Tympanostomy Tubes

 Khe Santorini: kênh bạch huyết dẫn lưu từ sụn ống tai tới tuyến mang tai, do
đó đây là một kênh lây nhiễm trùng và di căn u từ ống tai ngoài vào tuyến
 Lỗ Huschke: ở trẻ em, thỉnh thoảng ở người lớn, là phần thiếu hụt ở trướcdưới ống tai xương, tạo mối liên kết giữa ống tai ngoài với tuyến mang tai, là
kênh nhiễm trùng và di căn u vào tuyến [2].
2. Màng nhĩ
 Kích thước: màng nhĩ có chiều cao khoảng 9 – 10 mm, rộng khoảng 8 – 9 mm,
dày khoảng 0.1 mm
 Vị trí: màng nhĩ nằm giữa tai ngồi và tai trong, nghiêng một góc 550 so với
sàn ống tai.
 Phân chia: màng nhĩ được chia làm 2 phần: phần màng căng và phần màng
trùng, ngăn cách nhau bởi dây chằng nhĩ búa trước và sau
 Cấu tạo: màng căng gồm 3 lớp, màng trùng gồm 2 lớp khơng có lớp giữa.
- Lớp ngồi là biểu bì liên tiếp với da ống tai ngoài
- Lớp trong là niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc hịm tai
- Lớp giữa có cán búa bám vào, tạo bởi 4 loại sợi xơ (sợi bán nguyệt, sọi
parabol, sợi tia và sợi tia) sắp xếp có thứ tự, đan xen vào nhau và có tính định
hướng. Nhứng đặc tính trên có ý nghĩa rất quan trọng trong việc duy trì độ
căng, hình dạng và sự rung động bình thường của màng nhĩ [6].

Cấu tạo lớp giữa màng nhĩ

5


6

Tympanostomy Tubes

 Nội soi tai: Màng nhĩ bình thường sáng bóng, màu hơi xám ngọc trai, lõm mặt
ngồi, lồi lên ở rốn nhĩ nơi có đỉnh xương búa gắn. Phần phía trên mấu ngắn
xương búa hơi hồng. Độ mờ của màng nhĩ ở mỗi người khác nhau, qua màng
nhĩ có thể thấy một số cấu trúc bên trong tai giữa.

Cấu tạo 3 lớp của màng nhĩ [3]
 Phân chia màng nhĩ trên nội soi tai: màng nhĩ được phân làm 4 vùng bởi 2
đường thẳng đi theo trục cán xương búa và đường vng góc với đường này
qua rốn nhĩ, tạo nên 4 góc trước – trên, trước – dưới, sau – trên, sau – dưới.
Tương ứng với mỗi góc này sẽ có những cấu trúc giải phẫu hịm nhĩ liên quan
phía trong mà trong đặt ống thơng khí cần quan tâm:

Hình ảnh màng nhĩ dưới nội soi tai Phải [7]
C: TK thừng nhĩ, O: cửa sổ bầu dục, R: cửa sổ trịn, P: ụ nhơ, 6: vịi nhĩ, T: cơ căng màng nhĩ, 7: TB
khí hạ nhĩ
6


7

Tympanostomy Tubes

- Góc trước – trên: liên quan tới lỗ mở vịi nhĩ, thơng khí tự nhiên nhất
- Góc trước – dưới: liên quan ụ nhơ, tế bào khí hạ nhĩ
- Góc sau – trên: liên quan tới cửa sổ bầu dục, xương bàn đạp, khớp đe đạp, xương đe.
- Góc sau – dưới: cửa sổ trịn.
3. Tai giữa
- Tai giữa là một khoang chứa khoảng 1 – 2 cm3 khí nằm trong phần đá xương
thái dương, bao gồm các xương con, cơ căng màng nhĩ, cơ bàn đạp, dây TK
thừng nhĩ và đám rối nhĩ [3].
- Tai giữa được phủ bởi màng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũi hầu.
Do đó, bệnh lý tai – mũi – họng có liên quan rất mật thiết với nhau
Các phần của tai giữa
Tai giữa được phân làm 3 phần: thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ
 Trung nhĩ: phần tai giữa nằm ngang mức màng căng
 Thượng nhĩ: phần tai giữa nằm phía trên màng căng, phần trong của màng
trùng và thành xương phía ngồi thượng nhĩ
 Hạ nhĩ: phần tai giữa nằm dưới mức màng căng
Tai giữa gồm 6 thành, hình hộp dạng thấu kính phân kỳ: trần, sàn, trước, sau,
trong và ngoài.
 Thành trần (Tegmen wall): là mảnh xương mỏng ngăn cách tai giữa, sào bào,
sào đạo với hố sọ giữa
 Thành sàn (Jugualar wall): là một mảnh xương mỏng ngăn cách tai giữa với
hành TM cảnh. Một số trường hợp bất thường, vách xương này giảm sản, hành
TM cảnh lồi vào trong tai giữa và có nguy cở tổn thương trong khi phẫu thuật.
 Thành trước (Carotid wall): là một mảnh xương mỏng, ngăn cách tai giữa với
ĐM cảnh trong, có một số cấu trúc đặc biệt như: vòi nhĩ, ống cơ căng màng
nhĩ, ống cho TK thừng nhĩ.
7

8

Tympanostomy Tubes

 Thành sau (Mastoid wall): nằm sát với các tế bào chũm, có một số cấu trúc như:
- Mỏm tháp (pyramid): mỏm xương nhơ ra ở phía trên, có cơ bàn đạp bám vào
cổ xương bàm đạp
- Sào đạo (Aditus ad antrum): một ống xương nối hang chũm với thượng nhĩ,
nằm phía trên mỏm tháp, liên quan tới một số cấu trúc: lồi ống bán khuyên
ngang (trong), hố đe – nơi nằm của mỏm ngắn xương đe (ngoài), cống
Fallopian của TK mặt
- Thần kinh mặt: phần thẳng chạy ở thành sau ống tai, trong cống Fallopian, sau
mỏm tháp.
- Ngách mặt (suprapyramidal recess): ngách tạo nên phần lõm ở phía sau ngoài
với các ranh giới như: phần thẳng của dây VII (trong), dây thừng nhĩ và vịng
xơ nhĩ (ngồi), hố đe (trên).
- Xoang nhĩ (infrapyramidal): là một ngách sâu, nằm phía trong mỏm tháp, là
nơi ngành ngang xương đe gác vào
 Thành trong (thành mê nhĩ): tạo nên thành ngoài của tiền đình, gồm một số
cấu trúc quan trọng
Ụ nhơ (promontory) là một phình xương do vịng đáy ốc tai tạo nên
Cửa sổ bầu dục: là nơi đế đạp gắn vào.
 Thành ngoài: do màng nhĩ đậy lên [3].

Ngách mặt và xoang nhĩ liên quan tới dây TK mặt

Cấu trúc 6 thành của tai giữa
8

9

Tympanostomy Tubes

4. Xương chũm
 Gồm các thông bào chũm chứa khí, thơng với hịm tai qua sào đạo. Dựa vào
mức độ thông bào xương chũm mà người ta chia xương chũm thành 3 thể:
- Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng thái
dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.
- Thế xốp: thơng bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào. Phần
còn lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm
như hạt cát.
- Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm có hình sáng, hầu như khơng thấy hình
ảnh thơng bào [6].
5. Vòi nhĩ
 Vòi tai nối hòm tai với vòm mũi họng, đi theo hướng từ sau ngoài tới trước
trong, từ trên xuống dưới và tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45o ở
người lớn, khoảng 10o ở trẻ em. Chiều dài của vòi tai ở người lớn khoảng 31
– 38 mm, gồm có hai phần:
- Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng 12
mm, ngăn cách ống cơ căng màng nhĩ phía trên bởi vách ống cơ vịi. Phía
trong liên quan động mạch cảnh ngoài.
- Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ họng ở vòm mũi họng,
trong đó phần sụn tạo nên thành trên trong, cịn phần màng tạo nên thành
dưới ngoài. Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
 Eo vòi: là nơi hẹp nhất của vòi nhĩ, chỗ nối phần xương và sụn. Đường kính
trung bình ở người lớn khoảng 1×2 mm, ở trẻ em lớn hơn [6].
 Lòng của vòi nhĩ được bao phủ niêm mạc đường hơ hấp (biểu mơ trụ giả
tầng có lơng chuyển) liên tiếp với niêm mạc vòm họng và tai giữa.

9


10

Tympanostomy Tubes

 Vịi nhĩ thường đóng kín, chỉ mở ra khi nuốt, ngáp và hắt hơi, do cơ căng
màn hầu co lại. Vòi nhĩ mở ra trong thời gian rất ngắn giúp cân bằng áp lực
tai giữa với môi trường.
 Cùng với khối khơng khí đệm trong tai giữa khi màng nhĩ kín sẽ giúp bảo vệ
tai giữa khỏi các tác nhân gây bệnh từ phía vịm mũi họng trào ngược lên [6].
 Chức năng
- Cân bằng áp lực trong tai giữa với môi trường
- Làm sạch: dẫn lưu dịch trong tai giữa
- Bảo vệ: phản xạ đóng loa vịi khơng cho áp lực âm thanh và dịch từ vịm
mũi họng xâm nhập vào tai giữa.
- Chức năng thu và phát âm thanh nội tạng (Theo Nguyễn Tấn Phong)
III.

ỐNG THÔNG KHÍ

1. Định nghĩa
- Ống thơng khí (ventilation tubes) là những ống hình trụ rất nhỏ, được đặt
xuyên qua màng nhĩ, cho phép khơng khí đi vào trong tai giữa.
- Từ đồng nghĩa: ventilation tubes, tympanostomy tubes, myringotomy tubes,
pressure equalization tubes, grommet…)
2. Phân loại
2.1.

Chất liệu

- Fluoroplastic FP: đảm bảo tính tương hợp sinh học và rất nhẵn, dễ tháo bỏ,
giảm dính và tắc nghẽn ống
- Polyethylene PE: đặc trưng được chứng minh tương hợp sinh học, bề mặt
nhẵn, giảm hoặc ngăn ngừa tắc nghẽn trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật
- Silicone Elastomer S: rất mềm, chun giãn, dễ thao tác ép, kéo lúc đặt và lấy bỏ.
- Stainless Steel SS: cực kỳ bền, đề kháng với ăn mòn và bám dính dịch cơ thể.
Kim loại khơng gỉ tương hợp sinh học cao với cơ thể, ống cứng nên dễ chèn.
Nhược điểm: nặng, khơng dùng được cho BN có chỉ định chụp MRI
10


11

Tympanostomy Tubes

- Titanium E TT: cực kỳ bền, trọng lượng bằng một nửa Stainless Steel, rất đều
kháng với sự bám dính dịch cơ thể và ăn mịn, tương thích tuyệt vời với cơ
thể, ống cứng nên dễ đặt [8].
- Chất liệu khác: bạc, vàng …
2.2.

Hình dạng

- OTK dạng thẳng 2 bờ (double – flanged): ống thơng khí có 2 bờ dạng thẳng,
bờ phía trong có tác dụng ngăn bài xuất sớm, làm ống lưu lại trong màng nhĩ
lâu hơn, bờ phía ngồi giúp ống tránh di chuyển vào trong màng nhĩ, đồng
thời điều này làm giảm độ dài của OTK, tránh tắc và tránh kích thích ống tai
ngồi do ống thơng khí dài. Nhưng ống khó khăn hơn thao tác khi đặt, do

kích thước nhỏ.
- OTK dạng thẳng 1 bờ (single – flanged): ống thơng khí có 1 bờ dạng thẳng,
kích thước dài hơn, bờ phía trong cũng giúp ống tránh bài xuất sớm, kích
thước dài hơn nên dễ dàng thao tác đặt và rút bỏ với Alligator forcep, nhưng
cũng có nhược điểm như đã mơ tả phía trên.
- OTK chữ T: ống thơng khí hình chữ T, ống có 2 cánh phía trong, giúp ống có
thể lưu lại thời gian dài nhất so với những OTK khác dễ dàng đặt qua lỗ trích
rạch nhỏ, dễ dàng rút bỏ, nhưng cũng có tỷ lệ chảy tai và lỗ thủng mạn tính
cao nhất [9], [10].
2.3.

Thời gian đặt

Thời gian bài xuất của mỗi ống thơng khí phụ thuộc vào hình dạng, kích thước,
chất liệu, tình trạng tai giữa và sự hồi phục của chức năng vòi nhĩ. Thường
phân ra 2 loại dưới đây:
- Thời gian ngắn: thường nhỏ hơn, thường ở lại màng nhĩ từ 6 – 18 tháng trước
khi rơi ra ngoài, thường là tự bài xuất.

11


12

Tympanostomy Tubes

- Thời gian dài: thường lớn hơn 18 tháng, có bờ, đảm bảo cho ống có thể ở lại
màng nhĩ trong một thời gian dài, có thể bài xuất tự nhiên, nhưng thường được
các bác sĩ TMH rút bỏ (Theo AAO-HNF)
Một số ví dụ

Ống thơng khí Silicon, 1 bờ dạng thẳng, ngắn hạn

Ống thơng khí silicon 2 bờ, dạng thẳng, ngắn hạn

Ống thơng khí thép khơng gỉ, 2 bờ, dạng thẳng, dài hạn

12


13

Tympanostomy Tubes

Ống thơng khí chữ T, dài hạn, silicone [8]
IV.

PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ

1. Định nghĩa
- Trích rạch màng nhĩ là phẫu thuật chủ động tạo lỗ thủng màng nhĩ nhằm mục
đích dẫn lưu dịch hoặc thơng khí tạm thời cho tai giữa.
- Đặt ống thống khí (tympanostomy tubes insertion) là phẫu thuật đặt một ống
thơng khí qua vết trích rạch màng nhĩ nhằm mục đích thơng khí cho tai giữa
lâu dài, có thể kèm theo dẫn lưu dịch trong tai giữa [1].
2. Mục đích
- Thơng khí cho tai giữa, thay thế chức năng cho vòi nhĩ trong một thời gian
nhất định.
- Dẫn lưu dịch tai giữa trong thời gian dài hơn so với trích rạch màng nhĩ thơng
thường.

3. Chỉ định
3.1.

Thơng khí

(1) Rối loạn chức năng vịi nhĩ
- Vịi nhĩ là ống nối giữa vòm mũi họng với tai giữa, gồm 1/3 sau là phần xương
mở vào hòm nhĩ, 2/3 trước là sụn mở vào vịm mũi họng. Bình thường, vịi
nhĩ ln đóng, chỉ mở khi nuốt, ngáp và hắt hơi do sự co cơ căng màn hầu
khẩu cái và cơ nâng màn hầu khẩu cái.

13


14

Tympanostomy Tubes

- Rối loạn chức năng vòi nhĩ là nguyên nhân chủ yếu gây ra hầu hết các rối loạn
trong tai giữa ở trẻ em [11]
- Rối loạn chức năng vịi nhĩ có thể phân làm 3 nhóm:
 Chèn ép cơ học: gồm nguyên nhân bên trong và bên ngoài
o Nguyên nhân bên trong: nhiễm trùng đường hô hấp trên (virus hoặc vi
khuẩn), viêm mũi xoang, dị ứng, và chấn thương khí áp.
o Ngun nhân bên ngồi: VA q phát, u/ung thư vòm, dị dạng vách ngăn,
polyp mũi
 Rối loạn chức năng: Chức năng có thể rối loạn khi có tăng sản sụn và giảm
hoạt động của cơ căng màn hầu khẩu cái, nguyên nhân thường gặp là hở hàm
ếch và hội chứng Dowm
 Bất thường vịi nhĩ: dỗng rộng vòi nhĩ (do giảm cân nhanh, mang thai nhất

là tháng thứ 3, xơ cứng đa ổ rải rác)
- Thông thường, rối loạn chức năng vịi nhĩ có thể tự hết trong vài ngày. Nếu
tình trạng vịi nhĩ khơng cải thiện, có thể điều trị nội khoa (thuốc co mạch mũi,
streroid xịt mũi, kháng histamin).
- Ống thơng khí được đặt trong rối loạn chức năng vòi nhĩ, ngay cả trong trường
hợp khơng có dịch trong tai giữa, khi bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn chức
năng vòi nhĩ dai dẳng, hoặc tái phát và các triệu chứng không đáp ứng với
thuốc. Các triệu chứng có thể gồm ù tai, nghe kém (thường dao động), chóng
mặt và mất thăng bằng [3], [12].
(2) Xẹp nhĩ và túi co kéo màng nhĩ: Ống thông khí có chỉ định đặt khi xẹp nhĩ độ
I, II (có hoặc khơng có túi co kéo) mạn tính khơng đáp ứng với điều trị nội
khoa [12].
- Túi co kéo I: Theo dõi, điều trị nội khoa, nếu tình trạng co kéo tiến triển hoặc
có dịch tai giữa, hoặc có nghe kém ABG > 20 dB thì nên cân nhắc đặt ống
thơng khí chữ T hoặc lấy bỏ túi co kéo
14


15

Tympanostomy Tubes

- Túi co kéo II: theo dõi, điều trị nội khoa, nếu tình trạng co kéo tiến triển hoặc
có dịch tai giữa, hoặc có nghe kém với ABG > 20 dB thì nên cân nhắc tách
màng nhĩ dính và đặt ống thơng khí chữ T kèm sụn hỗ trợ màng nhĩ co kéo
(tiếp cận đường trong ống tai)
- Túi co kéo độ III: Tạo hình màng nhĩ với sụn (thường đi đường sau tai, phẫu
thuật tai – xương chũm. Nếu có dịch, đặt ống thơng khí. Trường hợp túi co kéo
tồn bộ, nhưng sức nghe cịn tốt ABG > 20 dB, theo dõi, làm sạch tai [13].
(3) Tạo hình màng nhĩ (có hoặc khơng kht chũm): OTK được đặt khi tiến hành

tạo hình màng nhĩ với chức năng vịi nhĩ được cho là xấu, như trong trường
hợp cholesteatoma mắc phải ở trẻ em.
- Đánh giá chức năng vòi nhĩ thường khó thực hiện được trước phẫu thuật
cholesteatoma, trừ khi có một OTK hoặc một lỗ thủng màng nhĩ xuất hiện.
Nếu có ống hoặc lỗ thủng màng nhĩ, tai giữa không được để nhiễm trùng.
- Đặt OTK tại thời điểm phẫu thuật cholesteatoma giúp phòng xẹp nhĩ, túi co
kéo và tái phát cholesteatoma sau phẫu thuật [12].
(4) Liệu pháp oxy cao áp: để ngăn ngừa biến chứng tai giữa như đau tai hoặc xuất
huyết hòm nhĩ và viêm tai giữa ứ dịch [3]. Tuy nhiên, hiệu quả của đặt ống
thông khí dự phịng trong liệu pháp oxy cao áp vẫn cần được nghiên cứu nhiều
hơn, chưa có những bằng chứng rõ ràng [14].
(5) Viêm tai giữa khí áp (barotrauma, barotitis media)
- Viêm tai giữa khí áp là viêm tai giữa gây ra bởi sự thay đổi áp lực đột ngột
giữa áp lực khơng khí bên ngồi và tai giữa.
- Hay gặp: người đi máy bay, lặn nước sâu, đi lên vùng núi cao, bị đánh vào tai,
bị thổi khí nén vào ống tai ngồi…
- Vịi nhĩ có chức năng cân bằng áp lực giữa tai giữa và môi trường bên ngồi.
Khi chức năng vịi nhĩ kém hoặc tắc vịi nhĩ làm thay đổi áp suất trong tai giữa

15


16

Tympanostomy Tubes

so với mơi trường bên ngồi gây viêm tai giữa. Hoặc, khi áp suất bên ngoài
thay đổi quá nhanh, vịi nhĩ khơng cân bằng kịp, làm tổn thương trong tai giữa.
- Điều trị: đa phần viêm tai giữa khí áp có thể tự khỏi trong vài ngày. Nếu rối
loạn thơng khí vịi nhĩ khơng tự thun giám có thể sử dụng thêm thuốc co

mạch, kháng histamin và corticoid. Với lỗ thủng màng nhĩ không tự liền sau
3 tháng cần cân nhắc phẫu thuât. OTK được chỉ định trong trường hợp viêm
tai giữa khí áp dai dẳng, mạn tính (> 3 tháng), không đáp ứng với điều trị nội
khoa (thuốc, nghiệm pháp thơng vịi nhĩ, bơm vịi nhĩ …), trên những bệnh
nhân phải thường xuyên phải tiếp xúc thay đổi áp lực khơng khí, người dễ bị
viêm tai giữa khí áp (phi cơng, thợ lặn …).
3.2.

Thơng khí và dẫn lưu dịch

(1) Viêm tai giữa cấp tái diễn (Recurrent AOM)
- Viêm tai giữa cấp tái diễn là viêm tai giữa cấp tái đi tái lại với:
 ≥ 3 đợt viêm tai giữa cấp riêng rẽ trong 6 tháng, khơng có sự liên quan
giữa các đợt viêm tai giữa cấp
 ≥ 4 đợt viêm tai giữa cấp riêng rẽ trong 1 năm và ít nhất 1 lần trong 6 tháng
qua [1],[15].
- Theo AAO – HNS 2013: Không nên tiến hành đặt ống thơng khí ở trẻ có viêm
tai giữa cấp tái diễn khơng có dịch trong tai giữa tại thời điểm đánh giá xem
xét chỉ định đặt OTK
- Bác sĩ lâm sàng nên đặt ống thơng khí 2 bên cho trẻ có viêm tai giữa tái diễn
có dịch trong tai giữa 1 hoặc 2 bên tại thời điểm đánh giá xem xét chỉ định
đặt OTK [1].
(2) Viêm tai giữa cấp dai dẳng
- Viêm tai giữa cấp tính dai dẳng là tình trạng những triệu chứng viêm tai giữa
cấp kéo dài trong khi đang dùng kháng sinh (điều trị kháng sinh thất bại) Viêm
tai giữa xuất hiện trong vòng 1 tháng từ khi kết thúc điều trị kháng sinh. Có 2
16


17

Tympanostomy Tubes

đợt viêm tai giữa xuất hiện trong 1 tháng, nó có thể khó khăn để phân biệt
viêm tai giữa tái diễn [1].
- Hiện nay nhiều tác giả ủng hộ việc đặt ống thơng khí cho viêm tai giữa cấp
khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc cho những AOM mà bệnh nhân
không sử dụng được những kháng sinh tốt (dị ứng). Đặt ống thơng khí giúp
cho việc dẫn lưu dịch (mủ, mủ nhày, thanh dịch) tốt hơn, và giúp cho việc
điều trị kháng sinh tại chỗ có tác dụng. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn đang còn
tranh cãi, khi trích rạch màng nhĩ vẫn cho thấy sự hiệu quả.
(3) Viêm tai giữa cấp biến chứng
- Ống thơng khí khơng có chỉ đặt trong trường hợp viêm tai giữa cấp trừ trường
hợp có biến chứng. Những biến chứng viêm tai giữa cấp như: viêm xương
chũm, liệt mặt hoặc biến chứng nội sọ được điều trị với chọc hút màng nhĩ
(tympanocentesis) hoặc trích rạch màng nhĩ. Hiện nay, nhiều tác giả ủng hộ
việc đặt OTK ngắn hạn trong những trường hợp này, nhằm tạo một kênh thơng
khí, dẫn lưu dịch và dùng kháng sinh nhỏ tai [10].
(4) Viêm tai giữa ứ dịch mạn tính
- Viêm tai giữa ứ dịch là tình trạng có dịch trong tai giữa mà khơng có triệu
chứng nhiễm trùng tai giữa cấp (đau tai, sốt…)
- Viêm tai giữa ứ dịch mạn tính là tình trạng viêm tai giữa ứ dịch kéo dài ≥3
tháng từ ngày khởi phát (nếu biết) hoặc từ ngày được chẩn đoán (nếu không
biết) [1].
- Theo AAO-HNS 2013, bác sĩ nên chỉ định đặt OTK trên bệnh lý viêm tai giữa
ứ dịch mạn tính khi:
 OTK nên được đặt 2 bên ở BN có viêm tai giữa ứ dịch mạn tính (≥ 3 tháng)
và có bằng chứng ảnh hưởng sức nghe.

17

18

Tympanostomy Tubes

 Đặt OTK 1 bên hoặc 2 bên cho BN có viêm tai giữa ứ dịch mạn tính và có
triệu chứng liên quan như có vấn đề về tiền đình, kết quả học tập kém, khó
chịu trong tai, rối loạn hành vi, giảm chất lượng cuộc sống.
 Đặt OTK 1 bên hoặc 2 bên ở trẻ có nguy cơ cao viêm tai giữa ứ dịch 1 bên
hoặc 2 bên mà khơng giải quyết nhanh chóng được, phản ảnh bởi nhĩ lượng
type B (phẳng), ứ dịch tai giữa trên 3 tháng (VTG ứ dịch mạn tính) [1]
(5) Viêm tai giữa tiết dịch mạn tính
- Viêm tai giữa tiết dịch là tình trạng xuất hiện dịch vơ trùng trong tai giữa [16].
Theo định nghĩa này, viêm tai giữa tiết dịch là một dạng của viêm tai giữa ứ
dịch.
- Viêm tai giữa tiết dịch mạn tính là tình trạng viêm tai giữa tiết dịch kéo dài
trên 3 tháng.
- Nguyên nhân: bệnh lý xảy ra do rất nhiều các yếu tố, kết quả của sự thay đổi
của hệ thống lông nhày tai giữa gây ra chủ yếu bởi sự rối loạn chức năng vòi
nhĩ do sự nhiễm trùng và quá phát của VA, viêm amidan mạn tính, viêm mũi
xoang dị ứng và khơng dị ứng.
- Trước đây, dịch trong viêm tai giữa tiết dịch vẫn được coi là vô trùng, nhưng
cùng với sự phát triển của hệ thống nuôi cấy vi khuẩn, cho thấy có sự hiện
diện của vi khuẩn trong 40% dịch trong tai giữa như S.pneumoniae,
H.influenza [16].
(6) Hở hàm ếch gây viêm tai giữa ứ dịch mạn tính và nghe kém kéo dài
Trên những bệnh nhân có dị dạng này, hay gặp bất thường về giải phẫu và
chức năng của vòi nhĩ (do cơ căng màng hầu và cơ nâng màn hầu bị tổn
thương). Chỉ định đặt OTK tương tự viêm tai giữa ứ dịch mạn tính.

(7) Tụ máu hịm nhĩ không tự tiêu, U hạt cholesterol [10]
- U hạt cholesterol là một loại u lành tính hiếm gặp, chúng có thể ở khắp nơi
trên cơ thể như một phản ứng của cơ thể với dị vật kèm theo rối loạn chức
18


19

Tympanostomy Tubes

năng vịi nhĩ. Ở tai, chúng có thể ở đỉnh xương đá, tai giữa. Đây là một loại tổ
chức hạt đặc biệt có khuynh hướng bài xuất dịch, chất béo, tinh thể cholesterol
và máu và là nguyên nhân thường gây xuất xuất huyết hòm nhĩ tự phát.
- Tuy nhiên, u hạt cholesterol ở đỉnh xương đá có thể gây nguy hiểm do vị trí
gần với tai trong và cấu trúc thần kinh quan trọng.
- Điều trị chủ yếu là dẫn lưu và thơng khí cho khối u. Nếu khối u gây phá hủy
xương rộng, nên phẫu thuật lấy bỏ [10], [17].
3.3.

Chống chỉ định

- Viêm tai giữa ứ dịch mạn tính < 3 tháng (từ lúc khởi phát/ từ lúc phát hiện)
- Ung thư vòm mũi họng xạ trị được khuyến cáo khơng nên đặt OTK
- Lao tai có viêm tai giữa ứ dịch chưa điều trị ổn định, hiện nay chưa có nhiều
nghiên cứu về lĩnh vực này. Tuy nhiên, khi lao tai chưa ổn định, chúng ta không
nên can thiệp vào vùng này, vì nguy cơ chảy tai mạn tính và khơng liền vết mổ.
- Các chống chỉ định phẫu thuật chung khác
4. Các phương pháp
4.1.

Phân loại

a. Vị trí đặt
 Góc trước – trên
- Ưu điểm: ống thơng khí tại vị trí này được cho là sinh lý nhất với lỗ vịi nhĩ,
kèm theo vị trí này ống thơng khí có thời gian bài xuất lâu hơn so với các vị
trí khác, ít gây tổn thương các cấu trúc quan trọng khác.
- Nhược điểm: vị trí này tạo lỗ thủng mạn tính, khó khăn cho việc vá nhĩ.
 Góc trước – dưới
- Ưu điểm: khơng gian rộng, dễ thao tác, dẫn lưu dịch tốt hơn, ít nguy cơ tổn
thương chuỗi xương con và sức nghe, thơng khí khá tự nhiên.
- Nhược điểm: có nguy cơ tổn thương ụ nhơ, và tế bào khí hạ nhĩ
 Góc sau – dưới
19


20

Tympanostomy Tubes

- Ưu điểm: không gian rộng, dễ thao tác, dẫn lưu dịch tốt hơn
- Nhược điểm: có nguy cơ tổn thương cửa sổ tròn, ảnh hưởng tới sức nghe, thời
gian bài xuất ống thơng khí cũng nhanh hơn, thơng khí ít tự nhiên hơn góc trước.
 Góc sau – trên: Khơng có chỉ định đặt góc này do nguy cơ tổn thương cửa sổ
bầu dục và thần kinh thừng nhĩ và cấu trúc xương con.
Theo nguyên tắc ống thông khí có thể đặt bất kì vị trí nào trên màng nhĩ, trừ
góc sau trên, tùy thuộc vào mục đích và chỉ định mà có vị trí phù hợp.
b. Kỹ thuật đặt
 Dụng cụ đặt: Đặt dưới kính hiển vi, Đặt qua nội soi, Kính lúp
 Đặt xuyên qua màng nhĩ và không xuyên màng nhĩ (đặt qua thượng nhĩ, đặt

qua xương chũm, đặt qua da ống tai).
 Vết trích rạch dọc – vết trích rạch ngang
c. Loại ống thơng khí
 Ống dạng thẳng
 Dài hạn T-tube
4.2.

Quy trình đặt

(1) Chuẩn bị trước mổ
- Khám và Nội soi TMH
- Đo nhĩ lượng, Đo thính lực đồ (trẻ ≥ 5 tuổi)
- Bộ XN cơ bản
- Với nhứng BN có bệnh lý đặc biệt: CT tai – xương thái dương.
(2) Lựa chọn ống thơng khí và dụng cụ
 Chọn ống thơng khí: phụ thuộc nhiều yếu tố như mục địch đặt OTK, thói quen
sử dụng của PTV, và loại ống thơng khí hiện có, dưới đây trình bày cách chọn
kích thước ống thơng khí
- Trên 12 tuổi: đặt ống có đường kính trong 1.27 mm
20


21

Tympanostomy Tubes

- Dưới 12 tuổi: đặt ống có đường kính trong 1.14 mm
- Một số trường hợp ống tai và màng nhĩ nhỏ có thể dùng OTK có đường
kính trong 0.89 mm.
 Dụng cụ:

- Bộ vi phẫu tai: 1 aligator, 1 que nhọn, 1 dao trích nhĩ, bộ ống hút tai
- Kính hiển vi, hoặc bộ nội soi, kính lúp hiện nay ít dùng
- Thuốc: gây tê, sát trùng, meche tai.

Bộ đặt ống thơng khí

(3) Gây mê
- Gây mê tồn thân: Trẻ em và người lớn không hợp tác
- Tê tại chỗ: Người lớn hợp tác, một vài trường hợp với trẻ lớn, hợp tác tốt cũng
có thể tiến hành tê tại chỗ (nhưng thơng thường với trẻ em, khó đoán trước
được sự hợp tác, nên gây mê mask, gây mê tĩnh mạch để tiến hành làm)
21


22

Tympanostomy Tubes

- Thuốc tê tại chỗ: phenol, xylocain 6%, lidocain 2%, hỗn hợp lidocain và
pilocaine … [3].
(4) Soi tai kiểm tra và làm sạch ống tai ngoài dưới KHV, nội soi, hoặc kíp lúp.
(5) Sát trùng ống tai với betadine
(6) Gây tê tại chỗ với phenol, lidocain …(với BN làm tê tại chỗ)
(7) Rạch màng nhĩ với dao trích nhĩ
- Vị trí: bất cứ vị trí nào trừ góc sau – trên
- Đường rạch: xuyên tâm hoặc đường cong
- Hút sạch dịch: với ống hút số 7
- Đặt ống thông khí bằng micro alligator, sau đó đẩy OTK vào vết trích rạch
bằng alligator hoặc que nhọn.

Hình trích rạch màng nhĩ [12]

22


23

Tympanostomy Tubes

(8) Nhỏ kháng sinh tai: Nhỏ tai với kháng sinh nhóm quinolon được khuyến cáo
nên sử dụng ngay sau khi đặt ống nhằm giảm tình trạng chảy tai sau phẫu
thuật, đặc biệt khi có dịch tai giữa hoặc viêm ống tai ngoài.

4.3.

Điều trị sau phẫu thuật

 Nhằm giảm thiểu tình trạng chảy tai và tắc ống sau phẫu thuật, sử dụng kháng
sinh nhỏ tai tại thời điểm phẫu thuật và sau phẫu thuật được khuyến cáo. Chỉ
sử dụng các thuốc nhỏ tai có chứa thành phần được FDA khuyên dùng như:
ofloxacin, ciprofloxacin [18].
 Bệnh nhân nên tái khám sau 4- 6 tuần phẫu thuật nhằm đánh giá tình trạng tai
và ống thơng khí [18], [12].

23


24

Tympanostomy Tubes

 Bệnh nhân nên được đánh giá lại sức nghe sau khi phẫu thuật kể cả bệnh nhân
có nghe kém trước phẫu thuật và khơng có nghe kém sau phẫu thuật (để xác
định sức nghe có bình thường hay không) [18].
 Bơi lội: Những nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng chảy
tai giữa nhóm bơi lội có và khơng có nút tai.
 Theo dõi: 2 năm dưới nội soi/kính hiển vi để đánh giá
- Tình trạng ống thơng khí
- Lỗ thủng màng nhĩ, túi co kéo, xẹp nhĩ, cholesteatoma [2]

4.4.

Phẫu thuật rút bỏ ống thơng khí

 Lựa chọn các trường hợp
Ống thơng khí Armstrong thường lưu lại khoảng 12 – 18 tháng, các ống loại
khác trung bình 6 – 24 tháng. Đa phần các trường hợp, ống sẽ tự loại bỏ, một
số trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ ống thơng khí. Khi đó, cần đánh giá các
yếu tố sau đây:
- Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ viêm tai giữa cho kết quả, bệnh đạt đỉnh
vào khoảng 6 tuổi, sau đó sẽ giảm đi nhanh chóng. Do đó, loại bỏ ống thơng
khí ở trẻ từ 6 tuổi trở lên là một chỉ định có giá trị.
- Thời gian ống lưu lại trong màng nhĩ
- Đặt 1 bên, 2 bên
- Tình trạng tai bên đối diện khi màng nhĩ nguyên vẹn
- Chức năng vịi nhĩ
- Có hoặc khơng có tình trạng chảy tai tái diễn
- Tình trạng lưu thơng của ống
- Mùa trong năm [12]

24


25

Tympanostomy Tubes

V.

BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG

1. Chảy tai và nhiễm trùng
- Chảy tai qua ống thơng khí hoặc lỗ thủng màng nhĩ là vấn đề thường gặp sau
đặt ống thông khí được ghi nhận ở 50% trẻ có ống thơng khí. Chảy tai trong
thời gian ngắn xuất hiện sau phẫu thuật khoảng 16%, muộn khoảng 26%,
chảy tai tái diễn khoảng 7,4%, và chảy tai mạn tính khoảng 3,4%.
- Nếu khơng điều trị, chảy tai cấp tính có thể tiến triển thành viêm tai giữa mủ
mạn tính.
- Vi khuẩn thường xuất hiện trong những đợt chảy tai cấp giống như viêm tai
giữa cấp: S.pneumoniae , H. influenzae, M. catarrhalis và S. pyogens chiếm
42% P. aeruginosa và S. aureus thường xuất hiện 44% trong những đợt chảy
tai cấp tính ở những trẻ nhỏ hơn 6 tuổi hoặc trẻ lớn. Theo nghiên cứu của Roland
và cộng sự trên 1309 trường hợp có 956 chảy tai cấp tính xác định thấy S.
pneumoniae 17%, H. influenzae 18%, S. aureus 13%, P. aeruginosa 12%.
- Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy thuốc nhỏ tai chứa ofloxacin hoặc
ciprofloxacin có hoặc khơng dexamethasone có tác dụng khi xuất hiện những
đợt chảy tai, thậm khí khơng cần dùng kháng sinh tồn thân.
- Với những trẻ có triệu chứng toàn thân nặng, nên được chỉ định dùng kháng
sinh toàn thân kết hợp nhỏ tai
- Ciprofloxacin kết hợp dexamethasone cho thấy hiệu quả hơn trong việc ngăn

cản u hạt phát triển. Với những thuốc nhỏ tai khác không được khuyến cảo
dùng cho tai có màng nhĩ khơng ngun vẹn bởi FDA, do chúng độc cho tai,
đặc biệt là thuốc có chứa nhóm aminoglycosid
- Nếu chảy tai khơng thun giảm trong vịng 10 ngày, hút ống tai ngồi nên
được tiến hành và cấy mủ để định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
- Nếu trong ống tai, men chiếm ưu thế, thuốc chống nấm với clotrimazol nhỏ
tai nên được lựa chọn điều trị đầu tiên.
25