tóm tắt la tiếng việt: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC
QUA NIỆU ĐẠO

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI
HỌC TẠO
VIỆN QN Y
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO
BỘ QUỐC
PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Trần Văn Hinh
2. PGS. TS. Lê Anh Tuấn
LÊ HỮU TRÌ
Phản biện 1: PGS TS Hồng Long

Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Phú Việt
Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Cơng Bình
ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG VÀ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
GÃY CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường vào hồi: giờ ngày tháng năm
ĐA TẦNG

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là u ác tính đường tiết niệu thường gặp. Theo
tạp chí ung thư thế giới GLOBOCAN, bệnh ung thư bàng quang
ngày càng tăng, năm 2020 số bệnh nhân ung thư bàng quang mới
tăng lên 573.278 người, số tử vong do ung thư bàng quang tăng lên
212.536 người. Ở giai đoạn ung thư chưa xâm lấn cơ được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát
và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ (gồm hóa
chất hoặc miễn dịch); tuy nhiên phẫu thuật nội soi bằng dao điện đơn
cực vẫn còn nhiều hạn chế, từ đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được
những nhược điểm của dao điện đơn cực: hạn chế kích thích thần
kinh bịt, giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang, chảy máu… đường cắt
vào mô sắc nét và chính xác hơn, cầm máu tốt hơn, đảm bảo cắt hết u
đồng thời có được mẫu bệnh phẩm chất lượng góp phần chẩn đốn,

tiên lượng và theo dõi điều trị; từ đó nâng cao chất lượng chẩn đốn
và điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.
Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị
ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm
lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo
điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh
viện Quân y 103.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái
phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.
Đóng góp mới của luận án:


2
Luận án đã đề cập hầu hết các vấn đề liên quan đến phẫu
thuật nội soi qua niệu đạo cắt ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm
lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực. Giải quyết các vấn đề còn tồn tại
như kích thích thần kinh bịt trong mổ từ đó giảm tai biến thủng bàng
quang chảy máu lớn phải chuyền máu; phân tích các yếu tố liên quan
đến kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật trên cơ sở đó
có giải pháp làm giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật, kéo dài cuộc sống
người bệnh. Nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật cắt nội soi lưỡng
cực điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ là an toàn
và đạt hiệu quả cao.
Bố cục của luận án: luận án gồm 127 trang. Trong đó có 45
bảng, 17 hình và 3 biểu đồ. Phần đặt vấn đề: 3 trang; tổng quan tài
liệu: 30 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 25 trang; kết
quả nghiên cứu: 30 trang; bàn luận: 37 trang; kết luận: 2 trang; kiến

nghị: 1 trang; danh mục các công trình cơng bố kết quả nghiên cứu
của đề tài luận án: 1 trang; tài liệu tham khảo: 131 (gồm: 29 tài liệu
tiếng Việt, 102 tài liệu tiếng Anh, 35% tài liệu từ 2018 trở lại đây)
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu bàng quang
1.1.1. Cấu tạo: Thành bàng quang gồm 4 lớp: lớp ngoài là thanh
mạc, giữa là các lá cơ và trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và
lớp niêm mạc có lớp dưới niêm mạc.
1.1.2. Liên quan bàng quang và thần kinh bịt: Dây thần kinh bịt
chạy qua hố bịt nằm sát thành bên bàng quang. Khi cắt u thành bên
bàng quang dễ kích thích lên dây thần kinh bịt gây co giật cơ khép
đùi, dễ gây tổn thương thành bàng quang.
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang


3
1.2.1. Thuốc lá: Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối
với ung thư bàng quang, được đánh giá chiếm khoảng 50% các
trường hợp u bàng quang.
1.2.2. Nghề nghiệp: Khoảng 20% ung thư bàng quang liên quan đến
phơi nhiểm nghề nghiệp, phơi nhiễm với các amin thơm, xảy ra chủ
yếu trong các nhà máy công nghiệp: xử lý sơn, thuốc nhuộm, kim
loại và sản phẩm dầu khí.
1.2.3. Tuổi và giới tính: Gặp tỷ lệ cao ở người già, tuổi trung bình 73
tuổi (64-80 tuổi). Phụ nữ có tỷ lệ mắc thấp hơn bốn lần so với nam.
1.2.4. Yếu tố di truyền và chủng tộc: Thống kê cho thấy người da
trắng dễ bị ung thư bàng quang gấp 2 lần so với người da đen. Người
Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất. Cho đến nay không có bất kỳ
biến thể di truyền cho ung thư bàng quang được thơng báo.
1.2.5. Các nguy cơ khác: Ơ nhiễm môi trường tiếp xúc với asen

trong nước uống là nguyên nhân của ung thư bàng quang.
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản
1.3.1.1. Siêu âm, CT-scanner, MRI: là những xét nghiệm cho phép
chẩn đoán các khối u bàng quang, đánh giá tồn bộ hệ thống tiết niệu,
tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận.
1.3.1.2. Soi bàng quang: nhằm chẩn đoán xác định u bàng quang, lấy
mẫu u để đánh giá mô bệnh học.
1.3.1.3. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu: nhằm hỗ trợ cho soi bàng
quang, đặc hiệu cao với u grade 3 (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u
grade 1, grade 2 (16%).
1.3.1.4. Giải phẫu bệnh: là bước cần thiết trong chẩn đoán ung thư
bàng quang. Để có kết quả chính xác thì mẫu mơ thu được phải có
chất lượng cao, đồng thời phải lấy đến lớp cơ thành bàng quang để


4
đánh giá chính xác giai đoạn xâm lấn (T).
1.3.1.5. Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu: có 3 xét
nghiệm mang nhiều hứa hẹn: NMP22 (Nuclear matrix protein 22),
Uro Vision và ImmunoCyt, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có
marker nào được chấp nhận trong thực hành lâm sàng.
1.3.2. Các phương pháp mới để tìm u
1.3.2.1. Chẩn đốn quang động học: photodynamic dignosis (PDD)
Chẩn đoán quang động học làm tăng độ chính xác hơn trong việc
tìm u so với dùng ánh sáng trắng, đặc biệt là cho việc chẩn đoán Cis.
1.3.2.2. Ánh sáng dải hẹp: Narrow Band Imaging (NBI)
Nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi bằng NBI có nhiều hiệu quả
trong việc phát hiện ung thư bàng quang tiên phát và tái phát hơn so
với soi bằng ánh sáng trắng.

1.4. Điều trị
1.4.1. Điều trị phẫu thuật mở:
* Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ: các cơ sở chưa được trang
bị phương tiện đầy đủ thì có thể mở bàng quang cắt u hoặc cắt bàng
quang bán phần.
* Ung thư bàng quang xâm lấn cơ: chỉ định cắt bỏ bàng quang tồn
bộ và chuyển lưu dịng tiểu.
1.4.2. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ
1.4.2.1. Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng
đơn cực: Tỷ lệ biến chứng chung còn khá cao, từ 5,1 - 43,3% tùy
theo tác giả. Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu (chiếm 2,3 –
2,8%). Biến chứng nghiêm trọng nhất là thủng bàng quang (chiếm
1,3 – 3,5%) tùy theo tác giả và phần lớn là hệ quả của sự kích thích
thần kinh bịt.
1.4.2.2. Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng


5
laser: Là phương pháp tương đối mới được ứng dụng trong điều trị
bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ, bước đầu cho thấy có
nhiều ưu thế hơn so với phương pháp cổ điển.
1.4.3. Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô bàng quang chưa
xâm lấn cơ
Các nghiên cứu gần đây cho thấy bốc hơi u bằng điện lưỡng cực
hoặc laser có nhiều ưu điểm hơn so với điện đơn cực: cầm máu rất
tốt, khơng kích thích thần kinh bịt. Tuy nhiên tính ưu việt giữa laser
và điện lưỡng cực thì chưa rõ ràng và cịn đang trong nghiên cứu.
1.4.4. Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ
bằng dao điện lưỡng cực
1.4.4.1. Ứng dụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện

lưỡng cực trên thế giới: Năm 1990, qua khảo sát các nghiên cứu về
điện lưỡng cực trên động vật, Kramolosky E. và Tucker R. đã tiến
hành dùng dao điện lưỡng cực sinh thiết và lấy những u bàng quang
nhỏ trên 36 bệnh nhân. Kết quả khơng có hiện tượng chảy máu sau
thủ thuật, khơng có điện cực trung gian nên không gây bỏng da.
1.4.4.2. Cơ chế hoạt động của hệ thống dao điện lưỡng cực: Với điện
cực hoạt động và điện cực trung gian ở gần nhau, năng lượng từ máy
phát chạy qua điện cực hoạt động, qua quầng plasma, qua dung dịch
dẫn điện tới mô và quay trở lại qua một điện cực trung gian tới dây
chủ động tới mặt đất. Vì thế, khơng có bất kỳ năng lượng nào chạy
qua bệnh nhân, điện thế thấp của điện lưỡng cực sẽ hạn chế bất kỳ
nguy cơ giao thoa nào với thiết bị tạo nhịp tim.
1.4.4.3. Những nghiên cứu lâm sàng về cắt nội soi u bàng quang
chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực trên thế giới
Năm 2001 nghiên cứu ứng dụng của Wang D. S. cho thấy dao
điện lưỡng cực thích hợp cho cắt nội soi u bàng quang, mô bàng


6
quang thu được có chất lượng mơ học đảm bảo cho chẩn đoán.
Từ năm 2002 đến năm 2007, nghiên cứu của Yang S. J. cho kết
quả sử dụng dao điện lưỡng cực cắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ:
sự thay đổi nồng độ hemoglobin trong máu sau phẫu thuật là thấp
hơn (p = 0,038), thời gian lưu sonde niệu đạo - bàng quang ngắn hơn
(p = 0,026) so với dao điện đơn cực.
Nghiên cứu của Gupta N. P. (2011) cắt nội soi bằng dao điện
lưỡng cực trên bệnh nhân ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ có
bệnh kèm: bệnh mạch vành, mang máy tạo nhịp, dãn cơ tim, tiền sử
nhồi máu cơ tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, đái tháo
đường… tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt u hồn hảo,

khơng có kích thích thần kinh bịt trong mổ, khơng xảy ra tai biến
biến chứng trong và sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 12,4%.
Năm 2016, Chenming Z. tổng kết 8 nghiên cứu so sánh, kết quả
ở nhóm cắt u bàng quang lưỡng cực có thời gian mổ ngắn hơn, thời
gian lưu sonde niệu đạo bàng quang ngắn hơn, thời gian nằm viện
ngắn hơn, ít mất máu và ít giảm nồng độ Hb hơn so với cắt u bàng
quang đơn cực (p < 0,05).
Năm 2021 đã có nhiều nghiên cứu tổng hợp phân tích của các
tác giả: Sharma G., Mao X., Tzelves L., kết quả nghiên cứu một lần
nữa khẳng định sự ưu việt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực: ít
kích thích thần kinh bịt nên giảm tỷ lệ thủng bàng quang, giảm chảy
máu, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, mẫu bệnh phẩm ít bị đốt cháy
đảm bảo chất lượng cho nhà giải phẫu bệnh.
1.4.4.4. Những nghiên cứu lâm sàng về cắt u bàng quang nội soi
lưỡng cực tại Việt nam
Tại Việt nam các nghiên cứu ứng dụng cắt u bàng quang chưa
xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực cịn rất ít, chỉ phát triển ở vài


7
trung tâm tiết niệu lớn.
Năm 2019 tác giả Nguyễn Ngọc Châu và năm 2021 các tác giả
Trịnh Nguyên Bách, nghiên cứu cắt nguyên khối u bàng quang chưa
xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực, kết quả bước đầu cho thấy sự
chính xác trong phân giai đoạn bướu bàng quang.
Từ năm 2013, tác giả Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt và cộng
sự đã ứng dụng cắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện
lưỡng cực kết quả bước đầu đã chứng tỏ tính ưu việt của kỹ thuật
này. Các tác giả nhận thấy cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đánh giá
tính an tồn và hiệu quả cũng như có một chỉ định và quy trình kỹ

thuật cụ thể hơn cho kỹ thuật dùng dao điện lưỡng cực điều trị u bàng
quang chưa xâm lấn cơ trong điều kiện thực tiễn của Việt nam.
1.4.5. Các nghiên cứu ứng dụng tê thần kinh bịt trong vô cảm mổ
nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang
Gây tê tủy sống trong cắt u bàng quang qua niệu đạo không
ngăn được sự kích thích bất thường của thần kinh bịt khi thực hiện
những nhát cắt điện ở thành bên bàng quang. Nhằm đánh giá kết quả
và sự an toàn của gây tê thần kinh bịt, nhiều nghiên cứu đã được thực
hiện bởi các tác giả như Pladzyk K., Malik M. A.. Các tác giả nhận
xét gây tê thần kinh bịt trong phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua
niệu đạo có thể ngăn được phản xạ cơ khép nhằm tránh những biến
chứng như chảy máu, thủng bàng quang, hoặc cắt không hết được u.
1.4.6. Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi
Theo hướng dẫn của EAU-2022: Mặc dù phẫu thuật nội soi qua
niệu đạo có thể cắt hết hồn toàn các khối u Ta T1, nhưng những
khối u này thường hay tái phát và tiến triển xâm lấn cơ. Tỷ lệ tái phát
còn cao trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật. Vì vậy cần xem xét liệu
pháp bổ trợ ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên cho đến nay việc lựa
chọn liệu trình hóa trị tại chỗ phù hợp hoặc chỉ định điều trị BCG hay


8
hóa trị tại chỗ vẫn cịn chưa thống nhất giữa các tác giả.
1.5. Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng trong ung
thư bàng quang chưa xâm lấn cơ
1.5.1. Số lượng u: Số lượng u là một yếu tố nguy cơ trong sự tái phát
1.5.2. Kích thước u: Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan có ý
nghĩa thống kê giữa kích thước u với tỷ lệ tái phát và tiến triển giai
đọan bệnh.
1.5.3. Hình thái u trước mổ: Hình thái u nhiễm cứng là biến tiên

lượng tốt nhất cho sự tiến triển giai đoạn bệnh.
1.5.4. Độ mô học (grade), độ xâm lấn (stage): Nhiều nghiên cứu cho
thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa độ mô học, độ xâm lấn với tỷ lệ
tiến triển giai đoạn, tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sống còn của u, vì vậy độ
mơ học, độ xâm lấn là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: khoa phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện 103.
- Thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 11/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ
được phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực,
được xác định giai đoạn ung thư bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật:
pTa, pT1, pTis.
- Ung thư bàng quang lần đầu hoặc tái phát.
- Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ hồ sơ để tiến hành phân tích nghiên cứu.
- Bệnh nhân hẹp niệu đạo khơng thể mổ nội soi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu


9
2.2.1. Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức
của nghiên cứu mô tả một tỷ lệ. Chúng tôi chọn n = 62 bệnh nhân
theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu.
2.2.3. Chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị ung thư biểu mơ bàng
quang chưa xâm lấn cơ bằng cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo
- Chỉ định:

+ Đặc điểm đại thể u bàng quang: số lượng: đơn u hoặc đa u; kích
thước: u có đường kính ≤ 5 cm (xác định trên CT hoặc siêu âm); vị
trí: u nằm ở các thành bàng quang, quanh cổ bàng quang.
+ Bệnh toàn thân kết hợp: bệnh tim mạch đã điều trị ổn định;
bệnh nhân có mang máy tạo nhịp khơng phải là chống chỉ định của
kỹ thuật; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)…
+ Đặc điểm mô bệnh học: độ mô học (grade) 1, 2, 3 (xác định qua
sinh thiết trước mổ)
- Kỹ thuật: theo hướng dẫn hội niệu khoa Châu Âu: u ≤ 1cm có thể
cắt nguyên khối, u lớn cắt từng lớp từ ngoài vào đến chân u.
- Đánh giá cắt hết u: đảm bảo cắt hết khối u qua đánh giá bằng mắt
thường cắt khối u đến lớp cơ bàng quang, lấy được lớp cơ dưới chân
u và mảnh bên chân u làm giải phẫu bệnh.
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung
thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2
Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái
phát sau phẫu thuật.
2.3. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu trên máy tính theo chương trình phần mềm Epiinfo 7 trong thống kê y học.


10
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: trung bình 61,9 ± 15,1 tuổi, thấp nhất 26, cao nhất 91 tuổi
- Giới tính: Nam 80,7% (50/62), Nữ 19,3% (12/62).
- Nghề nghiệp: tiếp xúc với hóa chất độc hại: 1,6%.

- Tiền sử hút thuốc: 40,3%; tỷ lệ nam hút thuốc lá hơn nữ, p < 0,05
Có 88% hút trung bình hơn 15 điếu/ngày
- Thời gian mắc bệnh: < 6 tháng 84,3%; 6-12 tháng 9,8%, >12 tháng
5,9%
- Tiền sử đã mổ cắt u bàng quang trước đó: 29% (18/62).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Lý do vào viện: đái máu đại thể 69,4%, rối loạn tiểu tiện 12,9%
- Kết quả siêu âm trước mổ (có 58 bệnh nhân được siêu âm trước mổ)
+ Phát hiện có u 77,6% (45/58); khơng có u 22,4% (13/58)
- Kết quả CT scanner trước mổ: (có 41 ca CT scanner trước mổ)
+ Phát hiện có u 97,6% (40/41), khơng có u 2,4% (1/41)
- Kết quả nội soi bàng quang trước mổ:
+ Số lượng u: Đơn u 46,8% (29/62), đa u 53,2% (33/62)
+ Độ mô học: Grade 1: 88,7%, grade 2: 9,7%; grade 3: 1,6%
- Thay đổi chỉ số trong máu trước và sau mổ
+ Giảm trung bình: Na⁺ máu 1,78 ± 4,97 mmol/L, Hb 7,9 ± 9,5
g/L
3.2. Một số chỉ tiêu về khối u
3.2.1. Đặc điểm u bàng quang trong mổ
- Bề mặt u: (mô tả theo khối u lớn nhất): Bề mặt hoa dâu 86,2%, bề
mặt chảy máu 13,8%, bề mặt hoại tử nhiễm cứng 0%.
- Số lượng u trong mổ: đơn u 40,3%; đa u 59,7%


11
- Kích thước u: u ≤ 3cm 88,7%; u > 3cm 11,3%
- Vị trí u qua nội soi bàng quang trong mổ: Phân bố theo khối u lớn
nhất: thành phải 43,5%, thành trái 22,6%, thành sau 11,3%, quanh cổ
bàng quang 11,3%, thành trước 8,1%, vùng đỉnh 3,2%.
3.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý khối u bàng quang sau mổ

- Độ xâm lấn: Ta 91,9%, T1 6,5%, Tis 1,6%
- Độ mô học: grade1 80,7%; grade2 17,7%; grade3 1,6%
3.2.3. Phân loại nguy cơ chung: theo hướng dẫn của EAU-2019
Nguy cơ: thấp 21%; trung bình 69,3%; nguy cơ cao 9,7%.
3.2.4. Dự đốn nguy cơ tái phát và xâm lấn theo điểm của EORTC
- Nhóm dự đốn nguy cơ tái phát: rất thấp 19,4% (12/62), thấp 41,9%
(26/62), trung bình 32,3% (20/62), cao 6,4% (4/62).
- Nhóm dự đốn nguy cơ tiến triển xâm lấn: rất thấp 21% (13/62),
thấp 64,5% (40/62), trung bình 14,5% (9/62), cao 0%
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Một số tiêu chí phẫu thuật
3.3.1.1. Một số tiêu chí về thời gian
- Thời gian phẫu thuật trung bình 42,6 ± 13,3 phút
- Thời gian rửa bàng quang sau mổ: < 24h là 66,1%, 24-48h 33,9%
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,19 ± 0,98 ngày
3.3.1.2. Phương pháp vô cảm
- Tê tủy sống 98,4% (61/62), mê nội khí quản 1,6% (1/62)
- Vơ cảm tê tủy sống có phối hợp tê thần kinh bịt 66,1% (41/62).
3.3.1.3. Kỹ thuật cắt u bàng quang
- Kỹ thuật cắt từng mảnh từ ngoài vào 91,9% (57/62), cắt nguyên
khối u 1,6% (1/62), cắt ngược dịng kiểm sốt chân u 6,5% (4/62)
3.3.1.4. Tai biến, biến chứng:
- Khơng có tai biến, biến chứng sớm trong và sau mổ


12
- Biến chứng muộn sau mổ: nhiễm khuẩn niệu 3,2% (2/62)
3.3.2. Điều trị hỗ trợ bơm thuốc vào bàng quang sau mổ
- Tác dụng phụ doxorubicin: Nước tiểu đỏ 9,7% (6/62), viêm bàng
quang 8% (5/62)

3.3.3. Kết quả phẫu thuật sớm: tốt 96,8% (60/62); khá 3,2% (2/62)
3.3.4. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật
- Tỷ lệ tái phát sau 12 tháng: 12,9% (8/62)
- Độ xâm lấn: 8 bệnh nhân tái phát khơng có trường hợp nào chuyển
độ xâm lấn.
3.4. Đánh giá mối liên quan của một số yếu tố
3.4.1. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với một số yếu tố
3.4.1.1. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với số lượng u trong mổ
- Có 1 u tái phát 4%, 2-7 u tái phát 10%, ≥ 8u tái phát 57,1%, p <0,05
3.4.1.2.Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với kích thước u trong mổ
- U ≤ 3cm tỷ lệ tái phát 12,7%, u > 3cm tái phát 14,3%; p = 0,63
3.4.1.3. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với vị trí u trong mổ
- Tỷ lệ tái phát cao nhất là ở thành sau 28,6%, tiếp đến là thành trước
20% và quanh cổ bàng quang 14,3%. Ít tái phát là vùng đỉnh 0% và
thành bên 9,8% với p = 0,65.
3.4.1.4. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với tình trạng u trước mổ
- Tình trạng trước mổ là u nguyên phát tỷ lệ tái phát là 6,8%, trước
mổ là u tái phát tỷ lệ tái phát sau mổ tăng lên 27,8%, với p = 0,039.
3.4.1.5. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T)
- U Ta tỷ lệ tái phát 10,5%, u T1 tỷ lệ tái phát 50%, p = 0,06.
3.4.1.6. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G)
- Tỷ lệ tái phát ở grade1 8%; grade2 27,3% và grade3 100%; p <0,05
3.4.1.7. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với các nhóm nguy cơ
- Nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ tái phát 0%, nhóm nguy cơ trung bình tái


13
phát 13,9%, nhóm nguy cơ cao tái phát tăng đến 33,3%; p = 0,12
3.4.1.8. Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với các nhóm dự đốn
nguy cơ tái phát

- Tỷ lệ tái phát ở nhóm dự đốn tái phát rất thấp: 0%, ở nhóm dự
đốn tái phát thấp: 7,7%, dự đốn tái phát trung bình: 20%, ở nhóm
dự đốn tái phát cao: 50%, p= 0,042
3.4.2. Liên quan tình trạng u trước mổ (u nguyên phát hay u tái
phát) với độ xâm lấn: Tỷ lệ độ xâm lấn T1: ở u nguyên phát là:
4,5%; ở u tái phát là 11,1%, p = 0,52
3.4.3. Các mối liên quan khác của kích thước u
3.4.3.1. Liên quan của kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm
- Tỷ lệ siêu âm phát hiện được u: Khi u ≤ 1cm 33,3%, khi u >1-3cm
80,0%, khi u >3-5cm 100%, với p = 0,01.
3.4.3.2.Liên quan của kích thước u trong mổ với thời gian phẫu thuật
- Khi u > 3cm: thời gian phẫu thuật ở nhóm 41-60 phút 71,4%, ở
nhóm 0-40 phút 28,6%
3.4.4. Liên quan của kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê thần
kinh bịt
- Có phối hợp tê thần kinh bịt tỷ lệ kích thích thần kinh bịt trong mổ
là 0%, p = 0,04
- Hai trường hợp kích thích thần kinh bịt trong mổ chỉ xảy ra ở thành
bên bàng quang
3.4.5. Thời gian phẫu thuật liên quan đến số lượng u
- Bệnh nhân đa u có thời gian phẫu thuật dài hơn, sự khác biệt khơng
có ý nghĩa thống kê với p = 0,32.
3.4.6. So sánh số lượng u bàng quang qua soi bàng quang trước
mổ với số lượng u bàng quang đánh giá trong phẫu thuật: có sự
đồng nhất rất tốt của hai đo lường với hệ số Kappa = 0,86 (p =
0,000), (tương hợp rất tốt: Kappa = 0,81-1,00).


14
Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.1.1. Các đặc điểm chung
4.1.1.1. Tuổi: trung bình 61,91 ± 15,14 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 5170 tuổi: 48,4%.
Bệnh ung thư bàng quang có thể xảy ra ở các lứa tuổi, trong
nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bệnh chủ yếu ở nhóm 51-70 tuổi.
4.1.1.2. Giới: Nam 80,7%; Nữ 19,3%.
Các nghiên cứu khác: tỷ lệ bệnh nhân nam cũng cao hơn nữ, do ở
nam tỷ lệ hút thuốc cao hơn và phơi nhiễm với chất gây ung thư
nhiều hơn phụ nữ
4.1.1.3. Tiền sử hút thuốc: tỷ lệ 40,3%, tỷ lệ nam hút thuốc cao hơn
nữ (p < 0,05). Trong số này có 88% hút trung bình hơn 15 điếu thuốc
ngày và 100% có thời gian hút thuốc trên 4 năm.
Theo Burger M. hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất,
chiếm khoảng 50% các trường hợp ung thư bàng quang, nguy cơ tăng
dần theo thời gian hút và càng tăng cao khi hút hơn 15 điếu thuốc
mỗi ngày.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.2.1. Lý do vào viện: đa số là đái máu đại thể: tỷ lệ 69,4%
Trong nhiều nghiên cứu lý do vào viện đa số cũng là đái máu đại thể
4.1.2.2. Chụp CT scanner hệ tiết niệu:
- Có 41 bệnh nhân được CT scanner trước mổ, tỷ lệ phát hiện u
97,6%
- 1 ca không phát hiện được u (2,4%), đây là trường hợp âm tính
giả: tiền sử đã mổ u bàng quang, u nhỏ và ở thành trước, lỗi âm tính
giả này theo cách phân tích của tác giả Trinh T. W. là lỗi diễn giải:


15
nghĩa là tổn thương bàng quang đã được báo cáo nhưng diễn giải
chưa chính xác.

4.1.2.3. Siêu âm hệ tiết niệu:
Có 58 bệnh nhân được siêu âm trước mổ, tỷ lệ phát hiện có u
77,6%, khơng phát hiện được u 22,4%.
Theo Nguyễn Diệu Hương siêu âm chẩn đoán chắc chắn u bàng
quang chiếm tỷ lệ 81,7%.
4.1.2.4. Nội soi chẩn đoán:
62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư bàng quang
đều dựa trên kết quả cuối cùng là giải phẫu bệnh, các trường hợp
dương tính giả khi soi bàng quang trước mổ đều đã được loại trừ.
Giải phẫu bệnh qua sinh thiết trước mổ: grade 1 88,7%; grade 2
9,7%; grade 3 1,6%.
4.1.2.5. Sự thay đổi xét nghiệm Hb máu trong và sau mổ:
Với cơ chế cắt mô bàng quang bằng quầng plasma của dao điện
lưỡng cực, sự hàn cầm máu tại mô cắt rất hiệu quả, nên không mất
nhiều máu trong và sau phẫu thuật, trong nhiều nghiên cứu cho thấy
giảm Hb máu trung bình trước và sau mổ là rất thấp.
Nghiên cứu này: giảm Hb trung bình là 0,79 g/dL; tương đương
với giảm Hb trong nghiên cứu của Bolat D. (0,7 ± 0,9 g/dL) và
Puppo P. (0,7g/dL).
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị
ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ.
4.2.1. Một số tiêu chí phẫu thuật
4.2.1.1. Thời gian phẫu thuật: trung bình 42,6 ± 13,3 phút, khơng có
trường hợp nào phẫu thuật trên 60 phút.
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của
Venkatramani V. (2014) là 41,6 ± 23,1 phút.


16
4.2.1.2. Thời gian rửa bàng quang sau mổ:

Nghiên cứu này khơng có chảy máu trong và sau mổ, do vậy thời
gian rửa bàng quang sau mổ đa số là ít hơn 24 giờ: 66,1%; từ 24-48
giờ 33,9%; khơng có trường hợp nào rửa bàng quang quá 48 giờ.
Thời gian rửa bàng quang sau mổ ở TURBT (nội soi qua niệu
đạo cắt u bàng quang) lưỡng cực thường rất ngắn. Có tác giả không
rửa bàng quang sau mổ. Chúng tôi rửa bàng quang liên tục trong 24h
đầu nhằm mục đích điều trị đa mô thức, rửa sạch các tế bào u cịn sót
lại sau phẫu thuật.
4.2.1.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Trong nhiều nghiên cứu so với TURBT đơn cực thời gian nằm
viện sau mổ ở TURBT lưỡng cực đã ngắn hơn rất nhiều.
Nghiên cứu này, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5,19 ±
0,98 ngày, cũng tương đương với nghiên cứu của Sugihara 6,4 ngày.
4.2.1.4. Tai biến biến chứng
Chúng tơi xem kích thích thần kinh bịt là ngun nhân dẫn đến
tai biến khác: thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu.
Tỷ lệ kích thích thần kinh bịt trong các nghiên cứu những năm
gần đây: Geavlete B. (2012) 3,2%, Del Rosso A. (2013) 1,49%, Bolat
D. (2016) 4,6%. Kết quả này cho thấy kỹ thuật TURBT lưỡng cực đã
giảm thiểu tỷ lệ kích thích thần kinh bịt so với kỹ thuật TURBT đơn
cực.
Nghiên cứu này tỷ lệ kích thích thần kinh bịt giảm rõ rệt
(3,2%) nhờ vậy tỷ lệ tai biến cũng giảm, khơng có trường hợp tổn
thương thủng bàng quang phải mổ mở hay chảy máu lớn phải truyền
máu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
Khả năng cắt và hàn cầm máu của dao điện lưỡng cực tốt nên có
thể rút ngắn được thời gian rửa bàng quang và lưu sonde tiểu, từ đó


17

giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu
trong nghiên cứu này là 3,2% cũng tương đương với kết quả nghiên
cứu của Teoh J. Y. C. (0 - 5,1%).
4.2.2. Kết quả phẫu thuật sớm
Cho đến nay bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi với mục tiêu loại bỏ hồn tồn khối u
đồng thời dự phịng tái phát và tiến triển xâm lấn sau phẫu thuật bằng
liệu pháp bổ trợ.
Trong nghiên cứu này việc ứng dụng dao điện lưỡng cực cho kết
quả tất cả bệnh nhân đều phẫu thuật an tồn, cắt hết u, khơng có tai
biến biến chứng nặng. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều có mảnh cơ đã
khẳng định khối u đã được cắt hết cho đến lớp cơ và cũng giúp cho
nhà giải phẫu bệnh chẩn đốn chính xác giai đoạn xâm lấn của u. Kết
quả chính xác về độ xâm lấn và độ mô học sẽ giúp cho việc phân loại
nguy cơ, tiên lượng và theo dõi điều trị hỗ trợ chống tái phát sau phẫu
thuật.
Chúng tôi khảo sát việc đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội
soi điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ trong vòng 10 năm
trở lại đây tại Việt nam:
- Lê Đình Khánh và cs (2012) kết quả tốt 93,9%, khá 6,1%,
khơng có kết quả xấu.
- Nguyễn Văn Ân và cs (2014) kết quả tốt 90,9%, khá 9,1%,
khơng có kết quả xấu.
- Hà Mạnh Cường (2021) kết quả tốt 91,5%, khá 8,5%, khơng có
kết quả xấu.
- Nghiên cứu này kết quả tốt 96,8%, kết quả khá 3,2%, khơng có
kết quả xấu.


18

Với những kết quả phẫu thuật nêu trên cho thấy việc chẩn đốn
và điều trị u nơng bàng quang tại Việt nam đã có nhiều bước tiến
đáng kể, kết quả so sánh này phần nào khẳng định tính ưu việt cũng
như hiệu quả cao của dao điện lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng
quang chưa xâm lấn cơ.
4.2.3. Đánh giá tái phát sau phẫu thuật
Tỷ lệ tái phát sau 12 tháng 12,9% (8/62). Các trường hợp tái phát
khơng có trường hợp nào u tiến triển giai đoạn xâm lấn hoặc tăng độ
mô học. Tỷ lệ này cũng phù hợp với tỷ lệ tái phát trong nghiên cứu
của Abotaleb A. A. (2017) 15,2%, Gupta N. P. (2011) 12,24%.
4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ
tái phát sau phẫu thuật.
4.3.1. Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị
và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật
4.3.1.1. Số lượng u bàng quang
Trong nhiều nghiên cứu đều cho thấy: khi số lượng u nhiều thì
sự phân bố u cũng sẽ ở nhiều vị trị trí khác nhau: u gần lỗ niệu quản
hay ở thành bên, kỹ thuật cắt cũng bị ảnh hưởng, dễ tai biến biến
chứng. Khi số lượng u nhiều, kết quả phẫu thuật cũng thay đổi với
nguy cơ bỏ sót u trong mổ.
Số lượng u là yếu tố nguy cơ tiên lượng tái phát: nghiên cứu
của Hà Mạnh Cường, Wang L. kết luận bệnh nhân đa u thường có tỷ
lệ tái phát cao hơn đơn u nhiều lần.
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa số
lượng u và tỷ lệ tái phát, những bệnh nhân có 1 u tỷ lệ tái phát 4%, có
từ 2-7 u tỷ lệ tái phát 10%, có từ 8 u trở lên tỷ lệ tái phát tăng đến
57,1%. p = 0,0008.
4.3.1.2. Vị trí u bàng quang