Bệnh Án Nội Tổng Hợp Cơ Xương Khớp

BỆNH ÁN
A, THƠNG TIN HÀNH CHÍNH
1, Họ và tên: Nguyễn Xn Triệu
2, Tuổi: 76

3, Giới tính:

4, Địa chỉ: Hà Đơng
5, Nghề nghiệp: Hưu trí
6, Địa chỉ liên lạc: …
7, Ngày vào viện: 23/2/2023
8, Ngày làm bệnh án: 21/3/2023
B, NỘI DUNG BỆNH ÁN
I, HỎI BỆNH
1, Lý do vào viện: đau khớp chi
2, Bệnh sử:
+ Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran, phù nề khắp các khớp gối, cổ
chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, khơng có tư thế giảm đau, bn đau khơng ngủ được,
đau khơng lan, khơng có rối loạn cơ trịn. Bn có sốt nhẹ.
Cơn gout cấp tính đến đột ngột vào ban đêm, gây đau khớp, đa số là khớp bàn- ngón chân cái. Thấy
rõ khớp sưng to, sờ thấy nóng, đỏ, và đau dữ dội, phù nề, căng bóng, một cái chạm nhẹ cũng thấy
rất đau, làm cho hạn chế việc di chuyển và vận động. Trong cơn đau, người bệnh có thể sốt cao lạnh
run hoặc sốt vừa hoặc sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn hay ăn kém, nước tiểu ít và đỏ.
3, Tiền sử:
+ Bản thân: THA, lỗng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính. Từng mổ cắt 2/3 dạ dày do
thủng. Từng nhập viện cấp cứu do tăng nhịp tim vào nhiều năm trước.
+ Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan
II, KHÁM TỒN THÂN
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Có phù cổ chân, sốt nhẹ
+ Da niêm mạc: bình thường

+ Có xuất huyết dưới da
+ Dấu hiệu sinh tồn: HA , M:
III, KHÁM CÁC CƠ QUAN
1, Cơ – xương – khớp:
+ Dáng đi bình thường; cột sống khơng thẳng, khơng có bất thường.


+ Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt
+ Các chi hai bên cân đối; hai khớp gối to, nhiều dịch
+ Khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ
+ Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+)
+ Nghiệm pháp bào gỗ (+)
+ Nghiệm pháp ngăn kéo (-)
2, Tuần hoàn
+ Lồng ngực hai bên cân đối
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Không nghe thấy tiếng thổi bệnh lí
+ Khơng thấy ổ đập bất thường, không sờ rung miu
+ Mạch ngoại vi rõ
3, Hô hấp
+ Lồng ngực bình thường, khơng biến dạng, khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ
+ Khơng có sẹo, gõ khơng thấy vùng đục
+ Rì rào phế nang êm dịu; phổi khơng có ran
+ Rung thanh đều
4, Tiêu hóa
+ Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
+ Gan, lách khơng to
+ Khơng có tuần hồn bàng hệ
+ Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-)
+ Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

5, Thận – Tiết niệu – Sinh dục
+ Đi tiểu nhiều lần trong ngày, lượng tiểu mỗi lần nhiều.
+ Hố thận hai bên khơng đầy
+ Khơng có điểm đau niệu quản
+ Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-), chạm thận (-)
+ Khơng có cầu bàng quang
6, Thần kinh
+ Khơng có yếu liệt cơ


+ Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường
+ Khơng có rối loạn cơ trịn
+ Đại tiểu tiện bình thường
+ Hội chứng màng não (-)
7, Các cơ quan khác
+ Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
IV, Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm thường quy: Cơng thức máu, Sinh hóa máu (Ca, phosphat, gan, thận), điện tim, …
+ Đo mật độ xương
+ X quang xương bàn chân, đầu gối
+ chụp CT bàn chân
V, Tóm tắt bệnh án
Bn nam, 71 tuổi, tiền sử THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính đã điều trị khơng
đều, từng mổ cắt 2/3 dạ dày. Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran, phù
nề các khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, không có tư thế giảm đau, bn đau
khơng ngủ được, đau khơng lan, khơng có rối loạn cơ trịn. Bn có sốt.
Khám: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Các triệu chứng của đợt cấp của gout mạn tính: Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng,
nóng, đỏ, đau buốt, nhiều dịch
+ Tiến triển của hạt tophy: khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ

+ Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+)
+ Nghiệm pháp bào gỗ (+)
+ Nghiệm pháp ngăn kéo (-)
+ Hội chứng nhiễm trùng (-)
VI, Chẩn đốn sơ bộ
Đợt cấp trên nền gout mạn tính có sự tiến triển của hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận.