Bệnh Án Nội tổng hợp cơ xương khớp

BỆNH ÁN
A, THƠNG TIN HÀNH CHÍNH
1, Họ và tên: Đỗ Hữu Cát
2, Tuổi: 76

3, Giới tính: Nam

4, Địa chỉ: Hà Đơng
5, Nghề nghiệp: Hưu trí
6, Địa chỉ liên lạc: …
7, Ngày vào viện: 23/2/2023
8, Ngày làm bệnh án: 21/3/2023
B, NỘI DUNG BỆNH ÁN
I, HỎI BỆNH
1, Lý do vào viện: đau CSTL
2, Bệnh sử: 
Cách đây 2 năm bn thấy đau vùng cột sống thắt lưng được chẩn đốn HC đi ngựa đã điều trị đông
y nhưng không thấy tiến triển nên nhập viện.
3, Tiền sử:
+ Bản thân: Đốt sống xẹp hình chêm, chèn ép đi ngựa L3-L5
+ Gia đình: chưa phát hiện yếu tố liên quan
II, KHÁM TOÀN THÂN
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Không phù, không sốt
+ Da niêm mạc: bình thường
+ Khơng có xuất huyết dưới da
+ Dấu hiệu sinh tồn: HA , M:
III, KHÁM CÁC CƠ QUAN
1, Cơ – xương – khớp:
+ Dáng đi bình thường; cột sống thẳng, đốt sống L3-L5 hơi lồi.
+ Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng, nóng, đỏ, đau buốt

+ Các chi hai bên cân đối; hai khớp gối to, nhiều dịch
+ Khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ
+ Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+)
+ Nghiệm pháp bào gỗ (+)
+ Nghiệm pháp ngăn kéo (-)


2, Tuần hoàn
+ Lồng ngực hai bên cân đối
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ
+ Không nghe thấy tiếng thổi bệnh lí
+ Khơng thấy ổ đập bất thường, khơng sờ rung miu
+ Mạch ngoại vi rõ
3, Hô hấp
+ Lồng ngực bình thường, khơng biến dạng, khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ
+ Khơng có sẹo, gõ khơng thấy vùng đục
+ Rì rào phế nang êm dịu; phổi khơng có ran
+ Rung thanh đều
4, Tiêu hóa
+ Bụng mềm, khơng chướng, di động theo nhịp thở
+ Gan, lách không to
+ Không có tuần hồn bàng hệ
+ Nghiệm pháp rung gan (-), nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-)
+ Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
5, Thận – Tiết niệu – Sinh dục
+ Đi tiểu nhiều lần trong ngày, lượng tiểu mỗi lần nhiều.
+ Hố thận hai bên không đầy
+ Khơng có điểm đau niệu quản
+ Nghiệm pháp bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-), chạm thận (-)
+ Không có cầu bàng quang

6, Thần kinh
+ Khơng có yếu liệt cơ
+ Trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường
+ Khơng có rối loạn cơ trịn
+ Đại tiểu tiện bình thường
+ Hội chứng màng não (-)
7, Các cơ quan khác
+ Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
IV, Cận lâm sàng


+ Xét nghiệm thường quy: Cơng thức máu, Sinh hóa máu (Ca, phosphat, gan, thận), điện tim, …
+ Đo mật độ xương
+ X quang xương bàn chân, đầu gối
+ chụp CT bàn chân
V, Tóm tắt bệnh án
Bn nam, 71 tuổi, tiền sử THA, loãng xương, suy tuyến thượng thận, gout mạn tính đã điều trị khơng
đều, từng mổ cắt 2/3 dạ dày. Tối ngày 23/2/2023 bn đột ngột nổi cơn đau buốt dữ dội, nóng ran,
phù nề các khớp gối, cổ chân, cổ tay chườm đá không thấy giảm nhiệt, khơng có tư thế giảm đau, bn
đau khơng ngủ được, đau khơng lan, khơng có rối loạn cơ trịn. Bn có sốt. 
Khám: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Các triệu chứng của đợt cấp của gout mạn tính: Các khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân sưng,
nóng, đỏ, đau buốt, nhiều dịch
+ Tiến triển của hạt tophy: khớp đốt bàn ngón cái chân T sưng, nóng, đỏ
+ Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (+)
+ Nghiệm pháp bào gỗ (+)
+ Nghiệm pháp ngăn kéo (-)
+ Hội chứng nhiễm trùng (-)
VI, Chẩn đoán sơ bộ
Đợt cấp trên nền gout mạn tính có sự tiến triển của hạt tophy/ TD THA, suy tuyến thượng thận.