Thực trạng chăm sóc người bệnh kích động tại viện sức khỏe tâm thần, bệnh viện bạch mai năm 2022

NGUYỄN THỊ MỸ NGỌC

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NGUYỄN THỊ MỸ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH KÍCH ĐỘNG
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

NAM ĐỊNH – 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ MỸ NGỌC

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH KÍCH ĐỘNG
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2022
Chuyên ngành: Tâm thần

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS. LÊ VĂN CƯỜNG

NAM ĐỊNH – 2022


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i
LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................iii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH .................................................................. v
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.

Dịch tễ học về trạng thái kích động ........................................................... 3

2.

Khái niệm kích động ................................................................................. 4

3.

Nguyên nhân kích động ............................................................................. 5
3.1.

Kích động do phản ứng căn nguyên tâm lý ........................................ 5

3.2.

Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần ............................ 5

3.3.

Kích động do các nguyên nhân thực tổn và nhiễm độc ...................... 5

4.

Phân loại trạng thái kích động ................................................................... 6

5.

Bệnh sinh kích động .................................................................................. 9
5.1.

Yếu tố sinh học.................................................................................... 9

5.2.

Yếu tố tâm lý ....................................................................................... 9

6.

Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 10

7.

Điều trị ..................................................................................................... 11

8.

Kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng ........................................................ 12

9.

Kỹ thuật cố đinh người bệnh kích động .................................................. 15
9.1.

Định nghĩa ......................................................................................... 15

9.2.

Phân loại ............................................................................................ 15

9.3.

Kỹ thuật cố định thể chất người bệnh ............................................... 19

9.4.

Theo dõi các tai biến và xử trí ........................................................... 23

10. Chăm sóc người bệnh kích động ............................................................. 24


10.1. Nhận định .......................................................................................... 24
10.2. Chẩn đoán điều dưỡng/ Vấn đề chăm sóc ......................................... 26
10.3. Lập kế hoạch ..................................................................................... 27
10.4. Thực hiện kế hoạch ........................................................................... 27
10.5. Lượng giá .......................................................................................... 28

CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN.................................................................. 29
1.

Thông tin chung về Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai...... 29

2.

Nghiên cứu về một trường hợp bệnh cụ thể ............................................ 33

3.

2.1.

Nhận định .......................................................................................... 33

2.2.

Chẩn đốn điều dưỡng/ Vấn đề chăm sóc ......................................... 36

2.3.

Lập kế hoạch ..................................................................................... 36

2.4.

Thực hiện kế hoạch ........................................................................... 36

2.5.

Lượng giá .......................................................................................... 36

Một số ưu điểm và hạn chế...................................................................... 39
3.1.

Ưu điểm ............................................................................................. 39

3.2.

Hạn chế và nguyên nhân ................................................................... 41

CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ................................................. 43
1.

Đối với nhân viên y tế ............................................................................. 43

2.

Đối với người chăm sóc........................................................................... 46

3.

Đối với bệnh viện .................................................................................... 47

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN ................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 56


i

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến q thầy cơ trong Ban Giám
hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tâm Thần kinh Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập tại Trường để em được
rèn luyện, phấn đấu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần, các
khoa, phòng của Viện nơi em công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp đỡ em
trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này.
Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến
Ths. Lê Văn Cường, giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người
thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tâm hướng dẫn em nhiệt tình, chỉ bảo và cung cấp
tài liệu và những kiến thức quý báu giúp em học tập và thực hiện chuyên đề này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến thầy cô của Trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định, đặc biệt là thầy cô ở Bộ môn Tâm thần kinh của
trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập, rèn
luyện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè,
nhưng người đã luôn luôn động viên, ủng hộ và đồng hành cùng em trong suốt quá
trình học tập và thực hiện chuyên đề này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Học viên

Nguyễn Thị Mỹ Ngọc


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên đề
là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Mỹ Ngọc


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

TTPL

Tâm thần phân liệt


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Trắc nghiệm hành vi kích động ở người trưởng thành (Overt Aggression
Scale - OAS) (25) ............................................................................................................. 6
Bảng 1.2: Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS) (26)
.......................................................................................................................................... 7
Bảng 1.3: Thang đo kích động-an thần Richmond (Richmond Agitation-Sedation
Scale – RASS) (27) ......................................................................................................... 8
Bảng 1.4: Mục tiêu và kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng (9) ..................................... 12
Bảng 1.5: Các tình trạng y tế liên quan đến các hành vi hung hăng và bạo lực (38)..... 25
Bảng 2.1: Cơ cấu nhân lực Viện Sức khỏe Tâm thần theo đơn nguyên và chức vụ...... 31
Bảng 2.2: Cơ cấu nhân lực khối điều dưỡng/kỹ thuật viên/hộ lý/thư ký y khoa ........... 33
Bảng 2.3: Kế hoạch chăm sóc người bệnh ..................................................................... 36
Bảng 3.1: Mơ tả phản ứng tổng thể - Vận chuyển, Đánh giá và Chăm sóc (31) ........... 43


v

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
Sơ đồ 3.1: Đánh giá tính trạng ban đầu và các bước đầu tiên trong xử trí người bệnh
kích động tâm thần. Phân cơng nhiệm vụ tiếp nhận người bệnh kích động. ................. 48
Sơ đồ 3.2: Lựa chọn can thiệp hóa dược thích hợp cho người bệnh kích động tâm thần
........................................................................................................................................ 49
Sơ đồ 3.3: Cố định người bệnh tâm thần kích động ...................................................... 50
Sơ đồ 3.4: Tiếp nhận và xử trí người bệnh kích động.................................................... 51
Hình 1.1: Cố định thể chất cho người bệnh tại khoa cấp cứu ........................................ 16
Hình 1.2: Thiết kế phịng cách ly tại cơ sở điều trị tâm thần ......................................... 19
Hình 1.3: Kỹ thuật cố định tại 4 điểm (four-point restrain) ........................................... 22
Hình 1.4: Năm điểm chính để cố định trong tư thế nằm ngửa (31) ............................... 23
Hình 3.1: Dụng cụ cố định người bệnh - 1..................................................................... 53

Hình 3.2: Dụng cụ cố định người bệnh - 2..................................................................... 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã chỉ ra rằng sức khỏe tâm thần là nền tảng
của các kỹ năng cá nhân và xã hội như suy nghĩ, cảm xúc, tương tác, mưu sinh và
tận hưởng cuộc sống. Trên cơ sở đó, việc thúc đẩy, bảo vệ và phục hồi sức khỏe
tâm thần có thể được coi là mối quan tâm sống còn của các cá nhân, cộng đồng và
xã hội trên toàn thế giới [39]. Ngày nay, các rối loạn tâm thần ngày càng trở nên
phổ biến và có xu hướng gia tăng trong xã hội. Năm 2019, rối loạn cảm xúc lưỡng
cực ảnh hưởng đến khoảng 45 triệu người, khoảng 20 triệu người mắc bệnh tâm
thần phân liệt, 264 triệu người bị trầm cảm và gần 50 triệu người bị sa sút trí tuệ.
Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 800.000 người chết do tự sát và đây là nguyên
nhân gây tử vong thứ tư ở lứa tuổi thanh thiếu niên [40], [41].
Mặt khác, vấn đề bạo lực trở thành mối quan tâm ngày càng tăng trong thực
hành tâm thần học khi hành vi hung hăng và kích động ngày càng trở nên phổ biến
trong môi trường bệnh viện và cộng đồng [29]. Trên thực tế, có một số lượng lớn
các vụ hành hung xảy ra tại khoa cấp cứu cũng như các cơ sở điều trị tâm thần [9].
Trên thế giới, các nghiên cứu tổng quan đã cho biết có từ 25 đến 80% nhân viên y
tế làm việc tại phòng cấp cứu từng bị tấn cơng thể chất ít nhất một lần và gần 100%
bị lăng mạ bằng lời nói trong q trình làm việc; tại các cơ sở điều trị tâm thần, tỷ
lệ của hành vi hung hăng nói chung (gây hấn bằng lời nói và tấn cơng thể chất) dao
động từ 65% đến 99%, trong đó, tỷ lệ về bạo lực thể chất từ 38% đến 82% [45].
Sự kích động có thể tiến triển thành hung hăng và bạo lực một cách khó
lường đối với bất kỳ NB nào. Kích động là một vấn đề phổ biến ở nhiều NB tâm
thần (như tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực), gây ra những hậu quả
bất lợi về tâm lý và thể chất cho cả NB, gia đình và trở thành một thách thức đối
với những cơ sở điều trị tâm thần đồng thời gây tốn kém cho hệ thống chăm sóc

sức khỏe, thể hiện mối quan tâm nghiêm trọng về sức khỏe cộng đồng[14], [12].
Kích động đồng thời là một trong những lý do nhập viện và được coi là một
trong những trạng thái cấp cứu tâm thần [2], [8]. Nó thường dẫn đến thời gian nằm
viện kéo dài, khiến NB và nạn nhân của họ đau khổ, gia tăng sự phân biệt đối xử,


2

kỳ thị và tạo thành gánh nặng với người chăm sóc. Hơn nữa, nó cịn gây khó khăn
trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tăng chi phí, đòi hỏi NB phải khám
nhiều lần hơn và sử dụng thuốc liều cao hơn [14], [30], [31].
Năm 2019, Viện Sức khỏe Tâm thần đã tiếp nhận 5679 NB nhập viện nội
trú, trong đó có 249 trường hợp vào viện với trạng thái kích động, chiếm tỷ lệ
4,38%. Tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng tình trạng kích động biểu hiện bằng hành vi
bạo lực, phá hoại gây hậu quả nghiêm trọng cho xã hội. Những NB trên khi nhập
viện đòi hỏi cần huy động nhiều nhân viên y tế và các phương pháp điều trị, chăm
sóc tích cực và đặc biệt. Đây là vấn đề cần được nghiên cứu một cách toàn diện,
sâu sắc để giúp cho việc theo dõi, quản lý, chăm sóc điều trị NB tốt hơn tại khoa
cấp cứu và các Bệnh viện chuyên khoa Tâm thần. Tại Việt Nam, đã các nghiên cứu
về NB kích động cịn chưa được đề cập nhiều. Chính vì thế, nhằm góp phần nâng
cao chất lượng chăm sóc NB kích động, chúng tôi đã thực hiện chuyên đề này với
2 mục tiêu sau:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh tâm thần kích động tại Viện Sức
khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai năm 2022.
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
tâm thần kích động tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Dịch tễ học về trạng thái kích động
Theo một nghiên cứu tồn cầu về hành vi giết người (2012), tỷ lệ trên
100.000 người, tương ứng cao nhất là lứa tuổi 15 – 29, với nam là 16,7% và nữ là
3,8%. Tỷ lệ nam luôn nhiều hơn nữ ở tất cả các lứa tuổi (11).
Tại Anh, tỷ lệ bạo lực trong đời ở nhóm người không mắc bệnh tâm thần là
7,3%, thấp hơn so với những người mắc các rối loạn tâm thần là 16,1%. Những
người mắc rối loạn sử dụng chất kích thích có nhiều khả năng thể hiện hành vi bạo
lực hơn (35%). Tỷ lệ hành vi bạo lực tăng lên 43,6% ở những người có rối loạn sử
dụng chất kích thích và các rối loạn tâm thần đi kèm (15). Tại các cơ sở điều trị
tâm thần nội trú tại Ý, khoảng 5% đến 15% người bệnh (NB) đã từng thực hiện
hành vi tấn công thân thể người khác [16].
Nghiên cứu của Weifeng Mi và cộng sự tại Trung Quốc trên đối tượng NB
tâm thần phân liệt (TTPL) cho thấy tỷ lệ NB trưởng thành có biểu hiện trạng thái
kích động khi nhập viện lên tới 47,5% [17]. Trong khi đó, theo một nghiên cứu ở
Châu Âu, có 334 cơn kích động trong số 7295 trường hợp cấp cứu tâm thần được
ghi nhận, cho tỷ lệ hiện mắc là 4,6% [18].
Nghiên cứu về những trường hợp cấp cứu tâm thần tại Mỹ cho thấy , nguyên
nhân kích động chiếm tỷ lệ 52%, với 25% NB được dùng thuốc để giảm kích động
và 6% bị cố định [19].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngơ Đình Thư về tỷ lệ các rối loạn tâm thần
và một số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở NB tâm thần giám định nội trú cho
thấy tỷ lệ bệnh tâm thần gặp trong giám định pháp y tâm thần là 87,8% tỷ lệ giả
bệnh tâm thần là 12,2%. Trong số những NB tâm thần được giám định, có 6 nhóm
bệnh tâm thần chính: trong đó 3 nhóm bệnh tâm thần phân liệt, động kinh và chậm
phát triển tâm thần chiếm phần lớn (75,6%), và số bệnh nhân không bị bệnh chiếm
12,2%. Và yếu tố thúc đẩy phạm tội chủ yếu là bệnh lý tâm thần chi phối chiếm
53,1% [20].
Hậu quả của hành vi kích động:

4

Trạng thái kích động gây tác động nghiêm trọng với nhân viên y tế, nhiều
bác sỹ, điều dưỡng cũng như NB tại các cơ sở điều trị tâm thần nội trú trở thành
nạn nhân của hành vi bạo lực. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, các bác sỹ tâm thần
bị hành hung thường xuyên hơn các bác sỹ chuyên ngành khác và có nguy cơ bị
tấn cơng cao nhất khi mới được đào tạo [9]. 80% –90% điều dưỡng tâm thần đã
từng bị đe dọa và gây hấn bằng lời nói, 76% đã từng bị bạo lực thể chất nhẹ (tấn
cơng thể chất khơng gây thương tích hoặc vết bầm tím nhẹ), ít nhất một lần trong
năm [21]. Khoảng 46% –54% những người đang sống và làm việc tại cơ sở điều
trị tâm thần nội trú (NVYT, NB và người chăm sóc) đã từng bị hành hung về thể
chất, và 70% –90% nhân viên y tế (NVYT) bị NB đe dọa bằng lời nói trong q
trình đào tạo. Các khoa cấp cứu và cơ sở điều trị tâm thần nội trú là những địa điểm
bị tấn công hoặc đe dọa phổ biến nhất [9].
Kích động gây tốn kém về chi phí điều trị, tại Tây Ban Nha, chi phí cho các
biện pháp can thiệp ngăn chặn kích động dao động từ 282 € khi mức độ kích động
thấp nhất đến 822 € khi phải sử dụng biện pháp ngăn chặn bằng lời nói kết hợp với
cách ly và cố định. Tổng chi phí hàng năm của việc ngăn chặn cơn kích động là
280,535 €, chiếm 6,87% tổng chi phí nhập viện cấp tính trong khu vực địa phương
[14].
Mặt khác, trạng thái kích động cũng có liên quan đến việc tăng thời gian lưu
trú và khả năng tái phát cũng như việc sử dụng nhiều thuốc hơn [44].
2. Khái niệm kích động
Kích động là một trạng thái hưng phấn vận động q mức, xuất hiện đột
ngột, khơng có mục đích rõ ràng, khơng thích hợp với hồn cảnh và thường mang
tính phá hoại, nguy hiểm. Là một trạng thái cần phải xử trí kịp thời trong thực hành
tâm thần học [2].
Kích động thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, rối loạn
cảm xúc nặng, rối loạn nhân cách chống đối xã hội, một số bệnh thực tổn ở não,

rối loạn tâm thần do rượu,…Ngồi ra cịn có thể do phản ứng tâm lý: phản ứng với
người nhà và người xung quanh vì NB cho rằng mình bị lừa dối đưa vào viện, phản
ứng lại với các ảo giác và hoang tưởng, phản ứng quá mức trước sang chấn,… [2].


5

Kích động nếu khơng được xử trí kịp thời có thể dẫn đến tình trạng gây hấn,
bạo lực, NB có hành vi nguy hiểm đối với bản thân và người xung quanh, thậm chí
là giết người và tự sát. Kích động là một nguyên nhân chính gây thương tích cho
NVYT và có thể gây ra những gánh nặng về thể chất và tâm lý cho NB và những
người xung quanh. Nó cũng có thể dẫn đến chi phí điều trị cao hơn và thời gian
nằm viện lâu hơn [6].
3. Nguyên nhân kích động
3.1.

Kích động do phản ứng căn nguyên tâm lý

Do sang chấn tâm thần mạnh: cơn kích động cảm xúc của NB phân ly hoặc
phản ứng stress cấp.
Do thay đổi đột ngột môi trường sống và làm việc.
Do nhận thức sai, cho rằng mình bị đưa đến một nơi để cách ly (bị cưỡng ép
hoặc bị lừa dối đi bệnh viện).
Do bất bình, giận dữ trước những sự việc không vừa ý.
Do dụng ý dọa nạt, yêu sách đối với những người trong gia đình và xung
quanh.
3.2.

Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần

Kích động trong bệnh tâm thần phân liệt: thể thanh xuân, thể căng trương
lực, thể paranoid (do lo lắng, sợ hãi trước những ảo giác rùng rợn và hoang tưởng
gây ra).
Kích động trong trạng thái hưng cảm nặng, kéo dài kiệt lực có kèm theo
nhiễm khuẩn.
Kích động trong trầm cảm: hoang tưởng bị tội trầm trọng, NB có thể giết
người thân rồi tự sát.
Trạng thái mất trí kích động.
3.3.

Kích động do các nguyên nhân thực tổn và nhiễm độc

Thực tổn não: động kinh, chấn thương sọ não, u não, xuất huyết não, màng
não,…
Nhiễm độc: rượu (sau rượu thông thường, say rượu bệnh lý, sảng run,…),
nhiễm độc ma túy (hội chứng cai, trải nghiệm loạn thần,…) [1].


6

4. Phân loại trạng thái kích động
Dựa vào các test trắc nghiệm tâm lý, có thể phân loại trạng thái kích động
từ nhẹ đến nặng như sau:
Trắc nghiệm hành vi kích động ở người trưởng thành (Overt Aggression
Scale – OAS)
Được thiết kế bởi J M Silver và các đồng nghiệp năm 1991 dựa trên những
tiêu chuẩn chẩn đoán mà DSM đưa ra. OAS được sử dụng rộng rãi và hiệu quả
trong việc đánh giá đo lường các hành vi hung hăng ở người lớn. OAS đánh giá
hành vi bạo lực qua bốn danh mục: gây hấn bằng lời nói, gây hấn về thể chất đối
với đồ vật, gây hấn thể chất với bản thân và gây hấn về thể chất đối với người khác.

Người thực hiện xếp hạng hành vi gây hấn của NB tại thời điểm mỗi lần gây hấn.
Bảng 1.1: Trắc nghiệm hành vi kích động ở người trưởng thành (Overt
Aggression Scale - OAS) [4]
Hành vi kích động
1/ Gây hấn bằng lời nói
1

Gây ồn ào, la hét giận dữ

2

Xúc phạm cá nhân nhẹ nhàng (Ví dụ: “Đồ ngu ngốc”)

3

Chửi rủa ác ý, dung từ thô tục khi giận dữ tạo mối đe dọa vừa phải đến
người khác hoặc bản thân

4

Có mối đe dọa bạo lực rõ ràng đối với người khác hoặc bản thân (Ví
dụ:“Tơi sẽ giết anh’) hoặc yêu cầu giúp đỡ để kiểm soát bản thân

2/ Đập phá đồ đạc
5

Đóng sầm cửa, bới quần áo, gây tình trạng lộn xộn

6

Vứt đồ vật xuống đất, đá đồ đạc mà không gây hỏng, đánh dấu lên
tường

7

Phá vỡ đồ đạc, đập vỡ cửa sổ

8

Gây cháy, ném đồ vật một cách nguy hiểm

3/ Tấn công bản thân
9

Cạy hoặc cào xước da, tự đánh mình, kéo tóc (khơng có tổn thương
hoặc nhẹ)


7
10

Đập đầu, đấm vào đồ vật, tự ngã ra sàn nhà hoặc lao vào các đồ vật
(làm tổn thương bản thân nhưng khơng gây thương tích nghiêm trọng)

11

Những vết cắt thâm tím nhỏ, vết bỏng nhẹ

12

Tự hủy hoại bản thân, gây ra vết cắt sâu, cắn gây chảy máu, tổn
thương nội tạng, gãy xương, mất ý thức, mất răng

4/ Tấn công người khác
13

Cử chỉ đe dọa, huých vào mọi người, túm quần áo

14

Đánh, đá, xơ đẩy, kéo tóc (khơng gây thương tích)

15

Tấn cơng người khác, gây thương tích trầm trọng (bầm tím, bong gân,
vết lằn)

16

Tấn cơng người khác, gây thương tích trầm trọng (gãy xương vết rách
sâu, tổn thương nội tạng)

Mỗi hạng mục (được ký hiệu OAS 1, 2,3 và 4) đại diện cho một loại gây
hấn gồm có: gây hấn lời nói (OAS1, điểm số 1-4), đập phá đồ đạc (OAS2, điểm số
5-8 ), tấn công bản thân (OAS3, điểm số 9-12) và tấn công người khác (OAS4,
điểm số 13 -16). Mỗi đợt kích động được đánh giá từ 1 đến 16 điểm.
Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS)
Được sử dụng để đánh giá hành vi kích động. Đây là thang điểm 14 mục
bao gồm các loại hành vi khác nhau.
Bảng 1.2: Thang đánh giá hành vi kích động (Agitated Behavior Scale – ABS)

STT

Nội dung

1

Khoảng chú ý ngắn, dễ mất tập trung, khơng có khả năng tập
trung
Bốc đồng, thiếu kiên nhẫn, khả năng chịu đựng nỗi đau hoặc sự

2

thất vọng thấp

3

Không hợp tác, chống lại sự chăm sóc hoặc yêu cầu

4

Bạo lực và hoặc đe dọa Bạo lực đối với người hoặc tài sản

5

Cơn giận dữ dội hoặc khơng thể đốn trước

6

Đá, cọ xát, rên rỉ hoặc các hành vi tự kích thích khác

Điểm


8

7

Kéo ống hoặc dây hãm

8

Lang thang từ các khu điều trị

9

Bồn chồn, nhịp độ hoặc chuyển động quá mức

10

Hành vi lặp đi lặp lại (động cơ hoặc lời nói)

11

Nói nhanh, to hoặc quá mức.

12

Thay đổi tâm trạng đột ngột.

13

Khóc hoặc cười quá mức.

14

Tự ngược đãi bản thân (thể chất hoặc lời nói)
Mỗi mục được đánh giá từ 1 (khơng có), 2 (nhẹ), 3 (trung bình), 4 (có

mặt ở mức độ cực đoan). Tổng số điểm từ 21 điểm trở xuống được phân loại là
hành vi bình thường, 22–28 là kích động nhẹ, 29–35 là kích động vừa và 36–
56 là kích động nặng.
Thang đo kích động - an thần Richmond (Richmond Agitation-Sedation
Scale – RASS)
RASS là thang điểm 10 từ -5 đến +4: các cấp độ -1 đến -5 biểu thị 5 cấp độ
an thần, bắt đầu với "thức tỉnh để nói" và kết thúc bằng "khơng thể ngủ được".
Mức +1 đến +4 mơ tả mức độ kích động ngày càng tăng. Mức độ kích động thấp
nhất bắt đầu với sự sợ hãi và lo lắng, và đỉnh điểm là gây gổ và bạo lực. RASS cấp
độ 0 là "tỉnh táo và bình tĩnh."
Bảng 1.3: Thang đo kích động-an thần Richmond (Richmond AgitationSedation Scale – RASS)
Điểm Rass

Sự mô tả

+4

Gây chiến, nguy hiểm cho nhân viên

+3

Kéo hoặc tháo (các) ống hoặc ống thông, dây truyền; hung dữ

+2

Thường xuyên di chuyển không mục đích, chống lại các thiết bị
(dây cố định, máy truyền dịch, máy thở,…)

+1

Lo lắng, sợ hãi, nhưng không hung hăng

0

Tỉnh táo và bình tĩnh


9

-1
-2
-3
-4

Đánh thức được bằng giọng nói (mở mắt / tiếp xúc > 10 giây)
An thần nhẹ; đánh thức trong thời gian ngắn bằng giọng nói (mở
mắt / tiếp xúc <10 giây)
An thần vừa phải; cử động hoặc mở mắt. Không giao tiếp bằng
mắt
An thần sâu; không phản ứng với giọng nói, nhưng chuyển động
hoặc mở mắt với kích thích thể chất

5. Bệnh sinh kích động
5.1.

Yếu tố sinh học

Vùng não được biết đến có liên quan đến kích động là hệ thống limbic, nơi
điều khiển các hành vi và cảm xúc cần thiết cho sự sống, tiếp theo là vùng mái
bụng liên quan đến sự phóng chiếu dopamin đến hệ limbic, vùng dưới đồi, nhân
amygdal, nhân accumben, vai trò của dopamin trong điều chỉnh hành vi “chiến đấu
hay chạy trốn”; thứ ba là nhân raph, nơi có nguồn serotonin chính, liên quan đến
ngăn cản kích động. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ serotonin
thấp và kích động.
Thùy trán cùng với limbic có liên quan đến trí nhớ các sự việc vừa mới xảy
ra, lập kế hoạch, dự đốn hậu quả của hành động trước các kích thích từ mơi trường
bên ngồi và phản ứng lại các kích thích đó. Kích động có liên quan đến tất cả các
năng lực hành vi đó vì vậy nhiều vùng ở thùy trán góp phần trong hành vi kích
động.
Một số cá nhân có đặc điểm sinh học mà có sự tăng đáp ứng với các sự việc
trong cuộc sống với sự tức giận, nóng nảy. Yếu tố bẩm sinh này có liên quan đến
chức năng gen hoặc sự chậm phát triển thần kinh sớm ở giai đoạn trẻ nhỏ [2].
5.2.

Yếu tố tâm lý

Theo Menninger (2007) mỗi con người đều có chiến thuật để kiểm sốt cuộc
sống của chính mình. Khi họ trải qua những chấn thương tâm lý trong cuộc đời, sự
kiểm soát này bị đe dọa, họ bắt đầu tức giận, kích động và hành vi bạo lực. Sự can


10

thiệp nên tập trung vào tìm hiểu và nhận ra NB đã trải qua chấn thương tâm lý và
giúp họ kiểm sốt cuộc sống của chính mình trở lại.
Theo Skinner, những cảm xúc bao gồm tức giận là đáp ứng học được từ kích
thích mơi trường. Những kích thích này thường mang tính đe dọa; nhận thức sẽ
điều chỉnh cảm xúc và hành vi cơ thể để chống lại.
Các giả thuyết về sự học tập hành vi xã hội, trẻ nhỏ học sự tức giận, bạo lực
từ những người khác và những người có hành vi này thường thắng thế. Trẻ nhỏ
học những hành vi bạo lực như là một cách giải quyết vấn đề[2].
6. Đặc điểm lâm sàng
Kích động thường thể hiện bằng hành vi hung hăng và hành vi bạo lực. Hành
vi hung hăng thường biểu hiện dưới dạng ngơn ngữ lăng mạ, đe dọa bằng lời nói
và hành vi đe dọa thể chất. Hành vi bạo lực bao gồm việc cố ý sử dụng vũ lực để
đe dọa hoặc thực hiện hành vi, chống lại bản thân (tự sát), hoặc chống lại người
khác (giết người) hoặc phá hoại tài sản, có thể dẫn đến thương tích, tử vong, tổn
hại tâm lý hoặc vi phạm pháp luật. Do đó, những cá nhân có biểu hiện kích động
và hung hăng bất thường nên được coi là tình trạng khẩn cấp ở cả cộng đồng và cơ
sở chăm sóc sức khỏe để giảm thiểu sự tiến triển của bạo lực thể chất[8].
Hành vi kích động thường liên quan đến sự tức giận, thù địch, ý tưởng giết
người, sợ hãi hoặc loạn thần, sử dụng chất tác động tâm thần, rối loạn nhân cách
và các tình trạng khác.
Hành vi kích động có thể xuất hiện rất đột ngột đặc biệt ở NB rối loạn loạn
thần hoặc sử dụng chất tác động tâm thần
Một số dấu hiệu NB có thể trở nên kích động như bồn chồn, căng thẳng tăng,
kích thích tâm thần vận động, cảm giác bị đe dọa, tăng âm lượng lời nói,…[2]
Một nghiên cứu về trạng thái kích động ở NB tâm thần phần liệt và rối loạn
lưỡng cực cho biết triệu chứng mà NB cảm nhận trong giai đoạn kích động chủ
yếu là cảm thấy khó chịu, bồn chồn, lo lắng và một nửa số NB đã nhập viện do
tình trạng kích động [28].
Trong nghiên cứu của Ngơ Đình Thư về “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

một số yếu tố liên quan và điều trị trạng thái kích động ở người bệnh tâm thần


11

phân liệt”, yếu tố liên quan đến quan đến trạng thái kích động ở NB TTPL bao
gồm: yếu tố bệnh lý tâm thần chủ yếu là hoang tưởng (57,1%) và ảo giác (50,8%)
thường liên tục và chi phối hành vi NB; các yếu tố tâm lý: xung đột trong sinh hoạt
gia đình 29,3%, mặc cảm 24,6%, bị trêu chọc chế diễu 14,3%; lạm dụng chất gây
nghiện: chủ yếu lạm dụng rượu bia 24,6%; yếu tố thời tiết: gặp nhiều nhất mùa hạ
(38,8%) và mùa xuân (26,2%)[29].
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Đức Vượng về đánh giá một số yếu tố
liên quan kích động ở NB TTPL cho biết có mối liên quan giữa kích động mức độ
nặng với nhóm tuổi trẻ; sống ở nông thôn; với tiền sử gây hấn; bỏ điều trị, tình
trạng cưỡng ép nhập viện và triệu chứng dương tính của bệnh TTPL [6].
7. Điều trị
Tiếp xúc với NB: tiếp xúc sớm một cách an toàn với NB, lắng nghe để tìm
hiểu ngun nhân kích động, giải thích cho NB, thái độ ân cần những cương quyết
(sử dụng kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng).
Can thiệp kịp thời: u cầu có đơng người để giúp đỡ giữ NB (sử dụng kỹ
thuật cố định NB). Khi NB đã được khống chế, thầy thuốc kịp thời khám, nhân
viên y tế phụ giúp thầy thuốc xử trí và đề phịng các hành vi nguy hiểm của NB.
Chăm sóc, theo dõi tồn diện để tránh gây thương tích.
Tiếp xúc với gia đình, người thân để nắm thơng tin: tìm hiểu tiền sử bệnh
tâm thần, bệnh cơ thể, tiền sử nằm viện, tiền sử kích động, xử trí như thế nào,…
Thăm khám và làm xét nghiệm cận lâm sàng: nên khám ngay về nội khoa,
thần kinh, tâm thần để có hướng xử trí tiếp. Tiến hành làm một số xét nghiệm cơ
bản như công thức máu, chức năng gan, đường máu, ure máu,…
Sử dụng các thuốc hướng thần:
- Trong trường hợp quá kích động, khơng chịu tiếp xúc, phải xử trí ngay bằng

cách tiêm thuốc chống loạn thần phối hợp với các thuốc giải lo âu và an dịu,
thường tiêm bắp. Cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn sau khi tiêm.
- Trong trường hợp NB cịn tiếp xúc được, có thể cho uống thuốc chống loạn
thần, tùy thuộc cơ địa và triệu chứng tâm thần mà chọn thuốc và liều thích
hợp.


12

Điều trị bằng sốc điện trong các trường hợp sau: kích động có hành vi tự sát,
kích động căng trương lực trong tâm thần phân liệt, thuốc chống loạn thần khơng
có tác dụng hoặc chống chỉ định,…(lưu ý: tn thủ chỉ định và chống chỉ định sốc
điện) [11].
8. Kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng
Ngày nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, các phương pháp truyền thống điều
trị NB bị kích động, tức là các biện pháp cố định thơng thường và sử dụng thuốc
không tự nguyện, đã được thay thế bằng phương pháp tiếp cận không ép buộc với
mục tiêu giảm leo thang căng thẳng.
Trong mơ hình mới, cách tiếp cận 3 bước được sử dụng. Đầu tiên, NB được
giao tiếp bằng lời nói; sau đó một mối quan hệ hợp tác được thiết lập; và cuối cùng,
NB được giải tỏa bằng lời nói ra khỏi trạng thái kích động. Khi làm việc với một
NB bị kích động, có 4 mục tiêu chính được đề ra: đảm bảo an toàn cho NB, nhân
viên và những người khác trong khu vực; giúp NB kiểm soát cảm xúc, đau khổ và
duy trì hoặc lấy lại quyền kiểm sốt hành vi của mình; tránh sử dụng các biện pháp
cố định khi có thể; và tránh các biện pháp can thiệp cưỡng chế làm leo thang kích
động [30].
Khi việc giảm căng thẳng khơng hiệu quả hoặc có một nguy cơ nghiêm trọng
sắp xảy ra, những chiến lược điều trị khác (như cố định hoặc sử dụng thuốc không
tự nguyện) sẽ được xem xét [31].
Bảng 1.4: Mục tiêu và kỹ thuật giảm leo thang căng thẳng [14]

- Chuyển hướng NB đến một không gian cá nhân yên tĩnh hơn
- Tránh leo thang căng thẳng hoặc chuyển sang trạng thái hỗ trợ
- Trao đổi thông tin giữa các NVYT trước khi NB mất kiểm soát
Mục tiêu

- Xác định và giảm thiểu tác nhân gây căng thẳng của NB càng
nhanh càng tốt
- Cung cấp cho NB các lựa chọn thay thế để hành vi gây hấn
- Đảm bảo sự an toàn của NB và những người xung quanh
- Giảm cảm giác sợ hãi, hụt hẫng và vô vọng của NB


13

- Mơ hình hành vi bình tĩnh
Các yếu
tố của
các biện

- Xác định sớm giai đoạn tiền hỗ trợ
- Duy trì sự tự chủ và phẩm giá của NB
- Sử dụng kiến thức bản thân để đạt được mục tiêu

pháp

- Nhận biết giọng điệu và ngôn ngữ cơ thể của một người

can

- Quan sát và đánh giá NB để xác định mức độ thành công của các

thiệp
hiệu quả

can thiệp
- Cung cấp cho NB những lựa chọn thích hợp
- Hiểu đối đầu thể chất là phương sách cuối cùng
- Tiếp cận NB một cách thận trọng (không sợ hãi) và tránh làm họ
giật mình
- Di chuyển NB đến một khu vực yên tĩnh mà các nhân viên khác
có thể nhìn thấy
- Cho NB ăn uống nếu cần thiết
- Tránh hành vi khiêu khích, đối đầu (Ví dụ: ngơn ngữ thù địch,
tranh cãi trực tiếp, đe dọa, phớt lờ NB, giao tiếp bằng mắt lâu
hoặc dữ dội, đứng trực tiếp trước mặt hoặc trước NB đang ngồi,
khoanh tay trước ngực)

Kỹ thuật
chung

- Cho phép NB có khơng gian cá nhân rộng rãi (hình dung một
vùng hình bầu dục xung quanh 4–6 feet); hướng cơ thể của bạn
một góc 45 độ so với NB; xin phép trước khi vào phịng NB
- Phản chiếu vị trí của NB (ngồi nếu NB ngồi, đứng nếu NB đứng,
đi bộ nếu NB đi bộ)
- Sử dụng biểu cảm khuôn mặt và ngơn ngữ cơ thể trung tính
- Nói một cách bình tĩnh, tơn trọng
- Sử dụng ngơn ngữ đơn giản và câu ngắn
- Trung thực và chính xác
- Tránh thất hứa

- Thể hiện sự cảm thông


14

- Thông báo rõ ràng rằng NB được kỳ vọng sẽ duy trì sự tự chủ và
NVYTcó thể giúp NB đạt được điều này
- Đảm bảo với NB rằng sẽ khơng có tổn hại nào đến với họ hoặc
những người khác
- Chuyển hướng cuộc trò chuyện sang các chủ đề ít nặng nề hơn
- Chăm chú lắng nghe với giao tiếp bằng mắt vừa đủ, không gây
nguy hiểm
- Diễn giải câu nói của NB
Thu hút

- Đảm bảo với NB rằng họ được hiểu

người

- Sử dụng câu hỏi mở

bệnh

- Cố gắng khơi gợi cảm xúc và trạng thái tinh thần của NB và xác
định xem họ có tưởng tượng bạo lực hay không
- Cố gắng xác định nguồn gốc của sự kích động và căng thẳng của
NB (Ví dụ: tác dụng phụ của thuốc, kích thích bên trong, xung
đột giữa các cá nhân)
- Không bao giờ thể hiện sự tức giận hoặc thù địch công khai đối
với NB

- Cho NB biết hành vi của họ là đáng sợ đối với bạn và những

Đặt giới
hạn

người khác
- Xác định rõ những hành vi không thể chấp nhận được phải thay
đổi và hậu quả nếu hành vi không phù hợp vẫn tiếp diễn; đưa ra
cho NB sự lựa chọn về hậu quả (Ví dụ: trở về phịng của bạn để
bình tĩnh lại hoặc bị cách ly)
- Khi thiết lập các giới hạn, hãy cung cấp cho NB một số lựa chọn
về các hoạt động có thể chấp nhận được

Đảm

- Quan sát kỹ NB xem có tăng kích động hoặc căng thẳng khơng

bảo an

- Loại bỏ các đồ vật nguy hiểm khỏi phòng và trên người của bản

tồn cho
bản thân

thân NVYT
- Đảm bảo rằng có một lối thốt hiểm có thể tiếp cận được


15

- Tiếp cận NB từ phía trước hoặc bên cạnh (khơng tiếp cận tử phía
sau)
- Khơng bao giờ quay lưng lại với NB
9. Kỹ thuật cố đinh người bệnh kích động
9.1.

Định nghĩa

Thuật ngữ ''cố định'' có thể được định nghĩa là sự hạn chế quyền tự do đi lại
của một cá nhân. Sự cố định không chỉ giới hạn trong lĩnh vực tâm thần học: nó
thực sự được sử dụng cả trong mục đích phi y tế (Ví dụ như cơ quan thực thi pháp
luật) và sử dụng trong y tế, bao gồm các lĩnh vực khác nhau như cấp cứu, lão khoa
và chỉnh hình. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, việc sử dụng các biện
pháp cố định của chuyên ngành tâm thần còn gây nhiều tranh cãi và mang tính đặc
thù so với các chuyên khoa khác [32]
Việc sử dụng biện pháp cách ly hoặc cố định chỉ khi các biện pháp can thiệp
ít hạn chế hơn được xác định là không hiệu quả để bảo vệ NB, nhân viên hoặc
những người khác khỏi bị tổn hại [33].
Mục đích của cố định là giảm thiểu khả năng NB di chuyển và gây thương
tích cho bản thân hoặc người khác, đồng thời đảm bảo NB có đường thở và lưu
thơng khơng bị cản trở [31].
9.2.

Phân loại

Có 3 phương pháp cố định NB bao gồm: cố định thể chất (hạn chế cử động
của NB), cố định hóa học (sử dụng thuốc an thần kinh để làm giảm tình trạng kích
động) và cách ly (giữ NB trong một phịng cách ly riêng biệt) [34].
Cố định thể chất
Cố định về thể chất là một cách tiếp cận cưỡng chế nhằm giảm vận động cơ

thể của NB, nhằm mục đích đảm bảo an tồn và duy trì điều trị cần thiết khi NB
có nguy cơ đe dọa tính mạng. Để bảo vệ lợi ích tốt nhất của NB, nó phải được thực
hiện như là biện pháp cuối cùng bởi những người có trình độ chun mơn [35]. Sự
cố định về thể chất có thể bao gồm:
- Áp dụng đai giữ cổ tay, mắt cá chân hoặc thắt lưng


16

- Nhét tấm trải giường thật chặt để NB không thể cử động
- Giữ tất cả các thanh vịn bên cạnh để ngăn NB ra khỏi giường
- Sử dụng giường có vách ngăn[34].

Hình 1.1: Cố định thể chất cho người bệnh tại khoa cấp cứu
Cố định hóa dược
Cố định bằng hóa dược bao gồm việc sử dụng các loại thuốc để hạn chế cử
động hoặc hành vi của NB.
Nếu chưa rõ nguyên nhân:
Diazepam 10 - 20mg tiêm tĩnh mạch. Thường sau khi tiêm thuốc một vài
phút, tình trạng kích động sẽ dịu đi, NB bắt đầu lơ mơ ngủ… Tiến hành thăm khám
kỹ hơn trên NB để tìm hiểu nguyên nhân.
Sau khi đã nắm được nguyên nhân: cần điều trị theo nguyên nhân
Kích động trong tâm thần phân liệt:
- Chlorpromazine (Aminazine) 25 - 50 mg, tiêm bắp.
- Haloperidol (Haldol) 5 - 20 mg, tiêm bắp.
- Có thể phối hợp thêm: Diazepam 10 - 20 mg (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp)
Kích động do trạng thái căng trương lực:
- Thuốc lựa chọn đầu tiên là Seduxen 10 - 20 mg/lần, 2 - 3 lần/ngày.