“ Nhận xét chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Trung tâm Y tế Tân Yên năm 2021”

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ
khoa và vẫn luôn là vấn đề bức xúc của cơng tác chăm sóc sức khỏe trong
cộng đồng. Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đốn muộn và xử trí
khơng kịp thời.
Ngun nhân của CNTC đến nay vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi. Có
rất nhiều giả thiết khác nhau, song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêm
nhiễm đường sinh dục chủ yếu là viêm phần phụ, viêm nhiễm vùng tiểu
khung sau nạo hút thai, sau sảy, đẻ, sau mổ lấy thai hoặc tiền sử thai chết lưu
các biện pháp sinh đẻ kế hoạch (đặt dụng cụ tử cung), các kỹ thuật trong
điều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản và các bệnh lây truyền qua đường tình
dục. Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh.
Chửa ngoài tử cung được thống kê rất nhiều trong các tài liệu về y học
trong và ngoài nước. Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTC
ngày càng gia tăng. Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trường
hợp mang thai [7]. Tại Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm
2002 là 40,06/1000 tổng số thai nghén. CNTC khi chưa có biến chứng các
triệu chứng bệnh thường nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý khác khi có thai
nên khi bệnh nhân vào viện nhiều khi đã trong tình trạng muộn. Trước kia
việc chẩn đốn CNTC khơng có các xét nghiệm và những phương pháp
thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đốn sớm CNTC rất khó khăn. Tỷ lệ CNTC
được chẩn đốn muộn (có lượng máu trong ổ bụng trên 300ml) rất cao tới
18%[ 10].
Ngày nay tuy có những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong việc chẩn
đoán và điều trị CNTC nhưng việc chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung cịn
gặp rất nhiều khó khăn. Phát hiện sớm, chính xác CNTC sẽ ngăn chặn được
nguy cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng BN và cịn cho phép lựa chọn các
phương pháp điều trị thích hợp tránh được phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử

1

cung ở những phụ nữ cịn có nguyện vọng sinh đẻ, đồng thời rút ngắn thời
gian nằm viện cũng như tiết kiệm được kinh phí điều trị.
Tại Bắc Giang theo thống kê của Trung tâm kiểm soát Bệnh tật tỉnh Bắc
Giang số lượng ca chửa ngoài tử cung tăng nhanh trong những năm gần đây.
Việc xử trí chửa ngồi tử cung bằng phẫu thuật cũng được các bệnh viện tuyến
tỉnh và tuyến huyện thực hiện từ lâu, các kỹ thuật hiện đại như phẫu thuật nội soi
điều trị CNTC đã được các bệnh viện tuyến tỉnh thực hiện từ những năm 2008,
và hiện nay một số bệnh viện tuyến huyện cũng đang dần áp dụng kỹ thuật này
vào điều trị CNTC.
Ở Tân Yên từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 12 năm 2009 tại Trung tâm
Y tế Tân Yên có 218 trường hợp mổ CNTC, trong đó mổ mở là 125 trường hợp
(57,3%) và mổ nội soi là 93 trường hợp (42,7%), các trường hợp mổ nội soi mới
được thực hiện từ năm 2018 đến nay. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá
về việc chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh chửa ngoài tử cung ở Trung tâm Y tế
Tân Yên. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nhận xét chẩn đoán và
xử trí chửa ngồi tử cung bằng phẫu thuật tại Trung tâm Y tế Tân Yên năm
2021” với mục tiêu:
1. Nhận xét các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đốn chửa ngồi tử

cung tại Trung tâm Y tế Tân Yên từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021:
2. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Trung tâm Y tế

Tân Yên từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021.

2


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1.

Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung

1.1.1. Hình thể ngồi, kích thước và vị trí
- Vị trí: TC nằm giữa hơng chậu bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm

đạo và dưới các quai ruột non.
- Kích thước 6 x 4 cm ở nhưng phụ nữ chưa sinh đẻ và 7 – 8 x 5cm ở những

phụ nữa đã sinh đẻ nhiều lần.
- Hình thể ngồi : TC là một cơ quan hình quả lê . TC gồm hai phần: 2/3 trên

của TC được gọi là thân TC và 1/3 dưới được gọi là CTC, có 1 chỗ thắt được
gọi là eo TC [1], [2].

Hình 1 Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng)
1.1.2. Hình thể trong và cấu tạo
- TC là một tạng bằng cơ dày, rỗng, nằm giữa hông chậu bé, phía sau là bàng

quang, phía trước là trực tràng giúp cho trứng làm tổ và phát triển, bên trong
3


có hai buồng: Buồng to nằm ở trong thân gọi là buồng TC (Buồng TC hình
tam giác, có niêm mạc che phủ, chịu các thay đổi theo chu kỳ), buồng nhỏ
nằm ở trong CTC gọi là ống CTC [1], [2].
- Về cấu tạo, thành tử cung có ba lớp: lớp phúc mạc, cơ và niêm mạc [4], [7].

+ Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc mặt trước

phúc mạc chỉ phủ tới eo TC, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo.
+ Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo
chằng chịt ôm quanh các mạch máu, khi các cơ này co có tác dụng cầm máu
sau khi đẻ, CTC khơng có cơ rối.
+ Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có
nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự thay đổi nội
tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt.
1.1.3. Chức năng sinh lý tử cung

TC là nơi nương náu và phát triển của thai nhi, cũng là nơi xảy ra kinh
nguyệt [4].
- Thân TC: Chức năng của thân tử cung là tạo ra một màng nhầy (nội mạc tử

cung) phù hợp cho sự làm tổ của trứng và sau đó chứa thai lớn lên tới giai
đoạn đủ tháng.
- CTC: là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Bình

thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liên kết ở CTC
tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm. Hiện tượng xố, mở
CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của CTC trong chuyển dạ.
1.1.4. Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung
- Chức năng: Vòi TC vốn thường gọi là vòi trứng, là một ống dẫn có nhiệm vụ

đưa nỗn và trứng về buồng TC (Hình 1.1.1)
- Vị trí: Vịi TC bắt đầu mỗi bên từ sừng TC tới sát thành chậu hông, một đầu

mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC [2], [4].
- Kích thước: Vịi TC dài từ 10 – 12 cm. Lỗ thông với TC nhỏ 3mm, lỗ thông

với ổ phúc mạc toả rộng như một cái loa, kích thước 7 – 8 mm.

4


- Vòi TC được chia làm 4 đoạn [2]:

+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngồi
dài khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1mm.
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4cm, đây là
phần cao nhất của vịi tử cung, khẩu kính 1mm.
+ Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lịng ống khơng đều do những nếp gấp cao của
lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiện
tượng thụ tinh.
+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vịi tử cung dài khoảng 2cm, tỏa hình
phễu có từ 10 - 13 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard
dính vào dây chằng vịi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng nỗn khi
được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC.
- Động mạch VTC xuất phát từ động mạch BT và động mạch TC, nối tiếp

nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vòi nối cung cấp máu cho VTC
[2].
1.2.Đại cương về chửa ngoài tử cung
1.2.1. Khái niệm chửa ngoài tử cung

Chửa ngồi tử cung là trường hợp nỗn sau khi được thụ tinh không
làm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển bên ngoài buồng tử
cung. Nỗn thường được thụ tinh ở 1/3 ngồi vịi tử cung, rồi di chuyển về
buồng tử cung. Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung
rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngồi vịi tử cung để làm tổ tại
buồng trứng hay trong ổ bụng hoặc ở cổ tử cung, sẽ gây ra CNTC [8].

CNTC dù ở vị trí nào cũng là một tai biến cho thai nghén có thể gây tử
vong cho người bệnh.

5


GTC

OB

OCTC

BT

VTC

Hình 2 Các vị trí chửa ngồi tử cung [4]
- Các vị trí chửa ngồi tử cung thường gặp:
+ Vịi trứng chiếm 95%
+ Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%
+ Chửa trong ổ bụng chiếm 2%
- Nguy cơ
+ Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường,
+ Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai
+ 50%trường hợp CNTC dẫn đến vô sinh
+ 7%-15%trường hợp CNTC bị tái phát
1.2.2. Nguyên nhân

- Hiện tượng thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng (Hình 2.2) Q
trình thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngồi VTC (tại bóng vịi). Thời gian di

chuyển của phơi từ 6 - 7 ngày [12].

6


Hình 3 Các vị trí di chuyển của trứng
+ Di chuyển của tinh trùng: Từ âm đạo qua cổ TC vào buồng TC, tiếp
tục di chuyển vào tới 2/3 vòi trứng
+ Di chuyển của noãn: Sau khi nang noãn vỡ ( rụng trứng ) nỗn được
loa vịi trứng đón lấy và di chuyển về phía TC, thường gặp tinh trùng ở vị trí
1/3 ngồi của vịi trứng và xẩy ra hiện tượng thụ tinh ở đó.
+ Di chuyển của trứng: Sau khi được thụ tinh trứng tiếp tục di chuyển về
phía TC
+ Khi vào tới buồng TC trứng mới bám vào niêm mạc TC và làm tổ ở
đó. Vì lý do nào đó trứng khơng di chuyển được vào buồng TC gây nên hiện
tượng CNTC
• Các yếu tố làm trứng di chuyển chậm hoặc tắc lại:

+ Các yếu tố cơ học:
 Hẹp lòng vòi trứng, dầy cứng thành vòi trứng do viêm dính
 Vịi trứng bị gấp khúc, bị chèn ép do khối u, do dính vùng xung

quanh TC
 Những bất thường về cấu tạo vòi trứng, dị dạng bẩm sinh (kém phát triển,

quá dài hoặc túi thừa)
+ Các yếu tố chức năng:
 Rối loạn nhu động vòi trứng
 Dịch trong lòng vòi trứng bị đặc
 Trứng phân chia bất thừờng

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung

- Nguyên nhân CNTC đến nay vẫn còn tranh cãi. Theo nhiều tác giả cho
rằng:
+ CNTC ở người có tiền sử mổ lấy thai là 8,07% [11]
+ Bệnh nhân có tiền sử: nong nạo BTC, đặt dụng cụ TC, sẩy thai, thai
chết lưu, đẻ non.

7


+ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm viêm nhiễm ngược dòng làm tăng
tỷ lệ CNTC [10].
- Một số yếu tố khác
+ Yếu tố xã hội: Trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn [18] về các
yếu tố nguy cơ của CNTC cho thấy người khơng có nghề nghiệp nguy cơ
CNTC cao hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên
có nguy cơ CNTC cao hơn người có một bạn tình.
+ Sự phát triển bất thường của phôi: do bản thân phôi phát triển nhanh
trong q trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn
nhanh và to hơn lòng VTC do đó bị giữ lại trong VTC.
+ Tiền sử mổ CNTC: cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC [11].
+ Trứng đi vòng: trứng di chuyển ngược lại loa VTC đi vào ổ bụng sau
đó sang VTC bên kia làm cho thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài,
nên trứng không kịp về BTC gây CNTC tỷ lệ này chiếm 20 – 50% [6].
- Sự trào ngược của máu kinh nguyệt khi hành kinh.
- Thuốc tránh thai: làm giảm thực sự CNTC nhưng vẫn có tỷ lệ thấp CNTC

khi dùng Progesteron đơn thuần liều thấp.
- Dụng cụ tử cung chỉ làm ngăn cản trứng làm tổ ở BTC nên người mang

dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC. Theo Phạm Thị Thanh Hiền [9] năm
1998 tỷ lệ CNTC ở người mang dụng cụ tử cung là 3%.
1.2.4. Giải phẫu bệnh
1.2.4.1.

Phân loại chửa ngoài tử cung

* Phân loại theo các thể lâm sàng
Phân loại theo Dương Thị Cương - 1991 [4]:
-

CNTC chưa vỡ (2%): Triệu chứng đau nổi bật nhất. Khám âm đạo: CTC
đóng kín, TC hơi to, mềm, có khối nhỏ cạnh TC ấn đau chói.

-

CNTC rỉ máu (60%): Ra máu âm đạo (triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân
đến với thầy thuốc), máu tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới.

8


- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng ( 40%): Đau dữ dội vùng bụng,
chống xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng. Bụng có
phản ứng, gõ đục vùng thấp, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói.
-Thể giả sẩy: Dễ nhầm với sẩy thai. BN có đau bụng dưới từng cơn, ra
máu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau. Làm
giải phẫu bệnh để kiểm tra.
-

Thể huyết tụ thành nang: rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu
máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau.
* Phân loại theo vị trí giải phẫu
-

Chửa ở vịi trứng hay gặp nhất chiếm khoảng 95% [7]

+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %
+ Chửa đoạn bóng vịi trứng chiếm khoảng 75-80 %
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 4% %
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 % - 4%
-

Chửa ở BT ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp

-

Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %

-

Chửa ống CTC chiếm khoảng 0,3 -0,5 %

* Phân loại theo diễn biến của bệnh:
-

CNTC có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ hCG tăng đáng kể vòng 48 giờ
hay nồng độ hCG lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh.

-

CNTC khơng có hoạt năng sinh học: nồng độ hCG giảm, nồng độ
progesteron nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC khơng tiến triển.

-

CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: có thể được điều trị bảo tồn với nội
soi ổ bụng hoặc methotrexate [6].
1.2.4.2.

Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng

Gây ra CNTC ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vịi trứng bởi vì
trứng có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vịi trứng khơng có lớp niêm mạc.
Lớp ngun bào ni của trứng chế tiết men ăn mịn tổ chức xung quanh,
xâm nhập phá hủy tổ chức và phá hủy lớp cơ của vòi trứng [7].
9


- Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: Lớp trong cơ vịng, lớp ngồi cơ

dọc, niêm mạc lịng vịi được chụm lại có nhiều nếp. Lớp niêm mạc chỉ có 1
lớp tế bào có nhung mao và chế tiết, khơng có lớp dưới niêm mạc.
- Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa

2 nếp niêm mạc của vịi trứng, nó bám vào niêm mạc vịi, lớp này rất nơng,
ít mạch máu nên các tế bào ni phát triển mạnh, chúng sẽ lấn vào niêm
mạc vòi ăn sâu xuống lớp cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khối thai
ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương.

1.2.4.3.

Các thay đổi ở tử cung

- Niêm mạc TC vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ở trường

hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron
của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì
trứng hoặc bị thối hóa khơng cịn hoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống,
lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bị đẩy ra ngoài
thành từng mảng làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai [6].
- Kích thước TC cũng thay đổi CTC mềm ra thân tử cung to lên nhưng không

tương ứng với tuổi thai [9].
1.2.4.4.

Tiến triển của chửa ngoài tử cung

- Vỡ vòi trứng cơ thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vịi trứng, tùy theo vị trí trứng

làm tổ, thời điểm vịi trứng bị vỡ có thể xảy ra sớm hay muộn gây chảy máu
nhiều vào ổ bụng. Sẩy qua loa vòi trứng: Trứng bong ra khỏi vòi trứng bị
đẩy qua loa vòi vào ổ bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩy vào ổ
bụng [7].
- Thể huyết tụ: Từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vịi tích tụ lại

thành khối máu tụ, khối máu tụ này được các mạc nối bao lại [7].
- Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa

vòi đơi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng [7].

1.3. Triệu chứng của chửa ngoài tử cung
1.3.1.

Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung
10


1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Trước hết phải có dấu hiệu có thai:
+ Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc rối loạn kinh nguyệt.
Khoảng 1/3 số người bệnh khơng có hoặc khơng rõ dấu hiệu chậm kinh.
+ Nghén: Buồn nôn, nôn, ngực căng tức, mệt mỏi…
+ Thử thai: Dương tính
- Đau bụng vùng hạ vị: là triệu chứng ln có trong CNTC. Mức độ đau khác

nhau: Đau âm ỉ, có khi thành cơn, sau mỗi cơn thường kèm theo ra huyết âm
đạo.
- Ra máu âm đạo có đến 80% BN CNTC có ra huyết âm đạo[2].

+ Ra máu ít một
+ Màu máu: đỏ hoặc nâu, đen
+ Kéo dài dai dẳng
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Đặt mỏ vịt [6]:
+ CTC tím
+ Đóng kín
+ Có ít máu đen từ lỗ CTC
- Thăm khám bằng tay [8]

+ Cổ và thân tử cung mềm

+ TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn so với tuổi thai
+ Có thể sờ thấy một khối cạnh TC với các tính chất: mềm, ranh giới
khơng rõ, ấn vào thì bệnh nhân rất đau.
+ Túi cùng sau: nếu có máu chảy xuống thì ấn vào rất đau.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chẩn đốn có thai [7]

+ Que thử nhanh dương tính

11


+ Định lượng hCG: có thai bình thường lượng beta – hCG sẽ tăng gấp
đôi sau 58h (2 ngày) song nếu là CNTC thì beta-hCG tăng ít hoặc khơng
tăng, thậm chí giảm đi.
- Siêu âm thai [5]: Hình ảnh túi thai ngồi tử cung và khơng có trong tử cung.

Cạnh tử cung có một vùng âm vang thai: khơng đồng nhất, ranh giới rõ, kích
thước từ 2 – 4cm.
- Soi ổ bụng [5]: Hình ảnh thấy khi soi ổ bụng là một khối tím thẫm, căng

phồng có khi rỉ máu. Hình ảnh dồi lợn do khối thai đẩy phồng ống dẫn trứng
lên
- Nạo, sinh thiết niêm mạc tử cung (Dùng để phân biệt và chẩn đốn xác định

xảy thai khơng hồn tồn).
+ Giải phẫu bệnh khơng thấy hình ảnh gai rau, chỉ có hình ảnh màng rụng.
+ Xét nghiệm lại beta- hCG sau 24h thấy khơng giảm (giảm 50% thì là xảy
thai).
1.3.3. Các thể lâm sàng lâm sàng

1.4.
1.4.1.

-

Chửa ngoài TC chưa vỡ

-

Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng

-

Huyết tụ thành nang

-

Chửa ngồi TC khơng phải ở VTC:

-

Chửa trong ổ bụng

-

Chửa ở buồng trứng

-

Chửa ống cổ TC

-

Chửa vết mổ tử cung cũ???

Chẩn đốn chửa ngồi tử cung
Chẩn đốn xác định
* Dựa và lâm sàng:

- 3 triệu trứng: chiếm 65-70%
+ Rối loạn kinh nguyệt
+ Đau bụng hạ vị
12


+ Ra máu âm đạo
- Tử cung nhỏ hơn tuổ thai
- Khối cạnh tử cung
- Cùng đồ Douglas đầy, ấn đau chói

* Dựa vào siêu âm đầu dị âm đạo:
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Điển hình: có khối hình nhẫn, có túi nỗn hồng, phơi thai, tim thai;
+ Khơng điển hình: khối hình nhẫn, khối nang, khối âm vang hỗn hợp
- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Buồng tử cung rỗng
+ Dịch ổ bụng, dịch Douglas
* Dựa vào kết hợp lâm sàng – siêu âm đầu dò âm đạo – xét nghiệm định

lượng Beta hCG:
- Lâm sàng: Chậm kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: dấu hiệu trực tiếp, dấu hiệ gián tiếp
- Beta hCG >1000->1500Ul/l, độ nhạy 90->95%, độ đặc hiệu 95%
* Dựa vào nội soi ổ bụng:
- Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CNTC
- Kết hợp điều trị
- Giúp đánh giá vòi tử cung, tiểu khung, có trị trong tư vấn điều trị vơ sinh.
1.4.2. Chẩn đốn phân biệt
- Các bệnh có biểu hiện có thai [6]

+ Thai chết lưu
+ Chửa trứng
+ Sảy thai
+ Có thai trong BTC kèm u xơ TC
+ Có thai trong BTC kèm đau bụng do sỏi niệu quản
- Viêm phần phụ: U nang BT xoắn, vỡ nang De Graff .
- Bệnh nhiễm trùng ổ bụng: Viêm ruột thừa, viêm phần phụ
13


1.5.

Điều trị chửa ngoài tử cung

1.5.1. Nguyên tắc điều trị
Khối thai nằm ngồi tử cung khó có thể phát triển thành thai bình thường, đủ
ngày đủ tháng được vì khơng được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ. Khối thai sẽ vỡ
ra và chảy máu, thời điểm sớm hay muộn tùy thuộc vào vị trí của khối thai. Vì
vậy, ngun tắc điều trị là phải làm sao lấy đi khối thai, hoặc làm cho khối thai

không tiếp tục phát triển sai vị trí và tự tiêu biến đi.
Ngồi ra cịn phải tùy theo tình trạng mất máu của người bệnh để có những xử
trí cấp cứu kịp thời và đúng cách (như truyền máu).
1.5.2. Các phương pháp điều trị CNTC hiện nay:
1.5.2.1 Điều trị nội khoa bảo tồn thai ngoài tử cung:
* Chỉ định:
- Những bệnh nhân có huyết động ổn định
- Nồng độ BHCG ≤ 5000 mUI/ml, một số phác đồ ≤ 10.000mUI/ml
- Khơng có bằng chứng của chảy máu ổ bụng đang tiến triển.
- SA khơng có hoạt động tim thai
- Kích thước khối thai ngồi nhỏ hơn 3-4cm.
* Chống chỉ định :
- Huyết động không ổn định
- Các dấu hiệu của thai ngoài dọa vỡ hay đang vỡ (đau bụng dữ dội hoặc đau
bụng dai dẳng, dịch ổ bụng tự do trong khoang chậu > 300ml)
- Xét nghiệm huyết học cơ bản bất thường, có rối loạn về xét nghiệm chức năng
gan, thận.
- Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét đường tiêu hóa.
- Nhạy cảm quá mức với Methotrexate.
- Tồn tại đồng thời thai trong tử cung có thể sống được.
- Đang cho con bú
- Không muốn hoặc không thể tuân thủ sau khi điều trị
- Không đủ điều kiện đến trung tâm y tế khi cần thiết.
14


1.5.2.2. Điều trị ngoại khoa (phẫu thuật): Có thể áp dụng cho tất cả các
trường hợp chửa ngoài tử cung:
Phẫu thuật nhằm lấy đi khối thai, có thể gồm mở bụng hay mổ nội soi. Phẫu
thuật nội soi là mở một vài lỗ nhỏ ở thành bụng, đưa dụng cụ phẫu thuật vào và

qua các dụng cụ này sẽ thực hiện các thao tác để lấy khối thai. Phẫu thuật nội soi
cần nhiều điều kiện về kỹ thuật, trang bị, nhân sự, nhưng có lợi cho bệnh nhân
hơn vì ít gây dính vùng bụng sau mổ hơn mổ bụng hở. Tuy nhiên, khi khối thai
đã vỡ, hay khi có quá nhiều máu trong ổ bụng, không thể tiến hành mổ nội soi
được thì buộc phải mổ hở. Điều trị phẫu thuật là cách điều trị chủ yếu từ trước
tới nay.
* Phẫu thuật nội soi CNTC bảo tồn vòi trứng:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
•

Khối chửa kích thước <6cm

•

Khơng có tim thai

•

Khối chửa ở đoạn bóng cịn ngun vẹn hay chỉ rỉ máu.

•

Beeta hCG trước mổ <20.000UI/L

•

Cịn nhu cầu sinh đẻ

•

Đồng ý phẫu thuật

- Tiêu chuẩn loại trừ:
•

CCĐ soi ổ bụng, chống, có dấu hiệu mất máu

•

Kích thước khối chửa > 6cm

•

Có tim thai

•

Beta hCG ≥ 20.000UI/l

•

Dính nhiều vùng tiểu khung

•

Khối chửa ở kẽ, eo VTC

- Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
•

TS chửa ngồi TC

2 điểm

•

TS mổ vi phẫu VTC

2 điểm

•

Mỗi lần CNTC thêm

1 điểm
15


•

TS gỡ dính qua NS

1 điểm

•

TS viêm VTC

1 điểm

•

Có dính cùng bên

1 điểm

•

Có dính bên đối diện

1 điểm

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
•

0 – 3 điểm: bảo tồn vịi TC

•

4 điểm: cắt VTC

•

≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF sau này)

- Theo dõi:
Định lượng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:
•

βhCG giảm ≥77% so với trước mổ: cho bệnh nhân ra viện khơng cần

theo dõi.

•

βhCG giảm ≥ 50% đến < 77% so với trước mổ: xét nghiệm lại βhCG
sau mổ 1 tuần.

•

βhCG giảm <50% so với trước mổ: xét nghiệm lại βhCG sau mổ 3
ngày.

•

Chửa ngoài tử cung tồn tại nếu βhCG tăng lên hoặc khơng giảm >20%
giá trị của lần thử trước đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi 3 ngày
(theo Graczykowski)

- Tồn tại ngun bào ni sau mổ:
•

Do khơng lấy hết các mô của rau thai sau lần mổ bảo tồn VTC và cần
phải điều trị thêm.

•

Chẩn đốn:

o

LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng của chảy máu trong.

o

βhCG tăng hoặc khơng giảm sau mổ.

•

Yếu tố nguy cơ :

o

Khối chửa nhỏ (< 2 cm)

o

Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần

o

βhCG trước mổ > 3000 mIU/ml
16


o

Vị trí mở thơng vịi tử cung xa vị trí làm tổ của thai

o

Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vịi tử cung
•

•

Điều trị :
o

Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng

o

Theo dõi giống như điều trị nội khoa bằng MTX

Việc cắt VTC không làm thay đổi khả năng sinh sản khi:
o

Vịi tử cung bên đối diện bình thường

o

Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi

o

Khơng có tiền sử vơ sinh.

* Phẫu thuật mở bụng cắt vòi tử cung:
- Chỉ định:
•

Bệnh nhân có chống hoặc huyết động khơng ổn định

•

Phẫu thuật viên chưa được đào tạo về phẫu thuật nội soi

•

Việc tiếp cận nội soi q khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung.

•

Khơng có chỉ định điều trị nội khoa

•

Khơng có chống chỉ định của gây mê hồi sức và nội soi ổ bụng

•

Cơ sở và phẫu thuật viên đủ điều kiện phẫu thuật nội soi

* Phẫu thuật NS cắt VTC:
+ Chỉ định:
•

Khơng có chỉ định điều trị nội khoa

•

Khơng có chống chỉ định của gây mê hồi sức và nội soi ổ bụng

•

Cơ sở và phẫu thuật viên đủ điều kiện phẫu thuật nội soi

Chú ý:
•

Cắt VTC tới sát sừng

•

Cắt sát VTC, tránh tổn thương mạch máu ni buồng trứng

•

Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào ổ bụng (nên lấy bằng túi)

•

Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý.

* Cách xử trí các thể lâm sàng:
- Thể huyết tụ thành nang:
17


•

Điều trị: Phẫu thuật

•

Phẫu thuật nội soi hay mở bụng là tùy thuộc vào trình độ của phẫu
thuật viên.
- Thể chửa góc, chửa kẽ vịi tử cung:
•

Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành
tử cung, đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy
hiểm

•

Siêu âm là phương tiện có giá trị chẩn đốn chửa kẽ.

•

Phẫu thuật:
o

Mở bụng cắt góc tử cung

o

Mở bụng cắt tử cung

o

Soi ổ bụng cắt góc tử cung

o

Soi ổ bụng cắt tử cung.
- Chửa ống cổ tử cung:

•

Chảy máu tử cung khơng kèm đau bụng sau một thời gian vơ kinh

•

Cổ tử cung to mềm tương đương hoặc lớn hơn so với thân tử cung

•

Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ tử cung

•

Lỗ trong cổ tử cung đóng

•

Lỗ ngồi cổ tử cung mở 1 phần

•

Điều trị:
o

Nội khoa (bằng MTX đơn thuần hoặc kết hợp với kalicorua)

o

Phẫu thuật

o

Nút mạch hỗ trợ

- Chửa trong ổ bụng:
•

Chửa ổ bụng tiên phát

•

Chửa ổ bụng thứ phát do tồn bộ bọc thai bong ra từ vị trí làm tổ nguyên
phát vào ổ bụng và làm tổ tại ổ phúc mạc, hầu hết là thứ phát sau chửa vịi
tử cung, chửa buồng trứng hoặc thậm chí chửa trong tử cung

•

Chẩn đốn:
18

o

Đau bụng, nôn và buồn nôn

o

Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu

o

Giảm cử động thai.

o

vị trí thai bất thường, dễ sờ các phần thai, bụng nhạy cảm bất thường

o

Cổ tử cung thay đổi vị trí và tử cung hơi to tách khỏi phần thai

Điều trị:

•

o

Phẫu thuật

o

Lấy khối thai, để lại bánh rau

o

Có thể điều trị MTX hỗ trợ trước và sau PT
- Chửa ở buồng trứng:

Chửa buồng trứng nguyên phát là do trứng thụ tinh trong khi cịn nằm

•

trong nang nỗn hoặc nỗn được thụ tinh ngồi vịi tử cung rồi làm tổ tại
buồng trứng
Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng được thụ tinh trong vịi tử cung và

•

quay ngược lại làm tổ ở buồng trứng.
Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống chửa vịi tử cung và thường được

•

chẩn đốn hồi cứu sau phẫu thuật.
Điều trị: cắt góc buồng trứng

•

- Chửa ở vết mổ: Có 2 loại chửa vết mổ:
•

Khối chửa phát triển về phía buồng tử cung và thai có thể phát triển đến

đủ tháng
•

Khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn đến chảy máu trong 3 tháng đầu;
•

Chửa vết mổ thường được chẩn đốn muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và

mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng khơng
điển hình
•

Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000):

o

Buồng tử cung rỗng

o

Buồng cổ tử cung rỗng

19


o

Túi thai nằm ở đoạn eo thành trước tử cung và lớp cơ giữa túi thai - bàng

quang giảm kích thước

o

Trên đường cắt đứng dọc tử cung hướng đầu dò vào túi thai thấy thành trước
tử cung không liên tục.

o

Chẩn đoán phân biệt với làm tổ ở eo- ống cổ tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến
triển.


Điều trị nội khoa:

o

MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai

o

Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi thai và cơ
xung quanh

o

Tiêm kaliclorua đơn thuần

o

Tiêm đường ưu trương vào túi thai sau khi dùng MTX toàn thân

o

Kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm vasopressin vào
trong ống cổ tử cung



Điều trị phẫu thuật:

o

Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút khối chửa qua soi ổ bụng

o

Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử cung

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
20


2.1. Đối tượng ngiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tất cả các trường hợp bệnh nhân bị
chửa ngoài tử cung đã được điều trị tại khoa Phụ Sản-CSSKSS Trung tâm Y
tế Tân Yên từ 8/2020 đến 8/2021.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đốn ngồi tử cung.
- Được điều trị tại khoa Phụ sản-CSSKSS Trung tâm Y tế Tân Yên từ 8/2020 đến
8/2021
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đốn chửa ngồi tử cung, nhưng không điều trị tại Trung
tâm Y tế Tân Yên.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả, có hồi cứu qua hồ sơ bệnh án và
các sổ sách ghi chép có liên quan.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.2.3. Chọn mẫu nghiên cứu:

- Cỡ mẫu nghiên cứu: toàn bộ bệnh nhân được chẩn đốn chửa ngồi tử
cung và được tiến hành phẫu thuật tại khoa Phụ sản-CSSKSS Trung tâm Y tế
Tân Yên từ 8/2020 đến 8/2021 đáp ứng được tiêu chuẩn theo các yêu cầu của
nghiên cứu.
- Phương pháp thu thập thông tin:
+ Dùng phiếu in sẵn các thông tin cần khảo sát và nghiên cứu.
+ Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và các sổ sách có liên quan, đủ
tiêu chuẩn theo các yêu cầu nghiên cứu.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu:

* Biến số cơ bản
21

- Tuổi bệnh nhân được chia làm 4 nhóm tuổi:

< 18; 18 ≤ 25; > 25 ≤ 40; > 40
- Nghề nghiệp.
- Lý do vào viện
- Tiền sử VMC ổ bụng.
- Tiền sử sản khoa

* Biến số theo mục tiêu:
- Triệu trứng lâm sàng:
+ Cơ năng:
 Ra huyết bất thường so với ngày kinh dự kiến.
 Tình tạng ra huyết âm đạo
 Triệu chứng đau bụng.

+ Thực thể:


Tình trạng tử cung và phần phụ.



Thăm trong có huyết ở âm đạo



Tình trạng cùng đồ Douglas

+ Cận lâm sàng
 Kết quả xét nghiệm β hCG
 Các giá trị chẩn đốn hình ảnh siêu âm buồng tử cung phần phụ
 Các giá trị đốn hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm
 Hình ảnh dịch cùng đồ
 Tình trạng máu trong ổ bụng
 Tình trang công thức máu trước mổ, sau mổ

+ Đặc điểm phẫu thuật:
 Phẫu
 Vị

thuật nội soi/Phẫu thuật mở bụng

trí khối chửa khi phẫu thuật


Tình trạng khối chửa: Đã vỡ, chưa vỡ, rỉ máu …



Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật
22




Lượng máu dẫn lưu sau phẫu thuật khi phẫu thuật



Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật: bảo tồn vịi trứng, cắt vòi

trứng
Số ngày nằm viện theo dõi, số ngày nằm viện sau mổ



+ Đặc điểm kỹ thuật:


Bảo tồn vòi trứng



Cắt vòi trứng



Thời gian phẫu thuật nội soi, mổ mở: Tính thời gian từ khi bắt đầu
rạch da cho đến khi kết thúc đóng da. Nghiên cứu phân chia như
sau:



Thời gian trung bình



Thời gian dài nhất



Thời gian ngắn nhất
+ Hậu phẫu:
-

Biến chứng sau phẫu thuật



Nhiễm trùng vết mổ



Chảy máu vết mổ



Tụ máu vết mổ



Viêm phúc mạc sau phẫu thuật



Áp xe tồn dư
- Sử dụng thuốc giảm đau


Khơng sử dụng



Có sử dụng



Sửu dụng ngày đầu



Sử dụng ngày 2

- Thời gian tự vận động đi lại sau mổ


Sau một ngày



Sau 2 ngày
23




Sau 3 ngày

2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
-

Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số.

-

Lựa chọn bệnh nhân được chẩn đốn chửa ngồi tử cung và được điều trị tại
Trung tâm Y tế Tân Yên.

-

Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”.

2.4. Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu dựa trên những thông tin ghi chép trên hồ sơ bệnh
án và các sổ sách ghi chép có liên quan nên khơng ảnh hưởng đến sức khỏe
bệnh nhân. Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên khơng
có vấn đề vi phạm đạo đức trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu với mục đích phục vụ chăm sóc người bệnh tốt hơn,
khơng nhằm mục đích kinh doanh hoặc mục đích khác.

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi

n

< 18
18 ≤ 25
> 25 ≤ 40
> 40
Tổng
Nhận xét: khi có kết quả nghiên cứu

24

%


Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

n

Tỉ lệ(%)

Công nhân
Nông dân
Học sinh, sinh viên
Cán bộ, công chức, viên chức
Nghề khác
Tổng số
Nhận xét: khi có kết quả nghiên cứu

Bảng 3.3: Tiền sử nạo hút thai
Tiền sử nạo hút thai

n

Tỉ lệ (%)

Chưa nạo hút thai
Đã nạo hút thai
Tổng số
Nhận xét: khi có kết quả nghiên cứu
Bảng 3. 4: Mối liên quan giữa tiền sử CNTC và tình trạng nạo hút thai
Tình trạng nạo hút Chưa nạo hút thai Đã nạo hút thai
Tiền sử CNTC
Khơng
Có
Tổng số

n

%

n

OR

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: khi có kết quả nghiên cứu
Bảng 3.5: Tiền sử sản khoa

Tiền sử sinh đẻ

n

Chưa có con
Đã có con
Tổng số
Nhận xét: khi có kết quả nghiên cứu

25

Tỉ lệ (%)