Nhận xét chẩn đoán, xử trí tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và thời kỳ hậu sản tại Khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai (từ 2004 - 2008)

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
=== [\ ===


Lấ TH THU NGUYT



Nhận xét chẩn đoán, xử trí tai biến mạch máu não
ở phụ nữ mang thai v thời kỳ hậu sản
tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai (từ 2004 - 2008)


Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số : 62.72.21


LUN VN THC S Y HC

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Ngô Đăng Thục


H NI 2009

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
=== [\ ===

Lấ TH THU NGUYT



Nhận xét chẩn đoán, xử trí tai biến mạch máu não
ở phụ nữ mang thai v thời kỳ hậu sản
tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai (từ 2004 - 2008)




LUN VN THC S Y HC





H NI - 2009


Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các bộ môn và khoa phòng
Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Ngô Đăng Thục Bộ môn Thần Kinh Trờng Đại học Y Hà
Nội- ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn , hết lòng giúp đỡ tôi trong học tập và
thực hiện đề tài này.
PGS.TS Lê Quang Cờng Chủ nhiệm bộ môn Thần kinh Trờng Đại
học Y Hà Nội.

PGS.TS Lê Văn Thính Trởng khoa Thần Kinh ,Bệnh viện Bạch
Mai,Phó chủ nhiệm bộ môn Thần Kinh Trờng Đại Học Y Hà Nội.
TS Nguyễn Văn Liệu- Phó chủ nhiệm bộ môn Thần kinh Trờng Đại
học Y Hà Nội, Phó trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
PGS.TS Vơng Tiến Hòa- Bộ môn Sản Phụ khoa Trờng Đại học Y
Hà Nội.
Ban chủ nhiệm cùng toàn thể các Giáo s,Bác sỹ, Giảng viên ,cán bộ của
bộ môn Thần kinh Trờng Đại học Y Hà Nội đã truyền đạt cho tôi những kiến
thức và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai , Phòng KHTH , phòng lu trữ hồ
sơ của bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác sỹ , điều
dỡng viên ,nhân viên trong khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình
giúp đỡ , tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.

Ban Giám đốc Bệnh Viện Thanh Nhàn, các khoa phòng của bệnh viện
Thanh Nhàn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập , nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đình, các bạn đồng
nghiệp, bạn bè và ngời thân của tôi đã giành cho tôi sự giúp đỡ ,động viên và
ủng hộ nhiệt tình trong suốt những tháng năm học tập.




H Ni , ngy thỏng 9 nm 2009
Tỏc gi


Lờ Th Thu Nguyt

Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là chơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu nêu trong luận văn cha từng đợc công bố dới bất cứ tài liệu nào.

Mục lục

ĐặT VấN Đề 1
Chơng 1 : 3TổNG QUAN
1.1. Giải phẫu mạch máu não 3
1.1.1. Hệ thống động mạch não 3
1.1.2. Động mạch cảnh trong 3
1.1.3. Động mạch não trớc 3
1.1.4. Động mạch não giữa 3
1.1.5. Động mạch thông sau 4
1.1.6. Động mạch mạch mạc trớc 4
1.2. Động mạch thân nền 4
1.2.1. Động mạch tiểu não trên 5
1.2.2. Động mạch tiểu não trớc dới 5
1.2.3. Động mạch tiểu não sau dới 5
1.2.4. Động mạch não sau 5
1.3. Tuần hoàn bàng hệ của não 5
1.4. Hệ tĩnh mạch não 6
1.5. Thay đổi sinh lý khi mang thai và sinh đẻ 9
1.5.1. Thay đổi về hệ thống tuần hoàn 9

1.5.2. Thay đổi hệ thống đông máu 10
1.5.3. Thay đổi sinh lý, sinh hoá và giải phẫu xảy ra suốt quá trình mang thai ảnh
hởng tới toàn bộ hệ cơ quan chính
10
1.6. Tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh 11
1.6.1. Những yếu tố thuận lợi 11
1.6.2. Các thể tai biến mạch máu não đặc biệt ở phụ nữ mang thai và sau sinh 11
1.6.3. Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau
sinh trên thế giới
16
1.7. Tình hình nghiên cứu tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang
thai và sau sinh tại Việt Nam
17
Chơng 2 : 19ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1. Đối tợng nghiên cứu 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Cách thức tiến hành 20
2.3. Phơng pháp phân tích và xử lý số liệu 23
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 23
Chơng 3 : 24Kết quả nghiên cứu
3.1. Phân bố tuổi mẹ 24
3.2. Phân bố nghề nghiệp của mẹ 25
3.3. Phân bố số lần mang thai 26
3.4. Xếp loại thời điểm xảy ra Tai Biến Mạch Não đối với thời điểm
thai, sản
27

3.5. Xếp loại thời điểm bị Tai Biến Mạch máu não trong năm 29
3.6. Bệnh lý nền của sản phụ trớc khi mang thai 30
3.7. Triệu chứng lâm sàng thời kỳ khởi phát 31
3.8. Phân bố các triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát 32
3.9. Phân loại các nguyên nhân của Nhồi máu Não 33
3.10. Phân định theo thời gian của các trờng hợp Nhồi máu Não
trong suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân
34
3.11. Xếp loại các nguyên nhân gây Xuất Huyết Não theo từng năm
ỏ phụ nữ mang thai và sau sinh
35
3.12. Phân định theo thời gian của những trờng hợp Xuất Huyết
Não trong suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo
nguyên nhân
36
3.13. Xếp loại thời điểm khởi phát so với thời điểm chụp phim 37
3.14. Xếp loại chỉ định điều trị tai Biến Mạch Máu Não ở mẹ 38
3.15. Xếp loại kết quả điều trị với mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não 39
3.16. Các ca tử vong mẹ 40
3.17. Liên quan giữa tử vong mẹ với kết quả chụp film 41

3.18. Thời điểm mẹ tử vong so với thời gian lúc khởi phát tai biến
mạch máu não
41
3.19. số lợng ca tử vong mẹ theo từng năm 42
3.20. Bảng xếp loại xử trí với thai ở mẹ bị tai Biến Mạch Máu Não 42
Chơng 4: 44Bn luận
4.1. Tuổi mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ nữ mang thai và sau sinh 44
4.2. Nghề nghiệp của mẹ 44
4.3. Số lần mang thai 45

4.4. Thời điểm xảy ra tai Biến Mạch Máu Não ở ngời mẹ mang
thai và sau sinh
45
4.5. Thời điểm bị tai Biến Mạch Máu Não ở các tháng trong năm 45
4.6. Bệnh lý nền của sản phụ trớc khi mang thai bị Tai Biến Mạch
Máu Não
46
4.7. Triệu chứng lâm sàng 46
4.8. Chẩn đoán hình ảnh 46
4.9. Các thể tai Biến Mạch Máu Não 48
4.9.1. Nhồi máu não 49
4.9.2. Xuất huyết não 54
4.10. Các ca tử vong do tai Biến Mạch Máu Não 56
4.11. Phơng pháp điều trị đối với mẹ bị Tai Biến Mạch Máu Não: 56
4.12.Các trờng hợp tử vong mẹ 57
4.13. Kết quả xử trí đối với thai: 57
kết luận 58
kiến nghị 60
Ti liệu tham khảo
Phụ lục



Danh mục chữ viết tắt

AVM : Arterical venous malformation (Dị dạng động tĩnh mạch não)
CH : Cerebral hemorrhagic (Chảy máu não)
CT : Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính sọ não)
CVT : Cerebral venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch não)
DSA : Digital subtraction angiography (Chụp mạch số hoá xoá nền)

icu
: Intensive care uint (Khoa hồi sức cấp cứu)
IS : Ischemia stroke (Nhồi máu não)
LMWH : Low molecular weight heparin (Heparin trọng lợng phân tử thấp)
MRI : Magnetique resonance imagerie (Chụp cộng hởng từ sọ não)
MSCT : Multiple slice computer tomography
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
SAH : Subarach noid hemorrhagic (Chảy máu dới nhện)
UFH : Unfration Heparin (Heparin không phân đoạn)


danh mục các bảng

Bảng 2.1 ánh giá v ý thc ca bnh nhân chúng tôi da vo 21
Bảng 2.2 Chn oán tng huyt áp theo bng phân loi JNC - VII 21
Bảng 2.3 Phân loại mức độ di chứng theo Glasgow outcome 1975 22
Bảng 3.1. Phân bố tuổi mẹ 24
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của mẹ 25
Bảng 3.3. Phân bố số lần mang thai 26
Bảng 3.4. Xếp loại thời điểm xảy ra tai biến mạch máu não đối với thời điểm thai,
sản
27
Bảng 3.5. Xếp loại thời điểm bị tai biến mạch máu não trong năm 29
Bảng 3.6. Bệnh lý nền của sản phụ trớc khi bị tai biến mạch máu não 30
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng thời kỳ khởi phát 31
Bảng 3.8. Phân bố các triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát 32
Bảng 3.10. Phân loại các nguyên nhân của Nhồi Máu Não 33
Bảng 3.11. Phân định theo thời gian của các trờng hợp nhồi máu não trong suốt
quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân
34

Bảng 3.12. Xếp loại các nguyên nhân gây xuất huyết não theo từng năm 35
Bảng 3.13. Phân định theo thời gian của những trờng hợp Xuấ t Huyết Não trong
suốt quá trình mang thai và sau sinh dựa theo nguyên nhân
36
Bảng 3.14. Bảng xếp loại thời điểm khởi phát so với thời điểm chụp phim 37
Bảng 3.15. Xếp loại chỉ định điều trị tai biến mạch máu não ở mẹ 38
Bảng 3.16. Xếp loại kết quả điều trị với mẹ bị tai biến mạch máu não 39
Bảng 3.17 Các ca tử vong mẹ 40
Bảng 3.18. Liên quan giữa tử vong mẹ với kết quả chụp film 41
Bảng 3.19. Thời điểm tử vong mẹ so với thời gian lúc khởi phát 41
Bảng 3.20. Tỷ lệ tử vong mẹ theo từng năm 42
Bảng 3.21. Bảng xếp loại xử trí với thai ở mẹ bị tai biến mạch máu não 42
Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu trên Thế giới 48

danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi mẹ 24
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của mẹ 26
Biểu đồ 3.3. Số lần mang thai 26
Biểu đồ 3.4. Thời điểm xảy ra Tai biến mạch máu não 28
Biểu đồ 3.5. Xếp loại thời điểm xảy ra tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai
và sau sinh
30
Biểu đồ 3.6: Kết quả điều trị 39


Danh mục các hình

Hình 1.1. Động mạch não nhìn từ trớc 6
Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống động mạch não 7

Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch não 8
Hình 1.4. Hình ảnh tổn thơng não ở bệnh nhân nữ 26 tuổi có tăng huyết áp và co
giật trong khi sinh đợc chẩn đoán:
13
Hình 4.1. Chụp fim CT của bệnh nhân Nguyễn Thị D 48
Hình 4.2. Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân Trần Thị D 52
-5,9-12,14-22,24,26,28,30-


1
ĐặT VấN Đề

Có thai v sinh con l thiên chc ca n gii nhng đó cũng là tình
trạng quan trng đối với sức khoẻ ca ngi ph n. Sự thay đổi về sinh lý
trong suốt quá trình mang thai và hu sn có thể làm tăng nguy cơ bị tai biến
mạch máu não.
Tai biến mạch máu não phi hp vi thai k đã đợc biết đến từ rất
nhiều năm và đó là nguyên nhân của hơn 12% tử vong mẹ [12], [13]. Tỉ lệ
mắc trung bình từ 4,3 tới 210 ca trên 100.000 sản phụ [16], [18]. Sự xơ vữa
mạch máu thì thờng rất hiếm ở ngời trẻ nhng lại có sự gia tăng của các
nguyên nhân khác. Những yếu tố sinh lý bệnh ở phụ nữ mang thai gồm: tăng
đông do thay đổi hệ thống đông máu, thay đổi độ nhớt và thể tích máu của
mẹ, tắc mạch ối có nguồn gốc thiếu máu não, tin sn git và sản giật, vỡ
phình mạch và chảy máu dới nhện, huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch
nghịch thờng và các nguyên nhân khác
Nghiên cứu vi c mu ln thc hin bởi Jame A và cộng sự cho thấy
tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tai biến mạch máu não là 34,2 trên 100.000 ca sinh
[19]. Nghiên cứu của Wiebers & Whisnant báo cáo tỉ lệ này cao hơn gấp 13
lần. Hầu hết các tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản thờng xảy ra
vào ba tháng cuối và sau sinh, điều này đặc biệt đúng với huyết khối tĩnh

mạch não. Theo Lanska DJ, Kryscio RJ thì có tới 89% tai biến mạch máu não
xảy ra vào lúc sinh đẻ và sau sinh [16]. Theo Kittner có sự tăng 8,7 lần nhồi
máu não sau sinh và nguy cơ bị chảy máu não tăng gấp 2,5 lần trong suốt quá
trình mang thai và sau sinh là 23,8 lần [17].
ể góp phần tìm hiểu sự liên quan cũng nh ảnh hởng của tai biến
mạch máu não ở phụ nữ mang thai và hu sn chúng tôi thực hiện đề tài:


2
Nhận xét chẩn đoán, xử trí Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ nữ mang
thai và thời kỳ hậu sản tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (Từ
2004 2008) nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng v cn lâm sng của tai biến mạch máu
no ở phụ nữ mang thai và trong thời kỳ hu sn tại khoa Thần Kinh bệnh
viện Bạch Mai từ 2004 - 2008.
2. Nhn xét chn oán v x trí tai bin mch no ph n mang thai
v thi k hu sn t 2004 - 2008 ti khoa thn kinh bnh vin Bch Mai.

3
Chơng 1
TổNG QUAN

1.1. Giải phẫu mạch máu no
1.1.1. Hệ thống động mạch não [2], [7]
Não c nuôi dng bi hai h thống ộng mạch:
- Hệ ng mch cnh trong: phía trc, cung cấp máu cho phần ln
bán cầu ại não.
- Hệ ng mch thân nền: phía sau, nuôi dng cho thân não, tiểu não
và một phần phía sau của bán cầu ại não.
Gia hai hệ ộng mạch này có s nối tiếp nền sọ tạo a giác Willis.
1.1.2. ng mch cnh trong
ng mch này bt ngun t xoang cảnh của ng mch cnh gc, i
thng lên chui vào trong sọ, i qua xng á vào xoang tĩnh mạch hang, sau
ó chia ra 4 nhánh tn là ng mch não trc, ng mch não gia, ng
mch thông sau và ng mch mạch mc trc.
1.1.3. ng mch não trc
ng mch này tách ra t ng mch cnh trong i ra phớa trc chia
cỏc nhỏnh nh nuụi dng cho nóo. Cỏc nhỏnh nụng cp mỏu cho khu vc v
nóo v di v. Nhỏnh sõu (ng mch Heubner) ti mỏu cho phn trc
ca bao trong, phn u ca nhõn uụi v nhõn bốo xỏm.
1.1.4. Động mạch não giữa
ng mch ny i qua tam giỏc khu giỏc un quanh thu o v chy
ra phớa sau vo rónh Sylvius. Cỏc nhỏnh sõu t ch xut phỏt i qua khong
rỏch trc vo ti mỏu cho bao trong, th võn v phớa trc i th. Cú mt


4

nhánh rất hay vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng mạch, gây chảy máu dữ
dội gọi là động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não”. Các nhánh
nông ở vỏ não cấp máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ
trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên của bán
cầu thuộc động mạch não trước). Có 2 đến 3 nhánh thái dương tưới máu cho
thuỳ thái dương.
1.1.5. Động mạch th«ng sau
Động mạch này rất ngắn nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ sống nền,
xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang, cấp máu cho
đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau bao trong, thể Luys và chân cuống não. Động
mạch thông sau là nơi hay có túi phình động mạch ở chỗ nối với động mạch
cảnh. Túi phình này có thể gây liệt dây III một bên hoặc gây các cơn nhức
nửa đầu.
1.1.6. §éng m¹ch m¹ch m¹c tr−íc
Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động
mạch thông sau, cấp máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhân đuôi,
phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và
đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên.
1.2. ®éng m¹ch th©n nÒn
Được tạo nên bởi sự hợp nhất của hai động mạch sống, nằm ở mặt
trước cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở
trên. Đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau. Động
mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho động
mạch tiểu não trên. Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống tai
trong đến tưới máu cho tai trong. Ở khúc tận động mạch này phân hai nhánh:
một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho xoáy ốc.


5
1.2.1. §éng m¹ch tiÓu n·o trªn

Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi
ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho phần
trên tiểu não. Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho tiểu não và tuyến tùng.
1.2.2. §éng m¹ch tiÓu n·o tr−íc d−íi
1.2.3. §éng m¹ch tiÓu n·o sau d−íi
1.2.4. §éng m¹ch n·o sau
Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền nối với hệ cảnh
qua động mạch thông sau. Động mạch não sau đi vòng quanh cuống não đến
lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra các nhánh đi lên trên tưới máu
cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm. Các động mạch xuyên của nó tưới cho các
vùng quan trọng của não. Một số xuyên qua phần rách sau để tưới cho phần
trước đồi thị, thành bên của não thất III, não thất bên. Một số nhánh tưới máu
cho vòm (Fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị,
tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối. Các nhánh nông tưới cho bề
mặt của mặt dưới thuỳ thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thuỳ chẩm và
cực chẩm.
1.3. TuÇn hoμn bμng hÖ cña n∙o
Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong
nhu mô não khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những
nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và
trong sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát triển nhiều đến mức khi
có sự tắc mạch kể cả các mạch lớn vùng cổ vẫn không gây các triệu chứng
lâm sàng. Mạng nối này có ba mức khác nhau.
Mức 1: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua
động mạch võng mạc trung tâm.


6
Mức 2: giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống-thân nền
qua đa giác Willis.

Mức 3: ở tầng nông bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc hệ động
mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một
mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới
máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động
mạch não giữa và não sau, động mạch não trước và não sau.
1.4. hÖ tÜnh m¹ch n∙o
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não và tĩnh mạch trong sâu. Các
xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch
này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.



H×nh 1.1. §éng m¹ch n∙o nh×n tõ tr−íc (tr¸n)


7




H×nh 1.2. S¬ ®å hÖ thèng ®éng m¹ch n∙o [7]



8


H×nh 1.3. S¬ ®å hÖ thèng tÜnh m¹ch n∙o [8]

9
1.5. Thay đổi sinh lý khi mang thai v sinh đẻ [1], [9]
1.5.1. Thay đổi về hệ thống tuần hoàn
1.5.1.1 Về tần số và lu lợng tim:
Nhịp tim nhanh lên khi có thai và tăng tới mức tối đa ở tuần thai thứ 30.
Trung bình tần số tim ở phụ nữ có thai nhanh hơn 10 nhịp/1 phút. So với nhịp
đập trung bình ở phụ nữ không có thai là 78.
Một số tác giả nh Hamilton (1949), Palmer và Walker (1949), Bader
và cộng sự (1955) đã chứng minh rằng lu lợng tim tăng từ tháng thứ 3 hay
thứ 4. Bình thờng trớc khi có thai lu lợng tim tăng khoảng 4,5 lit/phút.
Khi có thai vào tháng thứ 3 và tháng thứ 4 lu lợng tim tăng tới 5,5 lit/phút.
Sau đó tăng tới 6,5lit/phút ở giai đoạn giữa thời kỳ thai nghén. Trong hai tháng
cuối lu lợng tim giảm đi một chút vào khoảng 5 lit đến 5,5 lit/phút. Nói
chung nhiều tác giả đều thống nhất nhận xét lu lợng tim tăng rõ ở quý đầu
tiên khoảng 30% và tới 40% ở đầu quý 3. Trong trờng hợp thai đôi còn phải
tăng thêm 5% nữa. Sau khi đẻ lu lợng tim sẽ giảm xuống và trở lại bình
thờng trong vòng hai tuần lễ.
Himbert đã nêu lên những giả thuyết giải thích cơ chế của sự tăng lu
lợng tim:
a. Cơ chế thứ nhất: Do yêu cầu tiêu thụ oxy của ngời mẹ tăng trong khi
khối thai và tử cung phát triển. Do yêu cầu oxy tăng nên lu lợng tim tăng.
b. Cơ chế thứ hai: Do khối lợng máu tăng chủ yếu là tăng khối lợng
huyết tơng.
Do tăng nớc ở trong máu, độ quánh của máu giảm và hematocrit giảm.
c. Cơ chế thứ 3: Do tuần hoàn của bụng của thai nhi tăng lên trong khi
có thai phát triển.
Đặc biệt ở rau có hiện tợng thông động tĩnh mạch nên máu về tim phải
nhanh hơn do đó làm tăng lu lợng tim.

Ba cơ chế trên tác động cùng một lúc làm cho lu lọng tim tăng.


10
1.5.1.2. Huyết áp tĩnh mạch:
Huyết áp ở vùng cánh tay không thay đổi nhng huyết áp ở tĩnh mạch
đùi lại rất cao (Do thai chèn ép).
1.5.2. Thay đổi hệ thống đông máu
Tng nng cỏc yu t ụng mỏu; luụn cú mt quỏ trỡnh to thrombin
vi mt nng thp v kộo di; gim hot tớnh tiờu fibrin do tng nng
cht c ch yu t hot hoỏ plasminogen (PAI) v gim nng cht hot hoỏ
plasminogen t chc . [5].
1.5.3. Thay đổi sinh lý, sinh hoá và giải phẫu xảy ra suốt quá trình mang
thai ảnh hởng tới toàn bộ hệ cơ quan chính
.
Hệ thống đông máu và fibrinolitic trải qua sự thay đổi trong suốt quá
trình thai nghén sự thay đổi này dẫn tới sự tăng đông. Sự thay đổi này góp
phần vào bệnh lý phức tạp trong thai nghén nh là huyết khối tĩnh mạch và tai
biến mạch máu não.
Tăng đông, ngng trệ lòng mạch và tổn thơng nội mạch là bộ ba của
nguy cơ đợc mô tả bởi Virchow cho sự tăng nguy cơ của huyết khối tĩnh
mạch. Điều này đều có thể xảy ra trong tất cả các trờng hợp mang thai.
Trong suốt quá trình mang thai có sự tăng tập trung của các yếu tố đông máu,
đặc biệt yếu tốVon Willebrand yếu tố VII và fibrinogen có sự đề kháng tăng
dần hoạt động protein phản ứng C và sự giảm trong protein.Tăng sinh lý trong
tập trung prolactin trong suốt quá trình mang thai chuẩn bị cho sinh đẻ và cho
con bú và sự tăng prolactin máu là nguyên nhân tăng độ tập trung tiếu cầu
thông qua hoạt hoá ADP ở cả in vitro và in vivo
Sự thay đổi về giải phẫu ở phụ nữ mang thai làm ứ trệ tĩnh mạch, đó là
hậu quả của sự đèn ép khối thai vào xơng chậu. Các nghiên cứu qua siêu âm

về hệ thống tĩnh mạch trong quá trình mang thai đã cho thấy có giảm tốc độ


11
dòng chảy và tăng đờng kính của tĩnh mạch sâu chi dới. Các can thiệp sản
khoa và mổ đẻ làm kéo dài thời gian nằm viện, giảm tốc độ dòng máu ở hai
chân làm tăng nguy cơ huyết khối. Nhiễm trùng và mất nớc thứ phát sau sinh
làm tồi thêm giai đoạn prothrombotic.
Mặc dù việc có thai tự nó không có liên quan tới tổn thơng nội mạch,
nhng ở một cấp độ nào đó sự đe doạ với tĩnh mạch chậu vẫn xảy ra trong suốt
quá trình sinh đẻ nó góp phần làm tăng nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch.
1.6. Tai biến mạch máu no ở phụ nữ mang thai v sau sinh
1.6.1. Những yếu tố thuận lợi [11], [19]
1.6.1.1. Về tuổi:
Yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não xảy ra liên quan tới phụ nữ
mang thai và hậu sản thờng ở phụ nữ hơn 35 tuổi.
1.6.1.2. Về số lần đẻ: Tăng so với số lần đẻ.
1.6.1.3. Theo tuổi thai: tai biến mạch máu não thờng xảy ra ở thời kỳ ba
tháng cuối và sau sinh.
1.6.1.4. Yếu tố thuận lợi khác: tai biến mạch máu não thờng xảy ra ở cộng
đồng ngời da đen, tăng huyết áp, bệnh tim, hút thuốc lá, đái tháo đờng,
lupus, ngời nghiện rợu và nghiện chất khác, đau đầu migraine, mổ đẻ, rối
loạn nớc và điện giải, nhiễm trùng sau sinh, thrombophilia, sử dụng thuốc
tránh thai, ngời mang kháng thể kháng phospholipidaza, đột biến yếu tố V
Leiden .
1.6.2. Các thể tai biến mạch máu não đặc biệt ở phụ nữ mang thai và sau sinh
1.6.2.1. Tiền sản giật và sản giật [27], [28], [29], [31], [32], [33], [34], [35],
[36], [37], [38], [39].
Tiền sản giật là một tình trạng thai nghén đặc biệt do sự rối loạn của
nhiều hệ cơ quan chúng tấn công từ 2 - 10% phụ nữ mang thai và đợc định

12
nghĩa nh là sự bắt đầu mới của tăng áp lực máu với protein niệu sau 20 tuần
mang thai. Sản giật là tình trạng co giật mới xảy ra ở phụ nữ bị tiền sản giật.
Mối quan hệ giữa sản giật và chảy máu não đã đợc phát hiện từ năm 1881 và
đợc báo cáo là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở bệnh nhân bị sản giật.
Sharsharetal đã tìm ra rằng sản giật có quan hệ với chảy máu não và nhồi máu
não và có các nghiên cứu sau đó đợc báo cáo có sự tăng nguy cơ bị tai biến
mạch máu não với cả hai thể nhiễm độc thai nghén và sản giật. Tỉ lệ giữa bệnh
nhân bị tai biến mạch máu não liên quan tới thai sản có bị sản giật hay tiền
sản giật là 25 - 45%, nguy cơ bị thiếu máu não liên quan với nhiễm độc thai
nghén xuất hiện rõ ràng ở phụ nữ mang thai và sau sinh, và theo số liệu của
Brown DW và cộng sự cho thấy phụ nữ với tiền sử bị tiền sản giật có tới 60%
nguy cơ bị thiếu máu não so với phụ nữ không mang thai, [30].
Dờng nh sự tăng huyết áp riêng nó không chỉ là nguyên nhân duy
nhất cho nguy cơ bị tai biến mạch máu não, chảy máu não có quan hệ rất hiếm
với phụ nữ bị nhiễm độc thai nghén, thậm chí với sự chịu đựng một tình trạng
tăng huyết áp nặng. Dẫu sao thì các ca gần đây đợc báo cáo bởi James và
cộng sự chỉ ra rằng 80% bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có bị nhiễm độc
thai nghén không có huyết áp tâm thu dới 105mmHg so với trớc khi bị tai
biến mạch máu não.
Sinh lý bệnh chính xác của nhiễm độc thai nghén cha đợc biết đến
một cách rõ ràng, có các gợi ý cho rằng nhiễm độc thai nghén và sự xơ vữa
mạch có sự tơng xứng liên quan. Có khoảng 4 - 14% phụ nữ bị nhiễm độc
thai nghén biểu hiện bởi sự tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu (hội
chứng HELLP) giáng hoá fibrin và tập trung tiểu cầu. Tai biến mạch máu não
là nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ bị HELLP ủng hộ vai trò của rối loạn
chức năng nội mô ở bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có liên quan với tiền
sản giật. Gia đình có tiền sử bị bệnh tim mạch hay tai biến mạch máu não tăng

13
nguy cơ bị tiền sản giật, điều này gợi ý một yếu tố nguy cơ do gien cùng với
sự xơ vữa mạch.
Cơ chế tự điều hoà của não giúp cho duy trì đợc huyết áp trung bình
dao động từ 60 - 150 mmHg, cơ chế này thay đổi khi mang thai nh là kết quả
của sự tăng thông khí mạn tính. Rối loạn cơ chế tự điều hoà não hậu quả làm
tăng áp lực tới máu não đợc cho là có quan hệ với nhiễm độc thai nghén và
sản giật, điều này gây hậu quả chấn thơng do khí và tổn thơng thành mạch.
Trong nhiễm độc thai nghén và sản giật sự cô đặc máu do mất dịch trong lòng
mạch vào khoang thứ ba và sự hoạt động của phá huỷ hệ thống đông máu với
sự hình thành micro-thrombi cũng góp phần vào bức tranh toàn cảnh của sự
giảm tới máu và tăng nguy cơ bị tai biến mạch máu não.
Về mặt điều trị sử dụng thuốc hạ huyết áp và dự phòng cơn co
giật.Hydralazine là nhóm thuốc hạ áp đợc lựa chọn, magnesium sulphate là
hàng thuốc thứ nhất chống co giật và nó phòng tránh co thắt mạch máu.

a. Hình ảnh MRA thì T1 có hình phù não,
não thất và các rãnh cuộn não nhỏ lại.
b. Hình ảnh thì T2 trên fim MRI có tăng tín
hiệu ở nhân đậu và nhân đuôi,u thế bên phải.
Hình 1.4. Hình ảnh tổn thơng no ở bệnh nhân nữ 26 tuổi có tăng huyết
áp và co giật trong khi sinh đợc chẩn đoán: sản giật [63]