nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau tiền đạo là một trong những bất thường về vị trí bám của bánh rau, là
bệnh cấp cứu sản khoa thường gặp, gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ và con.
Tỷ lệ rau tiền đạo trước đây khoảng 0,5% [1]. Gần đây có xu hướng
ngày càng tăng lên. Trên thế giới tỷ lệ rau tiền đạo là 1,4% [2]. Tại BVPS Hà
Nội (2003-2004) tỷ lệ rau tiền đạo là 1,44% [3].Tại BVPS Trung ương tỷ lệ
này chiếm từ 1,9 đến 2,12% từ năm 2008 đến nay [4],[5]
Các tai biến do rau tiền đạo gây ra cho mẹ và thai chủ yếu do tình trạng
chảy máu cấp dẫn đến phải truyền máu, tăng các tai biến truyền máu, tăng tỷ
lệ và tai biến phẫu thuật: 98% các trường hợp rau tiền đạo phải mổ lấy thai
[6].Tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh ngày nay đã giảm nhiều nhờ việc nâng cao
chất lượng quản lý thai nghén và hồi sức cấp cứu nhưng tỷ lệ cắt tử cung do
chảy máu và rau cài răng lược còn cao, phẫu thuật trong trường hợp rau cài
răng lược rất khó khăn và nhiều biến chứng. Theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệ
cắt tử cung trong rau tiền đạo là 8,4%.
Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo hiện nay chưa được hiểu biết đầy đủ
nhưng một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đã được xác định là : mẹ lớn
tuổi, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần…
Mối liên quan giữa mổ lấy thai và rau tiền đạo đã được nhiều tác giả
nghiên cứu và khẳng định: Tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy cơ bị rau tiền đạo
ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp rau tiền đạo ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai
tùy thuộc vào số lần mổ lấy thai và vào từng quần thể nghiên cứu. Theo Lê Thị
Thanh Huyền [7] nguy cơ rau tiền đạo ở người có tiền sử mổ lấy thai tăng gấp
1,62 lần so với nhóm không có tiền sử mổ lấy thai. Nghiên cứu mối liên quan
1
giữa số lần mổ lấy thai với rau tiền đạo Ananth C.V [8] thấy mổ lấy thai lần 1
nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; Mổ lấy thai 2 lần nguy cơ RTĐ tăng 7,4 lần.
Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và nước ta ngày
càng tang, năm 2003 - 2004 tỷ lệ mổ lấy thai là 39,71% [3], năm 2012 khoảng
50% [5]. Tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số sản phụ bị rau tiền đạo
cũng ngày càng tăng lên.

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh nên việc chẩn đoán
rau tiền đạo không khó, nhưng thái độ xử trí và tiên lượng lại rất khác nhau
tùy thuộc vào tuổi thai, tình trạng chảy máu của mẹ, thời điểm phát hiện RTĐ,
kinh nghiệm thầy thuốc và điều kiện trang thiết bị của từng cơ sở sản khoa…
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, tỷ lệ mổ
lấy thai năm 2011 là 49,2% và có xu hướng tăng dần [9], nhưng gần 10 năm
nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Phát hiện sớm và xử trí đúng, kịp
thời rau tiền đạo có thể hạn chế tử vong và các biến chứng nặng nề cho mẹ và
con. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí
ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà
Nội năm 2012” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ bị rau tiền
đạo tại BVPSHN năm 2012.
2. Nhận xét thái độ xử trí và biến chứng của những sản phụ bị RTĐ
được mổ lấy thai tại BVPSHN năm 2012.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỦA BÁNH RAU
Hình 1.1. Vị trí rau bám bình thường và RTĐ
Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử
cung, đường kính trung bình là 15cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 – 3 cm, mỏng
dần ở bờ 0,5 cm [10]. Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và
tăng dần theo tuổi thai. Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3 ± 0,3
cm. Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5cm. Sau 37 tuần
chiều dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [11].
Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, được
bao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy
các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung
(ngoại sản mạc), khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành

nhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi
thai đủ tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [10].
3
Sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy giữa máu mẹ và con được thực hiện
qua các gai rau nhúng trong các hồ huyết.
1.2. RAU TIỀN ĐẠO
1.2.1. Định nghĩa
Bình thường rau bám ở đáy và thân tử cung. Gọi là rau tiền đạo khi một
phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung [12].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo
Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Diện rau bám
rất rộng do đoạn dưới tử cung mỏng và tuần hoàn bánh rau giảm. Chiều dầy
bánh rau thường dưới 2cm [12]. Vì vậy gai rau thường ăn sâu về phía niêm
mạc TC, có thể gây ra các loại rau bám bất thường:
-Rau bám chặt (Placenta accreta): là gai rau bám vào đến lớp niêm mạc TC.
-RCRL (Placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp cơ TC.
-Rau đâm xuyên (Placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp cơ đến
lớp thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…).
Các hình thái bám chặt này sẽ làm tổn thương cơ và mạch máu trong cơ,
sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt TC để cầm máu.
Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ kèm RCRL từ 4,1-10% [12].
Theo Miler D.A [13] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ.
Theo Bùi Thị Hồng Giang [3] tỷ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ là 1,7%.
Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun giãn kém, ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới gây co kéo
vào màng rau làm bong rau gây chảy máu và đẻ non.
4
Dây rau của RTĐ thường bám ở rìa bánh rau gần phía cổ tử cung tạo
thành mạch tiền đạo và gây biến chứng: Đứt mạch máu lớn ở gần cuống rau, gây
chảy máu ồ ạt có thể làm tử vong mẹ và con, hoặc sa dây rau khi vỡ ối gây suy

thai, nếu không xử trí kịp thời có thể tử vong con.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương 84,2% trường hợp RTĐ có
chảy máu [14], Lê Thị Mai Phương có 72,6% RTĐ bị ra máu [15].
Hình 1.2. Minh họa bánh rau bám bất thường
Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc không
có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới tử
cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho rau
kém, vì vậy diện bám của bánh rau rộng và vị trí bám của bánh rau ở sản phụ
RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có mạch máu lớn. Vì
cấu tạo mạch máu của đoạn dưới tử cung kém phát triển nên nó cũng là
nguyên nhân tạo ra rau cài răng lược.
5
Rau bình thường
Nội sản mạc
Cổ tử cung
Rau bám chặt 75%
Miller D et al, DJOG 1997
Rau đâm xuyên 5%
Rau cài răng lược 18%
1.2.3. Phân loại RTĐ
1.2.3.1. Phân loại theo giải phẫu [16]
- RTĐ bám thấp: Khi mép bánh rau bám xuống đoạn dưới của TC. Chẩn
đoán xác định sau đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau < 10 cm.
- RTĐ bám mép: Khi mép bánh rau bám sát với lỗ trong CTC.
- RTĐ bán trung tâm (RTĐ trung tâm không hoàn toàn): Khi mép bánh
rau che lấp một phần lỗ trong CTC.
- RTĐ trung tâm: Khi bánh rau che kín hoàn toàn lỗ trong CTC.

Hình 1.3. Phân loại RTĐ theo giải phẫu
A.Rau bám bình thường B. RTĐ bám mép

C. RTĐ bánTT D. RTĐTT
6
1.2.3.2. Phân loại theo lâm sàng [12]
- Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu,
thường gặp trong RTĐ bám thấp và RTĐ bám mép. Loại RTĐ này có khả
năng đẻ đường âm đạo, tiên lượng mẹ và con tốt [17].
- RTĐ chảy máu nhiều: gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm.
Loại này không có khả năng đẻ đường âm đạo, rất nguy hiểm cho mẹ và con
vì chảy máu nhiều và con thường non tháng.
Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán rau tiền đạo
sớm ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng. Cách phân loại
theo lâm sàng chủ yếu để tiên lượng và đề ra thái độ xử trí đúng.
1.2.3.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm

RTĐBTT RTĐTT
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm RTĐ
(Nguồn BVPSHN)
Laura M.R [18] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
- RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC.
7
- Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2cm.
Theo Phan Trường Duyệt [11] dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ
dưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra làm 4 loại:
- Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên
20 mm. Loại này tương ứng với rau bám thấp và rau bám bên.
- Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới
20 mm. Loại này tương ứng với rau bám mép.
- Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành
RTĐBTT. Loại này tương đương với RTĐBTT.
- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương với RTĐTT.

1.2.4. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo
1.2.4.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối thai kỳ làm bong rau
Bình thường eo tử cung dài 0,5cm, giãn dần cho đến khi hình thành
đoạn dưới có chiều dài 10cm.Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây
co kéo làm bong rau gây chảy máu.
1.2.4.2. Do có cơn co ở tử cung 3 tháng cuối
Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là là cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh
để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh (không phải là cơn co Hick)
cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu.
Vì vậy trong điều trị RTĐ người ta phải dùng thuốc giảm co để cầm
máu khi RTĐ có hiện tượng chảy máu.
1.2.4.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Cơn co TC làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành
đầu ối.Trong RTĐ, màng ối thường dày, cứng khó chun giãn. Cơn co TC làm
8
áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và lôi
kéo bánh rau làm bong rau gây chảy máu. Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy
máu mà còn màng ối, ta phải bấm ối để cầm máu.
1.3. CHẨN ĐOÁN RTĐ
1.3.1. Lâm sàng
- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 tháng
cuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau: Chảy máu tự nhiên bất ngờ,
không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu đỏ tươi lẫn máu cục. Chảy máu có
thể tự cầm dù được điều trị hay không điều trị. Chảy máu có thể tái phát nhiều
lần với đặc điểm lượng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trước, khoảng cách
giữa các đợt chảy máu ngắn lại, thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước.
Theo Nguyễn Hồng Phương [14] tỉ lệ chảy máu trong các thai phụ
RTĐ vào viện là 84,26%. Theo nghiên cứu của Dola C.P thấy rằng thai phụ
RTĐTT thường chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu ở tuần
thai 33 [19].

- Trong RTĐ thường gặp ngôi thai bất thường như ngôi vai, ngôi mông,
ngôi đầu cao lỏng. Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ ngôi thai bất thường là
24,39%. Trong đó, ngôi mông chiếm 9,76%, ngôi vai chiếm 14,63%, không
gặp ngôi trán hay ngôi mặt nào. Theo Phạm Thị Phương Lan [20] cho thấy tỷ
lệ ngôi bất thường là 25,5%.
- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ không có
dấu hiệu đặc biệt, chủ yếu để phân biệt với các nguyên nhân chảy máu khác
như tổn thương CTC do polyp CTC, viêm lộ tuyến CTC
1.3.2. Cận lâm sàng
9
Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để
xác định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch tử cung, định
khu bằng đồng vị phóng xạ…Tuy nhiên những phương pháp này đều có
những hạn chế nhất định.

Siêu âm đường bụng (khi bàng quang căng) có thể chẩn đoán chính xác
95- 98% các trường hợp RTĐ [21]. Phân loại RTĐ dựa vào việc xác định
khoảng cách giữa mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC. Nhiều kết quả nghiên cứu
cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao. Nguyễn Hồng Phương là 99,2% [14].
Vì rau “di trú” có chiều hướng dịch chuyển lên phía đáy TC nên tỷ lệ
RTĐ giảm dần theo tuổi thai. Theo Ngô Thị Thuần Phương [22] Ở tuổi thai
20-24 tuần tỷ lệ RTĐ là 13,8% và giảm còn 3,9% khi tuổi thai 38-42 tuần.
Nguyên lý của sự “di trú” này là do hai cơ chế khác nhau: Một là do hình
thành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo TC từ 0,5cm kéo dài thành
10cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo; hai là xu hướng của bánh rau phát
triển về phía những mạch máu nuôi dưỡng ít nên teo dần.
Khoảng 5-7% siêu âm chẩn đoán không chính xác (dương tính giả
hoặc âm tính giả) do không nhìn rõ lỗ trong CTC, bàng quang căng quá hoặc
không có nước tiểu để khắc phục nhược điểm này của siêu âm đường bụng,
nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm đầu dò ÂĐ có tính ưu việt hơn. Theo như

Oppenheimer L [23] khi có sẵn điều kiện và trang thiết bị thì có thể sử dụng
siêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong
thời kỳ sản phụ mang thai. Nếu nghi ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo
chính xác hơn so với siêu âm qua bụng và độ an toàn của siêu âm đầu dò cũng
đã được chứng minh. Theo Leerentvend R.A [24] nghiên cứu tính an toàn,
chính xác của đầu dò âm đạo thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và
độ đặc hiệu là 98,8%.
10
Siêu âm dopler màu có thể giúp chẩn đoán RCRL [25]:
+ Khoảng cách giữa thanh mạc tử cung và bàng quang dưới 1mm.
+ Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau.
+ Hình dạng bánh rau không đều.
+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bàng quang.
Hình 1.5. Siêu âm Doppler mạch máu RCRL
(Nguồn BVPSHN)
Theo Trần Danh Cường [26], siêu âm Doppler màu chẩn đoán được rau cài
răng lược tới 55,6%. Dấu hiệu siêu âm đặc trưng để chẩn đoán rau cài răng lược là:
+ Hình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô rau.
+ Hình ảnh các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung.
Nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm chẩn đoán
RCRL đạt đến 90% [25].
Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán cao và khắc
phục được nhược điểm của siêu âm kể cả khi rau bám mặt sau. Hình ảnh cộng
hưởng từ có thể cho phép nhìn rõ các phần mềm của người mẹ kể cả CTC và
rau, do đó dễ dàng xác định khoảng cách mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC.
Tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và không phải luôn sẵn có.
α fetoprotein: có mối liên quan giữa rau cài răng lược với sự tăng α
fetoprotein trong máu mẹ. Theo Zelop C và cộng sự [27] khi nghiên cứu nồng độ
11
α fetoprotein của 2 nhóm sản phụ RCRL và RTĐ thấy 5 trong số 11 sản phụ

RCRL có nồng độ α fetoprotein tăng, còn nhóm sản phụ RTĐ thì nồng độ α
fetoprotein ở giới hạn bình thường. Việc xét nghiệm nồng độ α fetoprotein cùng
với siêu âm để giúp cho chẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khi
nồng độ α fetoprotein bình thường không thể loại trừ được RCRL.
1.4. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1.4.1. Khi đang có thai hay trước chuyển dạ
1.4.1.1. Chăm sóc, theo dõi
Các sản phụ nên được điều trị tại bệnh viện: nghỉ ngơi tại giường, hạn
chế đi lại ở mức tối đa đến khi hết chảy máu, ăn chế độ chống táo bón (nhiều
rau và chất xơ). Siêu âm 1- 2 tuần 1 lần để theo dõi, đánh giá sự phát triển của
thai, thể tích dịch ối và vị trí bánh rau, tránh khám âm đạo. Tuy nhiên việc
nghỉ ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi.
Theo Oppenheimer L [23] thì việc chăm sóc sản phụ ngoại trú có thể
thích hợp đối với sản phụ lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của gia đình, nhà ở
gần bệnh viện và lúc nào cũng sẵn có điều kiện liên lạc và phương tiện
chuyên chở sản phụ.
1.4.1.2. Chế độ thuốc
- Thuốc giảm co tử cung khi có cơn co tử cung: Các thuốc thường dùng
là papaverin, nospa, spasfon
- Sử dụng thuốc kích thích trưởng thành phổi thai nhi để làm giảm hội
chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp
ngừng thai nghén sớm.
- Kháng sinh chống nhiễm trùng : thường sử dụng nhóm β-lactam.
- Nếu thiếu máu nặng thì có thể truyền máu, khi điều trị thiếu máu có kết
quả thì có thể giữ thai đến đủ tháng. Sau đó đánh giá trọng lượng thai, tuổi
thai, xác định loại RTĐ để có biện pháp xử lý tiếp theo phù hợp:
12
+ Đối với RTĐBT, RTĐBM: có thể chờ chuyển dạ tự nhiên
+ Đối với RTĐBTT, RTĐTT: chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu
khi chuyển dạ.

- Khi điều trị chảy máu không kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.
1.4.2. Khi chuyển dạ
Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu
được con thì càng tốt vì thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó
sống. Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến tử
vong cả mẹ và con [12].
1.4.2.1. Bấm ối đẻ đường dưới
- RTĐBT, RTĐBM: bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song với mép
bánh rau nhằm không làm tổn thương đến bánh rau và giảm chảy máu:
Nếu cầm máu được: theo dõi đẻ đường dưới.
Nếu không cầm được máu: chỉ định mổ lấy thai.
- Một số tác giả cho rằng, nếu siêu âm đầu dò mà thấy bánh rau cách
lỗ trong CTC > 2cm thì có thể đẻ đường dưới. Nếu rìa bánh cách lỗ trong
CTC < 2cm thì mổ lấy thai ngay.
1.4.2.2. Mổ lấy thai
Mổ lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp
RTĐ kể cả khi thai đã chết vì mục đích cứu mẹ là chính.
Theo xu hướng hiện nay các nhà sản khoa lựa chọn phương pháp Mổ
lấy thai chủ động với RTĐTT và RTĐBTT, RTĐ kèm theo các yếu tố sản
khoa khác như mổ đẻ cũ, ngôi bất thường, bệnh lý của mẹ…hoặc yếu tố xã
hội như con quý hiếm, thụ tinh trong ống nghiệm. Theo Trần Ngọc Can [1] tỷ
lệ can thiệp trong RTĐ là 70,4%, tỷ lệ phẫu thuật RTĐ so với phẫu thuật về
13
sản là 9%. Theo Lê Hoài Chương, tỷ lệ RTĐ phải mổ lấy thai năm 2012 tại
BVPSTƯ là 98%, tỷ lệ mổ lấy thai bảo tồn TC trong RTĐ là 91,6% [6].
Trong trường hợp mổ lấy thai chảy máu nhiều, dùng các biện pháp cầm
máu (khâu mũi chữ X, thắt ĐMTC, khâu mũi B-Lynch…) mà không cầm
được máu thì phải cắt TCBPT hoặc cắt TC hoàn toàn để cầm máu.
1.4.3. Truyền máu

Kỹ thuật truyền máu đã được cải thiện nhiều giúp cho tai biến cho mẹ và
con giảm, giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con do mất máu, rối loạn đông máu.
Tại BVPSTƯ, tỷ lệ phải truyền máu trong mổ RTĐ năm 2001-2002 là
10,3% [28], năm 2012 là 8,6% [6]. Số đơn vị máu truyền trung bình là 0,69 đơn
vị. Tỷ lệ truyền máu của RTĐ có SMĐC cao hơn so với không có SMĐC, theo
Đinh Văn Sinh [29] tỷ lệ RTĐ có SMĐC phải truyền máu là 21,8%. Số đơn vị
máu truyền trung bình của RTĐ có SMĐC là 4,04 ± 3,51 đơn vị.
1.4.4. Kỹ thuật mổ lấy thai trong RTĐ
Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Ở Việt Nam từ năm 1960 đến
nay, mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là phổ biến và kỹ thuật ngày càng
được hoàn thiện. Hầu hết các trường hợp RTĐ hiện nay đều được mổ ngang
đoạn dưới, trừ một số trường hợp có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân tử cung
(Rau cài răng lược). Khi rạch ngang đoạn dưới vào tử cung phải tránh rạch
vào bánh rau vì rạch vào bánh rau gây chảy máu dữ dội, rất khó lấy thai có
thể chết cả mẹ và con. Sau khi rạch xong đoạn dưới tử cung ta phải đưa tay
lách qua bánh rau để lấy thai.
Đối với các trường hợp RCRL trên RTĐ, nhiều nghiên cứu khuyến cáo
nên rạch da đường dọc rốn vệ để cho sự bộc lộ được tốt hơn, phẫu thuật viên
dễ kiểm soát hơn trong mổ. Khi vào TC nên rạch thân TC lấy thai rồi cắt TC.
14
Theo Vũ Bá Quyết [30], nghiên cứu đánh giá đường mổ dọc TC lấy
thai trong RCRL, không bóc rau, cắt TC ngay của 18 thai phụ, lượng máu
truyền trung bình là 4 đơn vị, giảm một cách đáng kể lượng máu truyền so với
một số nghiên cứu trước đây là 8 đơn vị.
1.4.5. Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai
Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi
niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu. Để cầm máu trong mổ lấy thai
thường sử dụng các thuốc tăng co bóp TC để cầm máu kết hợp với các kỹ
thuật cầm máu trong MLT.
Các thuốc tăng co bóp TC thường dùng là: Oxytoxin, Ergometrin,

Syntometrin, Carboprost Tromethamine (Prostodine), Carbetocin (Duratocin),
Misoprostol (Alsoben) [31].
Các biện pháp cầm máu thường dùng là: Khâu mũi chữ X tại diện
rau bám, thắt ĐMTC, thắt động mạch hạ vị, Khâu mũi B-Lynch, cắt TC
(bán phần thấp hoặc toàn phần) và một số phương pháp cầm máu khác:
nút mạch, đặt bóng động mạch hạ vị…
1.4.5.1. Khâu mũi chữ X
Hầu hết các trường hợp chảy máu tại diện rau bám thường được
khâu cầm máu tại chỗ bằng các mũi chữ X. Theo Đinh Văn Sinh [29], tỷ
lệ phải khâu mũi chữ X để cầm máu diện rau bám trong mổ lấy thai RTĐ
(năm 2008-2009) là 33%. Theo Lê Hoài Chương [6] (năm 2012) tỷ lệ
khâu mũi chữ X là 38,4%.
Nếu còn chảy máu phẫu thuật viên thắt hai động mạch tử cung để hạn
chế lượng máu về TC để cầm máu. Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ khâu mũi
chữ X kèm thắt ĐMTC hai bên là 19,51%.
15
1.4.5.2. Thắt ĐMTC- Thắt động mạch hạ vị
Hai động mạch tử cung cấp 90% máu cho tử cung, 10% còn lại là từ động
mạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung âm đạo. Vị trí thắt ĐMTC là chỗ
động mạch đổi hướng từ đáy dây chằng rộng quặt ngược lên mặt bên tử cung.
Thắt ĐMTC là một biện pháp cầm máu hiệu quả được thực hiện khi
khâu cầm máu không hiệu quả. O’Leary JA [32] thắt ĐMTC cho 265 trường
hợp chảy máu sau MLT, trong đó thành công 255 trường hợp, chỉ có 10
trường hợp phải kết hợp với phương pháp khác. Lê Công Tước [33] nghiên
cứu 230 trường hợp thắt ĐMTC do chảy máu sau đẻ thấy nguyên nhân do
RTĐ gặp nhiều nhất, chiếm 66,5% trên tổng số chảy máu sau đẻ không đáp ứng
điều trị. Tỷ lệ thắt ĐMTC chiếm 85,6% trên tổng số chảy máu do RTĐ và chiếm
76% trên tổng số các trường hợp thắt ĐMTC. Tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC ở
các sản phụ RTĐ là 15,4%. Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi người
phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. Tai biến của thắt ĐMTC là thắt vào niệu

quản (0,43%), chảy máu phải mổ lại thắt động mạch hạ vị (0,51%).
- Thắt động mạch hạ vị: Đứng trước một bệnh nhân bị RTĐ cần bảo tồn
tử cung, khi thắt ĐMTC không kết quả thì thắt động mạch hạ vị là một biện
pháp cầm máu trong trường hợp chảy máu nặng. Chattopadhyay S.K [34] và
cộng sự nghiên cứu 64 bệnh nhân chảy máu nặng, đã tiến hành thắt động mạch
hạ vị cho 29 bệnh nhân (45%), kết quả 65% đạt kết quả tốt cầm được máu, số
còn lại phải cắt TC. Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ cắt TC kèm thắt động mạch
hạ vị để cầm máu trong mổ RTĐ có SMĐC là 2,44%.
Kỹ thuật thắt động mạch hạ vị khó do động mạch hạ vị ở sâu, liên quan
giải phẫu phức tạp, thời gian thực hiện phẫu thuật lâu do có nhiều thì, yêu cầu
phẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm. Tai biến nguy hiểm của thắt động
16
mạch hạ vị là tổn thương niệu quản, rách tĩnh mạch chậu, dễ dẫn đến tử vong
nên ít thực hiện.
1.4.5.3. Khâu mũi B-Lynch
Năm 1997, B-Lynch đã đưa ra là một kỹ thuật nhằm bảo tồn TC trong
trường hợp băng huyết sau sinh do đờ TC dựa trên nguyên tắc làm giảm máu
đến các hồ huyết và gây tắc mạch, bằng cách khâu ép chặt thành trước và
thành sau TC. Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 bệnh nhân bị chảy máu sau
đẻ. Trong số này có 2 bệnh nhân có con lần sau, 3 bệnh nhân còn lại có kinh
nguyệt trở lại bình thường và không có bằng chứng về kém phát triển của TC
cũng như thai nghén lần sau [35]. Phương pháp này được chứng minh có hiệu
quả và được nhiều nhà sản khoa trên thế giới áp dụng, tuy nhiên kỹ thuật
phức tạp nên tỷ lệ áp dụng không cao.
Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị
chảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp
thành công, không phải cắt TC [36].
Theo Đinh Văn Sinh [29] (năm 2008-2009) tỷ lệ thực hiện mũi B-Lynch để
cầm máu trong mổ RTĐ là 1,8%. Theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệ này là 5,4%.
1.4.5.4. Cắt tử cung

Cắt tử cung là biến chứng nặng nề của RTĐ, là biện pháp cuối cùng,
triệt để điều trị chảy máu nhằm bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân. Nguyên
nhân cắt tử cung thường là do không cầm được máu trong mổ, hay gặp trong
RTĐ có mổ đẻ cũ, rau cài răng lược. Theo Hứa Thanh Sơn [37] tỷ lệ cắt TC
để cầm máu sau đẻ là 19,67%. Theo Ngô Thị Quỳnh Giao [4] tỷ lệ phải cắt tử
cung để cầm máu trong RTĐ là 7,1%.Với những trường hợp RTĐ có tiền sử
mổ cũ thì tỷ lệ cắt tử cung tăng lên. Theo Laura M.R, Cotton D.B. [38]
17
khoảng 4% RTĐ phải cắt TC để cầm máu, trong số này 23 -53% là RTĐ có
sẹo mổ cũ.
1.4.5.5. Nút động mạch tử cung
Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm
1960. Gần đây, phương pháp này đã được sử dụng để xử trí chảy máu trong
sản phụ khoa có hiệu quả cao. Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiên
được điều trị thành công bằng phương pháp nút ĐMTC được thực hiện
bởi S. Vedantham. Đến năm 1997, S.Vedantham và cộng sự đă gây tắc ĐMTC
cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo,
18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo
và 85% ở nhóm mổ đẻ. Theo Sumigama. S và cộng sự [39], đối với RTĐ bám
dính trong cơ, bám dính xuyên cơ là các trường hợp sản bệnh, có khả năng
gây tử vong cho sản phụ. Ở bệnh nhân được điều trị cắt tử cung sau khi đã
gây nút mạch TC thì lượng máu bị mất trong cuộc đẻ giảm bớt và tác giả cho
rằng cần nên áp dụng phương pháp điều trị này để giảm bớt tình trạng bệnh
cho sản phụ. Tác giả điều trị cho 4 trường hợp bằng các biện pháp nối tiếp
nhau (MLT không bóc rau, gây nút ĐMTC và cắt TC), các biện pháp này có
hiệu quả làm giảm lượng máu bị mất tới mức thấp nhất.
1.4.6. Xử trí rau cài răng lược
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/2000 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứng
minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có

tiền sử mổ lấy thai. Theo Coubiere B [40] 53,85% RCRL có tiền sử MLT.
Nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan [20] cho thấy tỷ lệ RCRL ở RTĐ có
sẹo mổ cũ là 12%, RCRL ở RTĐ không có sẹo mổ cũ là 2,2%, RCRL tăng lên
6,23 lần ở nhóm có sẹo mổ TC.
18
Hướng xử trí RCRL phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, tuổi thai, vị trí
rau bám, mức độ xâm lấn vào cơ tử cung (nông hay sâu)…
Hiện nay một số báo cáo trường hợp bệnh cho thấy sự thành công của
điều trị bảo tồn bằng nút mạch động mạch hoặc dùng Methotrexate. Mussali
và cộng sự [41] đã điều trị 3 trường hợp RCRL bằng Methotrexat, 2 trường
hợp trong mổ lấy thai và 1 trường hợp sau đẻ thường, kết quả thành công 2
trường hợp, 1 trường hợp phải mổ cắt TC sau 46 ngày.
Tuy nhiên do cầm máu trong mổ RCRL rất khó khăn và có thể tử vong
mẹ do chảy máu không cầm được … mà hầu hết các trường hợp RCRL đều
được mổ lấy thai rồi cắt TC. Điều trị bảo tồn: ít đặt ra vì nguy cơ nhiễm trùng,
chảy máu và tỷ lệ thành công rất thấp. Tỷ lệ tử vong ở nhóm này cao gấp 4
lần nhóm cắt TC ngay sau mổ đẻ nên ít thực hiện.
Theo Nguyễn Đức Hinh [42] tỷ lệ RCRL trong RTĐ là 5,3% đều phải
cắt tử cung để cầm máu cứu mẹ (100%).
Hình 1.6. Hình ảnh TC rau cài răng lược
(Nguồn: BV Từ Dũ)
Quy trình chuẩn bị và xử trí RCRL [43]:
19
- Tư vấn cho sản phụ và gia đình về nguy cơ chảy máu, thai non tháng,
đường mổ, phương thức mổ, rối loạn đông máu và nguy cơ tử vong mẹ và thai.
- Điều trị nội giữ thai với thai non tháng để kéo dài thai kỳ và giúp
trưởng thành phổi.
- Dự trù sẵn ít nhất hai đơn vị hồng cầu khối. Nên mở bụng qua đường
rốn vệ. Rạch TC lấy thai cần tránh vị trí rau bám (mổ dọc thân TC để lấy thai),
không bóc rau, cắt tử cung hoàn toàn.

Trên thế giới có một phương pháp được thực hiện trong quá trình chuẩn
bị trước mổ khá hiệu quả giúp việc kiểm soát lượng máu mất đó là đặt bóng
qua động mạch hạ vị. Quả bóng có thể bơm dần lên cho tới 20 phút trong khi
cắt TC, vì vậy làm giảm đáng kể lượng máu mất và giữ cho phẫu trường khô
sạch, thuận tiện cho phẫu thuật viên kẹp và khâu cẩn thận hơn [44].
1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn
cãi nhưng có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định như tuổi mẹ cao, có tiền
sử mổ lấy thai trước đó, nạo hút thai…Một số tác giả cho rằng nó liên quan
đến vị trí làm tổ của trứng, nếu vị trí làm tổ thấp thì có nguy cơ bị RTĐ. Theo
Nguyễn Hồng Phương [14]: Nạo 1-2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần. Nạo 3
lần thì nguy cơ tăng gấp 4 lần. Nạo ≥ 4 lần thì nguy cơ tăng gấp 6 lần. Mổ đẻ
có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử mổ đẻ [3].
Nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9%, tăng gấp 5-6 lần so với không có tiền sử
RTĐ [14]. Theo Đinh Văn Sinh [29], sản phụ bị rau tiền đạo có sẹo mổ cũ ở
nhóm tuổi > 35 có nguy cơ RCRL cao gấp 4,78 lần so với nhóm tuổi < 25.
1.5.2. Biến chứng cho mẹ
20
1.5.2.1. Chảy máu – Thiếu máu- Truyền máu
Chảy máu là triệu chứng hay gặp nhất của RTĐ. Tỷ lệ chảy máu trước
đẻ theo Lam C.M [45] là 63,09%, theo Ikechebelu J.I [46] là 77,3%. So sánh
chảy máu trước đẻ giữa các bệnh nhân bị RTĐ và không bị RTĐ, Crane J.M
[47] thấy nhóm RTĐ chảy máu cao hơn nhóm không bị RTĐ 9,81 lần. So
sánh tỷ lệ chảy máu trong quá trình mang thai giữa nhóm RTĐTT và nhóm
RTĐ không trung tâm, Tuzovic L [48] không thấy sự khác biệt giữa hai
nhóm, nhưng chảy máu sau đẻ và truyền máu của nhóm RTĐTT cao hơn. Ở
Việt Nam, tỷ lệ chảy máu của RTĐ theo Nguyễn Hồng phương [14] là 84,2%.
Chảy máu có thể từ ít đến nhiều, từ một đợt đến nhiều đợt. Theo Phạm Thị
Phương Lan số đợt ra máu 1 đợt chiếm 36,6%, 2 đợt là 16,1%, trên 3 đợt là

14,9% [20].
Chảy máu có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu nhẹ, trung bình hoặc
nặng. Theo Phạm Thị Phương Lan tỷ lệ thiếu máu trước mổ của bệnh nhân bị
RTĐ là 47,3%, trong đó mức độ nặng là 1,4%, mức độ trung bình là 6%, mức
độ nhẹ là 39,9%. Chảy máu có thể xảy ra trước chuyển dạ, trong hoặc sau khi
đẻ, mổ. Chảy máu ảnh hưởng tới tình trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu
lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ tái phát khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải
can thiệp ngay [28].
Chảy máu nhiều dẫn đến việc phải truyền máu. Tỷ lệ truyền máu khác
nhau ở từng nước và từng nghiên cứu. Tại Saudi Arabia, tỷ lệ truyền máu của
bệnh nhân RTĐ là 51,6% [49]. Tại BVPSTƯ, theo Nguyễn Đức Hinh [42] tỷ
lệ truyền máu trong khi MLT của bệnh nhân bị RTĐ là 31,4% (năm 1998
-1990) và 25,5% (1993 -1994), theo Vương Tiến Hòa là 10,3%. Tại bệnh viện
Hùng Vương, theo Bành Thị Thanh Lan [50] tỷ lệ truyền máu của bệnh nhân
bị RTĐ là 19,7%. Số đơn vị máu truyền trung bình theo Nguyễn Đức Hinh là
1,4 đơn vị (1989 – 1990) và 1,6 đơn vị (1993 -1994), cao nhất là 7 đơn vị.
21
1.5.2.2. Tổn thương tạng và máu tụ
Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trên
bàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non. Hai bên
CTC gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch TC bắt chéo
trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5cm. Trên bệnh nhân RTĐ mạch
máu đoạn dưới TC thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành lập không tốt vì
mổ chủ động và mổ cấp cứu. Mặt khác với những sản phụ RTĐ có sẹo mổ cũ
thường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ. Các tổn
thương tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàng quang,
đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch, máu tụ
sau mổ. Eric I.A [49] khi nghiên cứu 101 trường hợp RTĐ được MLT gặp 1
trường hợp rách bàng quang, 1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch và 2 trường
hợp tắc mạch phổi.

Tổn thương tạng thường gặp ở RTĐ có sẹo mổ TC do dính hoặc
RCRL. Theo Phạm Thị Phương Lan khi nghiên cứu 898 bệnh nhân RTĐ có
17 trường hợp tổn thương tạng và máu tụ, trong đó có 2 trường hợp rách cơ
TC (0,2%), 7 trường hợp tổn thương bàng quang (0,8%), 1 tổn thương niệu
quản (0,1%), 7 trường hợp máu tụ (0,8%) [20]. Theo Lê Hương Trà [51] tỷ lệ
tổn thương tạng do RCRL là 20%.
1.5.2.3. Biến chứng sau mổ, đẻ RTĐ
Theo Cran J.M [52], tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết của sản phụ bị RTĐ cao
hơn các sản phụ không bị RTĐ 5,55 lần.
Theo Phạm Thị Phương Lan [20] tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ do mổ lấy
thai của RTĐ chiếm 2,2%. Đinh Văn Sinh [29] nghiên cứu 110 thai phụ RTĐ có
sẹo mổ đẻ cũ thì có 6 trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ chiếm tỷ lệ 5,5%. Nhiễm
khuẩn hậu sản phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, ối
vỡ sớm, vô khuẩn trong mổ, thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều…
22
1.5.2.4. Tử vong mẹ
Trước đây tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao, tại Việt Nam, theo
Trần Ngọc Can [1] tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ là 2,81%. Gần đây không gặp tử
vong do RTĐ tại Việt Nam. Theo Lê Hương Trà [51] nghiên cứu về RCRL
tại BVPSTƯ năm 2012 không có trường hợp nào tử vong mẹ.
Tuy nhiên trên thế giới, theo báo cáo của Sentilhen [53] nghiên cứu
năm 2011 cho thấy tỷ lệ tử vong do rau cài răng lược tại bệnh viện Angers,
Pháp là 7% do mất máu nặng.
1.5.3. Biến chứng gây ra cho con
1.5.3.1. Đẻ non
Đẻ non là hiện tượng trẻ được sinh ra khi tuổi thai từ 22 đến 37 tuần.
RTĐ thường gây chảy máu cần mổ để cứu mẹ kể cả khi thai chưa đủ tháng
nên thường làm tăng tỷ lệ trẻ đẻ non.
Ở Canada, Crane JM [52] nghiên cứu thấy tỷ lệ đẻ non của bệnh nhân
RTĐ là 46,56%, trong khi ở các bệnh nhân không bị RTĐ tỷ lệ này là 7,27%.

Tại Mỹ, Ananth C.V [54] nghiên cứu mối liên quan giữa RTĐ với đẻ
non cho thấy: Tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 12% và cao hơn nhóm không bị RTĐ.
Tại Việt Nam, theo Vương Tiến Hòa [28] tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 37,8%,
trong đó từ 28- 32 tuần chiếm 4,7%. Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ đẻ non
của thai phụ bị RTĐ có SMĐC là 35,37%, trong đó tuổi thai từ 28-33 tuần là
2,44%, tuổi thai từ 34 –37 tuần là 32,93%.
1.5.3.2. Trẻ nhẹ cân
Có hai nguyên nhân gây trẻ nhẹ cân ở bệnh nhân RTĐ là đẻ non và thai
kém phát triển.
Eric I.A [49] nghiên cứu trong 4 năm tại một bệnh Saudi Arabia có
101 sản phụ bị RTĐ, con của họ có cân nặng trung bình là 2500 ± 740g, nhẹ
23
nhất là 750g. Ở Mỹ, Anath C.V [54] thấy cân nặng sơ sinh của các sản phụ bị
RTĐ thấp hơn không bị RTĐ 1,29 lần(OR = 1,17 -1,32) và tỷ lệ thai kém phát
triển là 3,7%. Ikechebelu J.L [46] hồi cứu các trường hợp RTĐ từ 1997 đến
2001 tại Nigernia thấy 12% trẻ sơ sinh có cân nặng thấp.
Vương Tiến Hòa [28] nghiên cứu năm 2001-2002 cho thấy tỷ lệ sơ sinh
có cân nặng dưới 2500g là 27,8%. Theo nghiên cứu của Trần Băng Huyền [5]
năm 2012 cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp là 21,95%.
1.5.3.3. Ngôi bất thường
Bình thường tỷ lệ ngôi mông gặp 1/40 trường hợp chuyển dạ đủ tháng,
ngôi mặt là 1/30, ngôi vai là 1/250- 300 trường hợp. Do vị trí bất thường của
bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi thai bất thường với tỷ lệ cao. Tỷ lệ các loại
ngôi bất thường phụ thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau.
Theo Sheiner E và cộng sự [55] thấy RTĐ có tỷ lệ ngôi bất thường cao
hơn không phải RTĐ là 7,6 lần. Theo Lê Thị Chu [56] tỷ lệ ngôi thai bất
thường trong RTĐ là 33,3%. Trong đó, ngôi mông chiếm 25%, ngôi vai
chiếm 8,3%. Theo Nguyễn Hồng Phương [14], ngôi mông chiếm 17,2%, ngôi
vai chiếm 8,5%, ngôi trán 1%, ngôi mặt 0,4%.
1.5.3.4. Suy thai

Suy thai trong RTĐ do nghiều nguyên nhân, có thể do thai kém phát
triển, thai non tháng hoặc do mẹ chảy máu nhiều…Lam C.M và cộng sự [45]
so sánh giữa sản phụ bị RTĐ có chảy máu trước đẻ và không chảy máu trước
đẻ thấy nhóm có chảy máu trước đẻ thì sơ sinh có chỉ số apgar phút thứ nhất
thấp, suy hô hấp, cần chăm sóc đặc biệt hơn.
Sheiner E [55] khi nghiên cứu về RTĐ nhận thấy tỷ lệ chỉ số apgar phút
thứ 5 dưới 7 điểm của con các sản phụ bị RTĐ cao hơn con của các sản phụ
không bị RTĐ 4,4 lần (OR= 4,4; 95%CI=2,3 ÷ 8,3). Theo Bành Thanh Lan
24
[50] nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh của mẹ RTĐ có chỉ số Apgar dưới 7
điểm phút thứ nhất là 22,9% và phút thứ 5 là 6,5%.
1.5.3.5. Tử vong sơ sinh
Tử vong sơ sinh do RTĐ chủ yếu do nguyên nhân thai kém phát triển
và đẻ non do phải mổ lấy thai sớm để cứu mẹ. Tỷ lệ tử vong sơ sinh do RTĐ
ở trên thế giới trong những năm gần đây giảm đáng kể. Theo Salihu H M [57]
tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Mỹ (1997) là 1,18%, theo Eric I A [49] tỷ lệ tử vong
sơ sinh do RTĐ tại Saudi Arabia là 0,69%. Tuy nhiên tại Việt Nam, mặc dù
đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và chăm sóc sơ sinh nhưng tỷ lệ tử vong sơ
sinh vẫn còn khá cao. Theo Bùi Thị Hồng Giang [3] tỷ lệ tử vong sơ sinh năm
2003-2004 là 3,7%. Theo Đinh Văn Sinh [29] năm 2008-2009, tỷ lệ tử vong
sơ sinh là 2,7%.
1.6. TÌNH HÌNH RAU TIỀN ĐẠO HIỆN NAY
Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, thời điểm nghiên
cứu, thời điểm thai kỳ để chẩn đoán RTĐ.
Theo Taylor V M [58] thì phụ nữ châu Á có nguy cơ bị RTĐ cao gấp
1,86 lần so với phụ nữ da trắng. Theo Eric I A [49] tỷ lệ RTĐ (1997-2000) là
0,66%. Theo Choi S.J, Song S.E [2] (2008) tỷ lệ RTĐ là 1,4%. Nghiên cứu
của Rosenberg và cộng sự năm 2011, tỷ lệ RTĐ là 0,42% [59].
Ở Việt Nam, tỷ lệ RTĐ có xu hướng ngày một tăng lên. Theo Ngô Thị
Quỳnh Giao [4] tỷ lệ RTĐ là 1,7% (1997-2000) và 1,9% (2007-2008). Do tỷ

lệ MLT ngày càng tăng làm cho số sản phụ bị RTĐ cũng tăng theo. Theo
Vương Tiến Hòa [28] tỷ lệ RTĐ/sẹo MLT là 13,9%. Tỷ lệ này theo Đinh Văn
Sinh là 16,15% [29], tăng 2,25%.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RCRL tăng lên ở những thai phụ RTĐ
có sẹo MLT do vậy tỷ lệ RCRL cũng ngày càng tăng theo tỷ lệ MLT. Theo
Sumigama S và cộng sự [39] RCRL chiếm 37% số thai phụ bị RTĐ có sẹo
25