Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện phụ sản trung uơng trong 2 năm 2008 2009

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau tiền đạo là bệnh cấp cứu sản khoa thường gặp. Tỷ lệ RTĐ trước
đây khoảng 0,5% [2], gần đây có xu hướng tăng lên. Tại BVPSTW năm
1997-2000 tỷ lệ RTĐ là 2,14 % [20].
Nguyên nhân gây ra RTĐ hiện chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một
số yếu tố liên quan đến RTĐ đã được xác định là: mẹ lớn tuổi, mổ lấy thai,
tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần, mang thai nhiều lần, mẹ hút thuốc… Mối
liên quan giữa MLT và RTĐ đã được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định:
Tiền sử MLT làm tăng nguy cơ bị RTĐ ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp RTĐ ở
những bệnh nhân có tiển sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần MLT và vào
từng quần thể nghiên cứu. Theo Taylor V.M [89] nguy cơ RTĐ ở người có
tiền sử MLT là 1,48 %. Nghiên cứu mối liên quan giữa số lần MLT với RTĐ
Ananth C.V [28]thấy MLT lần 1 nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; MLT 2 lần nguy
cơ tăng 7,4 lần. Một số tác giả gợi ý rằng tổn thương niêm mạc tử cung và cơ
tử cung do sẹo mổ tử cung có nguy cơ gây RTĐ trong lần có thai sau. Tuy
nhiên ngoài MLT cũn cú cỏc phẫu thuật khác ở tử cung cũng làm tổn thương
đến niêm mạc và cơ tử cung như búc tỏch nhõn xơ, cắt polyp buồng tử cung,
tạo hình tử cung trong trường hợp dị dạng tử cung, cắt góc tử cung trong
trường hợp chửa sừng tử cung.
Chẩn đoán RTĐ ngày nay không cũn khó đối với các bác sỹ sản khoa
song thái độ xử trí không phải khi nào cũng giống nhau vì tuỳ thuộc vào kinh
nghiệm của từng người thầy thuốc, vào tuổi thai, tình trạng mẹ và các dấu
hiệu lõm sàng
RTĐ gây nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con cao. Trước
đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm từ 37,2%

2
năm 1934 còn 3,1% năm 1979 [36]. Gần đây nhờ việc chăm sóc và quản lý
thai nghén chặt chẽ, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử
vong cho mẹ và con giảm đáng kể. Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ gây ra

cho mẹ như thiếu máu do chảy máu trong quá trình dưỡng thai cũng như sau
mổ, truyền máu nhiều lần, cắt tử cung do không cầm được máu hoặc loại rau
cài răng lược còn cao. Điều trị RCRL rất khó khăn, thường phải cắt tử cung,
là biến chứng nặng nề, nhất là ở các phụ nữ trẻ cũn cú nhu cầu sinh đẻ. Theo
Nguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược của RTĐ là 5,4%. Theo Sciocia
A.L, những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ TC thì tỷ lệ rau bám chặt là 16-25%
[86], Nguy cơ RTĐ gây ra cho thai là đẻ non, thai chậm phát triển trong tử
cung, thai lưu, ngôi bất thường, tử vong sơ sinh…Tiờn lượng cho con ngày
càng tốt hơn nhờ những tiến bộ trong xét nghiệm, siêu âm, kỹ thuật mổ lấy
thai, điều kiện chăm sóc sơ sinh
Ngày nay, việc chỉ định mổ lấy thai rộng rói, nên bệnh nhân có sẹo mổ
lấy thai ngày càng nhiều, đồng nghĩa với bệnh nhân có rau tiền đạo trên vết
mổ đẻ cũ ngày càng tăng lờn. Cỏc nhà sản khoa đứng trước một sản phụ RTĐ
có vết mổ đẻ cũ thường rất ái ngại. Vì vậy một câu hỏi đặt ra là đứng trước
một bệnh nhân rau tiền đạo có vết mổ đẻ cũ ta nên có thái độ xử trí như thế
nào để nhằm tránh những tai biến chứng cho mẹ và con
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí
rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện Phụ sản Trung uơng
trong 2 năm 2008 - 2009” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng RTĐ ở thai phụ có
sẹo mổ đẻ cũ
2. Nhận xét thái độ xử trí và các biến chứng RTĐ ở thai phụ có sẹo
mổ đẻ cũ

3
Chương 1
TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU BÁNH RAU
Bình thường bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường
kính dày 2-3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5cm [1]…

Sự phát triển của rau thực hiện được nhờ những tế bào nuôi của gai rau
có áp lực thu hút dưỡng khí của máu, xâm nhập vào mạch máu của ngoại sản
mạc tử cung rau tạo thành các xoang. Máu đổ vào các xoang tạo nên các hồ
huyết ăn thông nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ chỗ trung sản mạc và
ngoại sản mạc dính nhau tạo thành vũng kớn winckler.
Chiều dày của bánh rau có liên quan tới chức năng rau, tăng dần theo
tuổi thai. Thai 15 tuần cú bỏnh rau đo trên siêu âm dày 2,2 ± 0,3cm, thai 37
tuần cú bỏnh rau dày 3,45 ± 0,6cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5cm. Sau 37
tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm, khi
thai đủ ngày tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [7].
Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội
sản mạc, mặt này có cuống rốn bám qua nội sản mạc thấy các cỏc nhánh động
mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung khi rau chưa bong.
Khi bánh rau xổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi và chia nhiều múi nhỏ
khoảng 15- 20 mỳi, cỏc mỳi cỏc nhau bởi các rãnh nhỏ.
RAU TIỀN ĐẠO
1.2.1. Định nghĩa
Bình thuờng rau bám ở đáy tử cung. Gọi là rau tiền đạo khi rau khụng
bỏm hoàn toàn vào đáy và thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau

4
bám vào đoạn dưới tử cung. Do đó gây chảy máu và làm ngụi bỡnh chỉnh
không tốt sẽ gây đẻ khó.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo
Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều. Vì đảm bảo cung cấp năng
lượng cho thai nên diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày bánh rau mỏng
thường dưới 2 cm. Dựa vào sự bám bất thường của bánh rau vào cơ tử cung
nên người ta phõn ra các loại rau sau:
- Rau bám chặt (Placenta accrete) là gai nhau bám vào đến lớp niêm mạc
căn bản của nội mạc tử cung.

- Rau cài răng lược (Placenta increta):gai nhau bám vào đến lớp cơ tử
cung.
- Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai nhau ăn xuyên hết lớp cơ tử
cung, đến thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực
tràng…)
Do đó sau khi lấy thai bóc rau không được gây chảy máu rất dữ dội phải
cắt tử cung để cầm máu.
Hình 1.1.Minh họa bánh rau bám bất thường[74]
Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ
4,1- 10% [6]. Theo Miller.D[74] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ
nữ bị RTĐ

5
Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun gión kộm, nờn ở 3 tháng cuối
của thời kỳ thai nghén, eo rử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới khi
chuyển dạ gây co kéo vào bánh rau, làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau
khụng dón dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương: 84,2 % có chảy máu [20],
Lê Thị Mai Phương: 72,6 % [19]; Lavery P.J: 90 % trường hợp RTĐ có chảy
máu chỉ 10 % phát triển đến 38 tuần mà không chảy máu [70].
- Bình thường dây rau bám vào trung tâm bánh rau. Dây rau của bánh rau
RTĐ thường không cắm ở giữa bánh rau về phía cổ tử cung. Do vậy khi vỡ ối
tự nhiên hay bấm ối, thường dễ sa dây rau hoặc dây rau bị chèn ép giữa ngôi
và đoạn dưới gây suy thai.
- Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc, không có lớp
cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là
những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho đoạn rau
kém, vì vậy, diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của bánh rau của
RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là những nơi có mạch máu

lớn. Vì đặc điểm này trong quá trình điều trị RTĐ khi thai đủ tháng ta phải
chẩn đoán siêu âm để xác định vị trí bánh rau từ đó có phương án xử trí thích
hợp hơn.
1.2.3. Tỷ lệ rau tiền đạo và RTĐ có vết mổ đẻ cũ
Tỷ lệ RTĐ đã ổn định trong gần 3 thập kỷ qua. Từ 1966 – 1974 tỷ lệ
RTĐ là 0,63 % và từ 1975 – 1984 tỷ lệ này là 0,37 % nhưng đến giai đoạn
1985 – 1995 các tác giả đều thấy RTĐ chiếm 0,5 % ở 3 tháng cuối [5,70,71,
86, 96]. Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, phương pháp
chẩn đoán, định nghĩa RTĐ. Netter F.H[75] nhận xét rằng RTĐ dường như
gặp nhiều hơn ở phụ nữ da trắng nhưng trong một nghiên cứu về RTĐ ở các

6
phụ nữ định cư ở Mỹ, Taylor VM và cộng sự[89] lại nhận thấy phụ nữ Châu
Á có nguy cơ RTĐ nhiều gấp 1,86 lần so với phụ nữ da trắng. Theo nghiên
cứu của Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ này cao hơn chiếm 1,15 % tổng số đẻ và mổ
và theo báo cáo của Nguyễn Thị Phương Chi tỷ lệ RTĐ năm 2003 tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương là 1,8 % [3]. Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị
Hồng Giang tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2004 là 1,44 % [8].
Bảng 1.1. Tỷ lệ RTĐ ở một số nước
Năm Tác giả Nước Tỷ lệ (%)
1959 – 1990 Ananth CV[28] Mỹ 0,28
1993 Chattopadhyay S.K[35] Saudi Arabia 0,54
1984 – 1993 To W.W[92] Hồng Công 0,83
1988 – 1995 Crane JM[47] Canada 0,33
1990 – 1996 Zaki ZM[103] Saudi Arabia 0,84
1995 – 1996 Zaideh SM[104] Jordan 0,35
1990 – 1998 Sheiner E[85] Israel 0,38
1997 – 2000 Eric I[52] Saudi Arabia 0,66
1992-2001 Tozovic L[94] Croatia 0,4
1997-2001 Ikechebelu JI[63] Nigenia 1,65

Bảng 1.2. Tỷ lệ RTĐ ở Việt Nam
Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%)
1962 Trần Ngọc Can BVPSTƯ 1,15
1997-2000 Nguyễn Hồng Phương BVPSTƯ 2,14
2001-2002 Vương Tiến Hoà BVPSTƯ 1,85
1.2.4. Phân loại rau tiền đạo
1.2.4.1. Phân loại theo giải phẫu

7
- Rau tiền đạo bám thấp: là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới
của tử cung. Đa số chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo từ mộp bỏnh rau
tới lỗ màng để thai chui ra là dưới 10 cm.
- Rau tiền đạo bỏm mộp: là một phần bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ
tử cung. Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ. Khi cổ tử cung
đã mở, thăm âm đạo có thể sờ thấy bánh rau sỏt mộp cổ tử cung.
- RTĐ bán trung tâm: còn gọi là RTĐ trung tâm không hoàn toàn, bánh
rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung, khi chuyển dạ, cổ tử cung mở thăm
âm đạo có sờ thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung,
phần còn lại là màng ối.
- RTĐ trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín cổ tử cung. Khi chuyển dạ,
cổ tử cung mở, thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không sờ thấy màng rau.
Nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường ra của thai nhi và không thể đẻ
đường dưới được.
1.2.4.2. Phân loại RTĐ theo lâm sàng:
Dựa theo triệu chứng chảy máu người ta chia làm hai loại
- RTĐ chảy mỏu ớt: thường gặp trong RTĐBT, RTĐBM chiếm 75 % các
loại RTĐ có chảy máu [11], có thể đẻ đường dưới nếu chảy máu ớt, tiờn
lượng cho mẹ và con tốt.
- RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐBTT và RTĐTTHT, loại

này không có khả năng đẻ đường dưới và rất nguy hiểm cho mẹ và con
vì chảy máu nhiều và con thường non tháng, chiểm tỷ lệ 25 % tổng số
các loại RTĐ có chảy máu [11]. Theo Trần Ngọc Can [2] tỷ lệ RTĐTT
và RTĐBTT là 56,3 % , các loại RTĐBT và RTĐBM chiếm tỷ lệ
43,7 % . Phân loại cổ điể n này chỉ áp dụng cho những thai phụ dã
chuyển dạ. Ngày nay áp dụng siêu âm để chẩn đoán RTĐ ở những thai
phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung cũn đúng.

8
1.2.4.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm
Laura M.R [71] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau;
- RTĐ hoàn toàn: khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong cổ tư cung
- Rau bám thấp: rỡa bánh rau cách lỗ rong cổ tử cung khoảng 2 cm.
Hình 1.2. Phõn loại RTĐ
Theo Trần Hỏn Chỳc: Dựa vào siêu âm hình ảnh để tiên lượng cuộc đẻ [6]:
- Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là RTĐTTHT nên chủ động
mổ lấy thai để tránh chảy máu
- Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lỗ trong CTC < 20 mm thì khó có khả
năng đẻ đường dưới, thường phải mổ lấy thai.
- Nếu đo từ mộp bỏnh rau đến lõ trong cổ tử cung > 20 mm thì có thể đẻ
đường dưới.

9
1.2.5. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo
1.2.5.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối
Trong 6 tháng đầu của thai kỳ, bánh rau phát triển cùng sự lớn lên của
tử cung nhưng trong 3 tháng cuối eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần tới lúc chuyển
dạ hình thành đoạn dưới thật sự là 10 cm. Trong khi đó bánh rau khụng gión
được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu
1.2.5.2. Do những cơn co ở ba tháng cuối

Gọi là cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới). Khi
cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể bong rau một phần làm
chảy máu.
1.2.5.3. Sư thành lập đầu ối khi chuyển dạ
Cơn co tử cung làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành
đầu ối. Trong RTĐ, màng ối thường dày cứng, khó chun giãn. Cơn co tử cung
làm áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng
và lôi kéo bánh rau, rau bong và chảy máu. Khi chảy máu nhiều mà màng ối
chưa rách, cần chọc ngay đầu ối, xé rộng màng ối để xóa bỏ sự co kéo của
màng rau đối với bánh rau.
1.2.5.4. Do thai đi ngang qua bánh rau
Thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưng
không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy máu khi thai nhi đã đi qua, sẽ tạo ra sự
chảy máu ồ ạt sau sổ thai.
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RAU TIỀN ĐẠO
Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn
cãi nhưng có một số yếu tố liên quan đã được xác định như: tuổi mẹ cao, tiền
sử mổ lấy thai trước đó, đẻ nhiều lần, tiền sử nạo, hút, sẩy thai trước đó, tình
trạng đa thai, mẹ hút thuốc…Một số tác giả cho rằng nó liên quan đến vị trí
làm tổ của trứng. Nếu vị trí làm tổ thấp thì có nhiều nguy cơ bị RTĐ. Các yếu

10
tố ảnh hưởng đến vị trí làm tổ bao gồm bất thường về phân bố mạch ở nội
mạc tử cung, chậm rụng trứng, chấn thương trước đó ở nội mạc hay cơ tử
cung, Một số cỏc viờm nhiễm, thiểu dưỡng cũng làm thiếu hụt mạch máu
màng rụng làm bánh rau phải trải rộng ra để nhận đủ máu.
1.3.1. Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung
Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấy
thai và RTĐ
Nghiên cứu của Nguyên Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tăng

gấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không có
sẹo mổ cũ tử cung [19].
Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so
với nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung [15].
Theo Thomas J nguy cơ RTĐ ở người đã mổ đẻ là 1% [91]. Taylor
V.M và cộng sự [89] cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặc nhiều
lần mổ lấy thai là 1,48%. Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thì nguy
cơ RTĐ là 10% [86]. Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêm mạc
tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổ
trong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ [70,71]
Ở những bệnh nhân có sẹo mổ tử cung, nguy cơ rau bám chặt tăng.
Theo Nguyễn Thị Phương Chi, bị sẽo tử cung thì tỷ lệ rau cài răng lược cao
gấp 7,9 lần so với sản phụ không bị sẹo [3]. Theo Laura M.R tỷ lệ rau bám
chặt là 24% ở phụ nữ RTĐ có một lần mổ đẻ, 48 % nếu hai lần mổ đẻ và 7 %
ở phụ nữ bị RTĐ và có tiền sử mổ lấy thai [70]. Theo Thomas J, phụ nữ bị
RTĐ mà không có sẹo mổ tử cung thì tỷ lệ rau bám chặt là 4 %, còn nếu có
sẹo mổ lấy thai, tỷ lệ rau bám chặt sẽ là 16 đến 25 % [91].

11
1.3.2. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai và RTĐ
Tiền sử nạo sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ.
Taylor V.M và cộng sự [90] thấy ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai hoặc nạo
thai một hay nhiều lần nguy cơ RTĐ gấp ,3 lần so với những người không có
tiền sử sẩy nạo.
Theo Zhang J và Savitz D.A [105] những người sẩy nạo một lần nguy cơ
RTĐ gấp 1,5 lần so với khong sẩy nạo. Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp
2,3 lần. Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần.
Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo hút thai từ 1 – 2 lần thì nguy cơ RTĐ
tăng 2,5 lần, nạo hút thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhúm
khụng hỳt thai [20]

Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo hút thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐ
tăng lên 1,8 lần; nạo hút thai từ 3 lần trở lên thì nguy cơ RTĐ là 2,9% so với
người không có tiền sử sẩy thai là 0,3% [15].
Theo Laura M.R[71]cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trải
qua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêm
mạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảo
nuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ.
1.3.3. Số lần mang thai và RTĐ
Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai và
RTĐ, số lần đẻ. Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ.
Theo Nguyễn Hồng Phương; nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần
so với người con so [20]
Theo Lê Thị Thanh Huyền, đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tăng
gấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so [15]
Theo Lavery P.J tỷ lệ RTĐ là 5 % trên tổng số người đẻ con rạ và 0,2 %
trên tổng số người đẻ con so [70]

12
1.3.4. Tuổi mẹ và RTĐ
Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Zhang J và
Savitz D.A[105] những phụ nữ trê 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3
lần so với phụ nữ dưới 20 tuổi.
Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ
cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [20]
Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so
với người dưới 20 tuổi. Phụ nữ ở nhóm tuổi 30 - 40 và 35 đến 39 tuổi có nguy
cơ RTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuổi. Phụ nữ
con so trên 40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 -29
tuổi [71]
1.3.5. Các yếu tố liên quan khác

Một số tình trạng làm tăng bề mặt như đa thai, mẹ hút thuốc cũng làm
tăng nguy cơ RTĐ. Mối liên quan giữa RTĐ và mẹ hút thai là được nhiều tác
giả xác nhận. Chelmow D [36] đã báo cáo tỷ lệ RTĐ ở người mẹ hút thuốc lá
lớn gấp 5 lần mẹ không hút thuốc lá
Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử cung làm cho màng rụng
phát triển ngốo nàn đều có liên quan đến RTĐ. Các yếu tố này bao gồm: nạo
tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân tạo, kiểm soát buồng tử
cung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử RTĐ.
Theo Nguyễn Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9 % tăng gấp
5 – 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ [20].
NGUY CƠ RTĐ Ở SẢN PHỤ Cể SẸO MỔ ĐẺ CŨ
1.4.1. Tỷ lệ
Tỷ lệ mổ lấy thai ở nước ta trong thập kỷ 60 – 70 chỉ khoảng 10 – 14 %
[4]. Đến những năm cuối thế kỷ XX thì tỷ lệ này càng cao. Tại Viện bảo vệ bà
mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung Ương) năm 1991 – 1992

13
tỷ lệ mổ lây thai lầ đầu là 21,3 % , tỷ lệ mổ lấy thai lại trên bệnh nhân có sẹo
mổ cũ là 84,9 % [18]; năm 1996 tỷ lệ mổ lấy thai là 30,5 %, tỷ lệ mổ lấy thai
lại là 88,8 % và năm 2000 tỷ lệ mổ lấy thai là 35,1 % [24]. Năm 2006, theo
báo cáo tổng kết điều trị và nghiên cứu khoa học của phòng kế hoạch tổng
hợp, tỷ lệ mổ lấy thai đã lên tới 40,9 %. Theo nghiên cứu của Phạm Thị
Phương Lan 2002 – 2005 thì tỷ lệ RTĐ có sẹo MLT là 18,15 % [17]
1.4.2. Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai
+ Đặc điểm giải phẫu học
Một số trường hợp có sự thay đổi như:
- Biến dạng buồn tử cung và CTC
- Tư thế tử cung thay đổi
- Di động tử cung hạn chế
- Mật độ tử cung cú vựng cú sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết

hơn sợi cơ và sợi chun, sẹo có thể tạo thành một vựng lừm hoặc lồi vào
buồng tử cung. Năm 1962 Đỗ Trọng Hiếu[12] đã kiểm tra tình trạng của
sẹo tử cung bằng điện quang cho 50 bệnh nhân có tiền sử mổ lây thai:
chụp tử cung sau khi sạch kinh 6 – 12 ngày và sau mổ đẻ 4 – 6 tháng.
Kết quả cho thấy 30 % các trường hợp có biến đổi khác nhau trong đó
6% có hình túi ở sẹo tử cung, 2 % có hình ảnh chồng mép, 4% có hình
sẹo lồi vào buồng tử cung.
- Tử cung liờn quan đến giải phẫu với bàng quang và niệu quản, ruột.
Sẹo mổ lấy thai dính có thể làm tổn thương các cơ quan này khi mổ lại.
+ Các phương pháp mổ lấy thai
- Mổ thân tử cung: Kỹ thuật này hiện nay không còn được áp dụng trừ
một số trường hợp đặc biệt như MLT và cắt tử cung trong phong huyết
tử cung rau, mẹ suy tim, u xơ tử cung đoạn dưới.
- Mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai.

14
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung: Hiện dược áp dụng rộng rãi, rạch ngang
đoạn dưới tử cung từ 12 – 15 cm để lấy thai.
1.5. CHẨN ĐOÁN
1.5.1. Lâm sàng
Chảy máu là triệu chứng cơ bản nhất, thường xảy ra ở 3 tháng cuối của
thai kỳ với tính chất: không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu chảy tự nhiên,
bất ngờ máu tươi lẫn máu cục; số lựong máu nhiều sau đó giảm dần; sau đó
nữa là chảy máu tự cầm dù được điều trị hay không. Chảy máu tái phát nhiều
lần với các đặc điểm: lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn lần trước; khoảng
cách giữa các đợt chảy máu lần sau ra nhiều hơn lần trước, thời gian chảy
máu lần sau dài hơn lần trước.
Theo Greene K.W và cộng sự [57] thì thời điểm chảy máu trung bình là
lúc thai 34 tuần tuổi, trong đó khoảng 1/3 trường hợp chảy máu trước 30 tuần
và 1/3 trường hợp chảy máu sau 36 tuần, số cũn lại xuất hiện khi chuyển dạ

hoặc không chảy mỏu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ. Còn Dola C.P cho
rằng bệnh nhân RTĐTT chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu
ở tuần thai 33 và RTĐBT chỷ máu ở 32,5 tuần [50].
Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường, như
trường hợp ngôi ngang, ngụi mụng, ngụi đầu cao lỏng. Theo Trần Ngọc Can
[2]. Tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2 %, ngôi mông là 13 % . Theo Cotton D
[44], 35 % các trường hợp là ngụi mụng hoặc ngôi ngang
Nghe tim thai thường ở vị trí cao, nhịp tim thai hường ở tần số bình
thường. Nhịp tim thai chỉ thay đổi khi RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh
hưởng đến tuần hoàn rau thai.
Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có chuyển dạ không có dấu hiệu đặc
biệt để chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhân khỏc gõy chảy máu như tổn
thương cổ tử cung do Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến cổ tử cung…

15
1.5.2. Cận lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng chỉ chắc chắn bằng thăm âm đạo trong chuyển dạ
nhưng thăm âm đạo có nguy cơ gây chảy mấu nhiều, vì vậy người ta áp dụng
các phương pháp cận lâm sàng để xác định RTĐ
Trước đây đó cú một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để xác
định vị trí bánh rau như: chụp Xquang bằng tia mềm, chụp động mạch tử
cung, chụp bàng quang, chụp buồng ối, định vị bánh rau bằng đồng vị phóng
xạ, phương pháp nhiệt ký rau. Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn
chế nhất định
Siêu âm là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn so với các kỹ thuật chẩn
đoán bằng hình ảnh khỏc. Xỏc định vị trớ bánh rau bằng siêu âm được Iran
Donald báo cáo lần đâu năm 1985, kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng để
chẩn đoán RTĐ. Phương pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ
dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia xạ do chụp Xquang hoặc sử dụng chất
phóng xạ. Siêu âm đường bụng chẩn đoán chính xác 95 – 98 % các trường

hợp RTĐ [48]
Phân loại RTĐ dựa vào việc xác định khoảng cách giữa mép dưới bánh
rau và lỗ trong CTC.
Nhiều kết quả cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao. Nguyễn Hồng
Phương là 99,2 %[20]; Lê Thị Mai Phương: 97,6 % [19].
Các loại RTĐ khác nhau được xác định bằng mối liên quan giữa rau và
lỗ trong CTC. Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ thì tỷ lệ RTD rất cao nhưng chỉ có
một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ. Siêu âm trong quý hai của thai kỳ có
tới 45 % là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ là 0,5 % các loại
[70], theo Laura M.R [71] tỷ lệ RTĐ lúc thai 15 – 20 tuần là 1,1 % trong số
này chỉ 1,4 % tồn tại dến khi đẻ. Một số tác giả giải thích sự khác nhau này do
“sự di chuyển của bánh rau ”. Nguyên lý của sự “di cư ” này là do hai cơ chế

16
khác nhau: một là do hình thành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo tử
cung từ 0,5 cm kéo dài thành 10 cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo, hai
là xu hướng của bánh rau phát triển về phía những mạch máu nuụi dưỡng ớt
nờn teo dần.
Khoảng 5– 7 % chẩn đoán không chính xác (dương tính giả hoặc âm
tính giả) không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang căng quá hoặc không
có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau …để khắc phục nhược
điểm này của siêu âm đường bụng nhiều nghiờn cứu cho thấy siêu âm đầu dò
âm đạo có tính ưu việt hơn.
Đầu dò gần với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về mối liên
quan giữa rau và lỗ trong cổ tử cung [54]. Farin D đã thành công trong sử
dụng siêu âm đầu dò để xác định vị trí rau [53].
Siêu õm, siêu õm Doppler màu có thể giúp chẩn đoán rau cài răng lược
+ Khoảng cách giữa thanh mạch tử cung và bàng quang dưới 1 mm
+ Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau
+ Hình dạng bánh rau không đều

+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bang quang

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm RCRL[38]

17
Theo một số tác giả[38,55,69] thì trong loại RCRL thì siêu âm doppler màu
cho nhiều dầu hiệu có giá trị chẩn đoán, những hình ảnh có thể tìm thấy là
+ Dòng máu chảy bất thường vào nơi lỗ khuyết
+ Có nhiều mạch máu tập trung ở thành bang quang và thanh mạc tử
cung
+ Tập trung nhiều mạch máu nhô lên ở dưới bánh rau
+ Dòng máu chảy hỗn loạn ở nơi lỗ khuyết

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL[38]
Hình ảnh công hưởng từ cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán cao và khắc phục được
nhược điểm của siêu âm kể cả khi bánh rau bám mặt sau. Hình ảnh cộng
hưởng từ cú thờ nhỡn rừ cỏc phần mềm của người mẹ, kể cả cổ tử cung và rau
do đó dễ xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung
[80]. Tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và không phải luôn sẵn có.

18
Hình 1.5. Hình ảnh MRI rau tiền đạo [80]
α Fetoprotein: có mối liên quan giữa nhau cài răng lược với sự tăng α
Fetoprotein trong máu mẹ. α Fetoprotein có thể tăng trong giai đoạn sớm của
thai kỳ. Một loạt các báo cáo và nghiên cưu ca bệnh đưa ra sự tăng nồng độ α
Fetoprotein trong RCRL nhưng không giải thích được tại sao[67]
Việc xét nghiệm nồng độ α Fetoprotein cùng với siêu âm để giúp cho
chẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khi nồng độ α Fetoprotein
bình thường không thể loại trừ được RCRL.
1.6. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1.6.1. Khi đang có thai hay trước chuyển dạ
1.6.1.1. Chăm sóc, điều dưỡng
Tất cả những bệnh nhân khi phát hiện bị RTĐ nên vào viện điều trị để
điều trị cầm máu dù mỏu đã ngừng chảy, và dự phòng cho lần chảy máu sau.
Tuy nhiên có khoảng 10 % sản phụ bị RTĐ được theo dõi đến 38 tuần mà
không hề có chảy máu [70].

19
- Các sản phụ phải được nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại ở mức
tối đa đến khi hết chảy máu. Nằm viện theo dõi đến khi đủ tháng.
- Chế độ ăn uống: Bệnh nhân cần được ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm
bảo cân nặng trẻ vì bệnh RTĐ thường hay đẻ non. Ăn chế độ chống táo
bón (nhiều rau và nhiều chất xơ) vì bệnh nhân táo bón phải rặn dễ gây
cơn co tử cung gõy chảy máu.
1.6.1.2. Chế độ thuốc
- Thuốc giảm co tử cung
Các thuốc thường dùng là Papaverin, Salbutamol, spasfon….mục đích
của việc dùng thuốc là làm giảm cơn co tử cung, giảm chảy máu và để kéo dài
tuổi thai càng đến thai đủ tháng càng tốt ở bệnh nhân bị RTĐ. Theo Bensinger
R.E[33], thuốc giảm co sẽ kéo dài được thời gian thai nghén từ 39,2 +29,6
ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2520 ± 755 g) so với nhúm khụng sử
dụng thuốc giảm co (2124 ± 965 g)
- Một số thuốc khác
+ Progesteron: 25 – 50 mg/ ngày tiêm bắp sâu, dùng 5 – 7 ngày. Nếu
cơn co mạnh phối hợp với Papaverin.
+ Isuprel: có khả năng làm giảm cơn co tử cung mạnh của sản phụ được
dùng nếu mạch 100 lần /phút dạng viên 1mg ngậm dưới lưỡi liều 1/8
viên
- Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi. Việc sử dụng
nhóm thuốc steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26 – 32 để

kích thich sự trưởng thành của phổi có tác dụng tốt, làm giảm hội chứng
suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp
ngừng thai nghén sớm.
- Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng thường sử dụng nhóm ò –
lactam.

20
- Các thuốc cầm máu nếu chảy nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau thai,
viên sắt …nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn
bằng các chế phẩm máu hoặc dung dịch cao phân tử…
- Khi điều trị thiếu máu có kết quả thì có thể giữ thai đến đủ tháng. Sau
đó đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại RTĐ để có biện
pháp xử lý tiếp theo phù hợp
+ Đối với RTĐBT, RTĐBM: có thể chờ chuyển dạ tự nhiên
+ Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: chủ động mổ lấy thai để cầm máu
cứu mẹ là chính, không kể tuổi thai
+ Khi điều trị chảy máu không kết quả chủ động mổ lấy thai để cầm
máu cho mẹ là chính không kể tuổi thai.
1.6.2. Khi chuyển dạ
Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu
được con thì càng tốt vì thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó
sống. Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến
chết cả mẹ và con.
1.6.2.1. Bấm ối đẻ đường dưới
- Khi RTĐBT, RTĐBM: bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song với
mộp bỏnh rau nhằm làm tổn thương bánh rau. Mục đích của việc này nhằm
giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm mất sự
co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cõm mỏu được.
Nếu cầm được máu: theo dõi đẻ đường dưới
Nếu không cầm được máu: chỉ định mổ lấy thai

- RTĐBTT: bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vỡ
bỏnh
rau che lấp một phần đường ra của thai.

21
- RTĐTTHT: chỉ định mổ lấy thai càng sớm càng tốt, cả khi thai đã chết
để cứu mẹ vì chảy mỏu quá nhiều.
Theo xu hướng hiện nay có nhiều nhà sản khoa lựa chọ phương pháp
mổ lấy thai cho dù họ bị RTĐ ở bất kỳ hình thức nào. Theo Trần Hán Chúc tỷ
lệ mổ lấy thai là 83 % [6]. Nghiên cứu về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhõn
bị RTĐ thấy rằng gõy tê vùng an toàn hơn gõy tê toàn thõn, gõy mê toàn thõn
làm tăng lượng mỏu mất, huyết sắc tố thấp, nhu cầu truyền mỏu tăng [54].
1.6.2.2. Mổ lấy thai bảo tồn tử cung
Đôí với RTĐTTHT cần tiến hành mổ lấy thai ngay khi phổi trưởng
thành. Nhiều tác giả khuyến cáo cần tiến hành thăm khám trong chuyển dạ đẻ
xem rỡa bánh rau có che phủ lỗ trong CTC hay không. Tuy nhiên một số tác
giả nhận xét rằng nếu siêu õm bằng đầu dò õm đạo mà thấy bánh rau cách lỗ
trong CTC trên 2cm thì có thể đẻ đường dưới an toàn. Nếu rỡa bánh rau cách
lỗ trong CTC dưới 2cm thì mổ lấy thai ngay mà không cần khám nhiều. Mổ
lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp RTĐ kể
cả khi thai chết vì mục đích cứu mẹ là chớnh. Theo Trần Ngọc Can tỷ lệ phẫu
thuật trong RTĐ là 70,4 % [2]
1.6.2.3. Mổ lấy thai kèm theo cắt tử cung.
Tỷ lệ phải cắt tử cung bán phần để cầm mỏu khi đẻ là 17 %. Theo
Nguyễn Đức Hinh [13] tỷ lệ rau cài răng lược trong RTĐ là 5,3 % đều phải
cắt tử cung.
1.6.2.4. Truyền máu
Kỹ thuật truyền mỏu đã được cải thiện nhiều, tai biến cho mẹ và con
giảm, làm giảm tỷ lệ tử vong cho mẹ và con. Tại Bệnh viên Phụ sản Trung
ương tỉ lệ phải truyền mỏu trong giai đoạn 1989 – 1990 là 31,4 %, trung bình

1,4 đơn vị mỏu/ người và giai đoạn 1993 – 1994 là 25,5 %, trung bình 1,6 đơn
vị mỏu / người [13]

22
1.6.2.5. Kỹ thuật mổ lấy thai
Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện. Qua nghiên cứu của một
số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung, trừ một số
có chỉ định cắt tử cung mới mổ thõn tử cung. Mổ ngang đoạn dưới tử cung
không ảnh hưởng xấu đến những lần đẻ sau, vết sẹo mổ sẽ tốt hơn là mổ thõn,
có phần ít biến chứng hơn là mổ dọc đoạn dưới. Khi rạch ngang đoạn dưới
vào tử cung tránh rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau gõy chảy mỏu rất dữ
dội có thể chết mẹ và con và rất khó lấy thai. Sau khi rạch xong đoạn dưới tử
cung đưa bàn tay vào trong luồn tay về phớa dưới lách qua rau để lấy thai
được an toàn hơn. Tuy nhiên, nếu rau bám mặt trước rạch ngang thường qua
rau gõy chảy mỏu nhiều có thể rách thêm đến động mạch tử cung rất nguy
hiểm. Do đó, đường rạch dọc an toàn hơn. Scott J.A[84] cũng cho thấy vị trí
của rau, ngôi thai và dấu hiệu của siêu õm sẽ giúp bác sỹ quyết định đường
mổ vào đoạn dưới tử cung. Nếu rau nằm mặt sau đoạn dưới và ngôi đầu
đường rạch ngang hay dọc đoạn dưới đều được vì nó không đụng chạm đến
rau và cho phép lấy thai dễ dàng. Nhưng nếu rau bám mặt trước và thai nằm
ngang nên chọn đường rạch dọc.
1.6.2.6. Kỹ thuật cầm máu
Vì các gai rau thường ăn sõu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi
niêm mạc tử cung thường dễ gõy chảy máu. Do đó muốn cầm mỏu người ta
thường dùng mũi khõu chữ X chỗ chảy mỏu ở dưới chỗ rau bám, thường phối
hợp với đắp huyết thanh nóng. Nếu cũn chảy mỏu phẫu thuật viên thắt hai
động mạch tử cung. Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu thì buộc phải cắt
tử cung bán phần thấp để cứu mẹ [13]

23
Theo Laura M.R[71] khoảng 4 % bệnh nhõn RTĐ cần cắt tử cung để
cầm mỏu do rau bám chặt, rau cài răng lược và đờ tử cung, trong số này 23 –
53 % là RTĐ có mổ đẻ cũ.
1.6.2.7. Thắt ĐMTC - Thắt ĐMHV
ĐMTC tách ra tử ĐMHV, chạy ngang từ thành bên chậu hông tới tử
cung, chia làm 3 đoạn: Đoạn thành bên chậu hông, đoạn troang nền đáy dõy
chằng rộng và đoạn cạnh tử cung. Đoạn trong nền đáy dõy chằng rộng ĐMTC
bắt chéo niệu quản cách eo tử cung 1,5 cm. Đoạn cạnh tử cung khi chạy tới
sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lờn trên theo bờ bên tử cung tới
sừng tử cung chia thành 4 nhánh tận, trong đó có nhánh cho đáy tử cung to
cấp mỏu cho tử cung, nhánh vời tử cung trong tiếp nối với nhánh vòi tử cung
ngoài cấp mỏu cho vòi tử cung và mạc treo vòi. Nhánh buụng trứng trong tiếp
nối với nhánh buồn trứng ngoài cấp mỏu cho buồng trứng. Hai nhánh vòi tử
cung ngoài và buồng trứng ngoài xuất phát từ động mạch vòi tử cung. Hai
động mạch tử cung cung cấp 90 % mỏu cho tử cung, 10 % cũn lại là tử động
mạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung õm đạo. Vị trí thắt ĐMTC là chỗ
động mạch đổi hướng từ đáy dõy chằng rộng quặt ngược lên mặt bên tử cung.
- Thắt ĐMTC là một biện pháp cầm mỏu hiệu quả được thực hiện khi
cầm mỏu, đắp gạc tẩm huyết thanh ấm khong kết quả. O’Leary JA thắt
ĐMTC cho 265 trường hợp chảy mỏu sau MLT, trong đó thành công
255 trường hợp, chỉ có 10 % trường hợp phải kết hợp với phương pháp
khác [78]. Lê Công Tước [23] nghiên cứu 230 trường hợp thắt động
mạch tử cung do chảy mỏu sau đẻ thấy nguyên nhõn do RTĐ gặp nhiều
nhất, chiếm 66,5 % trên tổng số chảy mỏu sau đẻ không đáp ứng điều
trị. Tỷ lệ thắt ĐMTC chiếm 85,6 % trên tổng số các trường hợp thắt
ĐMTC. Tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC ở các bệnh nhẩnTĐ chảy mỏu là

24
15,4 %. Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ thắt ĐMTC của RCRL là

33,33% và tỷ lệ thành công là 91 %. Tuy nhiên đõy cũng là một kỹ
thuật đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. Tai biến của
thắt ĐMTC là thắt vào niệu quản (0,43%), chảy mỏu sau mổ phải mổ lại
cắt tử cung (0,515%), chảy mỏu sau mổ phải mổ lại thắt ĐMHV
(0,515%), viêm niêm mạc tử cung (2,06%).
- Thắt ĐMHV: Vào năm 1960 lần đầu tiên kỹ thuật thắt ĐMHV sử dụng
trong sản khoa để điều trị chảy mỏu sau đẻ. Thắt ĐMHV là một biện
pháp cầm mỏu trong trường hợp chảy mỏu nặng. Kỹ thuật thắt ĐMHV
khó do ĐMHV ở sõu, liên quqan giải phẫu phức tạp, yêu cầu kỹ thuật
viên phải rất có kinh nghiệm[41]. Chattopadhyay S.K[35] và cộng sự
nghiên cứu 64 bệnh nhõn chảy mỏu nặng, đã tiến hành thắt ĐMHV cho
29 bệnh nhõn(45%), kết quả 65 % đạt kết quả tốt cầm được mỏu, số cũn
lại phải cắt tử cung. Tai biến nguy hiểm của thắt ĐMHV là rách tĩnh
mạch chậu dễ dẫn đến tử vong.
1.6.2.8. Cắt tử cung.
Cắt tử cung là biến chứng nặng nề của RTĐ, tỷ lệ cắt tử cung ở các sản
phụ bị RTĐ, theo Ikechebelu JI [63] là 2,3 %, theo Eric I A [52] là 6,39 %.
Nguyên nhõn cắt tử cung thường do không cầm được mỏu trong mổ, MLT cũ
hoặc RCRL. Theo Chattopadhyay S.K[35] cắt tử cung của RTĐ mà nguyên
nhõn do sẹo MLT là 10 %, do RCRL là 66%. Theo Nguyễn Đức Vy [25] tỷ lệ
cắt tử cung do RTĐ là 32,1 % một số tác giả khác cũng đưa ra kết quả tương
tự [22]. Theo Trần Chõn Hà [9] tỷ lệ cắt tử cung để cầm mỏu do RTĐ là
94,4%, tương đương với số liệu của Hứa Thanh Sơn [21] là 19,67 %. Theo
Phan Thị Ánh Tuyết [22] 75 % trường hợp đã được điều trị bằng các biện
pháp cầm mỏu như khõu mũi chữ X, đắp gạc tẩm huyết thanh ẩm, thắt động

25
mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị không kết quả và 91,7 % được cầm mỏu
bằng cắt tử cung bán phần. nghiên cứu trên các sản phụ RTĐ được mổ lấy
thai, Nguyễn Đức Hinh thấy tỷ lệ cắt tử cung năm 1989 – 1990 là 17,14% và

tăng lên 30,57 % vào năm 1993 – 1994.
1.6.2.9. Rau cài răng lược
Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sản
khoa, khoảng 1/2000 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứng
minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và sản phụ có tiền
sử mổ lấy thai. Miller D.A[74] nhận thấy RCRL chiếm tỷ lệ 9,3 % trong số
những phụ nữ bị RTĐ. Theo Zaki và CS [103] có 10 % RTĐ có RCRL. Laura
M.R[71]cũng nhận thấy tỷ lệ RCRL có liên quan tới RTĐ và tăng qua các
năm: năm 1952: 0,2 % RTĐ có RCRL, 1975 – 1977: 4,09 %, 1985: 10,1 %.
Tại BVPSTƯ Nguyễn Đức Hinh[13] gặp RCRL ở 2,9 %(1989 – 1990) và 6,4
% (1993 – 1994) các sản phụ bị RTĐ mổ đẻ. Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2 %
ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử mổ đẻ, tỷ lệ này tăng đến 39% ở phụ nữ có hai
hoặc nhiều lần mổ đẻ [71]. Theo Coubeiere B[45] 53,85% RCRL có tiền sử
MLT. To-WW [92] cho biết nguy cơ rau bám chặt ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ
lớn gấp 3,5 lần so với RTĐ không có sẹo mổ cũ. Hardardottir H[59] quan sát
thấy 50% bánh rau ở người có sẹo mổ cũ cú cỏc sợi cơ TC trên kính hiển vi.
Chẩn đoán RCRL bằng siêu õm thường chỉ phát hiện được 33 % các
trường hợp[72]nhưng siêu õm doppler màu cho độ nhạy 100 % và giá trị
dương tớnh 78 %. Ngoài ra người ta cũn dùng cộng hưởng từ để chẩn đoán,
tuy nhiên theo báo cáo của Lam CM[68]độ nhạy của phương pháp này chỉ có
38% . Sau đõy là bảng nghiên cứu của Clack S.L [40] về