4 kiem soat lipid mau BS chau

KIỂM SỐT LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

GĨC NHÌN TỪ NỘI TIẾT
BS.CKII. Đồn Thị Kim Châu
Trưởng Khoa Cấp Cứu – Hồi sức tích cực
BV Trường Đại học Y Dược Cần Thơ


Nội dung
• Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
• Kiểm sốt lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường


2/3 nguyên nhân tử vong
liên quan tới bệnh Tim mạch, BN Đái tháo đường,

Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB. Clinical update: cardiovascular disease in diabetes mellitus. Atherosclerotic cardiovascular disease and
heart failure in type 2 diabetes mellitus–mechanisms, management, and clinical considerations. Circulation. 2016;133:2459-2502


ĐTĐ được xem như YTNC tim mạch độc lập
tương đương với bệnh mạch vành

AmHeart J 2017;184:114-20.


Tăng đường huyết & Đề kháng insulin làm đẩy nhanh tiến
trình hình thành MXV ở BN đái tháo đường

1.Zeadin MG, Petlura CI, Werstuck GH. Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis. Can J Diabetes. 2013;37:345-350

Rối loạn lipid ở BN ĐTĐ: Bilan lipid khác biệt
của Bệnh nhân ĐTĐ

↑TG
↓HDL
↑LDL-C

Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus/ DOI:10.1038/ncpendmet1066


Vai trò của LDL nhỏ đậm đặc trong xơ vữa động mạch
Vessel Lumen

Monocyte

Small-dense LDL
Adhesion
Molecules

Cytokines

Macrophage
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

MCP-1

ox-LDL

LDL

Endothelium

Intima
Growth Factors
Metalloproteinases

Foam Cell

Cell Proliferation
Matrix Degradation

Unstable plaque


Thay đổi chính trong chuyển hố lipoprotein
ở BN đái tháo đường
Liporoteins

Thay đổi về số lượng

Thay đổi về chất
lượng

Thay đổi về chuyển
hố

LDL

Khơng thay đổi hoặc

tăng. nhẹ

Tăng tỉ lệ phân tử nhỏ
đậm dặc
Tăng oxy hoá
Glycat hoá

Giảm dị hoá

HDL

Giảm độ tập trung
trong máu

Glycat hoá

Tăng dị hoá

VLDL

Tăng độ tập trung
trong máu

Tăng tỉ lệ VLDL1
Glycat hoá

Tăng sản xuất giảm dị
hoá

Kiểu hình rối loạn lipid ở BN ĐTĐ típ 2
• Tăng TG
• Giảm HDL-c
• Tăng sdLDL-c
• Tăng ApoB
• Tăng TG sau ăn


Theo khuyến cáo
Làm sao để giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ?


Mục tiêu điều trị chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ
NGĂN NGỪA BIẾN CHỨNG & tăng chất lượng cuộc sống

Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S37-S47


Sự thay đổi của các khuyến cáo
ADA 2017: HbA1c oriented

American Diabetes Association Dia Care 2017;40:S64-S74

ADA 2020: CV oriented

American Diabetes Association Dia Care 2020;43:S98-S110


ESC 2019:

Đánh giá yếu tố nguy cơ & đưa LDL-C về mục tiêu
.
Score<1
%

Mục tiêu LDLc
Thấp

ĐTĐ mới mắc
SCORE 1 -5%

. Score≥1% và <5%
. BN trẻ (ĐTĐ T1 <35t; ĐTĐ T2 <50t) với thời
gian mắc ĐTĐ <10 năm và khơng có YTNC khác

. Score≥5% và <10%
. Các YTNC đơn lẻ tăng cao rõ rệt: TC >8mmol/L (310mg/dl),
hoặc LDLc >4.9mmol/L (190mg/dl); hoặc HA ≥180/110
mmHg
. Tăng Cholesterol gia đình khơng kèm YTNC khác
. Bệnh thận mạn TB (eGFR 30-59 ml/min)
. ĐTĐ không tổn thương cơ quan đích với thời gian ≥10 năm
hoặc kèm YTNC khác.

Trung bình

Chưa có tổn thương cơ quan đích

Giảm
≥50%

LDLc
ban
đầu

European Heart Journal (2019) 00, 1-78

Cao

Rất cao

doi:10.1093/eurheartj/ehz455

. Bệnh tim mạch xơ vữa (Lâm sàng/hình ảnh học)
. Score≥10%
. Tăng Cholesterol gia đình với bệnh tim mạch xơ vữa
hoặc kèm YTNC khác
. Bệnh thận mạn eGFR <30 ml/min)
. ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích; ≥3 YTNC khác hoặc
ĐTĐ T1 >20 năm.

Đã có biến cố ASCVD
ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích



LDL-C bình thường
nhưng nguy cơ tim mạch khơng bình thường
Large LDL

Small Dense LDL

LDL-C
130 mg/dL

Apo B

Fewer Particles &
Less Risk/Particle
No diabetes Lipid Profile
TC
LDL-C
TG
HDL-C
Non–HDL-C

198 mg/dL
130 mg/dL
90 mg/dL
50 mg/dL
148 mg/dL

More Apo-B

More Particles &
More Risk/Particle

Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90:22i-29i.

Diabetes Lipid Profile
TC
LDL-C

TG
HDL-C
Non–HDL-C

210 mg/dL
130 mg/dL
250 mg/dL
30 mg/dL
180 mg/dL


Bệnh nhân ĐTĐ thường có TG cao và LDL-C bình thường

100

Bệnh nhân ĐTĐ có bilan khác biệt với Triglycierid cao
Dễ sập bẫy điều trị, chỉ tập trung vào
Triglycerid


Fenofibrate KHÔNG giảm biến cố mạch vành
Trên BN Đái tháo đường
Tiêu chí chính: Biến cố mạch vành (NMCT khơng tử vong và tử vong do BMV)

HR 0.89 (95% Cl 0.75 -1.05)

Field Study investigators, Lancet 2005; 366 (9500): 1849-61


Mục tiêu giảm LDL-c vẫn được ưu tiên hàng đầu

So với các bằng chứng mạnh mẽvề lợi ích mang lại
từ việc giảm LDL-C thì bằng chứng về lợi ích từ việc
giảm Triglycerid vẫn còn khá khiêm tốn

European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058


ESC 2019
Khuyến cáo trong điều trị tăng Triglycerid
ESC 2016

ESC 2019

Điều trị tăng Triglycerid máu

Điều trị tăng Triglycerid máu

Ở bệnh nhân tăng triglycerid máu có IIb
nguy cơ cao, có thể xem xét tiến
hành điều trị đầu tay với statin để
giảm thiểu nguy cơ tim mạch.

Ở bệnh nhân tăng triglycerid máu I
[>2.3mmol/L ( 200mg/dL)] có nguy cơ
cao, nên tiến hành điều trị đầu tay với

Statin

để giảm thiểu nguy cơ tim

mạch.

European Heart Journal (2019) 00, 1-78

doi:10.1093/eurheartj/ehz455


Theo ADA 2020: Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ
đều cần dùng statin để phòng ngừa biến cố tim mạch


ADA 2022: khuyến cáo điều trị dự phòng tiên phát
Khuyến cáo

Chứng cứ

BN ĐTĐ tuổi từ 40-75 khơng có ASCVD, sử dụng statin có hoạt lực TB + thay đổi lối
sống

A

BN ĐTĐ tuổi từ 20– < 40 có yếu tố nguy có ASCVD, có thể xem xét điều trị statin + thay
đổi lối sống

C

BN ĐTĐ nguy cơ cao, có nhiều yếu tố ASCVD hoặc tuổi 50 – 70, xem xét statin hoạt lực
cao

B

BN ĐTĐ người trưởng thành có nguy cơ ASCVD sau 10 năm > 20%, có thể xem xét kết
hợp với ezetimibe với statin liều tối ưu dung nạp được để giảm LDL-c từ 50% trở lên

C

Diabetes care 2022 45 supplement 1, s 144- s174


ADA 2022
Khuyến cáo điều trị dự phòng thứ phát
CHỨNG CỨ
BN ĐTĐ trưởng thành bất kể lứa tuổi nào có ASCVD, statin hoạt lực cao nên được sử dụng
cộng với thay đổi lối sống

A

BN ĐTĐ có ASCVD xem như nguy cơ rất cao, nếu LDL-c ≥ 70 mg/dL đã sử dụng statin hoạt A
lực cao nên xem xét thêm thuốc giảm LDL khác ( Ezetimibe, hoặc PCSK9i)
BN không dung nạp statin hoạt lực cao, nên tối ưu hoá liều statin bệnh nhân dung nạp
được

E

BN ĐTĐ tuổi > 75 đang dùng statin thì vẫn tiếp tục statin

B

BN ĐTĐ tuổi > 75, có thể xem xét bắt đầu statin sau khi thảo luận cùng BN về lợi ích và

nguy cơ

C

Diabetes care 2022 45 supplement 1, s 144- s174


Hiệu quả giữa các Statin trên Triglycerid và HDLc
Liều (mg)

 TG

% Thay đổi TG so với mức nền

0

10 20 40

10 20 40 80

% Thay đổi HDL-C so với mức nền

10 20 40

–5
–8

–10

–8

–12
–13

–15
–20

–15
–18

–23

–25

–24
–27

12

–27
–28

Rosuvastatin

Atorvastatin

7.7
5.7

6

5.3

4.8 4.4

4

6.0

6.8
5.2

4.4

Pravastatin

10

20

40

Vui lòng tham khảo chỉ định, chống chỉ định, liều dùng trong TTKT được phê duyệt tại Việt Nam
Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

10

20

40

80

5.6

3.2

2.1

2
0

Simvastatin

9.5 9.6

10
8

–18

–20

–20

–30

↑HDL-C

10 20 40 80

10

Liều (mg)

20

40

80

10

20

40

80


Hiệu quả của statin trên LDL-C nhỏ đậm đặc

 28 prospective randomized controlled clinical trialsof Rosuvastatin versus Atorvastatin therapy.

 In total, the meta-analysis included data on 7802 patients randomized to therapy with rosuvastatin or atorvastatin.
Hisato Takagi • Masao Niwa • Yusuke Mizuno•
Hirotaka Yamamoto • Shin-nosuke Goto•
Takuya Umemoto Heart Vessels (2014) 29:287–299 DOI 10.1007/s00380-013-0358-6

Rosuvastatin kiểm soát LDL-C nhỏ đậm đặc hiệu quả hơn

Takuya Umemoto Heart Vessels (2014) 29:287–299 DOI 10.1007/s00380-013-0358-6