BỆNH án hậu sản BỆNH án hậu PHẪU mổ lấy THA1

BỆNH ÁN HẬU SẢN BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI
1. Hành chính:
- Họ và tên:
- Tuổi:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện: ghi bằng tiếng Việt VD: 6 giờ 15 (6h15)
2. Lý do nhập viện: Thai 37 tuần 0 ngày, khám phát hiên suy thai
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân :
- Phụ khoa:
- Sản khoa: PARA 1001,01 lần mổ lấy thai 2021, 38 tuần vì thai to, đái thảo đường thai kỳ con
3100g, khoẻ mạnh
- Phụ khoa:
+Thấy kinh năm 13 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 3- 5 ngày. Lượng
kinh trung bình, màu đỏ tươi
+Chưa phát hiện tiền sử các bệnh phụ khoa liên quan
- Nội khoa: Chưa phát hiện THA, bệnh lý tuyến giáp, VG, nhiễm khuẩn liên quan.
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện tiền sử liên quan
3.2. Gia đình:
- Nội khoa: BT
- Ngoại khoa: BT
4. Bệnh sử:
Sản phụ 41 tuổi, con lần 2, thai 37 tuần 0 ngày (theo siêu âm tuần 12 đầu), dự kiến sinh
10/03/2023.


Quản lý thai nghén tại phòng khám tư. Trong quá trình mang thai:
Q 1:
Sản phụ nghén nhẹ, khơng nơn, làm tầm soát NIPT test vào tuần thứ 12, kết quả không
gợi ý nguy cơ mắc dị tật thai nhi. XN máu và siêu âm 3 tháng đầu không phát hiện bất

thường, thai phát triển bình thường.
Quý 2:
Tiêm 1 mũi uốn ván tuần 16, mũi 2 tuần 20.
Siêu âm tuần 22 tuần khơng phát hiện gì bất thường.
Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: dương tính, điều chỉnh bằng chế độ ăn. Không tăng
huyết áp.
Quý 3: Siêu âm tuần 32 không phát hiện gì bất thường
Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: dương tính, điều chỉnh bằng chế độ ăn. Khơng tăng
huyết áp.
Trong quá trình mang thai sản phụ tăng 8kg.
Ngày nay, sản phụ đi khám tại bệnh viện phụ sản Hà Nội phát hiện thai suy, siêu âm phát hiện
đa ối, sản phụ không đau bụng, không ra dịch bất thường, không phù, khơng tăng huyết áp, được
chẩn đốn: Con so - Thai 37 tuần 3 ngày - ĐTĐ TN- Đa ối, tim thai dao động kém.
Sản phụ được xử trí mổ lấy thai:
Chẩn đoán trước mổ: Thai 37 tuần 3 ngày - Mổ đẻ cũ- tim thai dao động kém
Chẩn đoán sau mổ: Thai 37 tuần 3 ngày - Mổ đẻ cũ- tim thai dao động kém
Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống
Phương pháp phẫu thuật: Lấy thai do bệnh lý sản khoa
Kết quả phẫu thuật: 01 Trẻ gái, 3100g, APGAR 9 - 10. Trong mổ không xảy ra tai biến gì.
Hiện tại, ngày thứ 3 sau mổ lấy thai, mẹ cịn đau vết mổ, sản dịch ít dần màu hồng, tiết sữa
tốt, con ăn ngủ tốt.
5. Khám lâm sàng
5.1. Tổng trạng.
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt


-Da niêm mạc hồng
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù
-Chiều cao 1m50 cân nặng 48 kg

-DHST:
Mạch 80 lần/phút

Nhiệt độ 37 C

Huyết áp 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

0

5.2. Khám tim.
5.3. Khám phổi.
5.4. Khám vú.
Khám vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, tiết đều sữa cả 2 bên
5.5. Khám bụng và chuyên khoa:
Vết mổ ở vị trí ngang trên vệ dài 11cm, khơ, khơng sưng đỏ
Tử cung co hồi trên khớp vệ 10cm,mật độ chắc, ấn đau
Sản dịch đỏ, số lượng ít, khơng hơi
5.6. Khám các cơ quan có phát hiện gì bất thường?
5.7. Khám bé
Con gái, khơng dị dạng
Tự thở tốt, da hồng, khóc to
Đã đi ngoài phân su giờ thứ 3 sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu
Rốn khô, bú tốt
Phản xạ sơ sinh bình thường
Chưa vàng da
Trẻ bú mẹ tốt, ngủ ngoan

6. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 41 tuổi, PARA 1001, 01 lần mổ lấy thai 2021 vì thai to. Con lần 2 thai 37 tuần 3 ngày,
quản lý thai nghén tại bệnh viện tư, quá trình mang thai phát hiện đái tháo đường thai kỳ tuần 28
điều chỉnh bằng chế độ ăn. Vào viện vì khám phát hiện suy thai, được chẩn đoán: Con so - Thai
37 tuần 3 ngày - ĐTĐ TN- Đa ối/ Mổ đẻ cũ, tim thai dao động kém. Chỉ định mổ lấy thai: lấy 01
trẻ gái nặng 3100g APGAR 9-10. Trong mổ và sau mổ không xảy ra tai biến.
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3, qua hỏi và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
Sản phụ:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
Da, niêm mạc hồng
Vú cân đối, tiết sữa đều 2 bên
Sản dịch màu hồng, ít dần, khơng hơi
Vết mổ trên vệ 11cm, khô, không sưng đỏ
Bụng mềm, tử cung co hồi trên vệ 10cm, mật độ chắc
Đại tiểu tiện bình thường
Con: bú tốt, ngủ tốt, chưa vàng da
7. Chẩn đoán
Hậu sản ngày thứ 3 sau mổ lấy thai 37 tuần 3 ngày do suy thai- đái tháo đường thai kỳ/Mổ đẻ cũ,
hiện tại mẹ và con ổn định
8. Chẩn đoán phân biệt:
9. Hướng xử trí (1 - 1,5 điểm)
- Thuốc. Kháng sinh cần đánh đúng ký hiệu.
- Theo dõi:
+ Trình bày đúng các dấu hiệu cần theo dõi.
+ Trình bày đúng các dấu hiệu nguy hiểm (cần báo NVYT ngay): sốt, đau bụng, ra huyết âm đạo
lượng nhiều, nhức đầu . . .
- Tư vấn cho người mẹ:
+ Chế độ ăn.

+ Bú mẹ.
· Trình bày đúng Khuyến cáo của WHO về bú mẹ:
1. Cho bú càng sớm càng tốt trong vịng 30 - 1 giờ đầu;
2. Bú mẹ hồn tồn trong vòng 6 tháng đầu;
3. Tiếp tục cho bú đến 1 - 2 năm.
· Trình bày đúng ưu điểm của bú mẹ và sữa mẹ
+ Chủng ngừa. Trình bày đúng 2 loại bệnh được tiêm tại bệnh viện (lao, VGSV B) và nếu mẹ có
HbSAg (+) phải nói được là tiêm thêm mũi HBIG.
+ Sàng lọc sơ sinh. Kể đúng được 5 bệnh cơ bản cần sàng lọc: Thiếu men G6PD bẩm sinh, Suy
giáp bẩm sinh, Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, Bệnh tim bẩm sinh, Điếc bẩm sinh. Ngày
nay ở BVPS có sàng lọc thêm 33 bệnh.
+ Ngừa thai sau sanh. Trình bày đúng ít nhất 4 phương pháp ngừa thai có thể áp dụng trơng
những trường hợp cho bú mẹ.
10. Tiên lượng:
- Gần.
- Xa: thai kỳ nguy cơ khơng ?
11. Dự phịng: Tùy tình trạng → dự phịng thích hợp