theo dõi, chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai nhi

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG
Khoa iu Dng


TRNG TH THU THY
Mã sinh viên: B00093





THEO DÕI, CHM SÓC SN PH TIN SN
GIT TRONG VÀ SAU M LY THAI





CHUYÊN  TT NGHIP C NHÂN H VLVH








Hà Ni, tháng 2 nm 2012

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG
Khoa iu Dng


TRNG TH THU THY
Mã sinh viên: B00093



THEO DÕI, CHM SÓC SN PH TIN SN
GIT TRONG VÀ SAU M LY THAI



CHUYÊN  TT NGHIP C NHÂN H VLVH





Ngi HDKH: BSCK II Nguyn Hoàng Ngc

Hà Ni, tháng 2 nm 2012
Thang Long University Library


LI CM N

 hoàn thành đc chuyên đ này, tôi xin bày t lòng bit n chân thành và
sâu sc ti:
- Ban Giám hiu, khoa iu dng trng i hc Thng Long đã to nhng
điu kin thun li nht cho tôi trong sut quá trình hc tp và hoàn thành chuyên
đ này.
- GS- TS Phm Th Minh c, trng B môn iu dng trng i hc
Thng Long, ngi thy đã b nhiu công sc đào to, tn tình dy bo, to mi
điu kin cho tôi đc hc tp và hoàn thành chuyên đ này.
Tôi xin bày t lòng bit n sâu sc ti: BSCKII Nguyn Hoàng Ngc, trng
khoa GMHS bnh vin Ph sn TW ngi thy đã giành nhiu thi gian tn tình
hng dn,ch bo cung cp tài liu và nhng kin thc quý báu giúp tôi thc hin
chuyên đ này.
Tôi xin bày t lòng bit n sâu sc ti Ths Nguyn c Lam ngi đã giúp
đ đng viên tôi trong sut quá trình thc hin và hoàn thành chuyên đ này.
Tôi xin bày t s bit n sâu sc ti các thy, cô B môn iu dng trng
i hc Thng Long đã ht lòng dy d và to điu kin thun li cho tôi trong sut
thi gian qua.
Tôi xin bày t lòng bit n sâu sc ti tp th bác s, nhân viên khoa GMHS,
khoa Sn bnh lý bnh vin Ph sn TW đã giúp đ to điu kin thun li cho tôi
trong sut quá trình hc tp và hoàn thành chuyên đ này.
Tôi vô cùng bit n b, m, chng, con và nhng ngi thân trong gia đình,
bn bè, đng nghip, nhng ngi đã luôn bên cnh giúp đ, đng viên tôi trong
sut quá trình hc tp và nghiên cu khoa hc.

Hà ni, ngày 22 tháng 2 nm 2012
Trng Th Thu Thy



DANH MC CÁC T VIT TT


GTTS: Gây tê ty sng
HA: Huyt áp
HELLP: Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets
SG: Sn git
SP: Sn ph
Sp02:  bão hòa oxy
THA: Tng huyt áp
TSG: Tin sn git









Thang Long University Library


MC LC

ĐT VN Đ 1
CHNG  TNG QUAN V TIN SN GIT 2
1.1. Khái nim v tin sn git 2
 C  bnh sinh 2
1.3. Các yu t   3
1.4. Các triu chng lâm sàng: 3
 T t áp (THA) 3
1.4.2. Protein niu 4
 P    4
1.5. Phân loi TSG: 5
1.5.1. Tin sn git nh: 5
1.5.2. Tin sn git nng: 6
1.6. Các bin chng ca TSG 6
1.6.1 Bin ch i vi m: 6
1.6.2. Bin ch i vi con: 8
1.7. Nguyên t u tr: 8
1.8. Các ph     m ly thai  bnh nhân TSG 9
CHNG  THEO DÕI, CHĂM SÓC 10
2.1 Vai trò ca theo dõi, ch  10
2.2 Theo dõi và ch  n ph TSG m ly thai b   GTTS i khoa PTGMHS 10
2.2.1. Mt s khái nim v GTTS 10
 C   õi bnh nhân gây tê ngoài màng cng 17
2.3.1 Mt s khái nim v gây tê ngoài màng cng (NMC) 17
2.3.2. Nh  ý trong theo dõi bnh nhân gây tê NMC 17
 C   õi bnh nhân gây tê tu sng – ngoài màng cng phi hp 18


2.4.1.  m: 18
2.4.2. Nh   ý khi theo dõi ch  nh nhân gây tê tu sng – NMC phi hp .18
2.5. Theo dõi ch  SP   i khí qun 18

2.5.1. Mt s khái nim 18
2.5.2. Nh  ý khi theo dõi ch  nh nhân gây mê ni khí qun 19
2.6. Theo dõi, ch  n ph TSG sau phu thut ti phòng hi tnh. 19
2.6.1. Nh nh 19
2.6.2. Ch   ng: 20
2.6.3. Lp k ho   20
2.6.4. Thc hin k ho   22
 Lng giá 32
CHNG  KT LUN 33
TÀI LIU THAM KHO 34


Thang Long University Library



DANH MC CÁC HÌNH


Hình 1: SP đc gây tê ty sng 13
Hình 2: Theo dõi huyt đng SP trên Monitor 14
Hình 3: Theo dõi HA ca SP sau m 23
Hình 4: Kim tra s co hi ca t cung 24

1

T VN 

Tin sn git là mt hi chng bnh lý din bin ht sc phc tp thng xy
ra vào ba tháng cui ca thi k thai nghén gm 2 triu chng chính là tng huyt

áp và protein niu. Nguyên nhân và c ch bnh sinh ca tin sn git cho ti nay
vn còn cha đc chng minh và hiu bit đy đ [11].T l mc bnh thay đi
tùy theo tng khu vc trên th gii.  M 5 - 6%,  Pháp 5%  Vit Nam t l mc
4 - 5% [7]
Vi t l mc bnh khá cao, Tin sn git là mt trong nhng nguyên nhân
gây t vong m, t vong s sinh, đ non, thai chm phát trin trong t cung và chm
phát trin tâm thn ca tr …Có nhiu phng pháp và nhiu loi thuc điu tr
bnh nhng cách điu tr trit đ và hiu qu nht là đình ch thai nghén bng m
ly thai [10]. Theo dõi và chm sóc sn ph tin sn git trong và sau m ly thai
là mt vn đ rt quan trng nó không nhng góp phn đm bo an toàn cho các
sn ph và nhng đa con ca h mà góp phn cho cuc m thành công. Vì vy
chúng tôi vit chuyên đ này vi 2 ni dung:
1. Khái quát v tng quan tin sn git
2. Theo dõi chm sóc sn ph tin sn git trong và sau m ly thai









Thang Long University Library

2


CHNG 1: TNG QUAN V TIN SN GIT

1.1. Khái nim v tin sn git
Tin sn git (TSG) là tình trng bnh lý do thai nghén gây ra thng xy ra
trong ba tháng cui ca thai k gm tng huyt áp và protein niu ≥0.3gram protein
trong 24 gi.
Trong quá trình phát trin ca y hc, TSG đã có nhiu tên gi khác nhau nh
“Nhim đc do thai”, “Bnh thn thai nghén”, ‘Bnh Albumin niu khi có thai” [2],
[3]. Nm 1985 T chc Y t th gii đ ngh gi tên là “Các ri lon tng huyt áp
thai sn” và hin nay thng nht tên gi TSG.
Ti Vit Nam, t l tin sn git là 4-5 % tng s ngi có thai, theo mt công
trình điu tra quy mô ln vi s hp tác ca t chc y t th gii.
1.2. C ch bnh sinh
Cho đn nay, c ch bnh sinh ca TSG vn còn là mt vn đ đang tranh
lun.Tuy nhiên hin nay các tác gi đu tha nhn TSG là do ri lon v rau thai
gây ra tình trng thiu máu ca bánh rau và các triu chng lâm sàng là do ri lon
s hot đng ca các t bào ni mc ca m.
Bình thng khi có thai, các t bào ca rau thai s xâm nhp vào các đng
mch xon ca t cung và chim v trí ca các t bào ni mc mch máu  đây cui
quý 2 ca thai nghén, các đng mch xon t cung b xâm ln rt nhiu t bào nuôi.
Hin tng này nhm to ra mt h thng mch máu có sc cn rt thp cho phép
làm tng ti đa lng máu đn thai.
Trong TSG, s xâm ln ca các t bào nuôi vào đng mch xon t cung là
không hoàn toàn, có ti 30-50% các đng mch xon không đc t bào nuôi xâm
nhp hu qu làm gim ti máu rau thai, thiu oxy rau thai và có th hình thành
các  nhi huyt  bánh rau.

3

Kèm theo có hin tng các t bào ni mc mch máu ca m thay đi hình
thái: phù, tích nc và thay đi chc nng: mt tính trn nhn, ri lon v s co tht
ca mch máu. Có hin tng tng sn xut ra các cht co mch nh Thromboxane

và Endotheline, gim to ra NO và prostacycline là các cht giãn mch. S bt
thng này gây tng huyt áp, c ch đào thi Natri qua nc tiu và làm tng sc
cn ngoi vi [2]
Các thay đi v t bào ni mc mch máu góp phn làm tng đông máu trong
TSG. T l thrombine tng đn đn làm hot hóa tiu cu và to ra huyt khi  các
mch máu t cung rau.
1.3. Các yu t nguy c:
- Tui: thai ph trên 35 tui  bt k ln sinh nào cng có nguy c b TSG cao
hn thai ph  la tui khác [2]
- S ln mang thai: T l mc TSG  ngi đ con r cao hn so vi ngi đ
con so [2], [7]
- Thi tit: mùa rét m t l mcTSG cao hn so vi mùa nóng m [8], [12]
- S lng thai: t l mc bnh  thai ph nhiu thai cao hn  thai ph mt
thai [2], [8], [12]
- Tin s ni khoa: mc các bnh đái tháo đng, cao huyt áp, bnh thn, suy
giáp s làm TSG nng lên [8].
- Tin s sn khoa: tin s TSG, sn git (SG), thai lu, rau bong non… cng
là yu t làm tng t l phát sinh bnh và cng nh làm tng mc đ nng ca TSG
[2], [8]
- Ch đ dinh dng: ch đ n thiu các vitamin, yu t vi lng và protein
cng có th làm tng nguy c TSG [2], [8]
- Ch đ làm vic: nng, cng thng thn kinh làm tng t l bnh và gây
nhiu bin chng [8]
1.4. Các triu chng lâm sàng:
1.4.1. Tng huyt áp (THA)
Thang Long University Library

4

Trong các triu chng TSG, THA

đng mch là du hiu đn sm nht, hay
gp nhiu nht (87, 5%) và có giá tr tiên
lng cho c m và con.Vic xác đnh
chính xác triu chng THA trong chn
đoán TSG phi da vào kt qu khi HA
tng trên 140/90mmHg [7], [8]
Huyt áp (HA) phi đc đo ít nht 2 ln cách nhau 4 gi khi thai ph ngh
ngi và phi so sánh vi HA đo lúc khám vi HA ti thi đim trc tun th 20
ca thai k da theo ba tiêu chun xác đnh THA bao gm:
- Huyt áp tâm thu tng trên 30 mmHg
- Huyt áp tâm trng tng trên 15mmHg
- Huyt áp trung bình tng trên 20mmHg
Nu không bit HA ca thai ph t trc thì ly mc HA =140/90mmHg là
bnh ri lon cao HA thai nghén [2]
c đim ca THA trong TSG có th tng ch mt trong hai ch s huyt áp
tâm thu hoc huyt áp tâm trng hoc tng c hai ch s này và s THA thay đi
theo nhp sinh hc.
1.4.2. Protein niu
Protein niu là du hiu quan trng th hai ca TSG
thng xut hin mun hn du hiu THA. Nu ch có protein
niu mà không có kèm theo tng HA thì phi coi đó là bin
chng thn ca thai nghén [8]. Protein có trong nc tiu đc
gi là dng tính (+) khi:
- Lng protein niu ln hn 0,3g/l  mu nc tiu ly
trong 24 gi
- Lng protein niu ln hn 0,5g/l  mu nc tiu ly ngu nhiên
1.4.3. Phù và tng cân.

5

 đánh giá mt thai ph trong
quá trình mang thai có phù hay không,
cn theo dõi cân nng ca thai ph.
Bình thng khi có thai, thai ph tng
t 9-12kg, trong sáu tháng đu tng
6kg và trong ba tháng cui tng 4-6kg. Nu trng lng c th ca thai ph tng
trên trên 500g/1tun hoc 2250g/1tháng thì thai ph này đc coi là có phù khi
mang thai [8]. Phù có th chia thành hai loi: phù khu trú và phù toàn thân. c
đim ca phù trong TSG là phù trng, mm, n lõm, không mt đi khi nm ngh.
Phù có th gp  80% thai ph bình thng do đó nó không phi là tiêu chun bt
buc trong chn đoán TSG theo đnh ngha mi. Tuy nhiên nu phù kt hp vi
tng huyt áp thì có th làm bnh nng lên hoc tin trin thành SG.
1.4.4. Các triu chng khác:
- au thng v, nôn hoc bun nôn.
- Nhc đu, tng phn x gân xng, ri lon th lc.
- S lng nc tiu gim
- Tràn dch màng phi, màng bng
- S lng tiu cu gim
- Men gan tng.
- Urê, creatinin, axit uric huyt thanh tng
- Protid máu toàn phn gim
1.5. Phân loi TSG:
1.5.1. Tin sn git nh:
Khi thai ph có thai trên 20 tun có mt trong các triu chng sau đây [8]
- Huyt áp tâm trng 90-110mmHg, đo 2 ln cách nhau 4 gi
- Proteine niu có th ti 2 cng (++) tng đng vi <3g/l
- Ngoài ra không có triu chng nào khác.
Thang Long University Library

6

1.5.2. Tin sn git nng:
Thai ph có thai trên 20 tun có mt trong các triu chng sau [8]:
- Huyt áp tâm trng >110mmHg
- Proteine niu >3g/l
- Tng phn x gân xng
- au đu chóng mt
- Nhìn m, hoa mt
- Thiu niu, nc tiu <400ml/24 gi
- au vùng thng v hoc h sn phi
- Phù phi.
1.6. Các bin chng ca TSG
1.6.1 Bin chng đi vi m:
- T vong
Nguyên nhân chính gây t vong trong TSG là do các bin chng nh: phù
phi cp, suy chc nng thn, chy máu não do THA. Chy máu do v bao gan
trong hi chng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets), tan
huyt, đông máu ri rác trong lòng mch…
Theo thng kê ca t chc Y t th gii, t l t vong m do TSG  các nc
đang phát trin là 150/100000 thai ph. Còn các nc phát trin t l này là
4/100000 thai ph. Ti Vit Nam, theo báo cáo ca Lê Th Mai , ti bnh vin Ph
sn Trung ng t l này nm 2003 có 2 trng hp t vong bi bin chng TSG
chim 0,4% [6]
- Sn git (SG)
SG là bin chng nguy him ca TSG,
thng là do phù não và co tht mch
máu não. SG có th xy ra trc trong và

7

sau đ, SG có th gây t vong cho m và thai nhi.
T l này thay đi theo tng nghiên cu.  Vit Nam, thng kê ca Lê Thin Thái
ti bnh vin Ph Sn Trung ng t nm 1991 đn 1995 t l này là 8,7% gim
xung còn 5,6% nm 1996 và 6,4% nm 2003[10]
- Rau bong non
Là bin chng nng, nu không đc x lý kp thi s nguy him đn tính mng c
m và con. Tác gi Ngô Vn Tài, t l này cng là 4% [7] và Lê Th Mai là 3, 1%
[6]
- Suy tim và phù phi cp
Thai ph b TSG có th b ri lon chc nng tht trái, ngoài ra phù phi cp
còn do tng hu gánh tht trái. Phù phi cp cng có th phát sinh do gim áp lc
keo trong lòng mch. Khi có thai thì áp lc keo gim và càng gim hn xung di
mc 16mmHg trong TSG. Áp lc đng mch phi tng lên làm  nc ngoài phi
và là nguyên nhân gây phù phi cp.Vì vy trong điu tr cn cho thuc giãn mch
đ làm gim hu gánh nh hydralazine và truyn các dch keo.Theo nghiên cu ca
Ngô Vn Tài, nm 2000 -2001 không có trng hp nào b phù phi cp [7]
- Suy thn
Bin chng này thng gp  nhng ph n có bnh thn tim tàng t trc
khi có thai mà không đc phát hin trong các trng hp TSG nng đc bit là
trong hi chng HELLP và là mt trong nhng nguyên nhân gây t vong m và
con.
+ Biu hin lâm sàng: thiu niu, vô niu
+ Triu chng cn lâm sàng: ure, creatinin, acid uric đu tng và trong nc
tiu có th có hng cu, bch cu, tr niu trong nc tiu [5]
Theo nghiên cu ca Ngô Vn Tài suy thn là tai bin đng th hai sau SG [7]
- Suy gim chc nng gan và ri lon đông máu
S suy gim chc nng gan thng hay gp  thai ph TSG, đc bit là hi
chng HELLP (khong 3% thai ph b TSG có bin chng là hi chng HELLP)
Thang Long University Library

8

[6]. Biu hin trên lâm sàng thng là đau vùng gan, bun nôn, đôi khi có th nhm
vi ri lon tiêu hóa,  mc đ nng hn có th xut hin chy máu trong gan và v
khi máu t di bao gan gây bnh cnh chy máu trong  bng.
Khi thai ph b TSG có biu hin hi chng HELLP thì tiên lng bnh ca c
m và thai là trm trng. Ti bnh vin Ph sn Trung ng, theo nghiên cu ca
Ngô Vn Tài nm 2001 t l suy gan là 1, 9%, t l chy máu là 3, 1% [7]
1.6.2. Bin chng đi vi con:
- Thai cht lu trong t cung
ây là mt bin chng nng n ca TSG gây nên cho thai nhi. Tình trng bnh
lý trm trng ca TSG đã gây nên nhng ri lon v tun hoàn t cung rau và hu
qu gây ngng tr s trao đi cht cho thai nhi dn đn thai cht lu trong t cung.
Ti Vit Nam nghiên cu ca Ngô Vn Tài nm 2001 t l thai cht lu 
nhng thai ph b TSG là 5, 3% [7]
- Thai non tháng và suy dinh dng
S sinh có cân nng thp (<2500g) rt hay gp trong TSG k c khi đ tháng
do thai nhi chm phát trin trong t cung. Cân nng thp còn do thai non tháng và
do phi đình ch thai nghén nhm cu m hoc cu con trong nhng trng hp đã
điu tr tích cc mà tình trng thai ph không ci thin hoc các xét nghim thm dò
tình trng thai cho thy nguy c thai có th cht trong t cung.
- T vong s sinh ngay sau đ
T l này liên quan đn mc đ nng ca THA và protein niu, tui thai nh
và các điu tr trc khi ly thai.
Ti Vit Nam, nghiên cu ca Phan Trng Duyt và Ngô Vn Tài (1999), t
l t vong s sinh ngay sau đ là 13, 8% [4]. Nguyên nhân ch yu dn đn t vong
s sinh ngay sau đ có liên quan đn TSG, SG và các hu qu ca hai bin chng
này.
1.7. Nguyên tc điu tr:

9

- Chm sóc: Thai ph ngh ngi ti ging, nm nghiêng trái nhm tng cng
tun hoàn t cung rau có li cho thai. Bung bnh m áp, yên tnh, ánh sáng du to
cm giác thoi mái cho thai ph [12]
- Ch đ n: nhiu đm, hn ch mui đ gim phù [12]
- Theo dõi hàng ngày [12]
+ Các triu chng lâm sàng
+ Xét nghim, lng nc tiu /24 gi
+ Tin trin ca bnh
+ áp ng vi điu tr.
- Dùng thuc h áp
- Thuc chng phù não và chng co git.
- Thuc li tiu
- An thn: Seduxen 10mg ung 2 ln trong ngày.
- Kháng sinh nhóm beta-lactamin.
- Truyn Albumin trong trng hp Albumin máu gim nhiu.
- Có 2 phng pháp đình ch thai nghén là m ly thai và gây chuyn d đ.
Vic la chn phng pháp nào là ti u tùy thuc vào tình trng ca sn ph cng
nh tình trng ca thai nhi.
1.8. Các phng pháp vô cm đ m ly thai  bnh nhân TSG
- Gây tê ty sng (GTTS)
- Gây tê ngoài màng cng (NMC)
- Gây tê ty sng – ngoài màng cng phi hp
- Gây mê ni khí qun


Thang Long University Library

10

CHNG 2: THEO DÕI, CHM SÓC

2.1 Vai trò ca theo dõi, chm sóc
Vic theo dõi, chm sóc sn ph trong và sau m rt quan trng, góp phn vào
s thành công ca cuc m.Theo dõi, chm sóc sn ph trong và sau m, ngi điu
dng là mt ngun đng viên tinh thn ln giúp sn ph yên tâm phi hp và
chun b đón đa con chào đi.Vì vy ngi điu dng phi có đy đ kin thc,
k nng, thái đ và cách chm sóc tt đ không xy ra nhng tai bin khi chm sóc
sn ph
2.2 Theo dõi và chm sóc sn ph TSG m ly thai bng phng pháp GTTS
ti khoa PTGMHS
2.2.1. Mt s khái nim v GTTS
- GTTS là phng pháp đa thuc tê vào khoang di nhn, thuc tê s tác
dng lên các r thn kinh và tu sng ti ch tiêm thuc gây c ch toàn b tu
sng  di mc tiêm thuc.[16]
- Trong vô cm đ m ly thai nói chung và  bnh nhân TSG nói riêng,
GTTS là phng pháp thông dng nht. u đim ca phng pháp là thi gian có
tác dng vô cm nhanh, cht lng gim đau và đ giãn c tt to điu kin thun
li cho phu thut viên. Bnh nhân vn tnh táo đ chng kin giây phút đa con ra
đi. Ngoài ra GTTS không nh hng đn s sinh vì không phi dùng các thuc
mê.
- Trong TSG, gây tê s tránh đc các cn cao huyt áp kch phát nguy him
khi đt ni khí qun trong gây mê toàn thân. Tránh đc nguy c nôn, trào ngc
dch d dày vào phi và nguy c đt ni khí qun khó
- Chun b sn ph trc gây tê:
+ iu dng tip đón sn ph (SP):
. Hi h tên, tui, đa ch đi chiu vi h s bnh án
. Kim tra ch đnh m, tên phu thut viên

11

. Kim tra xét nghim máu, nhóm máu, yu t đông máu…đúng vi tên,
tui, đa ch ghi  bnh án đ tránh nhm ln bnh nhân, báo cáo vi bác s gây mê.
+ Chun b SP, thm khám đánh giá tình trng, SP đng viên gii thích cho SP
vì GTTS là k thut đòi hi s hp tác ca ngi bnh và bác s gây mê. Trong quá
trình tin hành th thut cng nh trong toàn b cuc phu thut bnh nhân hu ht
tnh hoàn toàn, vn bit, vn nghe và có cm giác đau khi chc kim gây tê do đó
điu dng phi gii thích rõ chi tit ca k thut và các vic xy ra trong khi m s
làm SP yên tâm hn và t đó s hp tác tt vi thy thuc.
+ iu dng lp máy monitoring theo dõi các ch s sinh tn ca SP: mch,
HA, đ bão hòa oxy mao mch, tn s th, theo dõi đin tim.
+ Cho SP th oxy qua kính mi 3l/phút hoc qua mt n
+ iu dng đt mt đng truyn ngoi vi tt, đm bo điu chnh tc đ
dch truyn theo ý mun,đ truyn dch trc và trong gây tê t đó d dàng, nhanh
chóng đa thuc vào bnh nhân trong và sau cuc m theo y lnh ca bác s. Mt
tác dng quan trng na là truyn dch trc gây tê đ chun b bù khi lng tun
hoàn do giãn mch sau gây tê, truyn dung dch Ringerlactat khong 10-15ml/kg.[9]
- Chun b dng c:
iu dng mc trang phc trong phòng m, đi m, đeo khu trang, ra
tay.Chun b dng c gm:
+ 02 pince vô khun
+ 01 kim gây tê 27 G
+ 02 chic bm tiêm 5ml
+ 01 sng có l, 4 kp sng, 2 hp bông cu, gc, ming dán Optiskin
53x70(mm).
+ Gng tay vô khun
+ L dung dch sát khun Microshield PVP, cn 70đ
+ Bng dính, kéo
Thang Long University Library

12

+ Khay qu đu
+ 01 chu đng dung dch kh khun
+ Thùng đng bông gc bn có túi nilon
+ Thuc: 01 ng Marcain 0,5% heavy ca hãng ASTRA ZENECA (Thy S)
ng 20mg/4ml
+ Thuc hi sc cp cu: ephedrin ng 30mg/1ml, atropin ng 0,25mg/1ml
dch truyn các loi và các loi thuc hi sc khác.
D phòng khi gây tê tht bi: chun b thuc, dng c, máy móc cho mt ca
gây mê ni khí qun.
Dng c hi sc cp cu: mt n, bóng ambu, ng ni khí qun c s 7 và 6,5
có cuff, đèn đt ni khí qun, máy th.
- Chun b SP đ bác s GTTS
+ SP đc nm trên bàn m, bàn m có th điu chnh theo nhiu t th:
nghiêng phi, nghiêng trái, đu cao, đu thp đ thun tin cho hi sc và phu
thut.
+ iu dng hng dn và giúp SP  t th nm nghiêng trái, co lng tôm,
cm cúi sát ngc, hai chi di co sát bng đ ct sng cong ti đa v phía sau làm
cho khe khp giãn nhiu nht to thun li cho bác s gây mê thc hin th thut d
dàng, t th này  bnh nhân bình thng thì đn gin nhng  SP có thai đ tháng
kt hp vi đau ca cn co t cung nên tng đi khó. Lng ca SP ra sát mép bàn.
+ Mt t th khác sn ph ngi, hai chân dui, lng cúi cm gp trc ngc,
hai tay vòng bt chéo ra trc, t th này áp dng khi trng hp chc kim gây tê
khó nhng li hn ch máu tnh mch tr v cn đ phòng tt huyt áp.
- Ph giúp bác s GTTS
iu dng gi ngi bnh: mt tay đt  gáy, mt tay đt  khoeo chân chú
ý không đc t vào bng SP.
+ Bác s đã ra tay theo quy trình ngoi khoa, giúp bác s sát khun tay bng

cn 70
o
.


13

+ Mc áo choàng vô khun
+ i gng vô khun
+ Sát khun vùng gây tê, sát trùng rng t trong ra ngoài hình xoáy c đng
kính 20cm (ln mt bng dung
dch Microshild, ln hai bng cn
70đ).

+ iu dng sát khun tay
đi gng vô khun.
+ a gng, đa sng có l,
kìm kp sng, đa kim chc dò,
đt khay qu đu sát lng ngi
bnh.
+ Khi kim đã vào ng sng,
có dch chy ra, bo ngi bnh
th đu, gi nguyên t th (chú ý
vì SP đau d làm thay đi v trí
kim gây tê), theo dõi quan sát sc
mt SP
Hình 1. SP đc GTTS
+ a thuc Marcain cho bác s, theo dõi SP các ch s bng Monitoring, sau
khi bác s tiêm thuc tê, rút kim sát khun li bng bông cn, bng vt chc bng
ming dán Optiskin, b kp và sng có l.

+ t SP nm nga, đu cao, bàn m nghiêng trái 15
o
, SP vn đc th oxy
3l/phút.
+ t sonde bàng quang cho SP
+ Thu dn dng c vào dung dch kh khun.
+ Tháo gng ra tay: ghi phiu theo dõi chm sóc đc bit, tên bác s và ngi
ph.
Thang Long University Library

14

- Theo dõi sn ph ngay sau khi gây tê và trong khi m:
+ iu dng phi luôn luôn có mt trong phòng m, theo dõi sát ngi bnh
liên tc trên Monitoring, theo dõi đin tim, đ bão hòa oxy (SpO
2
), nhp th, mch,
HA theo dõi các bin đng hô hp, tun hoàn trên máy và các biu hin lâm sàng:
nôn, khó th
+ Theo dõi huyt áp:
 o HA tâm thu, tâm trng, HA trung bình bng máy OMNY, 2 phút/ln
trong 20 phút đu, sau đó theo dõi 5 phút/1 ln đn ht cuc m.
 Tiêu chun đánh giá tt HA: khi HA ti đa tt 20% so vi HA ti đa ca SP
trc khi gây tê.
 Nu HA ti đa tt
<20% so vi HA ti đa ban
đu thì nâng HA bng tng
tc đ dch truyn.
 Nu HA ti đa tt >
20% so vi HA ti đa ban đu

báo bác s gây mê cho ch
đnh, điu dng nên chun b
Ephedrin 30mg pha thành
6ml, đc điu tr bng dch
nhanh, nm nghiêng trái +
tiêm tnh mch 6-10mg
Ephedrin/ln.
 Theo dõi tip, nu HA
tr v cha tr v bình
thng báo s gây mê và cho
tiêm nhc li đn khi ch s
HA tr v bình thng.Trong m ly thai vô cm bng GTTS, giai đon tt HA
nhiu nht là t khi sau gây tê đn khi ly thai cho nên phi đc bit chú ý vì  giai

Hình 2. Theo dõi huyt đng SP trên monitor

15

đon này đu tp chung các yu t gây tt HA: Giãn mch do tác dng ca thuc
gây tê c ch thn kinh giao cm, do khi t cung chèn ép tnh mch ch di làm
gim máu v tim, do các đng tác đè đy vào t cung khi ly thai ca phu thut
viên.
 Tnh mch ch bng b chèn ép bi toàn b khi t cung (thai, rau, nc i)
làm gim khi lng tun hoàn tr v [9, tr 85].
+ Theo dõi nhp th:
 Sau khi gây tê sn ph th chm, đu, bình thng, tn s th >10 ln /phút
do ht đau nu tê tt.
 Theo dõi tn s th đ kp thi phát hin suy hô hp.
 Theo dõi đ bão hòa oxy (SpO2): thông thng trong khi gây tê đ bão oxy
ca SP >95%.

+ Theo dõi màu sc da, niêm mc, sc mt:
 SP n đnh da niêm mc hng
 Da, niêm mc, sc mt nht có th có tt HA, phu thut b mt máu nhiu
 Môi và đu chi tím: thiu oxy
+ Theo dõi mch: bình thng mch t 70-90 ln /phút, nu mch nhanh lên
có th do HA tt, có th đau do cha đ thi gian tác dng ca thuc tê, điu dng
cn hi SP cùng vi theo dõi HA đ bit và báo bác s chính xác. Nu mch chm
kèm vi HA tt đó là tình trng nng, cn khn trng báo bác s và chun b thuc
co mch đ nâng HA: Ephedrin.
Nu mch chm (<60 ln/ phút), HA bình thng báo bác s cho thuc tng
nhp tim.
+ Theo dõi s mt máu ca cuc m: s lng máu  bình hút ra + s lng
máu thm vào các gc, báo bác s gây mê đ kp thi truyn ch phm ca máu cho
bnh nhân nu cn.
Thang Long University Library

16

+ Theo dõi nc tiu: theo dõi s lng, màu sc đ thông báo cho phu thut
viên kp thi phát hin nhng tn thng khác nh rách bàng quang, khâu phi
bàng quang.
+ Sau khi bác s m ly thai ra khi bung t cung, điu dng cho 5-10UI
oxytocin truyn tnh mch trong 100ml Ringerlactat, sau đó duy trì 5UI/500ml
Ringerlactat đn sau m nhm giúp co t cung và rau s nhanh hn.
Sau khi kp ct rn ca tr SP đc tiêm liu kháng sinh d phòng.
+ Theo dõi các tác dng ph ca thuc tê: nga, nôn, bun nôn, đau đu, khó
th, rét, run.
+ Cn đ phòng các tai bin nng nh: suy th, gây tê ty sng toàn b, co
git
+ Luôn luôn chun b phng tin, dng c, thuc đy đ ca mt ca gây mê

ni khí qun đ có th sn sàng chuyn sang phng pháp gây mê ni khí qun khi
gây tê ty sng kém tác dng, SP vn đau, cng c , suy hô hp, suy tun hoàn hoc
chy máu nhiu [ 9, tr 86].

17

2.3. Chm sóc theo dõi bnh nhân gây tê ngoài màng cng
2.3.1 Mt s khái nim v gây tê ngoài màng cng (NMC)
- Gây tê NMC là phng pháp đa thuc tê vào khoang ngoài màng cng bao
quanh tu sng, thuc tê s ngm vào các r dây thn kinh t trong tu sng chy
qua khoang này và gây tác dng gây tê.[17]
- Gây tê NMC không gây tt huyt áp mnh và đt ngt nh GTTS, có th
tiêm tng liu nh thuc tê vì có catheter đt vào khoang NMC do đó không hn
ch thi gian phu thut và gim đau sau m. Gây tê NMC ít nh hng đn hô hp
nên khuyên dùng cho bnh nhân TSG đ gim đau trong chuyn d đ và gim đau
sau m. Gây tê NMC làm tng lu lng máu t cung rau nên tng cung cp máu
cho thai.
2.3.2. Nhng lu ý trong theo dõi bnh nhân gây tê NMC
- V chun b bnh nhân và phng tin dng c cng nh phng pháp
GTTS. B gây tê NMC ca hãng BBraun có đy đ bm tiêm và các loi kim.
- ng viên và yêu cu SP tuyt đi không c đng trong thi gian bác s gây
tê vì có nguy c chc thng màng cng gây đau đu sau gây tê.
- Sau khi bác s đã đt đc catheter vào khoang NMC, theo dõi xem có s
trào ngc máu qua catheter không, nu có máu thì có th catheter đã vào mch
máu, cn báo bác s ngay đ gây tê li. Trong khi bác s gây mê tiêm liu test 40
mg Lidocain có th có pha Adrenalin cn theo dõi liên tc mch bnh nhân trên
monitor. Nu mch bnh nhân tng lên > 30% thì có nguy c catheter vào mch
máu. Nu sau 2 -5 phút bnh nhân tê và lit vn đng hoàn toàn hai chân thì
catheter đã vào tu sng.
- Sau liu th, c đnh catheter vào lng bnh nhân bng bng dính trong, cn

c đnh cht đ tránh di lch catheter.
- a s gây tê NMC trong TSG là đ gim đau trong chuyn d đ. Khi cn
phi m ly thai trong các trng hp đu không lt, thai có du hiu suy… Có th
s dng catheter NMC đ bm thêm thuc tê đ vô cm cho bnh nhân m ly thai.
Ngi điu dng bm 15 – 20 ml Lidocain 2% vào catheter NMC, trc khi bm
Thang Long University Library

18

thuc cn hút th xem có máu trào ra qua catheter hay không, sau đó tiêm tng liu
nh 5 ml và theo dõi bnh nhân: mch, huyt áp, tình trng c ch cm giác vn
đng 2 chân.
2.4. Chm sóc theo dõi bnh nhân gây tê tu sng – ngoài màng cng phi hp
2.4.1. u đim:
- Kt hp u đim ca c GTTS (thi gian ch tác dng ngn, tác dng vô
cm mnh, cht lng vô cm tt) vi u đim ca gây tê NMC ( có th tiêm dò
liu và thi gian vô cm kéo dài). Có th khc phc đc trng hp gây TTS
không đ vô cm đ m.
- Sn sàng phc v gim đau kéo dài vì có catheter vào trong khoang NMC đ
gim đau sau m.
- Hn ch tác dng ph ca c hai
2.4.2. Nhng điu lu ý khi theo dõi chm sóc bnh nhân gây tê tu sng – NMC
phi hp
- V chun b dng c và thuc men nh gây tê tu sng.
- Theo dõi sát các ch s sinh tn ca bnh nhân sau khi tiêm liu thuc tê vào
tu sng, theo dõi mc đ c ch cm giác, vn đng. Nu mc đ c ch cm giác
cha đ, có th tiêm thêm thuc tê 5 ml Lidocain 2% qua catheter NMC và ch đn
khi c ch cm giác đn mc D6 là có th phu thut đc.
2.5. Theo dõi chm sóc SP gây mê ni khí qun
2.5.1. Mt s khái nim

- Gây mê ni khí qun là gây mê toàn thân, có đt ng thông vào khí qun đ
giúp bnh nhân hô hp trong m và trong sut cuc mê. Gây mê toàn thân trong
TSG đc tin hành khi có chng ch đnh ca gây tê vùng nh: tình trng huyt
đng không n đinh, ri lon đông máu, hi chng HELLP [18]
- Gây mê toàn thân  bnh nhân TSG có nhiu nguy c: đt ni khí qun khó,
nôn trào ngc dch d dày vào phi gây viêm phi nng có th t vong, c ch s