Bệnh án nhi viêm phổi

B ỆNH ÁN NHI KHOA

B ỆNH ÁN


A.

HÀNH CHÍNH
1. H ọ và tên: Nguy ễn Quang Nguyên Khang
2. Tu ổi: 36 tháng
3. Gi ới tính: Nam
4. Dân t ộc: Kinh
5. Ngh ề nghi ệp: Tr ẻ em
6. Địa ch ỉ: Tiên Du- B ắc Ninh
7. Liên h ệ c ủa ng ười nhà:
B ố Nguy ễn V ăn Chung , trình độ v ăn hóa 12/12, ngh ề nghi ệp kinh doanh
M ẹ Ph ạm Th ị Huy ền ,trình độ v ăn hóa 12/12, ngh ề nghi ệp t ự do
S ố đi ện tho ại : 09020404xx
8. Ngày vào vi ện : 20h 23/03/2023
9. Ngày làm b ệnh án: 10h 25/03/2023
B. CHUYÊN MÔN
I.
H ỎI B ỆNH:
1. Lý do vào vi ện:
S ốt, ho
2. B ệnh s ử
Cách vào vi ện 4 ngày, tr ẻ xu ất hi ện ch ảy n ước m ũi trong, sau đó s ốt
nóng, nhi ệt độ cao nh ất 39°C , s ốt đáp ứng v ới thu ốc h ạ s ốt, ngày s ốt 3-4
c ơn,không co gi ật. Kèm khó khè,ho nhi ều, ho t ừng c ơn, có đờm đục, s ố
l ượng v ừa, nôn sau ho, nôn ra th ức ăn. Tr ẻ qu ấy khóc nhi ều, ăn u ống
kém, đạ i ti ểu ti ện bình th ường. Đang đi ều tr ị kháng sinh augmentin. Ngày

nay tr ẻ còn s ốt 38,5oC, ho nhi ều, ăn kém => vào Khoa Nhi – B ệnh vi ện
B ạch Mai đi ều tr ị.
Hiên t ại sau 2 ngày vào vi ện tr ẻ t ỉnh còn s ốt, ho t ừng c ơn, khị khè, ch ảy
dịch m ũi trong, khơng nơn, tr ớ. Đạ i ti ểu ti ện bình th ường
3. Ti ền s ử:
a) B ản thân:
− Sản khoa: còn lần 1, đẻ thường, 39 tuần, cân nặng lúc sinh 3200g, tiền
thai PARA: 0000
− Dinh dưỡng : ăn hỗn hợp, sữa mẹ 4 tháng đầu sau đó sữa công thức, ăn
dặm từ tháng thứ 6.
− Phát triển về tinh thần: chưa phát hiện bất thường, phát triển theo lứa
tuổi


Phát triển về thể chất: theo lứa tuổi
− Tiêm chủng: tiêm chủng đầy đủ vaccine theo lịch
− Bệnh tật : Chưa phát hiện bật tật trước đây.
− Dị ứng : Chưa phát hiện gì bất thường
b) Gia đình:
Ch ưa phát hi ện b ất th ường.
II.
KHÁM B ỆNH:
1. Khám lúc vào vi ện
− Tỉnh táo
− Tự thở, SpO2 98%, môi hồng
− Da, niêm mạc hồng
− RLLN (-)
− Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 90/60 mmHg
Nhiệt độ: 38,8°C
Mạch: 155 lần/phút

Nhịp thở: 50lần/ phút
− Hô hấp: Phổi rale ẩm rải rác 2 bên
− Khơng có dấu hiệu màng não
− Tim đều , T1 T2 rõ
− Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
2. Khám hiện tại
2.1Tồn thân :
- Tr ẻ tỉnh táo, mơi h ồng
- Da, niêm m ạc h ồng, h ọng đỏ , m ũi ch ảy d ịch trong
- Không phù, không XHDD
- Tuy ến giáp không to, h ạch ngo ại vi không s ờ th ấy
- Th ể tr ạng
Cân n ặng: 11,5kg
Chi ều cao: 83cm
- D ấu hi ệu sinh t ồn: Huy ết áp: 90/60 mmHg
Nhi ệt độ : 36,8°C
Mạch:124 l ần/phút
Nhịp th ở: 40 l ần/ phút
SpO2 98%
- Khơng có d ấu hi ệu m ất n ước
2.2. Hô h ấp:
- L ồng ng ực cân đố i, di độ ng theo nh ịp th ở
- Rút lõm l ồng ng ực (-)
- Nh ịp th ở đề u, t ần s ố 40 l ần/ phút
- Rale ẩm r ải rác 2 bên ph ổi
−


2.3. Tim mạch:
- L ồng ng ực cân đố i

- Nh ịp tim đề u 124 l ần/ phút
- T1, T2 rõ, khơng có ti ếng tim b ệnh lý
- M ạch ngo ại vi đề u, b ắt rõ
2.4. Tiêu hố:
- B ụng m ềm,khơng ch ướng , khơng s ẹo m ổ c ũ
- Khơng có đi ểm đau khu trú
- Gan, lách không s ờ th ấy
2.5. Th ận ti ết ni ệu:
- Khơng có đi ểm đau ni ệu qu ản
- Ch ạm th ận (-), b ập b ềnh th ận (-)
- C ơ quan sinh d ục: ch ưa phát hi ện b ất th ường
2.6.Th ần kinh:
− BN tỉnh
− Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
− HCMN (-)
2.7.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
III.

−
−
−
−
IV.

TÓM T ẮT B ỆNH ÁN:
B ệnh nhân nam 36 tháng tu ổi, ti ền s ử kh ỏe m ạnh, vào vi ện vì s ốt, ho,
b ệnh di ễn bi ến 6 ngày nay. Qua th ăm khám và h ỏi b ệnh phát hi ện các h ội
ch ứng, tri ệu ch ứng sau:
Hội chứng nhiễm trùng (+)
Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+): chảy mũi trong, khò khè, ho

đờm trong
Hội chứng đông đặc (-)
Triệu chứng hô hấp: ho, thở nhanh 50l/p, phổi có rale ẩm rải rác 2 bên
phổi, RLLN (-)
CH ẨN ĐOÁN S Ơ B Ộ:
Viêm ph ổi

XÉT NGHI ỆM C ẬN LÂM SÀNG:
Đề xu ất c ận lâm sàng:
V.


CLS để ch ẩn đoán xác định : Xquang ng ực th ẳng,d ịch hô h ấp làm test nhanh
Cúm AB, RSV
CLS để theo dõi, h ỗ tr ợ đi ều tr ị b ệnh: công th ức máu, CRP, hóa sinh máu, đi ện
gi ải đồ
K ết qu ả c ận lâm sàng đã có
1. Vi sinh
Test nhanh : Cúm A : âm tính
Cúm B : âm tính
Virus test nhanh: RSV : âm
2. Xquang ng ực th ẳng
Đám m ờ tr ường ph ổi ph ải
3. N ội soi Tai-M ũi-H ọng
Viêm m ũi d ịch ti ết
4. Công th ức máu
RBC
4,62 T/L
WBC
7,2 G/L

5.

HGB

117 g/L

NEU#

1,7 G/L

HCT

0,359

PLT

240 G/L

Sinh hoá máu
● Ure: 3,9 mmol/l
● Creatine: 24 umol/l
● Định lượng protein toàn phần: 71 g/l
● AST: 46 U/L
● ALT: 15 U/L
● CRP : 5,4 mg/l


Đi ện gi ải đồ
− Natri : 139 mmol/l

− Kali : 4,4 mmol/l
− Clo : 110 mmol/l
VI.
CH ẨN ĐOÁN XÁC ĐỊ NH: Viêm ph ổi

6.

VII.
−

−
−
−
−
VIII.

ĐI ỀU TR Ị:
Phòng và điều trị suy hơ hấp
● Thơng thống đường thở
● Oxy liệu pháp
Kháng sinh: Unasyn 1500mg x 1 lọ chia làm 2 lần, pha 600mg/lần với
10ml NaCl 0,9% tiêm TMC trong 30 phút
Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg cân nặng
Long đờm: Halixol , uống 2mlx 2 lần / ngày
Điều trị hỗ trợ: cung cấp đủ dịch, đủ năng lượng cho trẻ.
TIÊN L ƯỢNG
Trung bình