bệnh án nhi khoa viêm phổi

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhi: LỤC DUY xxx
2. Giới tính: Nam
3. Ngày sinh: 28/02/2018.

Tuổi: 02 tháng

4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Địa chỉ: Tứ Hiệp- Thanh Trì- Hà Nội
7. Nơi ở: nhà riêng
8. Họ và tên bố: Lục Văn xxx. Tuổi: 30

Nghề nghiệp: Tự do

9. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị xxx. Tuổi: 27 Nghề nghiệp: Tự do
10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: bố Lục Văn xxx. SĐT : xxx.
11. Ngày vào viện: 23/04/2018
12. Ngày làm bệnh án: 24/04/2018.
II. CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:

2. Bệnh sử

Ho


Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện ho. Ngày đầu ho khan, húng hắng 1-2
tiếng, sau có đờm, ho thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 10s , các cơn ngày càng

gần nhau, ho tăng về đêm và sáng sớm, không thay đổi theo tư thế, sau cơn ho trẻ
không tím tái. Trẻ không sốt, thỉnh thoảng nôn chớ sau cơn ho không thấy có đờm
trắng trong, loãng kèm theo, số lượng ít. Trẻ không chảy nước mũi, không thở khò
khè, không có cơn ngừng thở, không bỏ bú, không quấy khóc, tiểu trong không rõ
số lượng, đại tiện phân vàng. Trẻ chưa điều trị gì => vào viện trong tình trạng:
- Tỉnh, không quấy khóc.
- Không sốt. Da, niêm mạc hồng.
- Ho cơn có lọc xọc ít đờm.
- SpO2 95% khí trời.
- Thở 45 l/p.
- Rút lõm lồng ngực (-).
- Phổi rales ẩm nhỏ hạt 2 bên.
Hiện tại:
- Tỉnh, không quấy khóc.
- Da, niêm mạc hồng
- Nhiệt độ 38,4◦C
- Ho từng cơn lọc xọc ít đờm, chảy nước mũi trắng trong số lượng ít..
- Nhịp thở 42 l/p.
- Rút lõm lồng ngực (-)
3. Tiền sử
A. Bản thân


a. Sản khoa
- Trẻ là con thứ 1, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ
3200 gram.
b. Dinh dưỡng
- Hiện tại bú sữa mẹ hoàn toàn
- Trong đợt bệnh này trẻ vẫn bú tốt.
c. Phát triển

- Tinh thần: 2 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện ê a, biết nhìn theo vật sáng di động.
- Vận động: biết đưa bàn tay vào miệng, nắm mở bàn tay, khua chân tay sang nhiều
hướng.
d. Tiêm phòng
- Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B
e. Bệnh tật
- Chưa phát hiện bất thường.
B. Gia đình và xung quanh
- Chưa phát hiện bất thường.
4. Khám
1. Khám tổng quát
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, không quấy khóc.
- SpO2: 95% khí trời
- Dấu hiệu sinh tồn:


Mạch 135 l/p

Nhịp thở 42 l/p

Nhiệt độ 38,4◦C

- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 4,5 kg, chiều cao 55 cm.
- Kích thước vòng đầu 33 cm. vòng ngực 31,5 cm, vòng cánh tay 11 cm
b. Da, cơ, xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng.
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 5mm.

+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
- Cơ
+ Trương lực cơ bình thường, cân đối 2 bên
+ Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 14 cm
- Xương
+ Xương đầu: cân đối, thóp trước 2×2,5 cm.
+ Xương sườn cân đối, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên
sườn bình thường, không giãn, không hẹp.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.
+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay.
c. Hô hấp.
- Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 42 lần/ phút, không rút lõm lồng ngực, không phập
phồng cánh mũi không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không
giãn.


- Sờ: rung thanh đều 2 bên.
- Gõ: gõ trong.
- Nghe phổi: rales ẩm nhỏ hạt hai phế trường.
d. Tim mạch.
- Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 2 cm.
- Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần/ phút.
T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường
Mạch ngoại biên bắt rõ.
e. Tiêu hóa.
- Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò
- Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.
- Gan, lách không to.
f. Thận – tiết niệu

- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản không đau.
- Bộ phận sinh dục ngoài bình thường.
g. Thần kinh
- Trẻ tỉnh
- Không kích thích vật vã.


- Thóp trước không phồng
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- không có hội chứng màng não.
h. Khám cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam 2 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh , vào viện vì ho bệnh diễn
biến 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện
triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, không quấy, bú tốt, cân nặng 4,5 kg.
- Hội chứng nhiễm trùng : sốt 38,4◦C
- Không có chứng thiếu máu
- Không có hội chứng suy hô hấp : thở 42 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SpO2: 95%
khí trời.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp : ho từng cơn lọc xọc đờm, chảy nước mũi
trắng trong số lượng ít.
- Không có hội chứng đông đặc
- Nghe phổi rales ẩm nhỏ hạt hai phế trường.
6. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi viêm phổi - Không suy hô hấp

7. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tiểu phế quản cấp


8. Chỉ định cận lâm sàng
- Công thức máu
- Sinh hóa máu: glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, CRP
- Xquang tim phổi thẳng.
- Xét nghiệm vi khuẩn, virus trong dịch tỵ hầu.
9. Kết quả(23/4)
1. Huyết học:
- HC: 3,98 T/L; HGB: 119 g/L; HCT 0,33
- BC: 8,08 G/L;
LYM 68,7%
NEUT: 16,2%
- TC: 250 G/L
2. Sinh hóa:
- Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, trong giới hạn bình thường.
- CRP: 0,025 mg/dL
3. X Quang: tim không to, 2 trường phổi có ít nốt mờ nhỏ, góc sườn hoành 2 bên
nhọn
10. Chẩn đoán xác định
Viêm phổi - không suy hô hấp
11. Hướng điều trị
- Chống suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi nếu cần, duy trì SpO2 trên 95%
- Chống bội nhiễm bằng kháng sinh
- Điều trị các rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt cần bổ sung nước,điện
giải
12. Tiên lượng.
Dè dặt