cập nhật điều trị toàn diện đái tháo đường 2022 TS BS Phan Hữu Hên

CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ TOÀN DIỆN
BẢO VỆ TIM MẠCH – THẬN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
TS. BS. Phan Hữu Hên
Phó Khoa Nội tiết – BV Chợ Rẫy

SC-VN-02400

Cần Thơ, 17/09/2022


Disclaimer:
•

Information provided in this educational presentation may contain recommendations

outside the approved labeling of the drugs under discussion. It is intended to provide

healthcare professional audience with pertinent scientific data to form your own conclusions
and make your own decisions. This information is not intended to be promoting or
recommending any indication, dosage or other claims not covered in the licensed prescribing
information.
•

Please refer to the VN MoH-approved prescribing information for these therapies for

a complete list of approved indications and dosing, contraindications and warnings.
•

This presentation is financially supported by Boehringer Ingelheim.

NỘI DUNG
❖ Gánh nặng của biến chứng tim mạch, thận trên bệnh
nhân ĐTĐ típ 2
❖ Lịch sử thay đổi các các khuyến cáo điều trị ĐTĐ típ 2
❖ Cập nhật điều trị hiện nay


Bức tranh về bệnh lý Đái tháo đường hiện nay
Hiện nay trên thế giới có khoảng
đường tuýp 2…1

+
-

377 triệu người mắc Đái tháo

40–70%
không đạt được mục tiêu HbA1c <7.0%2,3

Các yếu tố nguy cơ kèm theo

85%
thừa cân4

71%

Có tăng huyết áp5

65%

Có tăng LDL
cholesterol5

Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đối mặt
với nguy cơ mắc biến cố Tim
mạch cao gấp đơi so với người
bình thường. 6

BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; LDL, low-density lipoprotein.
1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 7th edition 2015. Available at: Last
accessed August 2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83;
3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. Available at:
Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes
Statistics Report, 2014. Available at: Last accessed
September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–23.


Các nguy cơ về tim mạch trong ĐTĐ típ 2 phát triển theo một chuỗi
liên tục cho thấy tầm quan trọng của việc phòng ngừa sớm
Schematic Representation of Natural Disease Progression, Risk of Complication and Outcomes in Diabetes

CKD
LV Dysfunction

5

CKD, Chronic Kidney Disease; ESKD, End-Stage Kidney Disease; LV, Left Ventricular; HF, Heart Failure
Adapted from Giorgino F et al, Diabetes Obes Metab. 2020 Sep; 22(9): 1481–1495

ESKD
HF


ĐTĐ típ 2 là yếu tố nguy cơ quan trọng trong suy tim
Participants from the Framingham Heart Study
and Framingham Offspring Study1

Multinational registry including 772,336 patients
with T2D without a history of CV disease or CKD2

First Comorbidity

aAnalysis

based on dynamic model with reclassification of hypertension and risk factors at each follow-up; badjustments made for angina pectoris, myocardial infarction, diabetes, left ventricular hypertrophy,
and valvular heart disease.
CKD = chronic kidney disease; CV = cardiovascular; HF = heart failure; MI = myocardial infarction; PAD = peripheral arterial disease; T2D = type 2 diabetes.
1. Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562; 2. Birkeland KI et al. Presentation at: EASD 55th Annual Meeting; September 16-20, 2019; Barcelona, Spain.


Standardized 10-year cumulative
incidence of mortality (%)

Tăng đạm niệu & giảm độ lọc cầu thận
làm tăng 6 lần nguy cơ tử vong ở BN ĐTĐ kèm bệnh thận

X

6 lần

The dashed line indicates mortality in persons without diabetes or kidney disease (the reference group). Percentages indicate absolute excess mortality above the reference group
(individuals with no diabetes or kidney disease)
GFR, glomerular filtration rate
Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302


ADA 2021:
Tiêu chí chẩn đốn bệnh thận mạn trên ĐTĐ TÍP 2

ADA, American Diabetes Association; DKD, diabetic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; T1D, type1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; UACR, urine albumin-tocreatinine ratio. American Diabetes Association. Diabetes Care 2021;43:S1


Lịch sử thay đổi các các khuyến cáo
điều trị ĐTĐ típ 2


ADA–EASD Consensus October 2012
Tiếp cận đặt BN làm trung tâm
Tăng tính linh hoạt
và khuyến cáo sử
dụng kết hợp

Nhóm DPP4i
được thêm vào

ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of
Diabetes; DPP4, dipeptidyl peptidase 4; GI, gastrointestinal; GLP-1 RA, glucagon-like
peptide-1 receptor agonist; HbA1c, glycated haemoglobin; HF, heart failure; TZD,
thiazolidinedione; SU, sulphonylurea

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364


2022 ADA: Điều trị tăng đường huyết bằng thuốc ở người lớn mắc ĐTĐ típ 2

ADA 2022: BN có nguy cơ cao tim mạch hay biến cố TM do xơ xữa, suy
tim hay bệnh thận mạn
Kết hợp thuốc ức chế kênh SGLT2 hoặc đồng vận thụ thể GLP1 bất kể
HbA1c nền hay mục tiêu cá nhân hóa


KHUYẾN CÁO ADA:

SỰ THAY ĐỔI TRONG TIÊU CHÍ LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ

• Kiểm sốt
đường huyết

2017

2018
• Kiểm sốt đường huyết
• Ngừa biến cố tim mạch
• Tránh hạ đường huyết

•
•
•
•

Kiểm sốt đường huyết
Ngừa biến cố tim mạch
Tránh hạ đường huyết
Giảm tiến triển suy tim/
bệnh thận mạn

2021
Diabetes Care 2021


Kỷ nguyên mới trong điều trị đái tháo đường típ 2
Thuốc ức chế kênh SGLT2, đồng vận thụ thể GLP1:
nhóm thuốc giảm đường huyết có tác dụng giảm biến
cố tim mạch độc lập


Cơ chế tác động của nhóm INCRETINS
β-cells
Food intake
Pancreas

Glucose-dependent insulin
secretion

Increases glucose utilisation
by muscle and adipose tissue

α-cells
Glucose-dependent
glucagon suppression

Decreases hepatic glucose release
improving overall glucose control

Intestine
Active
GLP1

DPP4

DPP4 inhibitors
Adapted from Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87–100 and Ahrén Curr Diab Rep. 2003;3:365–372.

14

Inactive
GLP1 (9-36)
amide

2 amino acids
cleaved from
amino terminus


Lợi ích tim mạch của GLP1 RA có hiệu quả nhóm ?


Ức chế SGLT2 giảm tái hấp thu glucose và natri ở thận
Ống góp

Cầu thận
Ống lượn gần
Lọc
Glucose

SGLT2

Tái hấp thu
Na+ & Glucose

Ống lượn xa

S
1
SGLT1

S
3

90%
10%

Ức chế
SGLT2

Tăng thải
Minimal
Glucose
glucose
excretion

-

Nước ngọt

Nước ngọt

Nước ngọt

Quai Henle

- 70-80 g/day
( - 280-320 Kcal/day)

Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280:F10-F18; Lee YJ et al. Kidney Int Suppl. 2007;106:S27-S35; Han S. Diabetes. 2008;57:1723-1729.


September 17, 2015

Kết quả EMPA REG OUTCOME tạo cuộc cách mạng trong điều trị ĐTĐ
Tử vong tim mạch

Biến cố tim mạch
3P-MACE

14%

Tử vong chung

Nhập viện do suy

tim

32%

Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128

38%

35%


SGLT2i điều trị suy tim?


Một số cơ chế tiềm năng về lợi ích của SGLT2i trên suy tim

19


SGLT2i: Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm
• Dapagliflozin đã được FDA phê duyệt ngày 06/05/2020
• Empagliflozin đã được FDA phê duyệt ngày 18/08/2021
‒ Thuốc làm giảm nguy cơ tử vong và nhập viện vì suy tim trên
bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (bao gồm cả bệnh
nhân có và khơng có bệnh đái tháo đường).


SGLT2i: Điều trị suy tim
phân suất tống máu bảo tồn

(bao gồm cả BN có và khơng có bệnh đái tháo đường)
• Empagliflozin: Nghiên cứu EMPEROR-Preserved đã cơng bố ngày
27/08/2021

Empagliflozin đã được FDA phê duyệt ngày 24/02/2022
‒ Thuốc làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch và nhập viện vì suy
tim trên bệnh nhân suy tim bất kể phân suất tống máu (bao gồm
cả bệnh nhân có và khơng có bệnh đái tháo đường).
• Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With
PReserved Ejection Fraction Heart Failure. (DELIVER)
‒Estimated Study Completion Date : January 10, 2022
FDA Okays Empagliflozin for HF Regardless of Ejection Fraction (medscape.com)


EMPEROR-Preserved: Empagliflozin giảm tử vong tim mạch hoặc
nhập viện suy tim nhất quán bất kể đái tháo đường hay không
Empagliflozin

Placebo

n with event/N analysed HR (95% CI)
Overall

415/2997

511/2991

0.79 (0.69, 0.90)

<50%

145/995

193/988

0.71 (0.57, 0.88)

≥50% to <60%

138/102
8
132/974

173/103
0
145/973

0.80 (0.64, 0.99)
0.87 (0.69, 1.10)

239/1466
176/1531

291/1472
220/1519

0.79 (0.67, 0.94)
0.78 (0.64, 0.95)

152/1493

263/1504

189/1505
321/1484

0.81 (0.65, 1.00)
0.78 (0.66, 0.91)

275/2435
140/562

361/2452
150/539

0.75 (0.64, 0.87)
0.86 (0.68, 1.09)

258/2298
157/699

319/2321
192/670

0.81 (0.68, 0.95)
0.73 (0.59, 0.90)

157/1079
258/1917

177/1038

334/1953

0.85 (0.69, 1.06)
0.75 (0.64, 0.89)

Baseline LVEF

≥60%
Baseline diabetes status
Diabetes
No diabetes
Baseline eGFR (CKD-EPI)
≥60 mL/min/1.73 m²
<60 mL/min/1.73 m²
Baseline NYHA class
II III/IV
HF hospitalization in ≤12
months
No Yes
Cause of HF
Ischaemic
Non-ischaemic

0,25

Anker S et al. N Engl J Med. 2021;XX:XXX.

22

0,5

Empagliflozin better

1

2

Placebo better


SGLT2i điều trị bệnh thận mạn?



FDA approved
•Dapagliflozin approved in the US for the treatment of
chronic kidney disease in patients at risk of
progression with and without type-2 diabetes
•PUBLISHED 30 April 2021