Suy thượng thận

Nhóm Y6 thực tập tại Sóc Trăng
BỆNH ÁN NỘI TIẾT
I.

II.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HUỲNH THỊ KIỆM giới: Nữ 62 tuổi
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nội trợ
4. Địa chỉ: ấp Hoà Đê, xã Hoà Tú 1, huyện Mỹ Xuyên, tỉnh
Sóc Trăng.
5. Vào viện lúc 8 giờ 43 phút ngày 16/12/2121
CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: mệt mỏi + nơn ói
2. Bệnh sử:
a) Cách nhập viện 1 tuần sau khi ngủ dậy bệnh nhân
phát hiện sưng 2 mi mắt sau đó sau đó sưng tồn thân.
Sưng ngày càng tăng, kèm tiểu đêm 4 – 5 lần/đêm nước
tiểu trong. Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân sau khi
ngủ dậy cảm mệt mỏi, yếu cơ tồn thân tăng dần đến
chiều, kèm chóng mặt khi khi ngồi, đứng dậy đột ngột,
chán ăn, buồn nơn, khát nước nhưng uống ít khoảng
1,5l/ngày vì sợ tăng cân, tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu
trong không gắt buốt. Trong suốt quá trình bệnh bệnh
nhân than đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng và 2 khớp
gối đau tăng khi vận động giảm khi nghỉ ngơi, không
sốt, tăng khoảng 2kg/tuần. Cùng ngày nhập viện bệnh
nhân mệt mỏi ngày càng tăng kèm nơn ói 2 lần ra thức
ăn cũ nên nhập viện.
Tên

Độ mạnh

Liều tương đương

Cortisol

1

15 – 30 mg

Hydrocortison

0.8

30 – 35 mg

Prednisolone

4

7.5 mg

Methyl Pred

5

6 mg

Dexam

25

0.75 – 1 mg


b) Tình trạng lúc nhập viện:
▪ Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
▪ Da niêm hồng
▪ Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ khơng
chạm
▪ Thể trạng béo phì, kiểu hình Cushing
▪ Phù 2 chi dưới
▪ Than mệt, đau âm ỉ cột sống thắt lưng và 2 khớp
gối.
▪ Tim đều
▪ Phổi trong
▪ Bụng mềm, to bè
▪ DHST: Mạch 90l/p
HA: 120/70
Thở 20l/p
Nhiệc độ 37 độ C
CN: 106kg CC 1m50 BMI 47,1 kg/m2
c) Tình trạng hiện tại ( 17/12/2021)
▪
▪ Ngày 1 bệnh tỉnh, hết mệt mõi và yếu cơ tồn
thân, hết nơn, ăn uống kém, giảm phù, còn đau
lưng và khớp gối, tiểu đêm 3 lần.
3. Tiền sử
a) Nội khoa:

▪ Thoái hoá khớp gối 2 bên (10 năm), thoát hoá cột
sống thắt lưng (1 năm) được chẩn đốn tại BVDK
tỉnh Sóc Trăng. Điều trị không liên tục và thường
xuyên sử dụng thuốc nam. Khoảng 5 tháng nay
ngưng thuốc nam và điều trị liên tục bằng Methyl
prenisolon 16mg 1v(u) ngày
▪ Tăng huyết áp (1 năm) được chẩn đốn tại BVDK
tỉnh Sóc Trăng. HATT tối đa: 190mmhg, HATT
dễ chịu 130 mmhg. Điều trị liên tục bằng
Amlodipin 5mg 1v(u) ngày.


▪ Suy vỏ thượng thận mạn do thuốc (7 tháng) được
chẩn đốn tại BVDK tỉnh Sóc Trăng, điều trị liên
tục bằng Methyl prenisolon 16mg 1v(u) ngày = 80
mg Hydrocortisol
b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
c) Sản khoa PARA 1001 mãn kinh 48 tuổi
d) Thối quen:
- ít vận động
- Ăn ½ chén cơm mỗi bữa, 3 bữa 1 ngày
e) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
4. Khám lâm sàng 20 giờ 00 ngày 17/12/2021
a) Tổng trạng
▪ Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
▪ Da niêm hồng
▪ Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ khơng
chạm
▪ Mặt trịn, da mỏng, ửng đỏ
▪ Thể trạng béo phí, béo trung tâm, teo cơ tứ chi,

nhiều vết bầm máu ở cẳng tay cẳng chân
▪ Không xạm da
▪ Phù 2 chi dưới
DHST:Mạch 85l/p HA 150/100 mmhg
Thở 20l/p
Nhiệc độ 37 độ C
CN 106kg
CC 1m50 BMI 47,1kg/m2
b) Khám tim mạch
▪ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, mỏm tim
nằm khoang liên sườn V đường trung địn (T),
khơng ổ đập bất thường
▪ Rung miu (-), Harzer (-)
▪ T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm
thổi
c) Khám hô hấp:
▪ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
▪ Rung thanh đều 2 bên Gõ trong


▪ Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường
d) Khám tiêu hóa:
▪ Bụng to bè rốn lỏm, khơng sẹo mổ cũ, khơng
tuần hồn bàng hệ
▪ Nhu động ruột 9 lần/2phút
▪ Gõ trong
▪ Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không
chạm
e) Khám thần kinh - cơ xương khớp:
▪ Khám cột sống:

● Cột sống khơng gù, khơng vẹo, cịn
đường cong sinh lý
● Cơ cạnh sống không sưng đỏ, cân đối 2
bên
● Điểm đau Valleix 0/4
● Chỉ số Schober 14/10
▪ Khám khớp gối:
● Cân đối 2 bên, khơng sưng nóng, đỏ.
Không biến dạng khớp, lệch trục chi
● Không tụ dịch, không giới hạn vận động
khớp gối.
f) Khám thận tiết niệu:
▪ Hố thắt lưng cân đối, không sưng, không vết
mổ cũ.
▪ Không nghe âm thổi
▪ Rung thận (-)
▪ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g)
Khám cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý.
5. Tóm tắt bệnh án
▪ Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện vì mệt mõi +
nơn ói. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
ghi nhận:
● Hội chứng Cushing: mặt trịn, da mỏng,
ửng đỏ. Béo phì trung tâm. Teo cơ cơ tứ


chi. Nhiều vết bầm máu cẳng tay và cẳng
chân.
● Triệu chứng toàn thân: mệt mõi, yếu cơ

toàn thân.
● Phù kiểu thận.
● Triệu chứng tiêu hố: chán ăn, buồn nơn,
nơn ói 2 lần.
● Triệu chứng cơ xương
● khớp: đau cột sống thắt lưng và 2 khớp
gối kiểu cơ học.
● Hạ huyết áp tư thế: chóng mặt khi ngồi,
dứng dậy đột ngột.
● Triệu chứng thận tiết niệu: tiểu đêm
▪ Tiền sử
● Thoái hoá khớp gối 2 bên (10 năm), thoái
hoá cột sống thắt lưng (1 năm)
● Tăng huyết áp (1 năm)
● Suy vỏ thượng thận mạn do thuốc (7
tháng)
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Suy vỏ thượng thận mạn do thuốc +Tăng huyết áp
độ 3 theo VNHA 2018 + thoái hoá gối 2 bên + thối
hố cột sống thắt lưng + Bệnh béo phì + TD HC
thận hư
7. Chuẩn đốn phân biệt
SVTT cấp có yếu tố thúc đẩy (…)
8. Biện luận
▪ Nghĩ suy vỏ thượng
▪ thận cấp/ suy vỏ thượng thận mạn do thuốc vì
bệnh nhân có hội chứng Cushing + tiền sử
dùng corticoid kéo dài + triêu chứng suy vỏ
thượng thận cấp: mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn,
nơn ói, khát nước, hạ huyết áp tư thế.

▪ Nghĩ hội chứng thận hư vì: bệnh nhân có phù
kiểu thận, tiểu nhiều, tăng cân.
▪ Nghĩ tăng huyết áp dộ 3 vì HATT cao nhất
190mmhg, nguy cơ B vì có các YTNC: béo
phì, mãn kinh, ít vận động.
9. Đề nghị cận lâm sàng
a)
Cận lâm sàng hổ trợ chẩn đoán
▪ Cortisol máu 8h
▪ Tổng phân tích nước tiểu
▪ Đạm niệu 24h
b)
Cận lâm sàng hổ trợ điều trị
▪ CTM
▪ Glucose máu, HbA1c
▪ Sinh hoá máu: Ure, creatinin, albumin, TC,
TG, LDL-c, HDL-c, Na+, K+, Cl-. Canxi ion
hoá. AST, ALT.
▪ ECG.
▪ X quang ngực thẳng
10.
Cận lâm sàng đã có
a)
CTM:
▪ BC 11.1K/ul. %NEU: 73,5
▪ Hb: 13,6g/dl. Hct: 41,8%
▪ TC: 365K/ul
b)

Tổng phân tích nước tiểu:
NIT

-

SG

1.010

pH

5

LEU

-

Ery

-

Pro

-

Glu

+++

500mg/dl
ASC

-

Ket

-

UBG

Normal

Bil

-

c)

11.

12.

13.

Sinh hoá máu
▪ Glucose mao mạch: 103 mg% ( 7h20
16/12/2021)
▪ Ure, creatinin, albumin, Na+, K+, Cl-, AST,
ALT: trong giới hạn bình thường

▪ TC: 5.17 mmol/l
▪ TG: 1.98 mmol/l
▪ HDL-c: 1.42 mmol/l
▪ LDL-c: 2.85 mmol/l
▪ Canxi ion hoá: 1.04 mmol/l
d)
ECG: Nhịp xoang đều tần số 85l/p
e)
X quang ngực thẳng: bóng tim to
Chẩn đoán xác định:
Suy vỏ thượng thận cấp/Suy vỏ thượng thận mạn do
thuốc + Tăng huyết áp độ 3 theo JNC6 nguy cơ B +
thoái hoá gối 2 bên + thoái hoá cột sống thắt lưng.
TD suy tim.
Hướng điều trị:
▪ Điều trị suy thượng thận cấp
▪ Kiểm soát huyết áp
▪ Điều trị thoái hoá cột sống thắt lưng và khớp
gối.
Diều trị cụ thể
▪ Hydrocortisol 100mg
1 lọ (TMC) 8h khi nôn, uống được thì uống
▪ Amplodipin 5 mg 1v (uống)
▪ Indapamide + Peridopril (Coversyl plus)


14.

15.

▪ Paracetamol 500mg/Tramadol
1v x 2(u) 8h - 20h
▪ Thiocolchicoside 4mg/ Eperison
1v x 2(u) 8h – 20h
▪ Atorvastatin 20mg
1v (u) 20h
▪ Omeprazol 20mg
1v (u) 8h
Tiên lượng
a)
Tiên lượng gần tốt: bệnh nhân đáp ứng với diều
trị các triệu chứng giảm bớt.
b)
Tiên lượng xa trung bình: bệnh nhân có nhiều
yếu tố nguy cơ tim mạch nguy cơ mắc các bệnh tim
mạch cao. Bệnh nhân có thể trạng béo phì, hội
chứng Cushing do thuốc: nguy cơ mắc đái tháo
đường + nặng hơn tình trạng thoái khoá khớp gây
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Dự phịng:
▪ Tn thủ diều trị, tái khám đúng hẹn.
▪ Khơng uống các loại thuốc khác như thuốc
nam thuốc bắc,…
▪ Giảm câm: ăn kiêng