TS phan đình phong rung nhĩ cao tuổi

Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi:

những điểm cần lưu ý

TS. BS. Phan Đình Phong
Viện Tim mạch Việt Nam

PP-XAR-VN-0449-1


Tỉ lệ mắc rung nhĩ theo tuổi

Bệnh nhân rung nhĩ khơng do bệnh van tim thường có tuổi cao
và nhiều bệnh lý đồng mắc…
Tỷ lệ hiện mắc %

12

11.1

Nữ

10

10.3

Nam

9.1

8

7.3

6

5.0

4

3.0

2
0

0.1 0.2

< 55

0.4

0.9

55-59

1.0

1.7

60-64

7.2

5.0

3.4

1.7

65-69

70-74

75-79

80-84

≥ 85

Tuổi (năm)
Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.


Tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ

C.-E. Chiang et al. Asian strategy for stroke prevention Europace (2015) 17, ii31–ii39


www.escardio.org/guidelines

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126

www.escardio.org/guidelines

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126


Thang điểm CHA2DS2-VASc

Như vậy, ở bệnh nhân trên 65 tuổi, CHA2DS2-VASc ít nhất 1 điểm
(nam) và 2 điểm (nữ): có chỉ định chống đông (từ IIa)

www.escardio.org/guidelines

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126


Người cao tuổi thường có bệnh tim mạch đồng mắc nên điểm
CHA2DS2-VASc càng cao

Diane

77 years old

Nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ
tăng lên cùng với tuổi của bn1
50–59 tuổi: 1.5%
70–79 tuổi: 9.9%
80–89 tuổi: 23.5%

 Rung nhĩ
 Tăng huyết áp
 Đái tháo đường
 Bệnh mạch vành
 BMI thấp

Đột quỵ ở người rung nhĩ:

↑ nguy cơ tử vong
↑ nguy cơ tàn phế

So với đột quỵ không liên quan
rung nhĩ2

1. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988; 2. McGrath ER et al. Neurology 2013;81:825–832;

◄ Index


Thực tế: bệnh nhân cao tuổi ít được dự phịng hơn

200

60‐69

70‐79

80‐89

Nguy cơ đột quỵ trên BN rung nhĩ  

tăng nhanh ở người cao tuổi1

75

150

Unmet Need

100

50

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng 
đông lại giảm theo độ tuổi2

50

0

100

Percentage

Event rate per 1000 patient years

Age (years)

25

0

80‐89

70‐79

>89

Age (years)
OAC: oral anticoagulants
1. Wolf et al. Arch Intern Med. 1987;147:1561‐64; 2. White et al. Am J Med. 1999;106:165‐71; 3. Kakkar et al. PLoS One. 2013;8:e63479. 


Lý do: những trở ngại ở người cao tuổi...
 Hiệu quả chống đông như thế nào?
 Nguy cơ chảy máu cao?
 Nhiều bệnh đồng mắc, tương tác thuốc?
 Tuân thủ kém?


Tỉ lệ người ≥75 tuổi trong các thử nghiệm pha III về DOAC: 31-43%
ROCKET AF1
(n=14,264)

ARISTOTLE2
(n=18,201)

ENGAGE AF3
(n=21,105)

RE-LY4,5

(n=18,113)

Mean CHADS2-Score

3.5

2.1

2.8

2.1

C

CHF*

62%

35%

57%

32%

H

Hypertension

91%

87%

94%

79%

A

Age ≥75 years

43%

31%

40%

40%

D

Diabetes mellitus

40%

25%

36%

23%

S2

Prior stroke or TIA#

55%

19%

28%

20%

Moderate renal
impairment
Specific dose studied
prospectively

21%

15%

19%

19%









* LVEF <40%; #Data include patients with systemic embolism

1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891; 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992; 3. Giugliano RP et al. N Engl J Med.
2013;369(22):2093-2104; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151; 5. Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123(21):2363-2372


Nghiên cứu pha III ROCKET AF: Rivaroxaban an toàn và hiệu quả trên
bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi (≥75)



6,229 (43%) bệnh nhân trong nghiên cứu
có tuổi ≥75
Bệnh nhân cao tuổi (≥75) có tỉ lệ biến cố
đột quỵ cũng như xuất huyết tương đương
khi dùng rivaroxaban hoặc warfarin

Primary endpoint: Stroke/SE
Estimated cumulative
probability of stroke/SE (%)

Kết quả

6

Warf. ≥75 years
Riva. ≥75 years

Warf. <75 years
Riva. <75 years

5
4

Kết quả ủng hộ cho việc sử dụng
rivaroxaban thay thế warfarin dự
phòng đột quỵ ở cả bệnh nhân rung
nhĩ cao tuổi.

Halperin JL et al. Circulation 2014;130(2):138-146

2.29%/yr
2.10%/yr
2.00%/yr

3
2

HR (95% CI) riva. vs. warf.:
≥75 years: 0.80 (0.63–1.02); <75 years:
0.95 (0.76–1.19)

1
0

0

Kết luận



2.85%/yr

6

18
12
Months from randomization
Age ≥75 years
(%/year)

24

Age <75 years
(%/year)

p-value
(int.)

Riva.

Warf.

Riva.

Warf.

Major bleeding

4.86

4.40

2.69

2.79

0.34

ICH

0.66

0.83

0.37

0.68

0.27


ROCKET AF – Phân nhóm cao tuổi
Lợi ích lâm sàng của Rivaroxaban càng cao hơn VKA trên BN cao tuổi

Events avoided (% per year)

Lợi ích lâm sàng gộp của rivaroxaban so với warfarin gia tăng thêm trên nhóm BN cao

tuổi* (NNT ở nhóm cao tuổi ít hơn).
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
-0.2
-0.4

0.41
All-cause mortality
0.57#
0.30
0.48

0.41

Non-haemorrhagic stroke
Life-threatening bleeding

-0.17

≥75 years

<75 years

(n=6229)

(n=8035)

*Based on avoidance of ischaemic stroke, severe (life-threatening) bleeding and all-cause mortality; #p (interaction)=0.034 for non-haemorrhagic stroke
Halperin JL et al, Circulation 2014;130:138–146


RWE: Lợi ích lâm sàng gộp – bảo vệ BN trên cả tiêu chí tắc mạch và xuất
huyết của rivaroxaban được khẳng định trong thực tế lâm sàng
PREFER in AF and PREFER in AF PROLONGATION Registries
Patients with AF ≥75 years old
OR (95% CI)

p-value (int.)

Net composite endpoint (major bleeding and ischaemic CV events)
Rivaroxaban vs VKA

0.58 (0.40–0.86)

Dabigatran vs VKA

0.73 (0.46–1.15)

Apixaban vs VKA

0.73 (0.45–1.20)

0.32

0.1

Favours
NOAC

1

Favours
VKA

10

Ischaemic events defined as cardiac events (acute coronary syndrome, coronary revascularisation) + vascular events (stroke, transient ischaemic attack, systemic embolic events); Major bleeding
defined as fatal bleeding or bleeding into a critical organ or clinically relevant bleeding with haemoglobin decrease ≥2 g/dL, consistent with the definition from the International Society on
Thrombosis and Haemostasis.
Patti G et al. Am J Med 2019;132:749−757.


Nguy cơ chảy máu:

Người cao tuổi (Elderly >65) có ít nhất 1-2 điểm HAS-BLED

www.escardio.org/guidelines

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126


0.8

OAC

0.6

No OAC

0.8

0.4

p<0.00001

0.2

CHA2DS2-VASc ≥3 p

1.0

Tỉ lệ sống còn

Tỉ lệ sống còn

HAS-BLED

CHA2DS2-VASc 0–2 p

1.0

OAC

0.6

No OAC

0.4

p<0.00001

0.2

(n=1787)

(n=59,817)

0.0

0.0
1

2

3

1.0

4 Years

0

1

2

0.4

p<0.00001

0.2

Tỉ lệ sống còn

0.6

4 Year

s

0.8

No OAC

3

1.0

OAC

0.8

Tỉ lệ sống còn

0–2 p

0

HAS-BLED

Nguy cơ xuất huyết nội sọ

≥3 p

Bệnh nhân với HAS-BLED cao vẫn có tỉ lệ sống cịn cao hơn
nếu được dự phịng với kháng đơng

OAC

0.6

No OAC
0.4

p<0.00001
0.2

(n=43,395)

(n=53,797)

0.0

0.0
0

1

2

3

4 Years

0

1

2

3

4 Year

s
Friberg et al. Circulation. 2012;125:2298–2307

Nguy cơ đột quỵ thuyên tắc


Đánh giá nguy cơ chảy máu, ưu tiên sử dụng
thang điểm HAS-BLED.
Nếu HAS-BLED ≥3, cần tìm và xử trí các yếu

tố nguy cơ chảy máu có thể điều chỉnh được.
Nhắc nhở người bệnh kiểm tra, tái khám
thường xuyên hơn.
Nguy cơ chảy máu cao không đồng nghĩa với
việc phải ngưng thuốc chống đông.

www.escardio.org/guidelines

European Heart Journal (2020) 00, 1 - 126


Hiệu quả/an toàn của DOAC
ở bệnh nhân rung nhĩ rất cao tuổi như thế nào?


SAFIR (Pháp): Bệnh nhân rung nhĩ ≥80 tuổi
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá nguy cơ xuất huyết khi điều trị với rivaroxaban hoặc warfarin
trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim (NVAF) cao tuổi ở Pháp (tuổi ≥80)

Bệnh nhân:
• NVAF*
• Tuổi ≥80

Rivaroxaban
(n=995)
Mean age: 86.0 years#
Rx

Chỉ định
điều trị

trong vịng
6 tháng
gần đây

33 trung tâm lão khoa ở Pháp

Follow-up¶

Rivaroxaban 20 mg
or 15 mg odǂ

VKA
(n=908)
Mean age: 86.4 years§

0

3

6
Months

9

12

Assessments

Thiết kế: Nghiên cứu quan sát tiến cứu

Outcomes: Xuất huyết nặng (ISTH), biến cố huyết khối,
nhập viện, tỉ lệ ngưng điều trị và tử vong

*Characterized by high Charlson Comorbidity Index and geriatric syndromes such as dementia, falls, anaemia and malnutrition; #23% aged ≥90 years old; ǂRivaroxaban 15 mg od in
patients with eGFR 30–49 ml/min/1.73 m2; §27% aged ≥90 years old; ¶By telephone.
Hanon O et al. Heart 2020; doi: 10.1136/heartjnl-2020-317923.


Tỉ lệ mắc các biến cố giữa 2 nhóm qua 1 năm theo dõi
Outcome sau matching đặc
điểm bệnh nhân ở 2 nhánh

HR (95% CI)

p-value

Major bleeding

0.53 (0.33–0.85)

<0.01

Intracerebral haemorrhage

0.26 (0.09–0.80)

<0.05

Gastrointestinal bleeding

1.23 (0.73–2.08)

NS

Ischaemic stroke

0.44 (0.15–1.30)

NS

Total mortality

0.93 (0.69–1.24)

NS
0.01

0.1

Favours
rivaroxaban (n=380)

Data shown are PS-matched sample: Calculated on characteristics significantly different regarding haemorrhagic events.
Hanon O et al. Heart 2020; doi: 10.1136/heartjnl-2020-317923.

1

10

Favours

VKA (n=380)


Bệnh nhân rung nhĩ ≥85 tuổi ở Đài Loan

Mayo Clin Proc. January 2021;96(1):52-65


Sổ bộ từ Viện dữ liệu sức khỏe quốc gia Đài Loan (NHIRD):
44226 bệnh nhân rung nhĩ trên 85 tuổi (2009-2015)


Mayo Clin Proc. January 2021;96(1):52-65


Tỉ lệ tử vong,
đột quỵ tắc mạch,
xuất huyết não,
chảy máu nặng
và các biến cố bất lợi
của thuốc
giảm có ý nghĩa sau sự
xuất hiện của DOACs


Kết luận:
Dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi
 Bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi có chỉ định điều trị chống đơng
 DOAC có hiệu quả dự phòng đột quỵ ở người cao tuổi bị rung nhĩ. DOAC an
toàn hơn warfarin về biến cố chảy máu, lợi ích trên cả những BN có HASBLED cao.

 DOACs đã cải thiện tỉ lệ điều trị chống đông nhưng vẫn còn nhiều bệnh
nhân rung nhĩ cao tuổi chưa được chỉ định mặc dù có nguy cơ đột quỵ cao.
 Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ cao tuổi cần cá thể hóa và ln
lưu ý nguy cơ chảy máu cao.


Trân trọng cảm ơn Quý Thầy cô
và các bạn đồng nghiệp !