Vai trò của theo dõi Glucose liên tục (CGM) trong quản lý nguy cơ biến chứng

Vai trò của theo dõi Glucose liên tục (CGM) 
trong quản lý nguy cơ biến chứng do ĐTĐ

TS BS TRẦN MINH TRIẾT
BV ĐHYD TPHCM


Nội dung
1. Nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng
2. Các loại CGM và các thông số cơ bản của CGM
3. Bằng chứng lâm sàng của is‐CGM 
4. Chỉ định CGM
5. Mục tiêu khi sử dụng CGM theo đồng thuận quốc tế về TIR (ATTD 2019)


HbA1c không cho biết dữ liệu về hạ ĐH & dao động ĐH
Cùng giá trị HbA1c 
nhưng thông tin về:
− Dao động ĐH
− Hạ ĐH 
− Tăng ĐH 
rất khác nhau.

Kovatchev et al. Diabetes Care 2016; 39(4): 502‐510


Hạ ĐH quan trọng vì …
Phổ biến

• 20 cơn/năm (19.3 – 22.6) 1, 2

Khơng được
nhận biết

• 83% số cơn hạ ĐH khơng được nhận biết 3  ghi nhận bởi CGM
• 73.7% số cơn hạ ĐH xảy ra vào ban đêm 4

Khơng được
báo cáo

• 59% bệnh nhân khơng báo cáo về hạ ĐH với bác sĩ 5

Nhiều hậu quả

● BN tự thay đổi điều trị 6 ● Tăng biến chứng, tử vong 7
● Tăng chi phí điều trị

1. Khunti et al. Diabetes Obes Metab 2016;18:907–15; 2. Pathan et al, J ASEAN Fed Endocr Soc . 2018;33(1):28‐36; 
3. Weber et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115:491–4; 4. Chico et al. Diabetes Care 2003;26:1153–7; 
5. Östenson et al. Diabet Med 2014;31:92–101; 56 Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92; 7. Yeh et al. Acta Diabetol 2016;53:377–92


Dao động ĐH quan trọng vì …
Dao động ĐH càng cao, nguy cơ hạ ĐH, biến cố tim mạch chính & tử vong càng tăng
6

Dao động ĐH thấp
Dao động ĐH trung bình
Dao động ĐH cao

Tỉ lệ (biến cố/100 

Bệnh nhân–năm theo dõi)

5
4
3
2
1
0

Hạ ĐH nặng

Zinman et al. Diabetologia 2018;61:48–57

Biến cố tim mạch chính

Tử vong do mọi nguyên nhân


CGM đo glucose trong dịch mô kẽ



Sợi mảnh dày 0.4 mm
Nằm 5 mm trong mô dưới da

• CGM đo ĐH trong DỊCH MƠ KẼ tại mơ dưới da.
• Glucose trong dịch mô kẽ được chứng minh là một thông số đáng tin cậy về giá trị đường
huyết bởi vì glucose khuếch tán một cách tự do vào khoảng gian bào từ mao mạch. 1
• Sự khuếch tán glucose giữa mao mạch và dịch gian bào có thời gian trễ khoảng 5‐10 phút.2
|    6

2Rebrin

1Rebrin K et Steil GM. Can interstitial glucose assessment replace blood glucose measurements? Diabetes Technology Ther . 2000; 2(3):461-472.
K et al. Use of subcutaneous interstitial fluid glucose to estimate blood glucose: Revisiting delay and sensor offset. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(5): 1087-1098.


CGM và các loại CGM
CGM là thiết bị đo glucose trong dịch mô kẽ một cách liên tục (tương quan với glucose trong huyết tương, 
mặc dù có thể xảy ra thời gian trễ nếu mức glucose đang tăng hoặc giảm nhanh)

Real‐time CGM (rtCGM)
CGM hiển thị kết quả liên tục

Hệ thống CGM đo và hiển thị glucose một cách liên tục

Intermittently scanned CGM (isCGM)
CGM hiển thị kết quả mỗi khi scan

Hệ thống CGM đo glucose một cách liên tục và hiển thị các giá trị glucose mỗi khi
“scanning” bằng đầu đọc (reader) hoặc smartphone

Professional CGM

Thiết bị CGM được mang cho bệnh nhân tại phòng khám của bác sĩ (hoặc thông qua
hướng dẫn từ xa) và được mang một cách kín đáo trong một thời gian nhất định
(thường là 7 – 14 ngày). Người mang thiết bị có thể biết hoặc khơng biết được kết quả
glucose. Dữ liệu được dùng để đánh giá kiểu hình và khuynh hướng glucose. Các thiết
bị này không thuộc sở hữu của bệnh nhân, mà là trang thiết bị của phòng khám (ngược
lại với rtCGM & isCGM là thiết bị cá nhân của bệnh nhân).

Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes - 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S85-S99


Các thơng số CGM 
chuẩn trên lâm
sàng: 2019
10 thơng số hữu ích nhất
trên lâm sàng

ATTD, advanced technologies and treatments for diabetes; AGP, ambulatory glucose profile; TAR, time above range (thời gian glucose trên khoảng
mục tiêu); TBR, time below range (thời gian glucose dưới khoảng mục tiêu); TIR, time in range (thời gian glucose trong khoảng mục tiêu )
Battelino T et al., Diabetes Care 2019 Aug;42(8):1593‐1603; DOI: 10.2337/dci19‐0028


Ambulatory Glucose Profile 
(AGP report)
Một trang report để:
Nhân viên y tế có thể xem và ghi nhận
vào hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử
Sử dụng để thảo luận trong quá trình đưa
ra quyết định chung với BN ĐTĐ
1. 10 thông số của CGM
2. Đường biều diễn AGP
3. Dữ liệu glucose mỗi ngày
Battelino T et al., Diabetes Care 2019 Aug;42(8):1593‐1603; DOI: 10.2337/dci19‐0028

DỮ LIỆU LÂM SÀNG
của is‐CGM trên bệnh nhân
ĐTĐ típ 1 & ĐTĐ típ 2


IMPACT study: NC ngẫu nhiên, có nhóm chứng, đa trung tâm
trên ĐTĐ típ 1, cho thấy tăng TIR và giảm hạ đường huyết
Mục tiêu: So sánh hệ thống FreeStyle Libre vs. 
SMBG trong việc giúp giảm hạ ĐH trên BN ĐTĐ 
típ 1
• BN ĐTĐ típ 1 (N=328*) từ 23 trung tâm ĐTĐ 
tại châu Âu (Sweden, Austria, Germany, Spain, 
Netherlands)
• BN trong nhóm can thiệp mang cảm biến
(sensor) trong thời gian nghiên cứu (6 tháng)

*= only 238 were included in the Intent to Treat (ITT) analysis
T1D: Type 1 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose
Source: Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet.
2016;388(10057):2254-2263. doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5


IMPACT study: Tăng TIR trên BN ĐTĐ típ 1
Kết quả trên BN trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm sốt tốt sử dụng FreeStyle Libre vs SMBG: 
• Time in range (3.9 – 10.0 mmol/L hoặc 70‐180 mg/dL) 
tăng 1 giờ trong nhóm sử dụng FreeStyle Libre vs SMBG (p=0.0006)
Baseline
Intervention
(n=119)

Control
(n=119)

Study end
Intervention
(n=119)

Control
(n=119)

Difference in 
adjusted means 
in intervention 
vs control

Difference in 
intervention
vs control
(%)

P value

A1c (mmol/mol)

50.7 (5.7)

50.6 (7.0)

52.4 (7.2)

52.4 (7.2)

0.0 (50.65)

NA

0.9543

A1c (%)

6.79 (0.52)

6.78 (0.64)

6.94 (0.65)

6.95 (0.66)

0.00 (0.059)

NA

0.9556

Time with glucose 
3.9 – 10.0 mmol/L 
(70‐180 mg/dL) in hr

15.0 (2.5)

14.8 (2.8)

15.8 (2.9)

14.6 (2.9)

1.0 (0.30)

NA

0.0006

FreeStyle Libre giúp tăng TIR vs SMBG trên người trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm sốt tốt
T1D: Type 1 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose
Source: Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet.
2016;388(10057):2254-2263. doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5


IMPACT study: Giảm hạ ĐH trên ĐTĐ típ 1
Kết quả trên BN trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm sốt tốt sử dụng FreeStyle Libre vs. SMBG: 
• Thời gian bị hạ ĐH giảm 38% 
sau 6 tháng
• Thời gian hạ ĐH về đêm hoặc
hạ ĐH độ 2 giảm lần lượt
40% và 50% (cả hai có
p<0.0001)

Study end

Baseline

Intervention
(n=119)

Control
(n=119)

Interventio
n
(n=119)

Control
(n=119)

Difference in 
adjusted 
means in 
intervention vs 
control

Difference 
in 
interventio
n vs control 
(%)

P value

Glucose <3.9 mmol/L (70 mg/dL) within 24 hr
Events

1.81 (0.90)

1.67 (0.80)

1.32 (0.81)

1.69 (0.83)

‐0.45 (0.089)

‐25.8%

<0.0001

Time in hr

3.38 (2.31)

3.44 (2.62)

‐38.0%

<0.0001

58.34 (57.22)

3.27 (2.58)
54.67 
(60.08)

‐1.24 (0.239)

53.42 (43.46)

2.03 (1.93)
25.58 
(31.15)

‐25.14 (5.32)

‐46.7%

<0.0001

‐0.14 (0.029)
‐0.47 (0.118)

‐33.2%
‐39.8%

<0.0001
<0.0001

AUC (hx mg/dL)

Glucose <3.9 mmol/L (70 mg/dL) at night (2300 – 0600) within 7 hr
Events
Time in hr

0.47 (0.32)
1.32 (1.07)

0.46 (0.29)
1.48 (1.29)

0.27 (0.23)
0.68 (0.97)

0.40 (0.29)
1.23 (1.10)

Glucose <3.1 mmol/L (55 mg/dL) within 24 hr
Events

0.96 (0.65)

0.92 (0.73)

0.56 (0.55)

0.92 (0.74)

‐0.38 (0.074)

‐41.3%

<0.0001

Time in hr

1.59 (1.42)

1.77 (1.86)

0.80 (0.96)

‐0.82 (0.175)

‐50.3%

<0.0001

16.04 (17.46)

18.94 (23.22)

7.59 (10.25)

1.65 (1.97)
17.69 
(26.34)

‐9.67 (2.29)

‐56.1%

<0.0001

AUC (hx mg/dL)

FreeStyle Libre giúp giảm thời gian bị hạ ĐH vs SMBG 
trên người trưởng thành ĐTĐ típ 1 kiểm sốt tốt
T1D: Type 1 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose
Source: Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet.
2016;388(10057):2254-2263. doi:10.1016/S0140-6736(16)31535-5


REPLACE study: RCT nhãn mở, đa trung tâm cho thấy
giảm hạ ĐH trên ĐTĐ típ 2
224 BN ĐTĐ típ 2 từ 26 trung tâm ĐTĐ tại châu Âu (France, Germany, UK) được phân ngẫu
nhiên vào nhóm sử dụng FreeStyle Libre hoặc SMBG 
Giảm có ý nghĩa thời gian bị hạ ĐH 
(<70 mg/dL or 3.9 mmol/L)

Sau 6 tháng, FreeStyle Libre vs. SMBG:
• Thời gian bị hạ ĐH [<3.9 mmol/L (70 mg/dL)] 
giảm 43% 

• Hạ ĐH về đêm [<3.9 mmol/L (70mg/dL), 23.00‐0600 h] 
giảm 54%

‐43%

60
Minutes/day

• Thời gian bị hạ ĐH độ 2 [<3.1 mmol/L (55 mg/dL)] giảm
53%

70
50
40
30
20
10
0
SMBG (Control)

FreeStyle Libre system

FreeStyle Libre giúp giảm thời gian bị hạ ĐH vs SMBG
trên người trưởng thành ĐTĐ típ 2 kiểm sốt tốt sử dụng insulin tích cực
T2D: Type 2 diabetes; SMBG: self-monitored blood glucose
Source: Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes:
a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther. 2017;8(1):55-73. doi:10.1007/s13300-016-0223-6


Nghiên cứu thế giới thực (ĐTĐ típ 1 & típ 2) 
cho thấy mối liên quan giữa số lần scan & TIR
Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa số lần
scan và các chỉ số glucose
• 592,328 reader (đầu đọc) & 5,842,193 
sensor (cảm biến) FreeStyle Libre trên toàn
thế giới được ẩn danh, tải dữ liệu vào phần
mềm và phân tích
• Đầu đọc được được xếp vào các nhóm, dựa
vào số lần scan
• Các chỉ số glucose của mỗi nhóm được tính
tốn, bao gồm A1c ước tính, TAR, TIR, TBR

Source: Lang J, Jangam S, Dunn T, Hayter G. Expanded real-world use reaffirms strong correlation between scanning frequency of flash glucose monitoring and glucose control [Poster 972]. Diabetes. 2019 Jun;
68(Supplement 1) 972-P. DOI: 10.2337/db19-972-P


Nghiên cứu thế giới thực (ĐTĐ típ 1 & típ 2) 
cho thấy số lần scan càng nhiều, TIR càng cao
Khi số lần scan tăng dần từ thấp nhất đến cao nhất (3.5 & 38.5 scan/ngày):
• A1c giảm từ 8.2% đến 6.7% 
(66.2 to 50.0 mmol/mol, p<0.001)
• Time in range (70‐180mg/dL) tăng 43% 
từ 11.7 đến 16.8 h/ngày (p<0.001)
• Time below 54 mg/dL giảm 26% 
(từ 31.6 đến 23.4 phút/ngày; p<0.001)
• Time above 240 mg/dL giảm 63%   
(từ 5.9 đến 2.2 h/ngày; p<0.001)

Tăng số lần scan giúp cải thiện các chỉ số đường huyết, 
bao gồm giảm đường huyết trung bình & tăng time in range
Source: Lang J, Jangam S, Dunn T, Hayter G. Expanded real-world use reaffirms strong correlation between scanning frequency of flash glucose monitoring and glucose control [Poster 972]. Diabetes. 2019 Jun;
68(Supplement 1) 972-P. DOI: 10.2337/db19-972-P


Freestyle Libre giảm A1c có ý nghĩa trên ĐTĐ típ 2

• Giảm A1c có ý nghĩa, ít nhất 0.5%, được quan
sát thấy trên 68.6% BN trong nhóm FreeStyle
Libre và 30.2% BN trong nhóm chứng (p<0.001)
• Tần số hạ ĐH khơng khác biệt có ý nghĩa giữa 2 
nhóm

80.0%
70.0%

68.6%

60.0%
% of subjects

• Trong phân tích ITT ( ntention to treat analysis), 
sau 10 tuần, thay đổi A1c trung bình như sau: 
giảm 0.82% (9 mmol/mol) trong nhóm
FreeStyle Libre và giảm 0.33% (3.6 mmol/mol) 
trong nhóm chứng (p=0.005)

Reduction of A1c by more than 0.5% 
and by more than 1.0% A1c

50.0%
40.0%
30.0%
20.0%

39.2%
30.2%
18.6%

10.0%
0.0%
More than 0.5%
(5.5 mmol/mol)

p<0.001

Control

More than 1%
(10.9 mmol/mol)
p<0.0023

FreeStyle Libre System

FreeStyle Libre giúp cải thiện sự hài lịng diều trị và kiểm sốt đường huyết trên
BN ĐTĐ típ 2 sử dụng phác đồ insulin nhiều mũi, mà khơng gây tăng nguy cơ hạ ĐH
T2D: Type 2 diabetes; ITT: intent to treat
Source: Yaron M, Roitman E, Aharon-Hananel G, et al. Effect of Flash Glucose Monitoring Technology on Glycemic Control and Treatment Satisfaction in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2019;42(7):11781184. doi:10.2337/dc18-0166


• Thay đổi A1c trung bình sau 2‐ 4 tháng (bao 
gồm 21 nghiên cứu, N=1470) là − 0.55%  
(95%CI ‐0.70 đến ‐0.39)
• A1c giảm hàng tháng cho đến tháng thứ 2, 
sau thời điểm này, mức giảm được duy trì
cho đến 12 tháng
• Khơng có sự khác biệt giữa ĐTĐ típ 1 & típ 2

95% CI for Mean change in A1c (%)

Giảm A1c duy trì theo thời gian trên ĐTĐ típ 1 & típ 2

Month from starting Flash Glucose Monitoring

FreeStyle Libre giúp giảm A1c có ý nghĩa và hằng định trên
người trưởng thành và trẻ em ĐTĐ típ 1 cũng như người trưởng thành ĐTĐ típ 2
Source: Evans, M., Welsh, Z., Ells, S. et al. The Impact of Flash Glucose Monitoring on Glycaemic Control as Measured by HbA1c: A Meta-analysis of Clinical Trials and Real-World Observational Studies. Diabetes Ther 11,
83–95 (2020). />

Dữ liệu thế giới thực cho thấy giảm nhập viện trên BN 
ĐTĐ típ 2 đang dùng insulin nhanh

Mục tiêu: Mơ tả kết cục lâm sàng trong thế giới thực của BN ĐTĐ típ 2 sử dụng
FreeStyle Libre
• Phân tích hồi cứu, quan sát dựa vào cơ sở dữ liệu IBM MarketScan
Commercial Claims và Medicare Supplemental
• 6 tháng trước/sau khi bắt đầu sử dụng FreeStyle Libre 
• Nhóm BN: ĐTĐ típ 2 (n= 1,244) đang dùng insulin nhanh, ngắn

Source: Bergenstal et al. FreeStyle Libre system use is associated with reduction in inpatients and outpatient emergency acute diabetes events and all‐cause hospitalizations in patients with type 2 
diabetes. Diabetes. 2020 Jun, 69(Supplement 1) 69‐OR;  DOI: 10.2337/db20‐69‐OR 


Dữ liệu thế giới thực cho thấy giảm nhập viện trên BN ĐTĐ típ 2 

• Giảm 51 % nguy cơ biến cố cấp tính liên quan ĐTĐ : từ 0.158 cịn 0.077 biến cố/BN‐năm (HR: 0.49 [0.34 0.69]; P:<0.001)
• Giảm 28% nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân: từ 0.345 còn 0.247 biến cố/BN‐năm (HR: 0.72 [0.58 0.88]; P: 0.002)

Sau khi sử dụng FreeStyle Libre, tỉ lệ biến cố cấp tính liên quan ĐTĐ và
nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn
Source: Bergenstal et al. FreeStyle Libre system use is associated with reduction in inpatients and outpatient emergency acute diabetes events and all-cause hospitalizations in patients with type 2 diabetes. Diabetes. 2020
Jun, 69(Supplement 1) 69-OR; DOI: 10.2337/db20-69-OR

Freestyle Libre giúp giảm tỉ lệ nhiễm toan cetone (ketoacidosis)
Incidence of hospitalization for ketoacidosis (excluding 
comas) following FreeStyle Libre system initiation in 
people with diabetes mellitus

• Phân tích hồi cứu dựa vào cơ sở dữ liệu chi trả bảo
hiểm tồn quốc tại Pháp

• 33,203 BN ĐTĐ típ 1 và 40,955 BN ĐTĐ típ 2 bắt đầu
sử dụng trong thời gian nghiên cứu (01/08/2017 ‐
31/12/2017)
• Tỉ lệ nhiễm toan cetone hàng năm sau khi bắt đầu sử
dụng FreeStyle Libre giảm 52% trên ĐTĐ típ 1 và giảm
47% trên ĐTĐ típ 2

5.0
/100 patient Year

• Tỉ lệ nhiễm toan cetone được ghi nhận cho năm
trước khi chi trả cho sensor FreeStyle Libre đầu tiên
và năm sau đó

6.0

‐52%
5.46

4.0
3.0
2.0

2.59

‐47%
1.70

1.0

0.90

0.0

T1D
1 year before

T2D
1 year after

Source: Roussel et al. Dramatic drop in ketoacidosis rate after FreeStyle Libre system initiation in type 1 and type 2 diabetes in France, especially in people with low self-monitoring of blood glucose (SMBG): a nationwide
study. Diabetes. 2020 Jun, 69(Supplement 1) 68-OR; DOI: 10.2337/db20-68-OR


FLARE study: phân tích sổ bộ cho thấy Freestyle Libre giảm nhập
viện và số ngày nghỉ làm do bệnh trên ĐTĐ típ 1 và típ 2
Sau 12 tháng:
• Giảm tỉ lệ BN có hạ ĐH trong vịng 6 tháng trước đó (từ 93.5% cịn 91.0%; p<0.05)
• Giảm 58% tỉ lệ phải nghỉ làm do bệnh (từ 18.5% cịn 7.7%; p<0.05) 
• Giảm 66% nhập viện liên quan đến ĐTĐ (từ 13.7% cịn 4.7%; p<0.05)
ESTIMATED A1C CONCENTRATION DURING THE STUDY PERIOD
All Patients

CHANGES IN INDICES OF DISEASE BURDEN
Hypoglycaemic events
Presence of any hypoglycaemic events in past 6 months, yes/no, n (%)
Hospital admissions
Hospital admission in past 12 months, yes, n (%)
Loss of working days
Absenteeism rate in past 6 months, yes, n (%)

Baseline

6 months

12 months

Difference (12 months)

64.1 (62.5 to 64.9)

59.2 (58.4 to 60.2)**

60.1 (59.2 to 61.1)**

‐4.0 (‐5.5 to 2.6)

1271 yes (93.5) n=1360

624 yes (91.0)* n=686

0.40 (0.29)

187 (13.7)

32 (4.7)**

0.92 (0.74)

251 (18.5)

53 (7.7)*

17.69 (26.34)

Values are presented as numbers, medians (25th, 75th centiles) and estimated means (difference) (95% CI). Data are presented as observed data and estimated data using the linear mixed model. A1c concentrations
are presented in mmol/mol.
*p<0.05 as compared with baseline; **P<0.001 as compared with baseline.
T1D: type 1 diabetes; T2D: type 2 diabetes
Source: Fokkert M, van Dijk P, Edens M, et al. Improved well-being and decreased disease burden after 1-year use of flash glucose monitoring (FLARE-NL4). BMJ Open Diabetes Res Care. 2019;7(1):e000809.
Published 2019 Dec 9. doi:10.1136/bmjdrc-2019-000809