CNS TS BS ngô tích linh kiểm soát trầm cảm kèm lo âu thời kỳ COVID 19

KIỂM SOÁT TRẦM CẢM KÈM
RỐI LOẠN LO ÂU THỜI KỲ
COVID-19

TS. NGƠ TÍCH LINH
BM. TÂM THẦN
15/04/2021
1


Sức khỏe tâm thần trong đại dịch COVID - 19
Sức khỏe tâm thần và tự sát trong đại
dịch COVID-19, khảo sát tháng 6 năm
2020 tại Hoa Kỳ [a]

Nghiên cứu khảo sát vào
tháng 9 năm 2020 cho thấy[b]:
-

33% có triệu chứng lo âu
và trầm cảm.

-

29.6% có các triệu chứng
liên quan stress và sang
chấn do COVID-19.

-

11.9% có ý định tự sát

nghiêm trọng vào tháng 8
năm 2020.

Đối tượng nguy cơ cao bao
gồm:

ww.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-implications-of-covid-19-for-mental-healthd b t
/

-

Người lớn hơn 65 tuổi.

-

Đã từng mắc rối loạn
tâm thần trước đây.


Đại dịch COVID - 19 ảnh hưởng đến các triệu chứng
trầm cảm
Nghiên cứu cho thấy:
• Tần suất bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm tại Hoa Kỳ tăng
•

gấp 3 lần trong suốt đại dịch COVID-19 so với trước dịch.
Yếu tố nguy cơ bao gồm: kinh tế thấp; nhận được sự hỗ trợ xã hội
thấp; có nhiều sang chấn tâm lý (ví dụ mất việc).

1.
2.

3.

4.

Đại dịch COVID - 19 ảnh hưởng đến các triệu chứng
trầm cảm
Nghiên cứu cho thấy:
•Tần suất bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm là 27.8% (2020) và
tăng lên thành 32.8% vào năm 2021 (P = .0016). Điểm PHQ-9 trung
bình năm 2020 là 6.7 tăng lên thành 7.4 vào năm 2021. Điểm số này
nếu so với giai đoạn 2017-2018 (3.16) thì đều tăng.
•Bệnh nhân tăng các triệu chứng trầm cảm vào năm 2021 có các yếu tố
nguy cơ bao gồm: thu nhập thấp và chịu nhiều sự kiện sang chấn
tâm lý (51.1% có ≥ 4 sự kiện sang chấn).
•Các triệu chứng trầm cảm than phiền chủ yếu trong giai đoạn đại dịch
2020 và 2021 bao gồm: mất ngủ, ngủ nhiều, mệt mỏi, thay đổi ăn uống,
tự đánh giá thấp bản thân và ý định tự sát.
Salari N, Hosseinian-Far A, et al. Prevalence of stress, anxiety, depression among the general population during the COVID-19 pandemic: a
systematic review and meta-analysis. Global Health. 2020;16:57. Accessed October 8, 2021. Article full text.
/>Ettman CK, et al. Persistent depressive symptoms during COVID-19: a national, population-representative, longitudinal study of U.S. adults. Lancet
Reg Health Am. Published online October 4, 2021. Accessed October 8, 2021. Article full text.
/>Ettman CK, et al. Prevalence of depression symptoms in US adults before and during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.
2020;3:e2019686. Accessed October 8, 2021. Article full text. />PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9). MD Calc. Accessed October 8, 2021. />

Trầm cảm trong đại dịch COVID - 19
Tại Việt Nam:
• Theo kết quả khảo sát, đánh giá sức khỏe tinh thần của người

bệnh tại các khoa điều trị ở BV Hồi sức COVID-19 (Bệnh viện
Chợ Rẫy), tỉ lệ bệnh nhân COVID-19 bị trầm cảm là 20%, rối
loạn lo âu là 53,3%, stress là 16,7%.
• Đặc biệt, những bệnh nhân từng thở HFNC (thở oxy dịng
cao) có tỉ lệ trầm cảm là 66,7%. Tương tự, những bệnh nhân
từng thở oxy qua mặt nạ, hoặc thở máy cũng có tỉ lệ rối loạn
lo âu cao, lên tới 66,7%.
• Đồng thời, 67% bệnh nhân rất mong muốn được tư vấn, điều
trị tâm lý trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện và sau khi
xuất viện.
/>

Trầm cảm: khơng chỉ là triệu chứng cảm xúc
Cảm xúc
Khí sắc trầm, buồn
Mất hy vọng
Tự ti
Giảm trí nhớ
Khó tập trung
Lo lắng
“Bị cầm giữ”
trong những
tư tưởng tiêu cực










Cơ thể










Mệt mỏi
Rối loạn giấc ngủ
Rối loạn kinh nguyệt
Chóng mặt
Vấn đề tiêu hóa (buồn nơn,
nơn, ợ hơi, bón, tiêu chảy)
Đau đầu
Đau cơ, khớp
Đau lưng, đau bụng, đau ngực
Rối loạn tình dục / giảm ham
muốn tình dục

Adapted from:
DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Trầm cảm – những biểu hiện về mặt cơ thể
Ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, các triệu chứng cơ thể thường là
than phiền chính của bệnh nhân trầm cảm

Trong một nghiên cứu của New England
Journal of Medicine, trong 69% những
bệnh nhân trầm cảm được chẩn đốn,
than phiền chính là các triệu chứng cơ thể
chưa rõ nguyên nhân1

N = 1146 Primary care patients with major depression

Reference:
1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.


Đau nhức – một triệu chứng cơ thể
thường gặp

Tỉ lệ đau nhức và lo âu tương đương nhau ở bệnh nhân trầm cảm

Adapted from
1.Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482.
2.Silverstein B. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1051-1052.


Tầm quan trọng của các triệu chứng cảm xúc
và triệu chứng cơ thể
• 76% các bệnh nhân trầm cảm có
tn thủ điều trị có các triệu

chứng trầm cảm kéo dài bị tái
phát trong vòng 10 tháng 1*
94% bệnh nhân triệu
chứng trầm cảm kéo dài có
triệu chứng cơ thể từ nhẹ
đến trung bình1
*Psychiatric inpatients and outpatients.

Reference:
1. Adapted from: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.


Các chất dẫn truyền thần kinh
Các vùng chức năng của Serotonin và Norepinephrine1-4
Serotonin (5-HT)
Tình dục
Ngon miệng

Khí sắc trầm
Lo âu
Đau nhức mơ hồ

Norepinephrine (NE)
Tập trung
Hứng thú

Bứt rứt
Gây hấn

Động lực

Quá trình suy
nghĩ

 Cả serotonin và norepinephrine đều điều hòa nhiều triệu
References:
1.

chứng trầm cảm

Adapted from: Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology:
Neuroscientific Basis and Practical Applications: 2nd ed. Cambridge
University Press 2000.

2. Blier P, et al. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.
3. Doraiswamy PM. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 12):30-35.
4. Verma S, et al. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.


Lịch sử trong dược liệu pháp
Các tác nhân phổ rộng
(tác động trên nhiều
chất dẫn truyền thần kinh)

1960s

Imipramine

Các tác nhân chọn lọc hơn
(tác động trên một
chất dẫn truyền thần kinh)

1970s

1980s

1990s

Các tác nhân mới tác động
chọn lọc trên nhiều tác nhân
có chủ đích

2000s

2010s

Clomipramine

Maprotiline

Fluoxetine

Nefazodone

Escitalopram

Vilazodone

Nortriptyline

Amoxapine

Sertraline

Mirtazapine

Duloxetine

Levomilnacipran

Amitriptyline

Paroxetine

Venlafaxine

Desvenlafaxine

Vortioxetine

Desipramine

Fluvoxamine

Moclobemide

MAOIs

Phenelzine

Citalopram

SSRIs

Isocarboxazid

Bupropion

SNRIs

Tranylcypromine

TCAs

Other
MAOI, monoamine oxidase inhibitor; SNRI, serotonin–norepinephrine reuptake
inhibitor; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TCA, tricyclic antidepressant


Việc xác định mục tiêu điều trị rất quan trọng
...cần nhắm đến phục hồi chức năng trên
tất cả các lĩnh vực
Lui bệnh
Đáp ứng
điều trị

LUI BỆNH

Đáp ứng
một phần

Mục tiêu của điều trị trầm cảm là lui bệnh, được định nghĩa là
có tối thiểu hoặc khơng cịn triệu chứng và trở về chức năng
bình thường trên tất cả các lĩnh vực
12 trong đời sống

American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(4, suppl):1-45.


Có phải tất cả các thuốc chống trầm cảm đều
có hiệu quả ngang nhau?

“…Các thuốc chống trầm cảm đã
được FDA phê duyệt nhìn chung
có hiệu quả tương đương, với tỉ lệ
đáp ứng bệnh trong các nghiên
cứu dao động từ 50%-75% bệnh
nhân”

American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(4, suppl):1-45.


Kết cục điều trị: ảnh hưởng trên công việc &
chức năng xã hội
Điểm số cao hơn
cho thấy mức độ
suy giảm nhiều hơn

Các bệnh nhân lui bệnh có chức năng xã hội tương đương với
nhóm chứng khỏe mạnh vào thời điểm kết thúc 12 tuần nghiên cứu
(Khơng xảy ra ở nhóm bệnh nhân

đáp ứng và không đáp ứng điều trị)

Social Adjustment Scale-SR
(Mean ± SD)

5
3

*
**

2

*

1
Bình thường
(n=482)

Study in chronic depressed patients
*p.05 vs nonresponse. **p.05 vs response.
Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59(11):608-619.

Lui bệnh
(n=202)

Đáp ứng Không đáp ứng
(n=122)
(n=299)

Nhiều bệnh nhân trầm cảm vẫn còn bị trầm cảm
Các bệnh nhân trầm cảm vẫn tiếp tục cần được giúp đỡ
nhưng không được quan tâm đầy đủ1

 Các bệnh nhân trầm cảm biểu hiện với triệu





chứng cảm xúc và cơ thể
Chỉ khoảng 30% bệnh nhân trầm cảm đạt lui
bệnh trong các thử nghiệm lâm sàng 2*
Đến 70% bệnh nhân không đạt lui bệnh trong
điều trị2*
Các triệu chứng khơng mất hồn tồn có thể
tăng nguy cơ tái phát 2,3
Các triệu chứng cảm xúc và cơ thể kéo dài có
thể ảnh hưởng đến khả năng đạt lui bệnh.

References:
1.

Nierenberg AA, et al. J Clin Psychiatry. 1999:60(suppl 22):7-11.

2. O’Reardon JR, et al. Psychiatr Ann. 1998;28:633-640.
3. Lynch ME. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):30-36.
*In antidepressant clinical drug trials.

Trầm cảm: Các kết cục điều trị hiện tại 1
 Đến 70% bệnh nhân trầm cảm đáp ứng điều trị

(giảm ≥ 50% thang điểm HAM-D) nhưng không
đạt được lui bệnh do những triệu chứng cảm xúc
và cơ thể 1*
 Gần 30% các bệnh nhân trầm cảm đạt lui bệnh
trong điều trị (điểm số trên HAM-D  7) 1*

*

Antidepressant clinical drug trials.

References:
1. O’Reardon JR, et al. Psychiatr Ann. 1998;28:633-640.


Lựa chọn điều trị:
Lựa chọn đầu tay rất quan trọng!
 Để đạt được mục tiêu điều trị lui bệnh:
 Lựa chọn tác nhân đã được chứng minh rõ ràng có thể
đưa bệnh nhân đạt được lui bệnh


Bảo đảm bệnh nhân dùng đủ liều/ đủ thời gian điều trị



Bảo đảm bệnh nhân tuân thủ điều trị; cần giải thích BN rõ

rằng lui bệnh mới là mục tiêu điều trị cần nhắm đến

 Cách tiếp cận lý tưởng nhất đối với các bệnh lý

mạn tính, hay tái diễn là ngăn ngừa bệnh

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of
Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.


Trầm cảm chủ yếu – chẩn đoán / DSM-5
TRIỆU CHỨNG CHÍNH

Khí sắc trầm cảm

Mất quan tâm và hứng thú


TRÙNG LẮP GIỮA RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU
& RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ

Dù triệu chứng cốt lõi của rối loạn lo âu ( lo sợ và lo âu) khác với rối
loạn trầm cảm nặng ( khí sắc trầm & mất hứng thú), một số triệu
chứng trùng lắp như mệt, mất ngủ, kém tập trung gặp ở cả 2 nhóm
Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN DSM-5
 Với triệu chứng lo âu: có ít nhất 2 trong các triệu







chứng sau xuất hiện trong phần lớn thời gian:
1. Cảm giác căng thẳng hay bấn loạn
2. Cảm giác bồn chồn bất thường
3. Khó tập trung do lo âu
4. Sợ điều gì ghê gớm có thể xảy ra
5. Cảm giác có thể mất kiểm sốt bản thân 


Phân biệt lo âu với trầm cảm
 Một số biểu hiện lo âu đặc biệt là lo sợ bị bệnh lại ẩn

dấu trầm cảm bên dưới
 Các triệu chứng khí sắc của lo âu dể bày tỏ hơn
trầm cảm
 Người bệnh vẫn né tránh vấn đề trầm cảm, chỉ thừa
nhận lo âu do mặc cảm
 Các biểu hiện của lo âu làm người bệnh khó chịu
hơn trầm cảm

21

1


Các thách thức trong điều trị

trầm cảm với biểu hiện lo âu
 Thời gian đáp ứng với thuốc chậm
 Bệnh nhân dung nạp thuốc kém hơn
 Bệnh nhân tuân trị kém hơn do khơng có kiên

nhẩn

 Hay xảy ra kháng thuốc
 Có hiện tượng lờn thuốc
 Sử dụng lại các thuốc từng đáp ứng trong q

khứ có thể khơng có hiệu quả

 Nguy cơ tự sát cao hơn


FLUVOXAMINE: gắn kết thụ thể sigma1

Sigma 1

Serotonin

Stephen M. Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge
university press.2008.


FLUVOXAMINE
 Là thuốc chống trầm cảm và điều trị ám ảnh

cưỡng chế, ngoài ra thuốc được chấp nhận điều

trị rối loạn lo âu ở Mỹ

 Tác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1 mạnh

hơn sertraline  tác dụng chống lo âu và loạn
thần mạnh

 Tác dụng an thần yếu.

Stephen M. Stahl. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge university press.2008.


FLUVOXAMINE giải lo âu & trầm cảm