Thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân có bệnh gan BS NGUYỄN THANH HIỀN

Thuốc chống đơng đường
uống ở bệnh nhân có bệnh gan
(Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease)

BS NGUYỄN THANH HIỀN
TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH
NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115


LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH




Bệnh gan trở thành một gánh nặng y tế toàn
cầu với > 1 triệu ca tử vong/năm.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
là ngun nhân chính trên tồn thế giới.

Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. BMC Med 2014; 12:145
Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease—Meta-Analytic Assessment of Prevalence, Incidence, and Outcomes.
HEPATOLOGY 2016;64:73-84


LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH


Tỷ lệ mắc NAFLD cao cùng các yếu tố nguy cơ
chuyển hóa tim mạch như béo phì, đái tháo
đường, hội chứng chuyển hóa và rối loạn lipid
máu trong dân số chung.

Global Epidemiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease—Meta-Analytic Assessment of Prevalence, Incidence,
and Outcomes. HEPATOLOGY 2016;64:73-84


LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH




NAFLD: tăng nguy cơ xơ gan và ung thư biểu mô tế
bào gan, tăng nguy cơ biến cố tim mạch.
Rung nhĩ và bệnh gan, đặc biệt là NAFLD, có chung
nhiều YTNC, AF thường gặp.

Association between Atrial Fibrillation and Advanced Liver Fibrosis in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Yonsei Med
J 2020 Oct;61(10):860-867


LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH


Tăng VTE: Viêm hệ thống dai dẳng, tuổi cao, bất động
kéo dài, tăng nồng độ estrogen và giảm tổng hợp YT
chống đông máu nội sinh

Risk and prognosis of venous thromboembolism in patients with liver disease. 2015


LIÊN QUAN BỆNH GAN – TIM MẠCH










Mất cân bằng các YT tiền ĐM nội sinh và
chống ĐM
NOAC chuyển hóa đáng kể ở gan.
Một số NOAC chuyển hóa phụ thuộc vào
enzym cytochrom (có thể bị thay đổi trong
bệnh gan).
Chiến lược chống ĐM tối ưu/BN mắc AF-VTE
có bệnh gan rất phức tạp và chưa được định
rõ
Hiểu biết về RL ĐM trong bệnh gan đã có
bước tiến triển mạnh mẽ trong>2 thập kỷ qua

ĐM: đông máu
Changing concepts of cirrhotic coagulopathy. Am J Gastroenterol 2017;112:274–81.
Association between use of non-vitamin K oral anticoagulants with and without concurrent medications and risk of major bleeding
in nonvalvular atrial fibrillation. JAMA 2017;318:1250–9.


Rối loạn đông máu và bệnh gan:
Gánh nặng của biến chứng huyết khối ở BN có bệnh gan




Nguy cơ ĐQ do
thiếu máu cục
bộ >BN không
bị xơ gan
Tăng gần 2 lần
nguy cơ VTE.
Tiến triển VTE ở
BN xơ gan có tỷ
lệ TV/30 ngày
cao gấp 2 lần

Coagulopathy Does Not Protect Against Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Chronic Liver Disease. CHEST 2010;
137(5):1145–1149
Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart
Assoc. 2017;6:e005307. DOI: 10.1161/JAHA.116. 005307


Rối loạn đông máu và bệnh gan:
Gánh nặng của biến chứng huyết khối ở BN có bệnh gan

bệnh nhân mắc bệnh gan phải đối mặt với nguy cơ cao về
các biến cố huyết khối và phòng ngừa các biến chứng này là
một mục tiêu điều trị quan trọng.

Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27:585–592

Rối loạn đông máu và bệnh gan:
Cơ chế chảy máu và tạo huyết khối ở BN bệnh gan
.









Tăng NC HK do giảm chống
ĐM nội sinh và nồng độ chất
tiền ĐM cao.
Tăng NC chảy máu vì tất cả
các YT ĐM (ex yếu tố VIII và
yếu tố von Willebrand) được
tổng hợp ở gan
Giảm TC do giảm sản xuất
thrombopoietin.
Tăng TSH thứ phát do tăng
chất hoạt hóa plasminogen
mơ và giảm UC plasmin và
UC TSH kích hoạt thrombin
(TAF )

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease. JACC . Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175

Chỉ định kháng đơng uống/BN xơ gan




Điều trị:
• Tắc tĩnh mạch cửa
• DVT
Dự phịng kháng đơng:
• Đột quỵ ở BN rung nhĩ
• Dự phịng thun tắc TM ngoại biên
• Dự phòng thuyên tắc TM cửa

Therapeutic and Prophylactic Anticoagulation in Cirrhosis Patients. Current Hepatology Reports. 2020
/>

Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.

Clin Pharmacokinet 2005; 44.
Nita A. Limdi (2010). Warfarin Dosing in Patients With Impaired Kidney Function, Am J Kidney Dis 56:823-831


Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.

Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am
Heart Assoc. 2017;6:e005307. DOI: 10.1161/JAHA.116. 005307


Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.



Efficacy and safety of anticoagulation for atrial fibrillation in patients with cirrhosis: A systematic review and
meta-analysis. Digestive and liverDiseaseVOLUME 51, ISSUE 4, P489-495, APRIL 01, 2019


Thuốc kháng vitamin K trong bệnh gan.








Khi mới bắt đầu, VKA có thể gây tăng đơng nghịch
thường tạm thời: VKA gây giảm protein C trong 36 giờ
đầu tiên (T ½ = 9 giờ) và protein S
Tránh sử dụng liều tải quá cao > 10 mg warfarin
Cửa sổ ĐT hẹp, đặc biệt ở những BN mắc bệnh gan.
Có xu hướng tương tác thuốc-thuốc đáng kể
Khơng có guideline cụ thể nào hướng dẫn sử dụng
warfarin ở BN suy chức năng gan.
Liều warfarin và mức INR mục tiêu không được xác
định rõ trong trường hợp này.

Clin Pharmacokinet 2005; 44
Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am
Heart Assoc. 2017;6:e005307. DOI: 10.1161/JAHA.116. 005307

Sử dụng NOACs ở người bệnh gan.




NOAC hiện đang được khuyến cáo là ĐT đầu tay hoặc thay thế cho
warfarin trong điều trị AF và VTE
Khơng có guideline thực hành lâm sàng nào đưa ra hướng trực tiếp
sử dụng những thuốc này ở BN mắc bệnh gan

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial
Fibrillation
Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease. JACC . Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175


Dược lực học và dược động học của NOACs

2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in
Patients with Atrial Fibrillation


Các nghiên cứu quan sát dùng NOAC/bệnh gan



Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Liver Disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:3295–308


Các nghiên cứu quan sát dùng NOAC/bệnh gan

Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Liver Disease. (J Am Coll Cardiol 2019;73:3295–308
Efficacy and safety of anticoagulation for atrial fibrillation in patients with cirrhosis: A systematic review and metaanalysis. Digestive and liverDiseaseVOLUME 51, ISSUE 4, P489-495, APRIL 01, 2019


OACs và nguy cơ tổn thương gan.





Warfarin: ÍT
NOAC cịn hạn chế do thời gian dùng chưa đủ lâu.
KĐ có thể dùng để dự phịng và ĐT an tồn
PHẢI TD chặt chẽ trong tg dài hơn thông qua các nỗ lực giám sát

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K
Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease. JACC . Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175
Safety and Efficacy of Anticoagulation in Patients with Cirrhosis: A Meta-Analysis. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2021.
doi.org/10.1155/2021/8859602


OACs và nguy cơ tổn thương gan.

Compared with VKAs, NOACs were not associated with an
increased risk of serious liver injury irrespective of baseline liver
status. Overall, these results provide reassurance regarding the
hepatic safety of NOACs.

Bảo vệ dạ dày/BN bệnh gan có sử dụng OACs






Hầu hết CM/BN mắc bệnh gan là nguồn gốc đường tiêu hóa: giãn
tĩnh mạch thực quản, bệnh lý dạ dày do tăng áp cửa, bệnh loét dạ
dày và dị dạng động tĩnh mạch.
BN suy gan nặng (Child-Pugh C) > với suy gan nhẹ/TB (Child-Pugh
Ahoặc B).
Một số biện pháp bảo vệ dạ dày:
• Nên dùng thuốc PPI/BN mắc bệnh dạ dày hoặc loét khi
ĐT thuốc chống huyết khối
• Tư vấn: việc uống rượu, sử dụng NSAID
• Hạn chế kết hợp OAC với KTC
• Nên thực hiện sàng lọc nhiễm trùng Helicobacter pylori và ĐT
khi thích hợp.
• Phối hợp sớm với các BS tiêu hóa có thể giúp hướng dẫn sàng
lọc và can thiệp các tổn thương có nguy cơ cao

European Heart Journal (2019) 00, 1–8
J Am Coll Cardiol 2010;56:2051–66.


ĐT chảy máu ở BN/bệnh gan đang dùng OACs

EGD : esophagogastroduodenoscopynội soi TQ-DD
TIPS: transjugular intrahepatic

portosystemic shunt

ANDEXANET ALPHA

Oral Anticoagulation in Patients With Liver Disease. JACC . Volume 71, Issue 19, 15 May 2018, Pages 2162-2175


Sử dụng OACs/BN bệnh gan trong thực hành.



Tất cả BN có nguy cơ cao phải được kiểm tra
tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản và tổn
thương dạ dày trước khi bắt đầu OAC

CTP: Child Turcotte-Pugh
EVL endoscopic variceal
ligation
NSBBs non-selective betablockers
RWS red wale signs

Adv Ther (2020) 37:1910–1932.


Sử dụng OACs/BN bệnh gan trong thực hành.

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K


Initiation and structured follow-up of patients on NOACs

The 2021 European Heart Rhythm AssociationPractical Guide on the use of non-vitamin K