VAI TRÒ THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG mới TRONG BỆNH TIM MẠCH

VAI TRÒ THUỐC
KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG
UỐNG MỚI TRONG
BỆNH TIM MẠCH
BS NGUYỄN THANH HIỀN
LOGO
BV NHÂN DÂN 115


Nội dung
Tại sao cần thuốc KĐ mới
Thuốc kháng đông mới
Vai trò trong bệnh tim mạch

Kết luận

www.themegallery.com

Company Logo


Sự phaùt triển của caùc thuốc chống ñoâng
- Kháng vitamin K là thuốc kháng đông đường uống duy nhất hiện
nay: Rung nhĩ, Van tim cơ học, Thuyên tắc tĩnh mạch, Huyết khối buồng thất
2008
2002
1990s
1940s
1930s

Đối kháng

Vitamin K

1980s
Heparin
trọng lượng
phân tử thấp

Ức chế
trực tiếp
thrombin

Ức chế
gián tiếp
Xa

2004

Ức chế trực tiếp
Ức chế
Xa dạng uống
trực tiếp
rivaroxaban
thrombin dạng
uống đầu tiên*

Heparin

Xa
IIa
IIa

ATIII + Xa
+ IIa
(1:1 ratio)

ATIII + Xa + IIa
II, VII, IX, X (Xa > IIa)
(Protein
C,S)

ATIII + Xa


Ti sao cn thuc K mi

Haùn cheỏ khaựng ủoõng uoỏng


Sử dụng warfarin trong thực hành lâm sàng vẫn ở
dưới mức yêu cầu.
Nghiê n cứ u trê n 13 428 BN RN
khô ng kè m bệ nh van
Tỷ lệ %

70%
60%
50%
40%
30%

61%

53%

20%

44%
35%

10%
0%

Có chỉ đònh dù ng

Ngườ i trẻ

Trê n 85 tuổ i

Đạ t INR

Maning. W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF. Uptodate 13.2. 2005.
5


Thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhó:
xuất huyết nội sọ là nguyên nhân ngưng thuốc

Xuất huyết nội sọ chiếm 30% các xuất huyết nặng do warfarin
Nghiên cứu ATRIA cohort của tác giả Kaiser Permanente vào
cuối năm 1990: 15370 bệnh nhân/ năm điều trò warfarin:
72 BN xuất huyết nội sọ: 76% BN bò di chứng nặng

hoặc tử vong
98 xuất huyết ngoài sọ lớn: 76% BN bò di chứng nặng
hoặc tử vong
88% BN tử vong liên quan với dùng warfarin là do xuất
huyết nội sọ


Ngưng điều trò warfarin:
50% BN ngưng điều trò trong vòng 3 năm: thường do chảy

máu nhẹ
Ngưng điều trò có thể do khó theo dõi nồng độ INR hoặc
tương tác thuốc
Ngưng thuốc và thất bại khi dùng lại cũng là nguyên nhân
thường gặp

Chúng ta cần thuốc mới


Thuốc khaùng ñoâng mới
Để thay được kháng vit K:
Có hiệu quả chống huyết khối tương đương.
Nguy cơ chảy máu thấp hơn, đb XH nội sọ.
Ít tác dụng phụ khác hơn.
Dùng đường uống, 1-2 lần ngày.
Không tương tác với thức ăn hay thuốc.
Cửa sổ điều trị rộng với liều chuẩn.
Hiệu quả chống đông ổn định không cần theo
dõi thường xuyên.
 BN chấp nhận tốt và dung nạp khi dùng dài hạn.










Thuốc kháng đông mới

Cơ chế tác dụng của các thuốc KĐ đường uống mới

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


Thuốc kháng đông mới

Warfarin

Cơ chế tác dụng

apixaban

dabigatran

Ức chế các yếu tố đông Xa
máu phụ thuộc vitamin K

Xa

IIa (thrombin)

436

460

628

No

No

Yes

9 – 11 h

9-14h

12-17h

3h

3h

2h

80%

50%

6%

65%

25%

80%

No

No

No

Trọng lượng phân tử
Tiền chất
Half-life

No
2,5 ngày

Thời gian tới đỉnh
Khả dụng sinh học

100%

Thải trừ qua thận

92%

Antidote

Đặc ñiểm caùc thuốc

Vit K

Rivaroxaban

Braunwald’heart disease.2011


Thuốc kháng đông mới

Öu ñiểm KÑ ñường uống mới

Hiệu quả đã được chứng minh
Chảy máu thấp ( đặc biệt XHN )
Không tương tác với thức ăn
Không cần theo dõi thường xuyên
Liều cố định
Có hoạt tính sinh học đường uống tốt
Khởi phát tác dụng nhanh

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


Thuốc kháng đông mới

Bất lợi của thuốc mới

Half-life ngắn:
 Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém

Không td thường xuyên:
 Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém

Chưa có test theo dõi thuận lợi:
 Khó chỉnh liều
 Khó đánh giá khi thất bại
 Khó đánh giá mức độ ức chế đông máu khi cấp cứu

Chưa có antidote
Giá
Ansell.J: Newer oral should not be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and
risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 165-170.


Thuốc kháng đông mới

Vai troø trong bệnh TM

Rung nhĩ
Phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch
Điều trị thuyên tắc phổi
Hội chứng mạch vành cấp

Thöû nghieäm thuoác mới so với warfarin trong RN


Vai troø của thuốc trong Rung nhĩ khoâng do
beänh van tim

Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and
risk factors for stroke or thromboembolism. Circulation 2012;125: 159-164.
Company Logo


Hiu qu d phoứng ủt qu thiu maựu hoaởc
thuyeõn tc h thng/ RN

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


Độ an toaøn

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


Lựa chọn khaùng ñoâng trong rung nhĩ

 Liều :
 Dabigatran:
• 150mg-2 lần /ng or 110mg-2 lần/ng cho
bn >75 tuổi và bn có CrCL 30-49ml/ph.
• 75mg-2 lần/ng cho bn có CrCL 1529ml/ph.

 Rivaroxaban:
• 20 mg/ng cho người chức năng thận
bt.
• 15mg/ng cho bn có CrCL 30-49ml/ph.


RE-LY® - Recruitment by Region,
N=18,113
RE-LY® Asian Countries
Patients (n)

Total
East Asia
China
Hong Kong
Japan
South Korea
Taiwan
South Asia
India
Malaysia
Philippines
Singapore
Thailand

2,782
1,648
541
90
326

336
355
1,134
578
185
157
59
155

Asia

Other 6%

Latin America 5%

15%
N America
36%

Europe 38%

Asia Pacific Stroke Conference 2012


Cumulative Hazard Rates for
Stroke or Systemic Embolism in Asia
Estimated cumulative probability

Dabigatran 150mg bid
0.10

Dabigatran 110mg bid

Warfarin

D150 vs Warfarin
HR 0.45 (95% CI: 0.28–0.72)

0.08

D110 vs Warfarin
HR 0.81 (95% CI: 0.54–1.21)

0.06
0.04
0.02
0

Subjects at risk
DE 150mg bid
DE 110mg bid
Warfarin

0

6

12

933

923
926

906
888
886

875
866
858

Months

18

24

30

697
683
664

420
401
382

237
216
198

Asia Pacific Stroke Conference 2012


GI Major Bleeding
Asia

Non-Asia

HR 0.68

HR 1.67

(95% CI: 0.37–1.27)

(95% CI: 1.31–2.14)

HR 0.82

HR 1.13

(95% CI: 0.45–1.49)

2.0

(95% CI: 0.86–1.47)

2.0

% / year

1.69

1.41
1.15

1.0

1.14

1.0

0.96

0

Dabigatran
150mg bid
(17/933)

Dabigatran
110mg bid
(20/923)

Warfarin
(24/926)

0

Dabigatran

150mg bid
(170/5,143)

Dabigatran
110mg bid
(114/5,092)

1.01

Warfarin
(101/5,096)

Asia Pacific Stroke Conference 2012


Huyết khối tónh mạch sâu sau phẫu thuật chỉnh hình
Khảo sát tại 7 quốc gia Châu Á năm 2004 (n = 837)

% HK TM sâu

100

PT gãy cổ xương đùi
PT thay khớp háng

80

PT thay khớp gối

58.1%

60
40

42.0%
25.6%

17.1%

20

7.2%

5.8%

0

HK TM sâu

HK TM sâu đoạn gần

(Piovella et al. J. Throm Haem 2005;3:2664-2670)


Vai troø trong dự phoøng vaø ñiều trị DVT

Dabigatran

rivaroxaban

Company Logo


Kết quả RE-MODEL: Tiêu chí đánh giá chính
Thuyên tắc huyết khối tónh mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân
P<0.017 for non-inferiority

Patients (%)

P<0.0003 for non-inferiority

Dabigatran etexilate
There was no significant difference between either dose of dabigatran etexilate
compared to enoxaparin for the prevention of VTE and all-cause mortality
Eriksson BI et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007:doi: 10.1111/j.1538-7836.2007.02748.x