lipoprotein(a) và nguy cơ tim mạch đà lạt 4 2022

Lipoprotein(a) và nguy cơ tim mạch: 
một thành tố mới
GS. TS. Nguyễn Đức Công
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đại học Y Dược Tp HCM
Khoa Y, Đại học Quốc gia Tp HCM
Học viện Quân Y


Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nam, 39 tuổi
Ngưng tim
Hồi sinh tim phổi không thành cơng

Tiền sử

❑ Khơng yếu tố nguy cơ truyền thống
❑ Luyện tập thể dục thường xun
❑ Kiểm tra sức khỏe hàng năm bình thường


Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nam, 39 tuổi
Ngưng tim
Hồi sinh tim phổi không thành công

Tiền sử

Khám nghiệm tử thi

❑ Khơng yếu tố nguy cơ truyền thống
❑ Luyện tập thể dục thường xun
❑ Kiểm tra sức khỏe hàng năm bình thường

❑ Bệnh mạch vành nặng
❑ Nồng độ Lp(a) rất cao


Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nam, 39 tuổi
Ngưng tim
Hồi sinh tim phổi khơng thành cơng
Tiền sử gia đình
❑ Nồng độ Lp(a) cao
❑ Bệnh tim mạch
Tiền sử

Khám nghiệm tử thi

❑ Khơng yếu tố nguy cơ truyền thống
❑ Luyện tập thể dục thường xun
❑ Kiểm tra sức khỏe hàng năm bình thường

❑ Bệnh mạch vành nặng
❑ Nồng độ Lp(a) rất cao


Cấu trúc Lipoprotein(a)

Phân tử giống LDL

Số bản sao biến thể
Kringle IV‐2: 2 đến
>40 bản sao


Yếu tố di truyền quyết định của Lp(a)
Nghiên cứu Copenhagen trên dân số chung
Nữ

Nam

Phần trăm dân số

Phần trăm dân số

Số lượng bản sao 
K‐IV‐2 cao

Số lượng bản sao 
K‐IV‐2 thấp


Nồng độ Lp(a) thay đổi theo chủng tộc
Lp(a) cao gấp đôi ở người gốc Phi so với người da trắng, người Latinh, và người châu Á, với hàm lượng trung
bình được báo cáo ở người Nam Á

Di truyền của Lp(a)


Lp(a) và quy định di truyền
>90% nồng độ Lp(a) được quyết định bởi tính di truyền

Yếu tố quyết định chính là kích thước của các kiểu hình Apo(a) 

Đa hình đơn gen (SNPs) đóng góp vào q trình quy định di truyền 


Lp(a): một yếu tố nguy cơ độc lập?


2009: bước ngoặt trong hiểu biết về Lp(a)
Bằng chứng cho thấy Lp(a) là một YTNC tim mạch độc lập mang tính di truyền

Hiệu chỉnh tuổi, giới theo biến cố
NMCT tử vong và không tử vong


Phân loại lipoprotein và nguy cơ NMCT
Nghiên cứu Copenhagen trên dân số chung

LDL cholesterol: tăng mỗi 39 mg/dl (1 mmol/l)

Cholesterol tồn dư: tăng mỗi 39 mg/dl (1 mmol/l)
Khi tăng cùng một hàm lượng
Lipoprotein(a) cholesterol: tăng mỗi 39 mg/dl (1 mmol/l)

cholesterol, Lp(a) có nguy cơ cao
nhất, sau đó đến cholesterol tồn
dư, và thấp nhất là LDL‐C 


Mức độ Lp(a) và những kết cục khác 
Hẹp van ĐM chủ

Bệnh động mạch vành

Suy tim

Bệnh động mạch ngoại biên

Tử vong tim mạch toàn bộ

Đột quị


Lp(a) và Hiện tượng viêm thành động mạch 
Lượng Lp(a) cao
(do di truyền)

Kích thích tế bào mono

Liệu pháp antisense 
Apo(a)

Giảm đáng kể 47% 
lượng Lp(a)

Bình thường hóa biểu hiện
gene tiền viêm

Giảm viêm thành động mạch

•
•

Kết cục mong đợi:
Cải thiện chức năng nội mạc
mạch máu
Ít biến cố tim mạch

Giảm 22% khả năng xâm
nhập thành mạch

Triển vọng lớn của
liệu pháp ASO

Tăng xâm nhập
nội mô mạch
máu

Viêm thành động mạch và giải
phóng cytokine


Lp(a): yếu tố nguy cơ chưa được đánh giá cao?

Lipoproteins: trọng tâm lâm sàng trong phòng ngừa bệnh tim mạch

TGs tồn dư


Lipoprotein trong phòng ngừa bệnh tim mạch:
Quan điểm lịch sử

TGs tồn dư


Những lựa chọn quản lý trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch

Thay đổi lối sống

Điều trị bằng thuốc

LDL‐C

Chế độ ăn

Nhiều thuốc

TG tồn dư

Giảm cân

Một vài thuốc

Không

Không

Lp(a)


Xét nghiệm Lp(a)?


Mức độ Lp(a) và nguy cơ tim mạch
Nguy cơ NMCT theo mức độ Lp(a) trong dân số chung

Nguy cơ tăng cao 
từ ngưỡng 30 
mg/dL


Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ bệnh TM xơ vữa tăng theo nồng độ Lp(a)
HR hiệu chỉnh và KTC 95% cho nồng độ Lp(a) của 1 cá thể so với dân số chung (19,6 nmol/L)

Nguy cơ tăng cao 
từ ngưỡng <30 
nmol/L


Xét nghiệm Lp(a)
Xét nghiệm máu sẵn có với chi phí thấp

Kết quả được diễn giải kèm theo những YTNC khác

Lp(a) là nguy cơ ẩn, có thể cho biết những YTNC khác nên được quản lý như thế nào

Xét nghiệm di truyền học khơng cần phải thực hiện
Đo lường hàm lượng Lp(a) là đủ


Tóm tắt từ các Khuyến cáo gần đây: đối tượng cần xét nghiệm Lp(a)
Tiền sử cá nhân bệnh 
tim mạch sớm
Thang điểm đánh 
giá
Tái mắc biến cố tim mạch 
dù đã điều trị statin
Đo lượng Lp(a) ở cá 
thể có nguy cơ 
bệnh tim mạch/ 
Tăng cholesterol gia đình 
hoặc rối loạn lipid di truyền 
khác

Tiền sử gia đình bệnh tim 
mạch sớm

mạch vành trung 
bình ‐ cao

Tiền sử gia đình tăng 
Lp(a)

Các hướng dẫn mới về điều trị rối loạn lipid máu 
ESC và EAS

“Đo lường Lp(a) nên được cân nhắc ít nhất 1 lần ở mỗi 

“ Chúng tơi khuyến cáo đo lường Lp(a) một lần trong đời 

cá thể trưởng thành trong suốt đời sống”

như là một phần của sàng lọc lipid máu ban đầu “

Khơng chờ đợi đến khi biến cố đầu tiên xuất hiện


Mối liên hệ giữa Lp(a) và COVID‐19?

Nhiễm SARS‐CoV‐2 làm tăng mối liên quan 
giữa Lp(a) cao và BTTMCB

Cá thể tăng Lp(a) tăng nguy cơ 
biến cố tim mạch