Hội chứng suy tim

HỘI CHỨNG SUY TIM
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được định nghĩa suy tim.
2. Chẩn đoán - nguyên nhân của suy tim trái, suy tim phải, suy tim tồn bộ.
3. Trình bày được phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch New York và Hội
nội khoa Việt Nam.
NỘI DUNG:
1. Một vài định nghĩa.
Suy tim xẩy ra khi tim không đáp ứng cung lượng để duy trì khả năng chuyển
hố của cơ thể.
Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt của phương pháp điều trị người ta thường
phân ra:
- Suy tim cấp
- Suy tim mạn
- Suy tim tâm thu
- Suy tim tâm trương
- Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
Suy tim cấp bao gồm phù phổi cấp, sốc tim và có thể là đợt mất bù cấp của suy
tim mãn.
Suy tim tâm thu xẩy ra khi khả năng tống máu của tim giảm (phân xuất tống máu
giảm). Các triệu chứng lâm sàng chính thường là các triệu chứng cung lượng tim thấp
như mệt mỏi, cảm thấy yếu, tay chân lạnh do giảm tưới máu ngoại vi, lú lẩn, lừ đù,
lượng nước tiểu giảm, cuối cùng là sốc.
Suy tim tâm trương xẩy ra khi độ đàn hồi (compliance) của buồng thất giảm, do đó
nhận máu kém. Các triệu chứng lâm sàng chính thường là các triệu chứng sung huyết
phổi và mạch hệ thống như:khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi phù phổi, dãn tĩnh
mạch cổ, phù chi, tràn dịch màng phổi, màng tim, sung huyết gan.
2. Nguyên nhân.
2. 1. Suy tim trái:
* Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy tim trái.
Chính tăng huyết áp đã làm cho cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu

gánh.
* Một số bệnh van tim:
- Hở hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau.
- Hở van hai lá.
* Các tổn thương cơ tim:
- Nhồi máu cơ tim.
- Viêm cơ tim do thấp tim, nhiểm độc hay nhiễm khuẩn.


- Các bệnh cơ tim.
* Một số rối loạn nhịp tim: có 3 loại rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể đưa đến bệnh
cảnh của suy tim trái.
- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhỉ hay cuồng động nhỉ.
- Cơn nhịp nhanh thất.
- Block nhỉ thất hoàn toàn.
* Một số bệnh tim bẩm sinh:
- Hẹp eo động mạch chủ
- Con ống động mạch
- Ống nhỉ thất chung. . .
2. 2 Suy tim phải:
- Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống. Các nguyên nhân về cột
sống và dị dạng lồng ngực khác.
- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất ở Việt Nam.
- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi tam chứng Fallow. Một số bệnh tim
khác có luồng Shunt trái - phải (thơng liên nhỉ, thông liên thất . . . ) đến giai đoạn
muộn sẽ có biến chứng của tăng áp động phổi và gây suy tim phải.
- Viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn gây tổn thương nặng ở van 3lá.
- Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhỉ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các
buồng tim phải. . .
2. 3 Suy tim toàn bộ:

- Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ
- Các bệnh cơ tim giãn.
- Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm có tim.
- Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với
lưu lượng tăng: Cường giáp trạng, thiếu vitamin B 1, thiếu máu nặng, rò động - tĩnh
mạch.
3. Các yếu tố nguy cơ: Tuổi già, mập phì, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ,
tiểu đường typ II. . .
4. Triệu chứng lâm sàng:
4. 1. Triệu chứng Suy tim trái:
4. 1. 1. Triệu chứng cơ năng:
+ Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức.
Về sau khó thở xẩy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, nên thường phải
ngồi dậy để thở.
- Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau:có khi khó thở đến một cách dần
dần, nhưng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách đột ngột, khó thở dữ dội như trong
cơn hen tim, phù phổi cấp.


+ Ho: Hay xẩy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho
khan, nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn với một ít máu tươi.
4. 1. 2. Triệu chứng thực thể:
+ Khám tim:
- Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái.
- Nghe tim: ngồi triệu chứng có thể gặpcủa một bệnh van tim gây nên suy tim
trái, ta thường thấy 3 dấu hiệu:
* Nhịp tim nhanh.
* có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.
* Cũng thường thấy có một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở hai lá
cơ năng vì buồng thất trái giãn to.

+ Khám phổi:
- Thường thấy có một số ran ẩm ở hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim ta
có thể nghe được nhiều ran rít ran ẩm ở phổi, cịn trong trường hợp phù phổi cấp ta sẽ
nghe thấy rất nhiều ran ẩm to nhỏ hạt từ hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp hai phế
trường như “thuỷ triều dâng”
+ Huyết áp: Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường bị
giảm xuống, huyết áp tối thiểu bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường bị nhỏ
lại.
4. 1. 3. Cận lâm sàng:
+ Xquang:
- Tim to ra, nhất là các buồng tim bên trái. Trên phim thẳng:tâm thất trái giãn,
biểu hiện bằng cung dưới bên trái hơi phồng và bị kéo dài ra.
- Cả hai phổi đều mờ, nhất là ở vùng rốn phổi.
Đơi khi có thể gặp hình ảnh đường Kerley (do phù các tổ chức kẻ của hệ thống bạch
huyết ở phổi).
+ Điện tâm đồ:
- Thường chỉ thấy những dấu hiệu thể hiện tăng gánh của các buồng tim trái:
- Trục trái, dày nhỉ trái và dày thất trái.
+ Siêu âm tim: Thường thấy kích thước các buồng tim trái (nhỉ trái và nhất là
thất trái) giãn to.
Ngồi ra siêu âm tim cịn giúp cho chúng ta biết được sự co bóp của các vách tim
cũng như đánh giá được chính xác chức năng của tâm thất trái.
Trong nhiều hợp, siêu âm tim còn giúp cho ta khẳng định được một số nguyên
nhân đã gây ra suy tim trái như: các tổn thương của van động mạch chủ, bệnh cơ tim.
+ Thăm dị huyết động: Nếu có điều kiện thông tim và chụp mạch - tim sẽ cho phép
ta:
- Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc do chỉ số tim (bình thường: 3 - 3,


5 l/phút/m2), đo áp lực cuối tâm trương của tâm thất trái.

- Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.
4. 2. Triệu chứng suy tim phải:
4. 2. 1 Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên ngày một nặng dần và khơng
có các cơn kịch phát như trong suy tim trái.
- Ngồi ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức ở vùng hạ sườn phải (do gan to và
đau)
4. 2. 2 Triệu chứng thực thể: chủ yếu là những dấu hiệu của ứ máu ở ngoại biên:
- Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì thấy đau
- Lúc đầu, gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi
là gan “ đàn xếp”. Về sau, do ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ được nữa và trở nên
cứng.
- Tĩnh mạch cỗ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.
- Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên đều tăng cao.
- Tím da và niêm mạc: Tím là do máu ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử
tăng lên ở trong máu. Tuỳ theo mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ
thì chỉ thấy tím ít ở mơi và đầu chi. Cịn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn
thân.
- Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể
phù tồn thân. Thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ
chướng. . . . )
- Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 - 500ml/ngày), nước tiểu sẩm màu.
- Khám tim:
+ Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức) nhưng không
phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.
+ Nghe: Ngồi các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, ta cịn có thể nghe thấy
nhịp tim thường nhanh, đơi khi có thể nghe được tiếng ngựa phi phải. Cũng có khi
nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm ở vùng mũi ức do hở ba lá cơ năng.
Khi hít vào sâu thì tiếng thổi này thường rõ hơn.
- Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp động mạch tối thiểu

thường tăng lên.
4. 2. 3 Cận lâm sàng:
Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi, có những đặc điểm riêng, cịn
trong đa số các trường hợp khác ta thấy:
Xquang:
+ Trên phim tim phổi thẳng: Cung dưới phải (thể hiện tâm nhỉ phải) giãn, mỏm tim
nâng cao hơn phía trên của vịm hồnh trái do tâm thất phải giãn, động mạch phổi


cũng giãn to, phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi.
+ Trên phim nghiêng trái: thất phải to làm cho khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại.
Điện tâm đồ: Thường thấy các dấu hiệu của trục phải: dày nhỉ phải, dày thất phải.
Siêu âm: Chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to. Trong nhiều trường hợp có thể
thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi.
Thăm dò huyết động: Áp lực cuối tâm trương của tâm thất phải tăng (>12mmHg ) áp
lực động phổi cũng tăng.
4. 3. Triệu chứng Suy tim toàn bộ:
Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:
- Bệnh nhân khó thở thường xun, phù tồn thân.
- Tĩnh mạch cổ nổi to.
- Áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.
- Gan to nhiều.
- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.
- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên bị kẹt.
+ Xquang: tim to toàn bộ.
+ Điện tâm đồ: có thể có biểu hiện của dày hai thất.
5. Đánh giá mức độ suy tim.
5. 1 Phân loại mức độ suy tim theo hội tim mạch New York (NYHA):
Mức độ suy tim
Biểu hiện

I
- Bệnh nhân có bệnh tim nhưng khơng có triệu chứng cơ năng
nào cả.
II
- Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.
Bệnh nhân có bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III
- Các triệu cơ năng xuất hiện kể cả gắng sức rất ít, làm hạn chế
nhiều các hoạt động thể lực.
IV
- Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể
cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi khơng làm gì cả.
5. 2 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng.
Mức độ suy tim
I
II
III

Biểu hiện
- Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên lâm
sàng.
- Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài centimet.
- Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được
điều trị gan có thể nhỏ lại.


IV

- Bệnh nhân khó thở thường xun, gan ln to nhiều mặc dù đã
được điều trị.

TÀI LI ỆU THAM KHẢO:
1. Triệu chứng học nội khoa - TĐH Y-Khoa Hà- Nội (các bộ môn nội), Trang 83- 86.
NXB Y Học - Hà Nội 1997.
2. Bệnh học nội khoa- TĐH Y Khoa - Hà-Nội (các bộ môn nội), Trang 44 - 54,
NXB Y-Học - Hà Nội 1991
3. Tim mạch học TĐH Y Dược Tp HCM (GS, TS, BS Nguyễn Huy Dung)
Trang 173 - 185. NXB Y-Học - chi nhánh TP. HCM 2001.
4. Bài giảng chọn lọc nội khoa tim mạch (GS, BS Nguyễn Huy Dung), Trang 89- 96,
NXB Y - Học Hà - Nội
2000.
5. Bệnh lý tim mạch, Tập II- PTS, BS Phạm Nguyễn Vinh, Trang 125- 147,
NXB Y- Học Chi nhánh Tp HCM 1999.
s