Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

CAO MINH TIỆP

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

CAO MINH TIỆP

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã sô

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Bùi Tuấn Anh
2. PGS.TS. Phạm Văn Bình

HÀ NỘI - 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ một cơng trình khoa học nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Tác giả luận văn

Cao Minh Tiệp

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1.Giải phẫu và mạc treo trực tràng.............................................................3
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu trực tràng.......................................................3
1.1.2. Mạc treo trực tràng..........................................................................7
1.2. Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng..................................8
1.2.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng...................................................8
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng...............................................................14
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................14
1.3.2. Cận lâm sàng.................................................................................14
1.4. Điều trị ung thư trực tràng........................................................................17
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng...........................................18
1.4.2. Các phương pháp điều trị bổ trợ....................................................31
1.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng......32
1.5.1.Trên thế giới...................................................................................32
1.5.2. Ở Việt Nam....................................................................................34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................35


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.......................................................................35

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................35
2.2.1. Thời gian.......................................................................................35
2.2.2. Địa điểm........................................................................................35
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................35
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................36
2.4. Quy trình kỹ thuật................................................................................36
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy trong ung thư
trực tràng:......................................................................................36
2.4.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng....................37
2.5. Các chỉ số nghiên cứu..........................................................................49
2.5.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:......................................49
2.5.2. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực
tràng – nối máy..............................................................................50
2.5.3. Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực
tràng..............................................................................................52
2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................53
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................53
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................55
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................59
3.2. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng
nối máy................................................................................................63
3.2.1. Đặc điểm của phẫu thuật:..............................................................63


3.3. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng –
nối máy................................................................................................69
3.3.1. Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật: dựa vào thời

gian và tai biến trong mổ để đánh giá...........................................69
3.3.2. Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật...............................74
3.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................77
3.4.1. Kết quả về mặt ngoại khoa:...........................................................77
3.4.2. Kết quả về mặt ung thư học..........................................................83
3.4.3. Tình trạng tái phát, di căn và sống còn.........................................85
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................87
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................87
4.1.1. Đặc điểm chung:...........................................................................87
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng:...................................................................91
4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng:............................................................93
4.2. Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối
máy......................................................................................................96
4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật......................................................................96
4.2.2. Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật..................113
4.3. Kết quả phẫu thuật..............................................................................122
4.3.1. Kết quả về mặt ngoại khoa..........................................................122
4.3.2. Kết quả về mặt ung thư học:.......................................................127
KẾT LUẬN..................................................................................................130
KIẾN NGHỊ.................................................................................................132
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
1. APR

Phần viết đầy đủ
Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn

2.
3.

AR
ASA

(Abdominoperineal resection)
Cắt trước (Anterior resection)
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BMI
CA19-9
CEA
CT-scan
CS
LAR
M
MRI
N
PTNS
PTV
T
TME

(American Society of Anesthesiologists)
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Cacbonhydrate Antigen 19-9

Carcino Embryonic Antigen
Cắt lớp vi tính (Computer Tomography)
Cộng sự
Cắt trước thấp (Low antrerior resection)
Di căn (Metastasis)
Cộng hưởng từ (Magnetic Radio Imaging)
Hạch (Node)
Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật viên
Khối u (Tumour)
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17. UICC
18.
19.
20.

21.
22.

UTBMT
UTĐTT
UTTT
WHO
Xquang

Bảng

(Total Mesorectal Excision)
Liên minh kiểm soát ung thư quốc tế
(Union International Control Cancer)
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng
Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)
Chụp Xquang
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

3.1:

Chỉ số BMI cơ thể của bệnh nhân UTTT...........................................56

3.2:

Tiền sử nội khoa và ngoại khoa..........................................................57

3.3:

Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ............................57

3.4:

Triệu chứng thực thể...........................................................................58


3.5:

Chỉ số macker ung thư........................................................................59

3.6:

Vị trí u qua nội soi..............................................................................60

3.7:

Kết quả giai đoạn của U trên chẩn đốn hình ảnh..............................62

3.8:

Thời gian phẫu thuật...........................................................................63

3.9:

Khoảng cách cắt dưới u, trên u, miệng nối.........................................65

3.10:

Một số kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện........................................66

3.11:

Loại máy cắt và số lượng máy cắt được sử dụng...............................67

3.12:

Tai biến trong mổ................................................................................69

3.13:

Liên quan giữa giới tính và thời gian phẫu thuật................................69

3.14:

Liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ....................................70

3.15.

Liên quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật....................................70

3.16:

Liên quan giữa chỉ số BMI và tai biến trong mổ................................71

3.17:

Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật...........................71

3.18:

Liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ.......................................72

3.19.

Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật...........................72

3.20:

Liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ..............................73

3.21:

Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với thời gian phẫu thuật...........73

3.22:

Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ..........74

3.23:

Liên quan giữa vị trí u và mở thơng hồi tràng....................................74

3.24:

Liên quan giữa vị trí u và thao tác thăm trực tràng xác định vị trí u

trong mổ..............................................................................................75

3.25:

Liên quan giữa giới tính và số troca đặt trong mổ..............................76

3.26:

Liên quan giữa một số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách.......76

3.27.

Liên quan giữa vị trí u và số lượng stapler cắt đầu dưới....................77

3.28:

Biến chứng sớm..................................................................................78

3.29:

Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ.................78

3.30:

Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ...................................................79


3.31:

Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ.......................................................79

3.32:

Biến chứng muộn và di chứng sau mổ...............................................80

3.33:

Khả năng phục hồi sức khỏe tại thời điểm 3 tháng sau mổ................81

3.34:

Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng sống cịn của bệnh nhân....83

3.35:

Số hạch di căn.....................................................................................83

3.36:

Loại tế bào ung thư.............................................................................84

3.37:

Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật...................................................85

3.38:

Tỷ lệ tái phát và di căn........................................................................85

3.39:

Kết quả sống cịn................................................................................86

4.1:

Vị trí u trong mổ.................................................................................99

4.2.

Phân loại mắc độ nặng của xì miệng nối theo ISGRC.....................123

4.3.

Tỷ lệ rị miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các
nghiên cứu của các tác giả khác.......................................................123

4.4.

So sánh với một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác...........128

4.5.

So sánh thời gian sống thêm trung bình trong một số nghiên cứu. . .129


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1:

Đặc điểm phân bố theo tuổi................................................................55

3.2:

Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới..................56

3.3:

Triệu chứng cơ năng...........................................................................58

3.4:

Xét nghiệm Xquang phổi....................................................................59

3.5:

Hình ảnh đại thể khối u trực tràng......................................................60

3.6:

Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng....................................61

3.7:

Số lượng trocar sử dụng trong mổ......................................................63

3.8:

Vị trí u quan sát trong mổ...................................................................64

3.9:

Kích thước u (đường kính lớn nhất) dưới giải phẫu đại thể...............64

3.10:

Các phương pháp phẫu thuật..............................................................65

3.12:

Đường lấy bệnh phẩm.........................................................................68

3.11:

Kết quả phẫu thuật..............................................................................80

3.12:

Đường biểu diễn tỷ lệ sống cịn tồn bộ theo thời gian......................81

3.13:

Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM......................................82

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giới hạn ống hậu mơn trực tràng..........................................................3

1.2.

Động mạch cấp máu cho trực tràng......................................................4

1.3.

Tĩnh mạch trực tràng.............................................................................5

1.4.

Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng........................................................6

1.5.

Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu.................................7

1.6.

“Mặt phẳng thần thánh” của Heald.......................................................8

1.6.

Hình ảnh u trực tràng trên CT.............................................................15

1.7.

Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI..............16

2.1:

Dàn phẫu thuật nội soi ổ bụng của hai bệnh viện...............................37

2.2:

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản.................................................37

2.3:

Tư thế bệnh nhân.................................................................................38

2.4:

Vị trí kíp PTNS cắt trực tràng.............................................................38

2.5:

Vị trí đặt trocarts................................................................................39

2.6:

Tạo phẫu trường phẫu thuật khâu tử cung vào thành bụng.................39

2.7:

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và bộc lộ niệu quản trái và bó mạch
sinh dục trái.........................................................................................40

2.8:

Đại tràng sigma được cột và giữ bằng gạc tạo phẫu trường phẫu tích
khoang vơ mach..................................................................................41

2.9:

Bóc tách mặt sau trực tràng phía trước dây thần kinh hạ vi................42

2.10:

Các mạch mạc treo và dây thần kinh hạ vị được bảo tồn....................43

2.11:

Bóc tách thành bên và mặt trước trực tràng........................................43

2.12:

Cắt rời trực tràng bằng Stapler nội soi................................................44

2.13:

Mỏm cụt trực tràng sau khi cắt...........................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là bệnh ác tính biểu hiện bằng sự tăng sinh các tế bào
bất thường ở trực tràng và có khả năng xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan
khác trong cơ thể. Trong đó, ung thư biểu mơ tuyến trên chiếm 90% và hay
gặp ở người trên 65 tuổi. Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN năm 2018,
UTĐTT có số ca mắc mới là 1,8 triệu ca và 881.000 ca tử vong ước tính,
chiếm khoảng 1/10 trường hợp mắc và tử vong do ung thư. Bệnh thường gặp
tại các quốc gia phát triển, với các yếu tố nguy cơ chủ yếu là chế độ sinh hoạt,
ăn uống, điều kiện sống khác nhau và yếu tố di truyền. Tại Việt Nam, UTĐTT
đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới và tử vong do
các bệnh ung thư ác tính. Theo các thống kê gần đây, mỡi năm nước ta ghi
nhận gần 9000 ca mắc mới và khơng ngừng tăng lên qua từng năm. Dự đốn
đến năm 2025 UTĐTT là ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tính chung
cho cả hai giới [1],[2],[3],[4].
Xu hướng điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫu
thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích…. Việc lựa chọn một phương thức hoặc kết hợp
nhiều phương thức cịn tùy thuộc vào: giai đoạn bệnh, tồn trạng, các yếu tố
nguy cơ…. Trong đó, phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng nhất, đặc biệt là
trong điều trị triệt căn. Trải qua gần một thế kỷ, phẫu thuật điều trị UTTT đã cải
thiện được kết quả về mặt ung thư nhưng vẫn đối mặt với tỷ lệ biến chứng cao
do hạn chế của phẫu thuật mở cũng như dụng cụ phẫu thuật làm cho chất lượng
sống và tính thẩm mỹ không được chú trọng [5],[6],[7],[8],[9].
Phẫu thuật nội soi lần đầu được áp dụng vào năm 1990 để điều trị
UTĐTT và cho thấy nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: giảm mất máu, hồi

phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật…, quan trọng nhất chính là kết quả ung thư
học tương đương với mổ mở nên PTNS điều trị UTTT nhanh chóng được chấp


2

nhận [7],[8],[9],[10],[11]. Tuy nhiên, trong thời gian đầu PTNS cắt bỏ UTTT
cịn gây ra nhiều tranh cãi: vì tính khơng linh hoạt của các dụng cụ nội soi,
kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, các dụng cụ cắt nối tiêu hóa chưa phù
hợp… và đặc biệt là kết quả về mặt ung thư học so với mổ mở chưa được
đánh giá một cách kỹ lưỡng. Do đó, nhiều nghiên cứu lớn đã được tiến hành
để chứng minh các lợi ích và kết quả lâu dài của PTNS trong điều trị UTTT
so với mổ. Ngồi ra, khoa học cơng nghệ ngày càng phát triển làm cho chất
lượng hình ảnh trong PTNS được nâng cao, các dụng cụ trong PTNS, cũng
như các máy cắt nối tiêu hóa được chế tạo linh hoạt phù hợp, các phẫu thuật
viên ngày càng được đào tạo bài bản…, cùng với đó là việc thay đổi các yếu
tố kỹ thuật để cải thiện kết quả trong gần 30 năm qua đang cho thấy PTNS sẽ
là xu hướng của phẫu thuật trong điều trị ung thư trực tràng và PTNS cắt toàn
bộ mạc treo trực tràng được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT [12],
[13],[14],[15],[16],[17],[18].
Tại Việt Nam, PTNS cắt nối máy điều trị UTTT đã được thực hiện ở nhiều
các bệnh viện trên cả nước với bằng chứng là có nhiều cơng trình nghiên cứu đã
cơng bố để đánh giá kết quả về tính khả thi và lợi ích của PTNS trong cắt nối
máy điều trị UTTT [19],[20],[21],[22],[23]. Tuy nhiên, hầu như chưa có nghiên
cứu nào đề cập đến những yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả điều trị của
phương pháp này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một
số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng
nối máy điều trị ung thư trực tràng” với 2 mục tiêu:
1.

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi
cắt trực tràng nối máy.

2.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư
trực tràng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và mạc treo trực tràng
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu trực tràng
1.1.1.1. Các mốc giải phẫu cơ bản
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phía
trên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu
mơn. Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm.
Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu mơn, dài 2 – 3cm.

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng
*Nguồn: F.H. Netter (2016) [26]

Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 1015cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm. Điểm lật lên của phúc mạc ở
nam cách rìa hậu mơn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậu
môn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉ
định phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp.

4

Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêm
mạc và lớp cơ. Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài
[24],[25].
1.1.1.2. Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng
+ Mạch máu:
Động mạch:
Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới,
tưới máu cho phần trên trực tràng.
Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, tưới máu cho
phần dưới trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu
cho ống hậu môn và các cơ thắt.

Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng
*Nguồn: F.H. Netter (2016) [26]

Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho
phần bóng trực tràng.
Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây
là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25].
Tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về
hệ thống tĩnh mạch cửa.


5

Tĩnh mạch trực tràng giữa dẫn lưu máu từ 1/3 dưới trực tràng về tĩnh

mạch chậu trong.
Do hệ thống tĩnh mạch nối thơng với nhau vì vậy UTTT thấp có thể phát
tán qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [24],[25].

Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng
*Nguồn: F.H. Netter (2016) [26]

Bạch mạch:
Cuống trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch động
mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma, rồi
tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.
Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạch
động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota)
Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các
động mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nơng trong tam
giác Scarpa.


6

Hình 1.4. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng
*Nguồn: F.H. Netter (2016) [26]

+ Thần kinh:
Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh
hạ vị dưới. Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ L1L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24].
Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thần
kinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dây
giao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, các
tạng cương và phóng tinh [27],[28].

1.1.1.3. Liên quan trực tràng
Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng –
âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quang
trực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu. Ở nữ, vách trực
tràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứa
những sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25].


7

Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc
chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trực
tràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu mơn [24].

Hình 1.5. Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu
*Nguồn: F.H. Netter (2016) [26]

Dây chằng bên trực tràng: ở hai bên giúp cố định trực tràng vào thành chậu
bên, trong dây chằng chứa động mạch trực tràng giữa và thần kinh tự động
[25].
1.1.2. Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc
xung quanh trực tràng dưới phúc mạc. Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau
bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ở
ngay trên cơ nâng. Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu,
thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tại
chỗ của UTTT thấp. Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quan
trọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái
phát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ung
thư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng;

1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỡ
nối với ống hậu mơn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà


8

không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư. Khoang vô mạch nằm giữa
lá thành và lá tạng của mạc chậu, đây là mặt phẳng phẫu tích trong phẫu
thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm đảm bảo tính tồn vẹn của mạc
riêng trực tràng, cũng như làm giảm thiểu tối đa sự tái phát của UTTT [29].

Hình 1.6. “Mặt phẳng thần thánh” của Heald
Nguồn: R.J. Heald (1998) [29]

1.2. Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.2.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
1.2.1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới:
Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử
vong do UTĐTT. Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể
bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽ
chết vì căn bệnh này, tổng số người cịn sống trong vịng 5 năm được chẩn
đốn ung thư ước tính là 43,8 triệu người. Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với
1.800.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung. Cịn tính riêng
cho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giới
với 9,5% [2].
1.2.1.2. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở Việt Nam:
Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới,
114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chung
với ung thư. Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ

9

với 9,6%. Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tại
Việt Nam tính chung cho cả 2 giới [2],[4].
1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.2.2.1. Bảng đặc điểm bệnh học các loại ung thư biểu mô đại trực tràng
Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm
WHO 2010 [30].
Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3
Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3
Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3
Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
Ung thư biểu mơ tế bào hình thoi, NOS 8032/3
Ung thư biểu mơ vảy, NOS 8070/3
Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa 8020/3
Ung thư trực tràng có mơ bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến
thông thường [1],[31],[32].
1.2.2.2. Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT
Đại thể gồm:
Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng trực tràng, bề mặt sần sùi, chia nhiều
thùy, múi, tổ chức mủn, dễ chảy máu và ít di căn hơn các thể khác.
Thể loét: tổn thương là một ổ loét ăn sâu vào thành ruột, bờ ổ loét phát
triển gồ lên, sần sùi, xu hướng phát triển sâu vào các lớp thành ruột, lan rộng
ra chu vi của thành ruột, tỷ lệ di căn hạch cao.

10

Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, khơng rõ ranh giới, mật
độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhơ khỏi bề mặt, đơi khi có lt nơng. U
thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32].
Vi thể:
Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tế
bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau.
Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế
bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt
nhân khơng đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương
ưa bazơ. Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn
vào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [1],
[31].
Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT. Là loại
ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50%
tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất nhầy với kích
thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỡ
hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn. Tổ chức y tế thế
giới có chia thêm ung thư biểu mơ tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu
mô tuyến nhầy. Ung thư biểu mơ tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệch
nhân tế bào về một phía. Một số ung thư biểu mơ tế bào nhẫn tạo ra u dạng
mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thương
niêm mạc [1],[33]. Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng và
bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường. Những u này
thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ. Nói chung những ung thư biểu mơ
nhầy có tiên lượng xấu [1],[30].
Độ biệt hố:
Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các

tế bào biểu mơ hình trụ.
Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa
UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp.


11

Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến khơng rõ ràng với các tế bào biểu
mơ kém biệt hóa [33].
Ngồi ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phân
loại theo độ mô học như sau:
- Gx: Không đánh giá được độ mơ học
- G1: Biệt hố cao
- G2: Biệt hố vừa
- G3: Kém biệt hố
- G4: Khơng biệt hố [30]
Yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh quan trọng nhất là tình trạng mơ bệnh
học sau mổ (kể cả bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay khơng) bao gồm: mức
độ xâm lấn của khối u so với thành trực tràng; tình trạng hạch di căn và đặc
điểm di căn xa, các diện cắt [32],[33],[34].
Tiến triển ung thư trực tràng:
Xâm lấn tại chỗ: Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm
lấn ra ngồi theo thứ tự từ lớp niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc. Tiếp đến, khối u
phá vỡ thanh mạc, lan rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế
bào u vào phúc mạc, đồng thời xâm lấn chiều sâu của thành trực tràng, khối u
còn phát triển dọc ống tiêu hoá. Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường
xa hơn so với tổn thương đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm.
Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách
bờ khối u 2cm là nguyên tắc an toàn [34].
Di căn theo đường bạch huyết: Tế bào ung thư có thể di chuyển dạng

amibe, xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ gần đến xa, từ dưới lên trên. Bắt
đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau đó nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chủ. Đây cũng
là cơ sở của việc vét hạch hệ thống và chặng trong phẫu thuật triệt căn điều trị
UTTT. Quan điểm mới nhất của về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng tối đa 4


12

cm dưới khối u. Từ quan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trở
thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị UTTT [32],[34].
Di căn theo đường tĩnh mạch: Tế bào UTTT theo đường tĩnh mạch gieo
rắc khắp cơ thể, tĩnh mạch trực tràng đến tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực
tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới, tạo các ổ di căn xa vào một số tạng
thuận lợi: gan, xương. Khoảng 15 – 20 % số bệnh nhân UTTT có di căn xa tại
thời điểm chẩn đốn [34].
1.2.2.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng: phân tích bệnh phẩm sau
mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyết định phác đồ điều trị.
Hiện nay, có nhiều phương pháp xếp giai đoạn trong đó phân loại giai đoạn
TNM được ứng dụng nhiều nhất.
Phân loại TNM trong ung thư trực tràng theo AJCC 2017 [35]:
- T: U ngun phát.
T0: Khơng có bằng chứng u ngun phát.
Tis: Ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
T1: u còn giới hạn ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
T2: u đã xâm lấn đến lớp cơ niêm, nhưng chưa qua lớp cơ.
T3: u đã xâm lấn đến thanh mạc, không xâm lấn mô quanh trực tràng.
T4a: u xâm lấn lớp phúc mạc tạng, chưa xâm lấn cơ quan lân cận.
T4b: U xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận.

- N: Hạch vùng.
N0: Chưa di căn hạch vùng.
N1: Di căn 1-3 hạch vùng.
N1a: Di căn 1 hạch vùng.
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng.
N1c: Nhân lắng đọng, nhân vệ tinh dưới thanh mạc hoặc mô mềm
quanh đại tràng không kèm di căn hạch.
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên.


13

N2a: Di căn 4-6 hạch vùng.
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên.
- M: Di căn xa.
M0: Chưa di căn.
M1: Có di căn xa.
M1a: di căn xa chỉ ở một cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, không phải
hạch vùng) không có di căn phúc mạc.
M1b: di căn từ 2 cơ quan trở lên.
M1c: di căn phúc mạc có hoặc khơng di căn cơ quan khác.
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: ở giai đoạn sớm, hầu như khơng có triệu chứng
và thường tình cơ phát hiện bệnh khi nội soi đại trực tràng để tầm soát. Khi có
các triệu chứng rõ ràng thường là giai đoạn muộn [36],[37],[38].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng: đại tiện máu và nhày máu là triệu chứng hay
gặp nhất; thay đổi thói quen đi đại tiện là triệu chứng sớm; thay đổi hình dạng
phân khi khối u to làm hẹp lịng trực tràng; đau hạ vị hoặc mót rặn do đi ngồi
khơng hết phân; nếu giai đoạn muộn hơn có thể có triệu chứng của tắc ruột.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng với tư thế sản khoa hoặc

quỳ sấp bằng ngón tay là bắt buộc giúp đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách
xác định mức di động của u so với thành trực tràng và tổ chức xung quanh.
Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Mason A.Y phân
chia làm 4 giai đoạn [39].
- Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
- Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
- Giai đoạn 3: u di động hạn chế
- Giai đoạn 4: u cố định.
1.3.1.3. Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn gầy sút cân, da xanh, thiếu
máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp và thường
rõ ở giai đoạn muộn. Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [38].


14

1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi trực tràng và sinh thiết: nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng
để đánh giá UTTT dựa trên sự quan sát trực tiếp và sinh thiết khối u. Thơng qua
nội soi có thể đánh giá được hình dạng, kích thước và vị trí của khối u so với
mép hậu môn, giúp đưa ra hướng điều trị tốt nhất đặc biệt là trong phẫu thuật.
Thông thường chỉ cần nội soi ống cứng hoặc ống mềm đại tràng chậu hông là đủ
khảo sát trực tràng. Tuy nhiên, nội soi toàn bộ đại trực tràng ống mềm là vơ cùng
quan trọng nhằm đánh giá tồn bộ khung đại tràng, cũng như tránh bỏ sót các
tổn thương kèm theo trên các đoạn khác nhau của đại trực tràng. Ưu điểm: ít tai
biến, biến chứng và có thể lưu lại được hình ảnh. Ngày nay, soi gây mê và truyền
hình điện tử làm hạn chế tối đa các khó chịu cho người bệnh, cũng như khách
quan hơn do nhiều người cùng đánh giá một lúc, vì vậy nội soi ống mềm là
phương pháp chẩn đốn chính cho UTĐTT [40],[41].
1.3.2.2. Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound): đây là một
phương pháp tiếp cận mới, tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý

của những cơ quan vùng chậu. Nó giúp đánh giá sự xâm lấn của ung thư trong
các lớp của thành trực tràng và các hạch cạnh trực tràng với độ nhậy rất cao,
cũng như giá thành rẻ. Nhược điểm: đối với các u chít hẹp, u đang chảy máu,
u trực tràng cao và các hạch gần nguyên ủy mạch trực tràng khó đánh giá
bằng phương pháp này [42],[43].
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan): giúp đánh giá giai đoạn UTTT, nhất
là u trực tràng cao còn được bao phủ với phúc mạc. CT-scan xác định vị trí,
mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng của tiểu khung, hạch ổ bụng. Nguyên
lý chính của CT-scan là xác định khối u là độ dày lên của thành trực tràng
(yếu tố T), với những máy CT-scan đa dãy độ phân giải cao và lát cắt mỏng
việc chẩn đoán giai đoạn sẽ trở lên dễ dàng và chính xác hơn. CT-scan có thể
dựng hình tồn bộ khung đại tràng (soi đại tràng ảo). Vai trò quan trọng nữa
của CT-scan là khảo sát di căn xa như gan, phúc mạc và phổi…. Độ nhậy CTscan trong chẩn đoán di căn gan là 77- 94% [42],[43].