đánh giá kết quả sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm sớm và xa

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu
hóa, đứng sau ung thư đại tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng. Theo
các tác giả ngoài nước và trong nước thì tỉ lệ này khác nhau. Ở các nước
phương Tây, UTTT chiếm 15-35 % trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT) [94].
Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên đến
40.340 [75],[77]. Hàng năm số người bị UTĐTT ở Châu Á tăng lên từ 3-5%
[7]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTT tại bệnh viện Chợ Rẫy 36,9% (1978-1983)
[23]. Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 62,6% (1992-1993) [ 16] và
các bệnh viện ở Hà Nội 45,8% (1988-1992) [25]. Sự khác biệt là do đặc tính của
riêng từng bệnh viện. Bệnh ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ ba trong các
nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở các nước phát triển. Tuy nhiên, ung thư
đại-trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói
chung [74]. UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ lệ sống trên 5
năm cao.
Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học và kỹ thuật
giỳp chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh kỹ hơn (dựa
vào CT-Scanner, MRI, Siêu âm). Những nghiên cứu giải phẫu bệnh đã đánh giá
sự xâm lấn tế bào ung thư trong thành trực tràng, hạch mạc treo. Tiến bộ gây
mê, tiến bộ kỹ thuật mổ, mổ nội soi, máy nối và điều trị bổ trợ như tia xạ, hóa
chất, miễn dịch. Điều trị bệnh này ngày càng được cải thiện hơn. Ngoài sự quan
tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng cuộc sống ngày
càng thu hút sự chú ý của nhiều nhà y học và mong muốn của người bệnh. Điều
này thôi thúc cỏc bỏc sỹ nghiên cứu chỉ định bảo tồn cơ thắt trong UTTT ở
1/3 giữa và 1/3 dưới.
1
Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt nối đại - trực tràng thấp đang phát
triển. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng,
bảo tồn cơ thắt, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại - trực
tràng thấp hoặc đại tràng - ống hậu môn. Đã có những nghiên cứu về chỉ định,
quy trình, kỹ thuật mổ nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá, theo dõi kết quả

sau mổ. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết
quả cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong ung thư
trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-
ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm
sớm và xa.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
* Hình thể ngoài
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua giữa khung chậu nam
1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng, 2: Chỗ nối trực tràng và ống
hậu môn, 3: Đường giới hạn giữa trực tràng cao và trực tràng thấp.
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần:
+ Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm,
đường kính thay đổi tùy theo từng người.
3
+ Trực tràng nằm ở chậu hụng bộ sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ống
hậu môn dài khoảng 2–3cm.
Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng
3 cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [11],[29].
* Hình thể trong
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng
1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêm
mạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim. Niêm mạc

bóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cựng trờn, tương
đương với các điểm cỏch rỡa hậu môn là 7, 11, 15cm.
- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch.
Ống hậu môn không có lông và tuyến [10].
* Cấu tạo
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường
tiêu hóa. Thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ,
thanh mạc. Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là
lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp cơ [11],[29],[53].
Bao thớ thanh mạc
Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung. Bao thớ
gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quõy kớn bốn phía trực tràng và được
tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên bởi mảnh cùng mu
tạo thành cỏi vừng mà trực tràng ở phía sau là mảnh sau của trực tràng. Ở phía
dưới bao cơ dược tạo bởi cơ nâng hậu môn.
Lớp cơ dọc
Không tụ thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dải
nhỏ phân bố đều đặn trên của trực tràng. Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại
thớ, thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của
4
cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân
hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn.
Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng
niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách
ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ
thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ).
Lớp cơ vòng
Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới
càng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự. Cơ này dày khoảng từ
3-6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài).

Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới có
hai lớp thớ. Lớp nụng cú hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu
môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn.
1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên
phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.
Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng
hai bên.
* Liên quan mặt trước
- Phần có phúc mạc: Qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực
tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực
tràng âm đạo.
5
* Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt
là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
* Liên quan mặt bên
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh
trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn.
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ.
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch
trực tràng dưới và thần kinh [10],[11],[21],[53], (Hình 1 . 2 ) .
1.1.3. Mạc treo trực tràng

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh; 5. động
mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng; 8. cỏc nhỏnh
thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.
6
Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Mạc
treo trực tràng chiếm ắ chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên.
Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa cỏc nhỏnh mạch máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay
còn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu
hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi không
chứa mạch máu. Đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng
bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng,
chứa mạch trực tràng giữa [90],[95].
1.1.4. Mạch máu và thần kinh
Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú gồm ba bó mạch
trên giữa và dưới nối tiếp nhau.
* Động mạch trực tràng
- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới ngang mức đốt sống thắt lưng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho
trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một
nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quan
trọng nhất.
- Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của
động mạch chậu trong phân nhánh cho ống hậu môn) [11],[90].
7
Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

1. Động mạch mạc treo tràng dưới; 2. Động mạch cùng giữa; 3. Động
mạch trực tràng trên; 4. Động mạch chậu trong; 5. Động mạch trực tràng
giữa; 6. Động mạch trực tràng dưới.
* Tĩnh mạch trực tràng
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp
thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng đi
theo động mạch:
- Tĩnh mạch mạc treo trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
8
* Hệ thống bạch huyết trực tràng
- Hệ thống bạch huyết trực tràng được chia làm 3 nhóm đi theo cuống
mạch trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang hai bên.
- Nhúm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm
mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng
trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là
rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunộo rồi tới hạch Moyniham ở
nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ cơ niêm mạc ống hậu môn một phần
đổ về các hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ về nhúm trờn.
- Nhóm dưới: Gồm hai vùng
 Vùng chậu hông nhận bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ
vào các hạch nằm dọc các hạch cựng bờn.
 Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [10],[90].
* Thần kinh của trực tràng
Hình 1.4. Sự phân bố thần kinh của trực tràng
1. Thần kinh hạ vị trờn;2. Đỏm rối thần kinh trước xương cùng; 3 thần kinh
hạ vị dưới. 4 đám rối thần kinh hạ vị dưới.

9
Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu môn
thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh
sống thuộc hệ động vật.
-Thần kinh giao cảm
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là
thân chung chi phối cho trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về
tiết niệu và chức năng sinh dục trong mổ.
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trờn nú
đi xuống dưới và chia làm hai thõn. Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh
mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trên xương
cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhụ thỡ chia làm hai thân
thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai bên
chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, đi sau mạc tolt
rồi đi sau lá trước xương cùng kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực
tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng.
- Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng
III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ.
- Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách ra từ dõy cựng III và cùng IV,
chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết
hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm
giác da xung quanh hậu môn [10],[11],[21],[53].
1.2. Sinh lý trực tràng
Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi
ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế thỏo phõn được kiểm soát bởi hai yếu tố là cơ chế
phản xạ và cơ chế kiểm soát tự chủ.
10
1.2.1. Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, phần mu
trực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi thỏo phõn,
một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu
môn và cơ nâng hậu môn co lại.
Thần kinh chỉ huy thỏo phõn (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm cảm giác,
phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể.
1.2.2. Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh
trung ương. Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn thỏo phõn,
phải thụt tháo. Ung thư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng
hoặc do phẫu thuật sai làm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn,
táo bón hoặc gõy sún, không tự chủ.
1.3. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Sinh bệnh học UTTT cũng tương tự như sinh bệnh học của UTĐTT nói
chung. Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của UTTT là môi
trường và lối sống. Các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen,
nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư Đột biến di truyền ở các mức độ
khác nhau dưới tác động của hai yếu tố này, các tổn thương tiền ung thư hình
thành và kết quả là xuất hiện các khối u và ung thư [46],[47],[53],[70],[72]. Tổn
thương tiền ung thư gồm: Các u tuyến lành tính (Polype Adenomas) [5],[11],[28],
[39],[40] bệnh viờm loột đại-trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa
11
1.3.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa
adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.
* Đại thể
Thể sùi (Exophytic): ớt gõy hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác

Thể loét (Ulcerating Carcinoma)
Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma). Thể
chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma "Napkin-Ring")
Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình
thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [11], [20],[26],[39],[42],
[44].
* Vi thể
+ Phõn loại mô bệnh học
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-
95%. Ngoài ra còn một số loại mô học khác [1],[11],[20],[26],[34] Theo bảng
phân loại mô bệnh học UTTT của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loại sau:
Các khối u biểu mô (Epithelial Tumors), các u Carcinoid (Carcinoid Tumors), các
u không biểu mô (Nonepithelial Tumors) [Ví dụ: ung thư cơ trơn
(Leimyosarcoma)] và các ung thư khác: U lympho ác tính (Lymphoid
Neoplasms) và các u không xếp loại (Unclassified).
+ Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến
Năm 1915, Broders A C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4
độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I,II,III, IV có tỷ lệ biệt hóa lần lượt: trên
75%, 50-75%, 25-50%, dưới 25%. Ung thư nhầy xếp vào độ IV [34],[45],[54]. Hệ
thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa vào tỷ lệ tế
bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm ba độ và hiện nay được sử dụng rộng rãi (ung
thư nhầy được tách riêng):
12
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những ống
tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều nhau về
hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào ung thư gần
giống với tế bào bình thường.
Hình 1.5. Ung thư biểu mô ác tính xếp dạng tuyến biệt hóa cao
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào rõ
hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung gian

giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt húa kộm.
Hình 1.6. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của trực tràng
13
Mức độ biệt húa kộm: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế
bào sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào
biến đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu, với nhiều nhõn
quỏi, nhõn chia.
Hình 1.7. Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa
* Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng
Theo Dukes (1932), nếu không được phẫu thuật cắt bỏ khối u, UTTT
thường lan rộng theo một thứ tự nhất định, từ tổn thương nguyờn phỏt đến
hạch tại chỗ và hạch vùng, cuối cùng là di căn đến các cơ quan xa hơn.
Đặc điểm xâm lấn của tế bào khối u dọc theo ống tiêu hóa ở lớp
niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể,
nhưng không vượt quá bờ khối u 2cm. Với UTTT đoạn giữa, nếu bờ dưới u
cỏch rỡa hậu môn 6cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràng
dưới u > 2cm, đoạn hậu môn - trực tràng còn lại là < 4cm. Phần trực tràng
còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng cũng đủ để đưa đại tràng xuống
để khâu miệng nối đại - trực tràng ở thấp theo đường bụng. Đây là cơ sở
14
quan trọng cho chỉ định phương pháp cắt nối đại - trực tràng thấp [20][26],
[55],[79].
Xâm lấn theo bạch mạch thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc động mạch trực
tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Xâm lấn vào nhóm hạch
dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp. Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét
hạch cũng thực hiện theo thứ tự cỏc nhúm hạch dọc theo các động mạch. Quan điểm
mới nhất của Heald về xâm lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng 2-3cm dưới khối
u. Với UTTT đoạn giữa, khi cắt trực tràng dưới u 2cm, phải cắt mạc treo trực tràng
dưới vị trí này 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ hết những hạch ung thư trong mạc treo trực
tràng. Từ quan điểm mới về mạc treo trực tràng, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành

phẫu thuật chuẩn trong điều trị K trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới.
Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trực
tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ
dưới. Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi, xương. Khi cắt
nối đại - trực tràng và đại tràng ống hậu môn trong UTTT đoạn 1/3 giữa và đoạn
1/3 dưới phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng siêu âm ổ bụng, chụp
X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng ngực trước mổ. Có thể phát
hiện các khối di căn gan có kích thước nhỏ hơn l cm bằng siêu âm gan trong mổ,
mà siêu âm ổ bụng trước mổ không đánh giá được [20][26],[55],[79].
1.3.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
Thường dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E. (1932). Astler
V.B. và Coller F.A. (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn [62].
15
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes.
Dukes Astler-Coller Tình trạng bệnh
A A
U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dưới niêm mạc,
lớp cơ dưới niêm mạc, cơ trơn.
B
B
1
U xâm lấn sát thanh mạc
B
2
U xâm lấn vượt thanh mạc
C
C
1
U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh trực tràng
C

2
U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
C
3
U xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng
D D
Có di căn xa
Hệ thống TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, xếp giai đoạn ung
thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis).
Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1997, hệ
thống TNM được UICC (Hiệp hội chống ung thư thế giới) cải tiến. Năm
2000, WHO (Tổ chức Y tế thế giới) công bố cách xếp giai đoạn TNM như
của UICC, nhưng khác biệt là không có N3.
+ Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2000)
T (Tumour): Khối u nguyờn phỏt
- T
x
: không đánh giá được u nguyờn phỏt
- T
0
: u không rõ ràng
- Tis: insitu, ung thư tại chỗ
- T
1
: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
- T
2
: u xâm lấn lớp cơ
16
- T

3
: u xâm lấn hết lớp cơ, dưới thanh mạc, hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức quanh trực tràng
- T
4
: u xâm lấn vượt thanh mạc, xâm lấn cơ quan xung quanh
N (Node): Hạch lympho
- N
x
: hạch vùng không thể đánh giá
- N
0
: không có di căn hạch
- N
1
: di căn 1 - 3 hạch cạnh trực tràng
- N
2
: di căn trên 4 hạch cạnh trực tràng, hoặc di căn bất kỳ hạch nào
trên đường đi của hạch động mạch mạc treo
M (Metastase): di căn xa
- M
x
: di căn xa không thể đánh giá
- M
0
: không có di căn xa
- M
1
: có di căn xa [7],[42],[49],[50].

Bảng 1.2. So sánh xếp giai đoạn bệnh theo TNM và theo Dukes
UICC TNM Dukes
Giai đoạn O Tis No Mo
Giai đoạn I
T
1
No Mo A
T
2
No Mo B
Giai đoạn II
T
3
No Mo B
T
4
No Mo B
Giai đoạn III
Bất kỳ T N
1
Mo C
Bất kỳ T
N
2
Mo C
Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M
1
D
1.4. Chẩn đoán ung thư trực tràng
17

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, hoặc nếu có, các
triệu chứng này thường không đặc hiệu [12]. Đây là nguyên nhân mà đa số BN
UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước phát triển. Một số nước như Anh, Mỹ,
Thụy Điển đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tỡm mỏu ẩn trong phân
nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
* Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi đại tiện phân có máu, đây
cũng là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh. Ở giai đoạn
sớm, các triệu chứng thường mơ hồ và không đặc hiệu. Khi bệnh tiến triển ở giai
đoạn muộn hơn thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêu hóa: Đi đại
tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhầy như nước mũi dễ lầm
với bệnh kiết lỵ, hoặc phõn cú lẫn máu. Phân táo bón xen kẽ với phân lỏng. Phân
thay đổi hình dạng khuôn nhỏ hoặc dẹt khi khối u lớn gây hẹp lòng trực tràng. Ở
giai đoạn muộn hơn, biểu hiện rối loạn tiêu hóa nặng nề hơn, đi đại tiện mất tự chủ,
phõn nhóo, lỏng hoặc chất nhầy thường xuyên chảy dầm dề ra hậu môn. Triệu
chứng đau: Lúc đầu chỉ có cảm giác tức đầy hậu môn, về sau đau rõ rệt ở vùng tầng
sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi đại tiện, có khi đau dữ dội và liên tục [11],
[23],[49].
* Triệu chứng thực thể
- Thăm trực tràng: Với UTTT đoạn dưới và giữa, khi khối u cỏch rỡa hậu
môn 3-8cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác định được cả bờ trên và bờ dưới u. Với
khối u cỏch rỡa hậu môn trên 8cm, chỉ sờ chạm cực dưới u khi ngón tay dài hoặc
khối u còn di động. Xác định vị trí, kích thước so với chu vi trực tràng, mức độ di
động khi sờ chạm u và đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn. Xác định mức độ di
động bằng cách dùng ngón tay đẩy khối u lên cao hoặc đẩy qua đẩy lại xem khối u
còn di động không hay đã dính chặt vào các tạng lân cận. Tổn thương thường gặp là
u sùi nhiều nụ cứng, nhưng dễ mủn, hay một ổ loét, nền và thành trực tràng xung
18
quanh hơi cứng. Nếu là sarcoma chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phớa lũng trực tràng

trong khi niêm mạc vẫn có thể trơn láng. Khi rút tay thường có máu theo găng.
Ở phụ nữ, phối hợp thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của UTTT và
phân biệt với ung thư cổ tử cung .
- Khám toàn diện
+ Khám bụng không phát hiện gì lạ ở giai đoạn sớm. Chỉ có thể sờ
chạm những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trỏi. Tỡm dấu hiệu di căn: bụng
có dịch cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to. Khi u chít
hẹp sẽ gõy bỏn tắc ruột hoặc tắc ruột [79].
+ Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu máu
hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp. Dấu hiệu di căn
hạch, nhất là hạch thượng đòn [26],[42], [79].
1.4.2. Cận lâm sàng
* Nội soi trực tràng
Nội soi ống cứng có khả năng soi được 20-25cm cuối cùng của ống tiêu
hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống hậu môn, trực tràng và một
phần đại tràng sigma [26],[42]. Nội soi đại - trực tràng ống mềm cho phép quan
sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng. Qua hình ảnh nội soi sẽ
đánh giá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thương phối hợp
như loét, polip Hình ảnh điển hình của UTTT là u sùi, dễ chảy máu [28]. Theo
Roslyn J.J. giá trị của nội soi gồm: 1) Chẩn đoán, 2) Sinh thiết, khẳng định bản chất
mô học, 3) Cắt bỏ polip, 4) Điều trị chảy máu, 5) Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt
polip, 6) Tìm kiếm và lấy bỏ dị vật, 7) Sàng lọc phát hiện ung thư sớm.
* Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới.
Đây là một tiến bộ mới trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của
những cơ quan vùng chậu. SANTT được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu tiên
19
năm 1985. Kỹ thuật này để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng,
các tạng xung quanh và sự di căn hạch.
Ngày nay, SANTT đã được phổ biến trên thế giới và đã trở thành kỹ thuật

thường qui trong quá trình chẩn đoán và điều trị UTTT.
* Ứng dụng siêu âm nội trực tràng trong chẩn đoán và điều trị
+ Đỏnh giỏ các thương tổn của thành trực tràng như mức độ xâm lấn
của ung thư. So với kiểm nghiệm, SANTT có độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu 94%[42].
Theo y văn thế giới, độ chính xác của kỹ thuật SANTT khoảng 90% trong phân giai đoạn
của khối u [42].
Dựa vào hình ảnh SANTT, giai đoạn UTTT được đánh giá chính xác
trước mổ, giúp cho việc lập kế hoạch điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh. Chỉ
định phương pháp phẫu thuật phù hợp cho từng BN. Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn
cơ thắt ngày càng cao, giảm tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt [11],[42].
Với những UTTT muộn, trong y văn có nhiều công trình nghiên cứu
ứng dụng SANTT để đánh giá kết quả của việc làm giảm giai đoạn trước mổ
bằng xạ trị, hoặc kết hợp cả hóa - xạ trị [11],[42].
+ Khảo sát sự di căn hạch: việc phát hiện di căn hạch rất quan trọng
trong quá trình chẩn đoán và điều trị UTTT. Độ chính xác của SANTT đối với
di căn hạch trên 80% [42].
+ Đánh giá hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn trong trường hợp
són phân.
+ Chẩn đoán phân biệt u lành trực tràng với UTTT giai đoạn sớm. Từ
đó, quyết định chọn phương pháp điều trị tại chỗ, phù hợp với giai đoạn ung
thư và các u lành tính, trỏnh cỏc phẫu thuật nặng nề.
20
+ Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư tái phát sau phẫu thuật cắt nối đại -
trực tràng thấp, sau điều trị tại chỗ, hoặc sau khi hóa - xạ trị.
* Các chẩn đoán hình ảnh khác
- X quang thường
Chụp ngực: được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn thương di
căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [75].
- Chụp cản quang khung đại tràng
Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chống

chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại-trực tràng chỉ có thể
xác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng [75]. Các hình ảnh
UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là: hình khuyết, hình thắt
hẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc [75]. Để phân biệt hình ảnh X quang u
lành hay UTĐTT, Wellin đã đưa ra một số nhận định rất giá trị dựa vào kích
thước u, tốc độ phát triển, hình dáng khối u [75]. Có thể áp dụng chụp đối
quang kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của
đại tràng phía trên UTTT, tránh bỏ sót polip, che lấp các đứt khúc niêm mạc,
các khối u kích thước nhỏ [75].
- Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng được liến hành thường quy cho BN UTTT nhằm phát
hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay I.G và cs cho biết
với các ổ di căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương với CT scanner.
Siêu âm trong mổ (Intraoperative Ultrasound Imaging) được áp dụng với những
trường hợp có ổ di căn gan nhỏ dưới lcm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm.
Stone M.D. (1994) thông báo có tới 10-12% số BN được tìm thấy di căn gan lặng
lẽ bằng siêu âm trong mổ .
- Các phương pháp khác: gồm chụp cắt lớp vi tính (CT scanner),
chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện tử dương
21
(PET) được áp dụng nhằm phát hiện và đánh giá xâm lấn của u hoặc các
trường hợp tái phát, di căn có kích thước dưới l cm [75]. Trên thực tế, những
phương pháp này chỉ được cân nhắc tiến hành ở những UTTT đặc biệt vì giá
thành còn quá đắt, việc áp dụng phương tiện này cũn ớt phổ biến [47],[75],
[85].
* Xét nghiệm miễn dịch học
Xét nghiệm CEA và CA19-9
CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mụ
phụi được Gold và Freedman mô tả đầu tiên năm 1965. Kháng nguyên
ung thư này được tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác (Thomson và cs,

1969) [36],[38]. Thực tế, độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT
giai đoạn sớm. Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng
có khoảng 20% BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính [84]. Do đó, không dùng
CEA như một marker chung cho tất cả các loại ung thư, nó phối hợp với các tumor
marker khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán. Đối với UTTT, thường áp dụng
phối hợp xét nghiệm CEA với CA 19-9 [36].
CA 19-9 (Carbonhydrat Antigen) được Koprowski và cs phát hiện năm
1979 [38]. Do nồng độ CEA và CA19-9 liên quan phù hợp kích thước khối u cũng
như chu kỳ tái phát sau phẫu thuật nên được dùng để tiên lượng và theo dõi BN
trước và sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị [36].
* Xét nghiệm gen
Để xác định một cách chính xác các cá thể có khả năng mắc ung thư,
ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thực sự của bệnh ung
thư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen, can thiệp ngay ở mức độ phân tử
bằng các liệu pháp gen. Tuy nhiên, xét nghiệm gen cũng có nhiều nhược
22
điểm, vì bản thân nó không thể kết luận về tình trạng bệnh. Vì vậy, ngay cả ở
các nước phát triển, xét nghiệm gen vẫn chưa được phổ biến.
1.5. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Nguyên tắc phẫu thuật UTTT
- Với phẫu thuật triệt căn là phải đạt được mục đích lấy bỏ hết tổ chức ung
thư (u và di căn nếu có).
- Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đích làm giảm các triệu chứng như tắc
ruột, đau, chảy máu, do tổ chức ung thư không thể lấy bỏ triệt để [34], [67].
1.5.1. Chỉ định và kỹ thuật điểu trị bằng các phẫu thuật triệt căn
Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai
đoạn bệnh và vị trí của khối u. Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe
của BN và tiên lượng sống của người bệnh.
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
* Lấy bỏ toàn bộ ung thư và phần ruột trên dưới khối u sao cho hết tế bào

ung thư
* Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối u, hạch xung quanh
* Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột về chức năng cũng
như tâm lý của BN mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu trên [26], [71], [79].
1.5.2. Các đường vào trực tràng
Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất với đoạn trực tràng có u
để cắt và lập lại được lưu thông ruột
* Đường trước
Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng. Đa số tác
giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên trên
rốn nhiều ớt tựy từng BN. Một số ít tác giả dùng đường rạch Barraya kéo
23
dài giữa, phía trên rốn kộo chộo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng bụng để dễ
tiếp cận với gúc lỏch của đại tràng trái.
* Đường tầng sinh môn
Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ. Toupet dùng đường vào qua cơ
thắt phía trước để cắt u. Thông thường các bác sĩ phẫu thuật thường dùng
đường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu môn để cắt u tại chỗ.
* Các đường phía sau
Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT. Đường cắt bỏ một phần xương cụt
của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason.
* Các đường phối hợp
Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, các đường bụng xuyên
cơ thắt, đường bụng-hậu môn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối
ruột ở thấp.
1.5.3. Các phẫu thuật cắt trực tràng kinh điển
- Phẫu thuật Milles (1908): Phẫu thuật cắt cụt trực tràng bằng đường
mổ bụng và tầng sinh môn. Lấy toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt
làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Phương pháp này thường áp dụng với u trực
tràng thấp [79].

- Phẫu thuật Hartman (1921): Phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u,
đầu trên đưa ra ngoài, đầu dưới đóng lại. Thường áp dụng trong trường hợp
cấp cứu ở người cao tuổi không đặt vấn đề nối lại thì hai [7],[79].
- Phẫu thuật Babcock – Bacon (1932-1945): Khâu nối đại tràng với
ống hậu môn, phẫu tích trực tràng đến tận cơ nâng. Nong hậu môn rồi từ dải
chậu lược cắt vòng niêm mạc, phẫu tích đoạn trên cơ tròn rồi cắt ruột kéo đại
tràng lồng vào hậu môn một đoạn dài tối thiểu là 3cm đính vài mũi, 15 ngày
sau cắt đại tràng ngang rìa hậu môn [79].
24
- Phẫu thuật nôi Phẫu thuật Park – Malafosse (1972-1987): Kĩ thuật
nối đại tràng với ống hậu môn và cắt niêm mạc ống hậu môn. Với trường hợp
u ở phần thấp (giữa 1- 2cm cách cơ thắt hậu môn) thì phẫu tích tiếp tục tới cơ
nâng hậu môn dùng máy cắt nội soi cắt ngang qua trực tràng. Thì tầng sinh
môn ống hậu môn được banh rộng bằng panh hậu môn, tiêm lidocain 1% dưới
niêm mạc ngang chỗ đường lược. Rạch một vòng quanh ống hậu môn dưới
đường lược vài mm cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng. Tiếp
theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kĩ diện cắt. Nối
đại tràng với ống hậu môn. Kĩ thuật này chỉ áp dụng với khối u nhỏ và chưa
xâm lấn ra khỏi lớp cơ của trực tràng [3],[23],[76].
- Các phương pháp này có thể phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở, hay mổ
nội soi hỗ trợ.
- Có thể sử dụng dụng cụ khâu nối máy khi đảm bảo các yêu cầu của
phẫu thuật triệt để ung thư.
1.5.4. Những phẫu thuật cắt u tại chỗ
Từ năm 1878, R.V.Volkman cắt UTTT qua hậu môn. Chỉ định cho khối
u nhỏ, giai đoạn sớm như phẫu thuật Kraske, phẫu thuật qua đường Toupet,
phẫu thuật Masson, phẫu thuật Faivre. Ngoài ra còn có thể phá hủy khối u trực
tràng có kích thước nhỏ bằng các phương pháp vật lý như: đốt điện qua đường hậu
môn, đốt bằng tia Laser, đốt lạnh [3],[76].
1.5.5. Phẫu thuật triệt để với ung thư trực tràng giai đoạn muộn

Một số tác giả chủ trương phẫu thuật triệt để khi UTTT đó cú xâm lấn,
di căn rộng (giai đoạn Dukes D). Nếu có di căn gan, ngoài việc cắt bỏ khối u
trực tràng còn cắt gan hay thùy gan và phối hợp hóa trị [26]; vét chậu hông một
phần hay toàn phần nếu UTTT lan ra chậu hông [26].
1.5.6. Phẫu thuật điều trị tạm thời
25