Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3d và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.15 MB, 179 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------
LÊ ĐÌNH HẢI
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH
GÃY XƯƠNG SAI KHỚP CÙNG CHẬU TRÊN
PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH DỰNG HÌNH 3D
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÊN TRONG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – Năm 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------
LÊ ĐÌNH HẢI
NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH
GÃY XƯƠNG SAI KHỚP CÙNG CHẬU TRÊN
PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH DỰNG HÌNH 3D
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BẰNG PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÊN TRONG
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học : GS. TSKH. NGUYỄN THẾ HOÀNG
PGS.TS. LƯU HỒNG HẢI
Hà Nội – Năm 2022
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Tác giả
Lê Đình Hải
LỜI CẢM ƠN
Tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của Đảng
uỷ, Ban giám đốc Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 cùng với Đảng
uỷ, Ban giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này.
Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những bệnh nhân tại khoa
Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy đã giúp tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn phòng sau đại học Viện nghiên cứu Y Dược lâm
sàng 108, Bộ môn – Viện Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Trung ương Quân
đội 108, khoa B1-A, bệnh viện 108, khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ
Rẫy, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Chợ Rẫy đã tận tình giúp đỡ tơi để hồn
thành luận án.
Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các Thầy: GS.TSKH.
Nguyễn Thế Hoàng, PGS.TS. Lưu Hồng Hải đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập, trực tiếp chỉ dẫn cho tơi những kiến thức vơ cùng
q báu để hồn thành luận án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các Thầy đã giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp nhiều ý
kiến quý báu cho luận án.
Tơi xin ghi nhớ cơng lao của gia đình và bạn đồng nghiệp đã động viên, giúp
đỡ, hỗ trợ tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này.
Hà Nội ngày ….. tháng ….. năm 2022
Lê Đình Hải
MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt – từ khoá
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu ............................................ 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu ....................................................... 3
1.1.1.1. Đặc điểm diện khớp ......................................................................... 3
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh .................................................................... 5
1.1.2. Sinh cơ học của khớp cùng chậu............................................................. 7
1.1.2.1. Độ vững ........................................................................................... 7
1.1.2.2. Chuyển động học ............................................................................. 9
1.1.2.3. Chức năng. ....................................................................................... 9
1.1.2.4. Mối liên quan đễn độ tuổi và giới tính ........................................... 10
1.2. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu............................................. 11
1.2.1. Lâm sàng ............................................................................................... 11
1.2.2. Chẩn đốn hình ảnh .............................................................................. 11
1.2.2.1. Chụp Xquang ................................................................................. 11
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ........................................................................ 14
1.2.3 Phân loại................................................................................................. 20
1.2.3.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau .................................. 20
1.2.3.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng .................................... 22
1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu ..................... 22
1.3.1. Điều trị bảo tồn ..................................................................................... 22
1.3.2. Cố định ngoài ........................................................................................ 23
1.3.3 Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong ................................................... 24
1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật ........................................................................ 24
1.3.3.2. Thế giới .......................................................................................... 24
1.3.3.3. Việt Nam ........................................................................................ 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 32
2.1. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu................ 32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 32
2.1.2. Cách thức tiến hành............................................................................... 32
2.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................. 32
2.2. Nghiên cứu lâm sàng .................................................................................. 37
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.2.1. Cách thức phẫu thuật...................................................................... 38
2.2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật ................................................................... 46
2.2.2.3. Cách thức theo dõi và các chỉ tiêu đánh giá ................................... 48
2.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 52
2.3.1. Cách thức thu thập số liệu ..................................................................... 52
2.3.2. Xử lý số liệu .......................................................................................... 52
2.4. Vấn đề y đức ............................................................................................... 52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 54
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ......................................................................... 54
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 54
3.1.2. Tổn thương kết hợp ............................................................................... 56
3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu. .............................. 54
3.2.1. Hình thái tổn thương ............................................................................. 58
3.2.2. Phân loại tổn thương ............................................................................. 59
3.2.2.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau .................................. 59
3.2.2.2. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng ..................................... 60
3.2.2.3. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng ......... 61
3.2.2.4. Tổn thương đồng thời hai bên ........................................................ 62
3.2.3. Đặc điểm di lệch ................................................................................... 63
3.2.3.1. Hướng di lệch ................................................................................. 63
3.2.3.2. Mức độ di lệch theo trục dọc ......................................................... 65
3.2.4. Các tổn thương kết hợp kèm theo ......................................................... 65
3.3. Kết quả nghiên cứu lâm sàng .................................................................... 67
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp............................... 67
3.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật ................................................................... 69
3.3.2.1. Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu ...................................................................... 69
3.3.2.2. Kết quả nắn chỉnh .......................................................................... 69
3.3.2.3. Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu .............................................. 71
3.3.2.4. Kết quả xử trí biến chứng .............................................................. 73
3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ..................................................................... 74
3.3.3.1. Kết quả liền xương ......................................................................... 74
3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng ............................................................. 75
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................................. 78
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ................................................... 78
4.2. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D ..... 83
4.2.1. Hình thái tổn thương. ............................................................................ 83
4.2.2. Đặc điểm di lệch ................................................................................... 84
4.2.3. Phân loại tổn thương . ........................................................................... 87
4.2.4. Các tổn thương kết hợp. ........................................................................ 90
4.3. Kết quả lâm sàng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu ..................... 92
4.3.1. Phẫu thuật kết xương bên trong ............................................................ 92
4.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật ................................................................. 103
4.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật ................................................................... 107
KẾT LUẬN...................................................................................................................... 112
NHỮNG HẠN CHẾ VÀ ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
KIẾN NGHỊ
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – TỪ KHOÁ
TỪ KHOÁ
Day I
: Sai khớp cùng chậu + Gãy cánh chậu sau độ I
Day II
: Sai khớp cùng chậu + Gãy cánh chậu sau độ II
Day III
: Sai khớp cùng chậu + Gãy cánh chậu sau độ III
Denis I
: Sai khớp cùng chậu + Gãy xương cùng độ I
Denis II
: Sai khớp cùng chậu + Gãy xương cùng độ II
Denis III
: Sai khớp cùng chậu + Gãy xương cùng độ III
CHỮ VIẾT TẮT
BN
: Bệnh nhân
CLVT
: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scan)
DSA
: Chụp mạch số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography)
ĐM
: Động mạch
GXSKCC
: Gãy xương sai khớp cùng chậu
KCC
: Khớp cùng chậu (Sacroiliac joint)
SKCC
: Sai khớp cùng chậu
TK
: Thần kinh
VAC
: Hút chân không (Vacuum Assisted Closure)
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1. 1. Bảng phân loại và điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo Day ........ 21
Bảng 2. 1. Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi giải phẫu dựa trên Xquang của Lindahl ..... 48
Bảng 2. 2. Thang điểm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng theo Majeed. .................... 49
Bảng 2. 3. Bảng đánh giá mức độ phục hồi cơ năng của Majeed. ................................ 51
Bảng 3. 1. Phân bố tổn thương theo tuổi và giới tính ..................................................... 54
Bảng 3. 2. Nguyên nhân chấn thương ............................................................................ 55
Bảng 3. 3. Vị trí khớp cùng chậu bị tổn thương ............................................................ 56
Bảng 3. 4. Tổn thương các cơ quan kèm theo ................................................................ 57
Bảng 3. 5. Đặc điểm tổn thương khớp cùng chậu ........................................................... 58
Bảng 3. 6. Phân loại theo Day ......................................................................................... 59
Bảng 3. 7. Phân loại theo Denis ....................................................................................... 61
Bảng 3. 8. Đặc điểm SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng ........................... 62
Bảng 3. 9. Đặc điểm tổn thương đồng thời 2 bên .......................................................... 62
Bảng 3. 10. Hướng di lệch của khớp cùng chậu.............................................................. 63
Bảng 3. 11. Hướng di lệch của các kiểu tổn thương Day ............................................... 64
Bảng 3. 12. Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật ............................... 67
Bảng 3. 13. Phương tiện cố định tăng cường bổ sung ................................................... 68
Bảng 3. 14. So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật ........................................ 70
Bảng 3. 15. Tương quan kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp phẫu thuật ......... 71
Bảng 3. 16. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy cánh chậu ..................... 72
Bảng 3. 17. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy xương cùng ................. 72
Bảng 3. 18. Thời gian theo dõi ......................................................................................... 74
Bảng 3. 19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed .................................. 75
Bảng 3. 20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương ................................. 75
Bảng 3. 21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương .............. 76
Bảng 3. 22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật ............. 76
Bảng 3. 23. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu 77
Bảng 4. 1. Tỷ lệ tổn thương theo phân loại của Day trong y văn .................................. 89
Bảng 4. 2. Tỷ lệ tổn thương theo phân loại của Denis trong y văn ................................ 90
Bảng 4. 3. Mức độ phục hồi cơ năng trong y văn ......................................................... 109
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1. 1. Phân vùng giải phẫu mặt ngồi cánh chậu ....................................................... 3
Hình 1. 2. Cấu tạo khớp cùng chậu .................................................................................... 4
Hình 1. 3. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc) ............................................. 4
Hình 1. 4. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán) .................. 5
Hình 1. 5. Động mạch cấp máu cho khớp cùng chậu ....................................................... 6
Hình 1. 6. Dây thần kinh sống thắt lưng L4, L5 ................................................................ 6
Hình 1. 7. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật khớp cùng chậu ....................... 7
Hình 1. 8. Cấu trúc dạng vịng của khung chậu ................................................................ 8
Hình 1. 9. Xương cùng như vật chêm ................................................................................ 8
Hình 1. 10. Chức năng khớp cùng chậu............................................................................. 9
Hình 1. 11. Xquang tư thế thẳng trước sau (AP)............................................................. 12
Hình 1. 12. Xquang tư thế eo chậu ................................................................................... 12
Hình 1. 13. Xquang tư thế tiếp tuyến ............................................................................... 12
Hình 1. 14. Gãy ngành chậu mu và phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT .................... 15
Hình 1. 15. Cấu trúc vịng chậu trên CLVT .................................................................... 16
Hình 1. 16. Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D .......................... 16
Hình 1. 17. Gãy phần sau cánh chậu phạm khớp cùng chậu.......................................... 17
Hình 1. 18. Phân loại tổn thương GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D....... 18
Hình 1. 19. Phân loại sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu theo Day ...................... 21
Hình 1. 20. Phân loại gãy xương cùng theo Denis .......................................................... 22
Hình 1. 21. Dây chằng cùng chậu sau giống như cấu trúc cầu treo ............................... 25
Hình 1. 22. Cấu tạo dụng cụ thực nghiệm ....................................................................... 30
Hình 1. 23. Mơ hình thực nghiệm .................................................................................... 30
Hình 2. 1. Phim cắt lớp vi tính cắt ngang khớp cùng chậu ............................................. 33
Hình 2. 2. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau ............................ 30
Hình 2. 3. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải............................. 30
Hình 2. 4. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế nghiêng phải ................................ 30
Hình 2. 5. Phim cắt lớp vi tính dựng hình 3D tư thế tư thế thẳng sau trước ................. 30
Hình 2. 6. Kỹ thuật đo mức độ di lệch trên phim Xquang ............................................. 36
Hình 2. 7. Dụng cụ phẫu thuật khung chậu ..................................................................... 39
Hình 2. 8. Đường mổ chậu bẹn......................................................................................... 40
Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước khớp cùng chậu ....................... 41
Hình 2. 10. Cố định khớp cùng chậu, xương cùng bằng vít nén ép khớp cùng chậu... 42
Hình 2. 11. Đường mổ sau khớp cùng chậu .................................................................... 43
Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau khớp cùng chậu ........................ 44
Hình 2. 13. Cố định phía sau khớp cùng chậu bằng nẹp néo ép .................................... 44
Hình 2. 14. Đường mổ và nắn chỉnh khớp mu ................................................................ 45
Hình 3. 1. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên ............................................................ 56
Hình 3. 2. Hình ảnh chụp mạch số hố xố nền .............................................................. 57
Hình 3. 3. Sai khớp cùng chậu đơn thuần bên trái .......................................................... 58
Hình 3. 4. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau bên trái .................................... 59
Hình 3. 5. Gãy xương sai khớp cùng chậu bên trái kiểu Day III ................................... 60
Hình 3. 6. Gãy xương sai khớp cùng chậu bên phải kiểu Day I .................................... 60
Hình 3. 7. Sai khớp cùng chậu bên phải kèm gãy xương cùng kiểu Denis II ............... 61
Hình 3. 8. Gãy xương sai khớp cùng chậu 2 bên ............................................................ 63
Hình 3. 9. Khớp cùng chậu bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngồi ........................ 64
Hình 3. 10. Khớp cùng chậu bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong ................ 65
Hình 3. 11. Di lệch dọc trục .............................................................................................. 66
Hình 3. 12. Cố định tăng cường vòng chậu trước bằng nẹp vít ..................................... 68
Hình 3. 13. So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật ....................................................... 70
Hình 3. 14. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ và đặt VAC xử trí .................................... 73
Hình 4. 1. Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên chụp cắt lớp vi tính ................... 82
Hình 4. 2. Hình ảnh chụp mạch số hố xố nền .............................................................. 83
Hình 4. 3. Sai khớp cùng chậu đơn thuần ........................................................................ 84
Hình 4. 4. GXSKCC di lệch ra trước vào trong kiểu khố............................................. 86
Hình 4. 5. Sai khớp cùng chậu kèm gãy xương cùng ..................................................... 90
Hình 4. 6. GXSKCC 2 bên khơng kèm tổn thương vịng chậu trước ........................... 91
Hình 4. 7. SKCC đơn thuần 2 bên khơng kèm tổn thương vịng chậu trước ................ 91
Hình 4. 8. Đường mổ phía trước và nẹp vít cố định phía trước khớp cùng chậu ......... 93
Hình 4. 9. SKCC kèm gãy xương cùng Denis I được cố định phía trước .................... 99
Hình 4. 10. SKCC kèm gãy cánh chậu và xương cùng nẹp cố định phía trước .......... 99
Hình 4. 11. Nẹp néo ép phía sau ...................................................................................... 99
Hình 4. 12. Tăng cường vịng chậu trước bằng khung cố định ngồi ......................... 101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Sự khác biệt nguyên nhân chấn thương theo giới tính .............................. 55
Biểu đồ 3.2. Mức độ di lệch dọc trục ............................................................................... 66
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp cùng chậu là một khớp trục lớn nhất của cơ thể, được tạo thành bởi
xương cùng và xương cánh chậu, nối liền khung chậu với cột sống ở đoạn thắt
lưng cùng [23], [35], [40]. Nhờ có cấu trúc và đặc tính chuyển động riêng biệt,
khớp cùng chậu có vai trị đặc biệt quan trọng trong duy trì độ vững của khung
chậu và chịu đựng toàn bộ tải trọng của cơ thể [21], [35]. Tổn thương gãy xương
sai khớp cùng chậu gây mất vững khung chậu và ảnh hưởng nặng nề đến cơ năng
của bệnh nhân [23], [64], [86].
Gãy xương sai khớp cùng chậu thường do lực chấn thương có cường độ lớn
nên tổn thương xương thường phức tạp và hay kèm theo các tổn thương phối hợp
trong khung chậu. Xquang thường quy giúp chẩn đoán định hướng các tổn thương
xương khớp, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, tuy nhiên phương pháp này
thường không đánh giá hết được các đường gãy, mảnh gãy, cũng như khơng thể
giúp chẩn đốn đầy đủ các tổn thương phối hợp trong khung chậu [46], [48].
Nghiên cứu của Montana M.A. và cộng sự cho thấy 35% các trường hợp gãy
xương sai khớp cùng chậu không được phát hiện trên Xquang thường quy [87].
Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp tái tạo hình ảnh khung chậu trong
khơng gian 3 chiều, giúp khảo sát đầy đủ tổn thương khung chậu nói chung và
khớp cùng chậu nói riêng, cũng như giúp đánh giá các tổn thương phối hợp để có
định hướng phương pháp điều trị chuẩn mực. Theo Falker J.K.M. và cộng sự có
đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều
trị sau khi được chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D [48]. Hiện nay, chụp cắt lớp
vi tính được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các
trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu trên lâm sàng [46].
Trước đây, phương pháp điều trị bảo tồn bằng bó bột hoặc kéo liên tục
thường được lựa chọn trong điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu. Trong nghiên
cứu của Holdsworth F. (1948) cho thấy hơn 50% bệnh nhân gãy xương sai khớp
cùng chậu được điều trị bảo tồn không thể quay trở lại công việc trước chấn
thương do đau khớp cùng chậu kéo dài [64]. Phẫu thuật kết xương bên trong để
1
điều trị các trường hợp gãy xương sai khớp cùng chậu lần đầu tiên được Borrelli
J. và cộng sự thực hiện và báo cáo vào năm 1996. Kết quả nghiên cứu cho thấy
đây là phương pháp điều trị có biến chứng thấp với khả năng phục hồi cơ năng
cao hơn hẳn so với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đây [24]. Ứng dụng
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D trong phẫu thuật kết xương bên
trong sử dụng nẹp và vít qua da, Jatoi A. và cộng sự (2019) báo cáo kết quả phục
hồi cơ năng ở mức tốt và rất tốt trong phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng
chậu đạt mức 80% [67].
Mặc dù việc phối hợp giữa chụp Xquang thường quy và chụp cắt lớp vi tính
dựng hình 3D được xem là phương pháp chuẩn mực khi lên kế hoạch điều trị phẫu
thuật [48], [96], [98], tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu nào
mơ tả vai trị và ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D khung chậu
trong chẩn đốn, phân loại và định hướng điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu.
Ngoài ra, theo những tài liệu mà chúng tơi tìm được, những nghiên cứu đánh giá
kết quả của phẫu thuật điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu sử dụng phương
tiện kết xương bên trong cũng rất ít được tác giả trong nước đề cập đến [4], [14],
hoặc được đặt trong bệnh cảnh của gãy khung chậu nói chung với số lượng bệnh
nhân hạn chế [2], [9], [12], [13], [16].
Trước thực trạng đó, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu
hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính dựng
hình 3D và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong” với
2 mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh gãy xương sai khớp cùng chậu trên phim chụp cắt lớp
vi tính dựng hình 3D.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu kín bằng phẫu thuật
kết xương bên trong.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học khớp cùng chậu
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp cùng chậu
Khớp cùng chậu (KCC) là khớp nối giữa xương chậu và khối xương cùng
cụt. Khớp có hình chữ C hoặc chữ L, được tạo thành bởi diện khớp của xương
cùng và hai xương cánh chậu, do đó được xem như vật chêm giữa hai xương cánh
chậu [41], [90]. Mặt ngoài xương cánh chậu được chia làm 3 phần: phần cánh
chậu sau (nơi bám của cơ mông lớn) liên quan đến KCC, phần giữa (nơi bám của
cơ mông nhỡ) và phần trước (nơi bám của cơ mơng bé) [97].
Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu mặt ngoài cánh chậu
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [97]
1.1.1.1. Diện khớp
Khớp có cấu tạo phức tạp, được chia làm 2 phần: phần thấp là phần mặt
khớp, phần cao là phần lồi củ. Bề mặt khớp của xương cùng thì nhám và gồ ghề
với nhiều rãnh và hõm lớn, tạo cơ chế tự khóa với xương cánh chậu, giống như
hình ảnh các mảnh xếp hình [41], [90], [123], [124]. Diện tích trung bình của mặt
khớp là 17,5 cm2 và khớp có độ rộng khoảng 1 - 2 mm [21], [23]. Có sự thay đổi
3
khá rộng trong cấu trúc KCC ở người trưởng thành bao gồm kích thước, bề mặt
và đường viền của khớp, KCC hai bên cũng có thể có sự khác biệt lớn [35].
Hình 1.2. Cấu tạo khớp cùng chậu
Nguồn: Gray Anatomy [41]
KCC có cấu trúc rất đặc biệt, khơng giống với bất kỳ khớp nào trong cơ thể,
bề mặt khớp được bao phủ bởi hai loại sụn khác nhau. Phần mặt khớp của xương
cùng được bao phủ bởi lớp sụn hyaline trong suốt, bóng như kính; phần mặt khớp
của xương chậu được bao phủ bởi lớp sụn sợi giống như bọt biển.
Hình 1.3. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt dọc)
Nguồn: Beaubien B. [22]
Hầu hết các tác giả mô tả KCC là một khớp hoạt dịch, di động. Nhưng thật
4
sự chỉ 1/3 phía trước của KCC là khớp hoạt dịch, phần còn lại của khớp là hệ
thống dây chằng phức tạp. Phần bao khớp phía sau của KCC thường có cấu tạo
thơ sơ hoặc khiếm khuyết nên hệ thống dây chằng KCC trải rộng về phía sau, tạo
sự kết nối vững chắc giữa xương cùng và xương chậu [35]
Hình 1.4. Cấu trúc diện khớp cùng chậu (thiết đồ cắt theo mặt phẳng trán)
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh
KCC được cấp máu bởi 3 nhánh của thân sau động mạch (ĐM) chậu trong:
ĐM mông trên, ĐM chậu lưng và ĐM cùng bên [127]. ĐM chậu trong bắt nguồn
từ ĐM chậu chung tại vị trí ngang với đĩa đệm L5 - S1 và nằm ở phía trước trong
so với KCC cùng bên. ĐM này đi hướng xuống dưới, băng qua eo chậu trên, phân
chia thành thân trước và thân sau tại vị trí bờ trên của khuyết hông lớn. ĐM mông
trên là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong. ĐM này đi ngang KCC, tới khuyết
hông lớn. Tại đây ĐM quay ngược về cánh chậu sau, tạo thành vịng chữ U quanh
khuyết hơng lớn và đi vào vùng mông [40]. ĐM mông trên đi cùng tĩnh mạch và
thần kinh (TK) mông trên [6]. Tổn thương mạch máu này là nguyên nhân gây nên
huyết khối lớn trong các trường hợp chấn thương gây sai khớp cùng chậu (SKCC)
hoặc gãy xương sai khớp cùng chậu (GXSKCC), một số tác giả cũng ghi nhận các
trường hợp phình ĐM mơng trên do chấn thương [127].
Kết quả nghiên cứu trên xác của Ebraheim N.A. và cộng sự cho thấy, nhánh
trước dây TK sống thắt lưng L4 và L5 nằm phía trên cách đường vịng chậu
khoảng cách trung bình là 4 cm. Các cấu trúc này đi xuống phía trong so với KCC
5
và cách khớp lần lượt là 2,3 cm và 2,6 cm. Ở vị trí ngay mức khuyết hơng hay
đường vịng chậu, các sợi này chỉ cách khe khớp khoảng 1 cm. Do đó, cần thận
trọng khi phẫu thuật ở vùng phía trong KCC, đặc biệt là ngang mức khuyết hơng
[44], [93].
Hình 1.5. Động mạch cấp máu cho KCC
Nguồn: Gray Anatomy [40]
Hình 1.6. Dây TK sống thắt lưng L4, L5
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
6
Như vậy, cùng với ĐM chậu trong và tĩnh mạch chậu trong, nhánh trước dây
TK sống thắt lưng là một trong những cấu trúc dễ bị tổn thương trong chấn thương
và phẫu thuật KCC [93]. Ngoài ra, đoạn cuối của đường tiêu hố và hệ niệu nằm
ngay phía trước xương cùng cụt nên cũng dễ tổn thương khi gãy khung chậu có
di lệch.
Hình 1.7. Các cấu trúc dễ tổn thương trong phẫu thuật KCC
Nguồn: Lumbosacral and Pelvic Procedures [93]
1.1.2. Sinh cơ học khớp cùng chậu
1.1.2.1. Độ vững
Khung chậu có cấu trúc dạng vịng (hình 1.8), độ vững chắc của vịng chậu
phụ thuộc vào tính tồn vẹn của phức hợp cùng chậu sau [117], [118]. Phức hợp
này là một cấu trúc được thiết kế đặc biệt, có thể kháng lại các lực kéo dãn mạnh
và hỗ trợ trọng lực của cơ thể truyền từ cột sống đến hai chi dưới trong hầu hết
các hoạt động của cơ thể [57]. Tổn thương phức hợp cùng chậu sau như GXSKCC
dẫn đến mất vững vịng chậu.
Phần lớn lực tác động lên khung chậu có xu hướng đẩy xương cùng ra trước
và xương chậu ra sau. Xương cùng rộng hơn ở phía trước và được giữ bởi lực
căng của các dây chằng, trong đó dây chằng phía sau là dây chằng mạnh nhất.
Ngồi ra, xương cùng như một vật chêm chịu lực nén ép giữa các xương, tạo nên
7
tính vững của vịng chậu. Sự tương tác giữa các xương của phức hợp này làm
KCC có thể chuyển động với biên độ nhỏ (giảm chấn động) [68]. Bề mặt khớp
của xương cùng gồ ghề không đều với nhiều gờ lớn và chỗ lõm, tạo nên cơ chế tự
khóa với xương cánh chậu, tương tự như các mảnh xếp hình [71], [124].
Hình 1.8. Cấu trúc dạng vịng của khung chậu
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]
Ngoài ra hệ thống dây chằng nội tại của KCC, dây chằng liên kết và các cơ
bao quanh khớp cũng có vai trị hình thành tính vững của KCC. Dây chằng cùng
gai nối bờ ngoài của xương cùng với gai chậu và kháng lại chuyển động xoay
ngoài của cánh chậu [57]. Dây chằng cùng ụ ngồi giúp KCC có khả năng chống
lại lực xoay ngồi và lực xé dọc [40]. Các dây chằng cùng chậu sau rất mạnh, giúp
khớp có khả năng chịu đựng được tải trọng của cơ thể.
Hình 1.9. Xương cùng như vật chêm
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]
8
Dây chằng gian xương cùng chậu là dây chằng mạnh nhất của cơ thể, tạo độ
vững chắc cho KCC [40]. Các dây chằng này thực sự chắc hơn xương, trong một
số trường hợp chấn thương, xương chậu có thể bị gãy trước khi các dây chằng này
bị đứt [21], [127]. Phức hợp phía sau cịn được tăng cường bởi các dây chằng thắt
lưng cùng, đi từ mấu ngang của đốt sống L5 đến gai chậu sau.
1.1.2.2. Chuyển động học
Kết quả tổng kết y văn của Walker J.M. (1992) về chuyển động của KCC
cho thấy: KCC có khả năng xoay theo ba trục, chủ yếu là quanh trục trán và trục
ngang. Biên độ trung bình của chuyển động xoay là 1 - 12o và chuyển động trượt
là 0,5 - 0,75 mm [125]. Nhìn chung các tác giả đã mơ tả 3 kiểu chuyển động chính
của KCC [90]:
- Xoay trước - xoay sau
- Các chuyển động phức tạp khác
- Chuyển động xoắn
1.1.2.3. Chức năng
KCC kết nối cột sống và xương chậu, do đó có thể truyền tải lực từ cột sống
đến xương chậu và hai chi dưới. Ngược lại, các lực từ hai chi dưới có thể truyền
đến cột sống qua xương chậu và xương cùng [55]. Mặc dù KCC có kích thước
tương đối lớn nhưng không được xem như các khớp lớn khác của cơ thể do biên
độ hoạt động của khớp rất nhỏ và khớp khơng thể kiểm sốt được bằng động tác
co cơ chủ động.
Hình 1.10. Chức năng khớp cùng chậu
Nguồn: Functional Anatomy of the Pelvis and the Sacroiliac Joint [55]
9
Bản chất của KCC là một khớp “giảm sốc”, hoạt động như một vật đệm giữa
vùng thắt lưng cùng và khớp háng [90]. Những nghiên cứu phân tích cơ học dáng
đi cho thấy, KCC cung cấp đầy đủ độ linh hoạt cho các lực trong khung chậu, để
các lực này được truyền tải một cánh hiệu quả đến cột sống thắt lưng và chi dưới.
Những mơ hình nghiên cứu “phân tích phần tử hữu hạn” (Finite elements
analysis) cho thấy khi chiều dài của hai chân chênh lệch khoảng 1 cm thì tải trọng
qua KCC sẽ tăng lên 5 lần [122].
1.1.2.4. Mối liên quan đến độ tuổi và giới tính
Cấu trúc của KCC có sự thay đổi theo lứa tuổi, bắt đầu từ tuổi dậy thì và diễn
ra suốt cuộc đời. Khớp sẽ hố sợi khi tuổi tăng dần và có thể cốt hố hồn tồn
[41]. Sự thối hóa của xương cùng muộn hơn sự thối hóa của xương chậu từ 10
- 20 năm. Sự chuyển động của khớp sẽ giảm theo tuổi [90]. Ở thời kỳ thanh thiếu
niên, bề mặt xương chậu trở nên gồ ghề hơn và được bao bọc trong một khu vực
có nhiều mảng sợi. Ở độ tuổi 30 và 40, sự thay đổi diễn ra nhanh hơn: hình thành
các khe nứt, bề mặt khớp khơng đều bị sợi hóa và xuất hiện các tế bào sụn. Ở độ
tuổi 60, độ rộng khe khớp bắt đầu giảm do nghẽn tắc bởi sự bám dính của các sợi
và sụn [90], bao khớp trở nên xơ hóa và gây cứng khớp nên sự chuyển động của
khớp trở nên hạn chế một cách đáng kể. Ở độ tuổi 80, sự bào mịn và hình thành
các mảng bám xuất hiện ở khắp nơi [27], có thể thấy hình ảnh gai xương ở bờ
dưới của khớp trên phim Xquang hoặc hiện tượng cứng khớp [90].
Ngoài ra sinh cơ học của KCC cũng có mối liên quan đến giới tính. Ở nữ
giới, khả năng chuyển động của khớp có sự gia tăng nhất thời trong thời kỳ mang
thai đến 3 tháng đầu sau sinh và giảm dần sau 50 tuổi. Ở nam giới từ 40 - 50 tuổi
thì khả năng chuyển động của khớp cũng giảm dần [90]. Joukar A. và cộng sự
(2018) đã sử dụng phương pháp “phân tích phần tử hữu hạn” trên mơ hình cột
sống thắt lưng - xương chậu - xương đùi để nghiên cứu chuyển động của KCC.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: ở mơ hình nữ giới, KCC có cử động gập cao hơn
86% và cử động duỗi cao hơn 264% so với mơ hình nam giới. Sự khác biệt này
có thể là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ đau KCC và gãy xương chậu do mỏi ở nữ
giới [69].
10
1.2. Tổn thương gãy xương sai khớp cùng chậu
1.2.1. Lâm sàng [59]
Tổn thương GXSKCC nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nên cần được
thăm khám đầy đủ các cơ quan theo thứ tự ưu tiên của cấp cứu BN đa chấn thương.
Các dấu hiệu lâm sàng cần phát hiện:
§ Biến dạng khung chậu.
§ Bầm tím hoặc phù nề vùng cánh chậu, mu, bìu và đáy chậu.
§ Mất cân đối chiều dài hai chân.
§ Biến dạng xoay của chân (mà khơng có gãy xương chi dưới đi kèm).
§ Vết thương vùng chậu.
§ Chảy máu trực tràng, niệu đạo và âm đạo.
§ Dấu hiệu bất thường về TK.
Cần thận trọng khi thực hiện các nghiệm pháp đánh giá độ vững của khung
chậu (ép - bửa khung chậu), vì có nguy cơ làm cho tình trạng chống và mất máu
trầm trọng hơn. Các tác giả khuyến cáo chỉ nên thực hiện nghiệm pháp khi sinh
hiệu và huyết động học của BN ổn định. Nhưng nhìn chung, thăm khám lâm sàng
trên những BN đa chấn thương thường khó khăn, đặc biệt là khi BN có rối loạn
tri giác và rất khó khăn để xác định tình trạng gãy khung chậu. Do đó cần sử dụng
các phương tiện chẩn đốn bằng hình ảnh học.
1.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
1.2.2.1. Chụp Xquang
Xquang là kỹ thuật chẩn đốn thường quy ở những BN chấn thương khung
chậu. Do đặc điểm giải phẫu của khung chậu nên Xquang tư thế nghiêng ít có giá
trị. Để đánh giá các thương tổn của khung chậu và theo dõi sau phẫu thuật, các
tác giả đã sử dụng ba tư thế Xquang: (1) tư thế thẳng trước sau, (2) tư thế eo chậu
(inlet) và (3) tư thế chụp tiếp tuyến (outlet) [68], [94].
(1) Tư thế thẳng trước sau (AP): quan sát được gãy phần cánh chậu sau, gãy ngành
chậu mu và có thể phát hiện SKCC.
11
