sinh lý bệnh Viêm phúc mạc

VIÊM PHÚC MẠC

Ths.BS. Nguyễn Minh Luân
CECICS - UPNT


TRÌNH BÀY:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ĐỊNH NGHĨA
NGUN NHÂN
PHÂN LOẠI
LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
CHẨN ĐỐN
ĐIỀU TRỊ




1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm phúc mạc là phản ứng viêm toàn bộ hoặc
một phần của phúc mạc do vi khuẩn hoặc do
hóa chất gây ra.

1. ĐỊNH NGHĨA




VPM là một tình trạng bệnh lý nặng, là nguyên nhân tử
vong chủ yếu trong ngoại khoa, chiếm tới 60-70%, vậy
tại sao nó nguy hiểm:
 VPM là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn
trong ổ bụng.
 Nhiều loại vi khuẩn đường tiêu hóa có độc tính cao.
 Phúc mạc là màng bán thấm, có diện tích xấp xỉ
diện tích da nên khả năng hấp thu chất độc rất
nhanh, dễ gây nên shock và nhiễm độc.
 Dễ la tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột
VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được
chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời.


2. NGUYÊN NHÂN:


Do vi khuẩn: vi khuẩn gram âm.
 Do các loại dịch: Dịch dạ dày, ruột, máu,
nước tiểu, dịch cổ chướng bội nhiễm.


3. PHÂN LOẠI:







Dựa theo cơ chế bệnh sinh:
 Viêm phúc mạc tiên phát: lao, do phế cầu trùng,
lậu cầu trùng
 Viêm phúc mạc thứ phát: vỡ hoặc thủng các tạng
trong ổ bụng.
Dựa theo nguyên nhân: viêm phúc mạc ruột thừa,
viêm phúc mạc do thủng dạ dày, viêm phúc mạc mật,
viêm phúc mạc nước tiểu...
Dựa theo giải phẫu bệnh lí:
 Viêm phúc mạc toàn thể.
 Viêm phúc mạc khu trú


4. LÂM SÀNG:


Triệu chứng cơ năng
1. Đau bụng: xuất hiện sớm nhất và bao giờ cũng có trong
VPM.
 Trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau
bụng đột ngột dữ dội vùng thượng vị đau như dao đâm
sau đó lan tồn ổ bụng.
 Trong viêm ruột thừa: bệnh nhân đau bụng âm ỉ liên
tục vùng hố chậu phải đau tăng dần sau lan ra khắp

bụng.
 Trong viêm phúc mạc mật: lúc đầu bệnh nhân biểu
hiện của cơn đau quặn gan (đau từng cơn vùng hạ
sườn phải lan ra sau lưng và lan lên vai) sau đó đau
khắp bụng.


4. LÂM SÀNG:


Triệu chứng cơ năng
2. Buồn nôn và nôn:
 Ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng
của phúc mạc bị kích thích, về sau nơn là
biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột.
3. Bí trung đại tiện: cũng là triệu chứng của liệt
ruột.


4. LÂM SÀNG:


Triệu chứng thực thể:
1. Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào nguyên nhân và giai
đoạn của bệnh, tùy theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn và
mức độ nặng nhẹ biểu hiện qua 2 hội chứng sau:
1.1. Tình trạng nhiễm trùng:
 Thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, môi khô, lưỡi
dơ,, hơi thở hôi, nằm im bất động, mọi di chuyển đều rất
nhẹ nhàng chậm chạp (nét mặt người viêm phúc mạc)

 Sốt cao liên tục 39 - 400C
 Mạch nhanh 100 - 120 lần/phút. Huyết áp vẫn bình
thường.


4. LÂM SÀNG:


Triệu chứng thực thể:
2. Tình trạng nhiễm độc: nổi bật khi bệnh nhân đến trễ:
 Lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, có khi là lo âu, hốt
hoảng.
 Da xanh, tái nhạt, nhăn nheo, mặt mày hốc hác, mắt trũng
thâm quầng.
 Thân nhiệt có khi thấp do cơ thể quá suy yếu không đủ
khả năng đáp ứng.
 Mạch nhanh nhỏ, khó bắt 120 - 140 lần/phút. Huyết áp hạ
thấp, kẹp. Nặng hơn nữa là không mạch, không huyết áp.
 Thiểu niệu hoặc vô niệu.


4. LÂM SÀNG:
Triệu chứng thực thể
 NHÌN: Bụng chướng do hiện tượng liệt ruột cơ năng.
Bụng kém di động theo nhịp thở, có khi khơng di động
đặc biệt trong thủng dạ dày. Nhìn thấy các cơ thành
bụng nổi tồn bộ hoặc một phần.
 SỜ: Bụng co cứng. Thường gặp trong viêm phúc mạc
đến sớm và điển hình trong thủng ổ loét dạ dày tá
tràng.

o Dấu hiệu co cứng thành bụng: Thành bụng khơng
hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng nổi
rõ, ấn vào cảm giác cứng như gỗ, càng ấn càng
cứng và bệnh nhân kêu đau.
o Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, thường gặp ở giai
đoạn muộn hơn.



4. LÂM SÀNG:
Triệu chứng thực thể
 Gõ: do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc
mạc nên khi ta gõ bụng thấy đục ở vùng thấp.
 NGHE: do hiện tượng liệt ruột cơ năng, nên
khi nghe thấy nhu động ruột giảm hoặc mất.
 Tiếng kêu Douglas: thăm trực tràng thấy túi
cùng phúc mạc phồng và đau
 Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục
tùy theo nguyên nhân gây viêm phúc mạc.



5. CẬN LÂM SÀNG:
XÉT NGHIỆM MÁU:


HUYẾT HỌC: Số lượng bạch cầu tăng cao 15.000 20.000/mm3, neutrophile chiếm đa số. Số lượng hồng cầu,
hemtocrit tăng do hiện tượng cô đặc máu. Nhưng cũng có thể
giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu. Tốc độ máu lắng tăng.



SINH HÓA: Urê máu tăng. Điện giải đồ giảm.



NƯỚC TIỂU: Số lượng nước tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nước
tiểu có thể thấy tình trạng viêm ống thận cấp.



Xét nghiệm dịch ổ bụng có nhiều vi khuẩn.


5. CẬN LÂM SÀNG:


HÌNH ẢNH HỌC:
TRIỆU CHỨNG X QUANG: Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc
nằm nghiêng hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân q yếu.
1. Những hình ảnh chung của viêm phúc mạc:
-Tồn thể bụng mờ.Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi vì bị liệt. Thành ruột dày
vì dịch xen vào giữa hai quai ruột nằm áp sát nhau tạo nên.Đường sáng
hai bên bụng mất đi hay là bị ngắt quãng (dấu hiệu Laurell).
2. Các hình ảnh tổn thương riêng biệt:
 Liềm hơi dưới hồnh trong thủng đường tiêu hóa. Có hơi tự do trong
xoang bụng là chắc chắn có thủng hay vỡ đường tiêu hóa.
+ Chú ý: viêm phúc mạc nguyên phát do vi trùng sinh hơi hay vài ngày sau mọi
phẫu thuật bụng, trong xoang bụng cũng có hơi.
 Bóng gan to là hình ảnh của áp xe gan.

5. CẬN LÂM SÀNG:


HÌNH ẢNH HỌC:
SIÊU ÂM BỤNG
- Siêu âm thấy có dịch trong xoang bụng, tự do hay khu trú,
quai ruột giãn chướng hơi.
- Nhiều trường hợp cho biết chẩn đoán và nguyên nhân
viêm phúc mạc (viêm ruột thừa, áp xe gan amip vỡ, viêm
túi mật hoại tử,…) nhưng có khi khơng thể kết luận được
gì.
- Giúp ích nhiều trong chẩn đoán viêm phúc mạc sau mổ.
CT SCAN BỤNG CÓ CẢN QUANG.


6. CHẨN ĐỐN:


Chẩn đốn VPM bao giờ cũng phải căn cứ vào ba triệu chứng
sau nhưng đặc hiệu nhất và giá trị nhất là co cứng thành bụng
và/hay cảm ứng phúc mạc.
1. Đau bụng
Đau bụng bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc. Để phân biệt
với các bệnh lý khác, ta căn cứ vào các tính chất của đau.
2. Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc
Các triệu chứng này bao giờ cũng có trong viêm phúc mạc mà
đã có thì chắc chắn là có viêm phúc mạc.

3. Hội chứng nhiễm trùng
Hội chứng nhiễm trùng không bao giờ thiếu trong VPM.


6. CHẨN ĐỐN:


- Các trường hợp khó chẩn đốn:
+ Trẻ em: Khai thác bệnh sử khó. Khi khám vừa mới sờ bụng thì bé đã sợ
hãi, khóc thét làm cho thành bụng co cứng lại, rất khó nhật định.
+ Người già: nhất là người già lú lẫn, trả lời thiếu chính xác
+ Những người thành bụng quá nhão hoặc quá dày mỡ
+ Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh: Đau bụng do viêm phúc mạc rất
dễ lầm với cơn đau của chuyển dạ sanh. Thành bụng co cứng do cơn
co tử cung rất dễ lầm với co cứng trong VPM.
+ Bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh: kháng sinh có thể làm
thay đổi biểu hiện lâm sàng, thay đổi diễn tiến của bệnh nhưng hầu như
không ngăn cản được VPM.
+ VPM sau mổ: khó chẩn đốn nhất là sau mổ vì viêm phúc mạc do sau mổ
bệnh nhân thường có sốt, bao giờ cũng có liệt ruột, lại hay được dùng
thuốc giảm đau.
+ Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau.
+ Bệnh nhân nghiên thuốc phiện: các triệu chứng thực thể ở bụng không rõ
rệt.