Bệnh án uốn ván pp

CASE LÂM SÀNG UỐN VÁN


I. HÀNH CHÍNH:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ PHỤ
Giới: Nữ
Tuổi: 82
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp : Hưu trí
Địa chỉ: Thơn Qúy, Thạch Liên, Thạch Hà, Hà Tĩnh
Địa chỉ khi cần báo tin: con trai: Nguyễn Trọng Thành
Sđ t 0389889447
8. Ngày, giờ vào viện: 20h, 13/06/2023
9. Ngày, giờ làm bệnh án: 14/06/2023


• II. LÝ DO VÀO VIỆN
Cứng hàm, cứng gáy


III. BỆNH SỬ
Cách vào viện khoảng 1 tuần bệnh nhân ngã va vùng mặt xuống nền nhà, sau
ngã bệnh nhân tỉnh, trầy xước chảy máu da ở vùng thái dương và má bên trái,

sau ngã bệnh nhân không điều trị gì, sinh hoạt bình thường. Cách nhập viện 3
ngày bệnh nhân thấy cứng hàm, nuốt khó, khó nhai, khó há miệng kèm cứng
gáy liên tục và tăng dần. Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn,
không đau đầu, không khó thở, khơng co giật, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà
chưa điều trị gì vào viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh
Khó nói, khó há miệng
Khơng sốt, khơng nơn, không co giật
Cứng hàm, cứng gáy
Vết thương trầy xước đã khô ở thái dương và má bên trái


Dưới mắt trái có vết bầm tím
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Tăng huyết áp 10 năm dùng thuốc hạ áp thường xuyên
Dịch tễ: Chưa ghi nhận tiền sử dịch tễ
Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
2. Gia đình
Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan


IV. KHÁM BỆNH
1. Khám tồn thân:
Bệnh nhân tỉnh táo, khó nói
Thể trạng gầy ( BMI = 17.5 kg/m2)
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sưng đau

• Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch : 80l/p, huyết áp: 120/70 mmHg, nhiệt độ : 37˚C, nhịp thở : 18l/p
Cân nặng : 41kg, chiều cao : 1.53m


V. KHÁM CƠ QUAN
1. Khám cơ xương khớp
Khám cơ: cơ ở vùng mặt
Vẻ mặt uốn ván nếp nhăn trán hằn rõ, rãnh mũi má hằn sâu
Sờ thấy cơ hàm co cứng, miệng há khoảng 2cm
Dấu hiệu trismus (+)
Cơ ở vùng cổ:
Co cứng cơ gáy
Cơ vùng bụng:
Sờ các cơ ở bụng co cứng
Khi kích thích co duỗi các cơ thì bệnh nhân rất đau


2. Khám thần kinh :
Dấu hiệu màng não (-)
Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
3. Khám hơ hấp:
Rì rào phế nang rõ
Không nghe tiếng rales
4. Khám tim mạch
Mỏm tim đập ở kls 4 đường trung đòn trái
Tim nhịp đều tần số 80ck/phút
T1,T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

5. Khám tiêu hóa
Co cứng cơ bụng, sờ vào bụng thấy cứng
Gan lách không to
6. Khám tiết niệu
Hai hố thắt lưng không đầy
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chạm thận (-)
Cầu bang quang (-)


• VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 82 tuổi vào viện với lý do cứng hàm, cứng vùng gáy bệnh
diễn biến 3 ngày này. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng, triệu chứng sau:
Hội chứng màng não (-)
Hội chứng nhiễm trùng (+) sốt, môi khô, hơi thở hôi
Vẻ mặt uốn ván nếp nhăn trán hằn rõ, rãnh mũi má hằn sâu
Cơ hàm co cứng, miệng há khoảng 2cm
Dấu hiệu trismus (+)
Cứng gáy
Cơ bụng co cứng
Khi kích thích co ,duỗi các cơ thì bệnh nhân rất đau


Khơng có cầu bàng quang
Bệnh nhân khơng co giật, đại tiểu tiện bình thường
Khơng đau đầu, khơng nơn


VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

TD uốn ván/ THA
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm khớp thái dương hàm
IX. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng thường quy
Cơng thức máu :
Sinh hóa máu: ALT, AST, albumin, Bilirubin, điện giải đồ, creatinin
đường máu


Cận lâm sàng đã có:
Cơng thức máu:
RBC/HGB: 4.15/128
WBC:9.29 g/l
%NEUT: 84.8%
PLT: 288 g/l
Sinh hóa máu
ALT/AST: 12.2/23.4
Glu : 11.1 mmol/l
Creatinin kinase : 107 U/l
Khí máu động mạch:


Cận lâm sàng đề xuất
Cơng thức máu
Sinh hóa máu
Khí máu động mạch
Điện tim

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Uốn ván thể nặng/ Tăng huyết áp
XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
ngăn chặn sản xuất độc tố
Trung hịa độc tố
Kiểm sốt co giật và co cứng cơ
Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác


Điều trị cụ thể:
Kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván:
Metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch cách 6-8h/ lần
Thời gian điều trị 7-10 ngày
Trung hòa độc tố uốn ván:
Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa SAT 1500 đơn vị/1 ống liều
400-500 đơn vị/kg cân nặng, liều duy nhất tiêm bắp, thử phản ứng trước
tiêm


Kiểm soát co giật và co cứng cơ
Để người bệnh nơi yên tĩnh, kiểm soát ánh sang và tiếng ồn tránh kích
thích gây co giật
Diazepam: 2-7 mg /kg/24h chia đều mỗi 1 giờ, 2 giờ hoặc 4 giờ, dùng
đường uống qua sone dạ dày hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi lần 1-2 ống ( 1020mg)
Duy trì thuốc huyết áp cho bệnh nhân
Đặt sone tiểu nếu bệnh nhân bí tiểu
Chế độ dinh dưỡng
Nếu bệnh nhân không nuốt được đặt sone dạ dày để nuôi dưỡng qua sone